O A b s t r a c t s ts

Abstracts
Abstracts
La Lettre du Cardiologue - n° 414 - avril 2008
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Artériopathie oblitérante
périphérique : faut-il prescrire
du buomédil?
O
L’efficacité des vasodilatateurs en cas
d’artériopathie périphérique est contro-
versée. L’étude LIMB a inclus 2 078 patients
de plus de 40 ans présentant une artério-
pathie oblitérante périphérique docu-
mentée, une claudication intermittente, et
un indice tibio-brachial entre 0,30 et 0,80 :
ils ont été randomisés en deux groupes,
placebo ou buflomédil (dose adaptée à la
fonction rénale : 300 mg x 2 par jour en cas
de clairance de la créatinine supérieure ou
égale à 40 ml/mn, 150 mg x 2 par jour en cas
de clairance inférieure). Selon les groupes,
15 % à 17 % des patients étaient diabétiques.
Si 75 % des patients prenaient de l’aspirine,
seuls 15 % à 17 % étaient sous hypolipémiants,
dont statines.
La durée moyenne du suivi et du traitement a
été de 2,75 ans. Le critère principal d’efficacité
était multicomposite, associant décès cardio-
vasculaire, infarctus du myocarde et accident
vasculaire cérébral non fatals, détérioration
symptomatique de l’artériopathie périphé-
rique, amputation de membre inférieur.
Le taux des événements recensés a été
significativement moindre pour le groupe
sous buflomédil : 9,1 % contre 12,4 %
(p = 0,016). L’indice tibio-brachial a augmenté
de 9,2 % pour le groupe buflomédil, et a
diminué de 3,6 % pour le groupe placebo
(p < 0,001).
La tolérance du buflomédil a été similaire à
celle du placebo.
Les auteurs de LIMB concluent à l’intérêt
du buflomédil aux côtés des autres classes
thérapeutiques préconisées (antiagrégant,
statine et inhibiteur de l’enzyme de conver-
sion) pour traiter les artériopathies oblité-
rantes périphériques symptomatiques.
>>> Conclusion. L’étude multicentrique LIMB
affiche une réduction de 26 % des complica-
tions cardiovasculaires symptomatiques sous
un traitement par buflomédil pris pendant
3 ans.
Cependant, ce résultat global significatif ne
tient pas à la diminution des critères “durs”
de mortalité globale ou cardiovasculaire,
d’infarctus du myocarde, d’accident vascu-
laire cérébral ou d’amputation, mais est
essentiellement le fait d’une moindre dété-
rioration symptomatique des artériopathies
périphériques. Une tendance favorable non
significative concerne la mortalité cardiovas-
culaire et les amputations de membre infé-
rieur. Il faut également noter une proportion
relativement faible de patients diabétiques ou
sous statines : environ 15 %.
L’éditorial de M.S. Conte (Buflomedil in
peripheral arterial disease. Trials and
tribulations. Circulation 2008;117:717-9)
souligne ces limites et reste circonspect sur
la place du buflomédil dans le traitement des
artériopathies oblitérantes périphériques
symptomatiques.
C. Adams, service de cardiologie,
CH Argenteuil
>>> Leizorovicz A; Becker F. Limbs International Medicinal
Buomedil (LIMB) Study Group. Oral buomedil in the
prevention of cardiovascular events in patients with peripheral
arterial obstructive disease: a randomized, placebo-controlled,
4-year study. Circulation 2008;117:816-22.
Thrombose veineuse
des membres supérieurs :
quel devenir clinique?
O
Les thromboses veineuses profondes
des membres supérieurs (TVP MS) sont
beaucoup plus rares que celles des membres
inférieurs, et leur pronostic est souvent consi-
déré comme bénin.
Le registre prospectif et international RIETE
s’est intéressé à des patients consécutifs
présentant une thrombose veineuse profonde
symptomatique aiguë ou une embolie pulmo-
naire : sur 11 564 patients présentant une
thrombose veineuse profonde, seuls 512
(soit 4,4 %) avaient une phlébite siégeant
aux membres supérieurs. Ces patients
présentaient moins souvent des signes
patents d’embolie pulmonaire (9 %, contre
29 % en cas d’atteinte des membres infé-
rieurs) ; cependant, le devenir à 3 mois était
similaire pour les localisations supérieures
ou inférieures des thromboses veineuses
lorsque l’on tenait compte des compli-
cations cumulées (hémorragies sévères
et/ou fatales, récidives de thrombose veineuse
ou d’embolie pulmonaire, embolies pulmo-
naires fatales). Lorsque l’on s’intéressait au
seul critère de mortalité globale, il exis-
tait une augmentation significative pour
le groupe des TVP MS (11 % contre 7 % ;
p = 0,002).
Parmi les 512 patients ayant une TVP MS,
196 (38 %) avaient un cancer, et 228 (45 %)
une thrombose liée à un cathéter (souvent
dans le contexte d’un cancer : 53 % des cas).
Pendant les 3 mois de suivi, les patients
atteints d’un cancer ont eu une incidence
accrue d’hémorragies sévères (4,1 % contre
0,9 %), de récidives thromboemboliques
veineuses (6,1 % contre 2,8 %) et de décès
(22 % contre 3,5 %).
Trente patients ont présenté une des compli-
cations suivantes : récidive de thrombose
veineuse profonde, embolie pulmonaire
symptomatique, hémorragie sévère. Ils
étaient significativement plus âgés, avaient
plus souvent un cancer, et présentaient plus
fréquemment une embolie pulmonaire patente
à l’admission. En analyse multivariée, seuls
les patients ayant un cancer et une TVP MS
avaient un risque accru de complications
sévères (odds ratio = 3).
>>> Conclusion. La présentation des
patients ayant une TVP MS s’accompagne
moins souvent de signes cliniques d’em-
bolie pulmonaire qu’en cas de thrombose
veineuse des membres inférieurs, mais
le pronostic est globalement similaire à
3 mois. Il existe même une majoration
significative de la mortalité globale.
On doit rechercher un cancer sous-jacent,
plus fréquent lors de localisation aux membres
supérieurs, présent ici dans près de 40 % des
cas, et associé à un mauvais pronostic. Les
localisations des cancers les plus fréquentes
étaient, par ordre décroissant, pulmo-
naires, mammaires et colorectales. Dans ce
cadre pathologique, les cathéters centraux
(chambres implantables) représentent des
sources de thromboses. Des mesures préven-
tives doivent être envisagées pour ces sujets
à haut risque.
La prise en charge des TVP MS ne doit pas
être sous-estimée, et les mêmes règles théra-
peutiques doivent être proposées pour les
localisations aux membres supérieurs ou
inférieurs.
C. Adams, service de cardiologie,
CH Argenteuil
>>> Munoz FJ, Mismetti P, Poggio R et al; for the RIETE
investigators.Clinicaloutcomeof patients with upper-extremity
deep vein thrombosis. Results from the RIETE registry. CHEST
2008;133:143-8.