O A b s t r a c t s ts

Abstracts
A bstracts
Artériopathie oblitérante
périphérique : faut-il prescrire
du buflomédil ?
O
L’efficacité des vasodilatateurs en cas
d’artériopathie périphérique est controversée. L’étude LIMB a inclus 2 078 patients
de plus de 40 ans présentant une artériopathie oblitérante périphérique documentée, une claudication intermittente, et
un indice tibio-brachial entre 0,30 et 0,80 :
ils ont été randomisés en deux groupes,
placebo ou buflomédil (dose adaptée à la
fonction rénale : 300 mg x 2 par jour en cas
de clairance de la créatinine supérieure ou
égale à 40 ml/mn, 150 mg x 2 par jour en cas
de clairance inférieure). Selon les groupes,
15 % à 17 % des patients étaient diabétiques.
Si 75 % des patients prenaient de l’aspirine,
seuls 15 % à 17 % étaient sous hypolipémiants,
dont statines.
La durée moyenne du suivi et du traitement a
été de 2,75 ans. Le critère principal d’efficacité
était multicomposite, associant décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et accident
vasculaire cérébral non fatals, détérioration
symptomatique de l’artériopathie périphérique, amputation de membre inférieur.
Le taux des événements recensés a été
significativement moindre pour le groupe
sous buflomédil : 9,1 % contre 12,4 %
(p = 0,016). L’indice tibio-brachial a augmenté
de 9,2 % pour le groupe buflomédil, et a
diminué de 3,6 % pour le groupe placebo
(p < 0,001).
La tolérance du buflomédil a été similaire à
celle du placebo.
Les auteurs de LIMB concluent à l’intérêt
du buflomédil aux côtés des autres classes
thérapeutiques préconisées (antiagrégant,
statine et inhibiteur de l’enzyme de conversion) pour traiter les artériopathies oblitérantes périphériques symptomatiques.
>>> Conclusion. L’étude multicentrique LIMB
affiche une réduction de 26 % des complications cardiovasculaires symptomatiques sous
un traitement par buflomédil pris pendant
3 ans.
Cependant, ce résultat global significatif ne
tient pas à la diminution des critères “durs”
de mortalité globale ou cardiovasculaire,
d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou d’amputation, mais est
essentiellement le fait d’une moindre détérioration symptomatique des artériopathies
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périphériques. Une tendance favorable non
significative concerne la mortalité cardiovasculaire et les amputations de membre inférieur. Il faut également noter une proportion
relativement faible de patients diabétiques ou
sous statines : environ 15 %.
L’éditorial de M.S. Conte (Buflomedil in
peripheral arterial disease. Trials and
tribulations. Circulation 2008;117:717-9)
souligne ces limites et reste circonspect sur
la place du buflomédil dans le traitement des
artériopathies oblitérantes périphériques
symptomatiques.
C. Adams, service de cardiologie,
CH Argenteuil
>>> Leizorovicz A; Becker F. Limbs International Medicinal
Buflomedil (LIMB) Study Group. Oral buflomedil in the
prevention of cardiovascular events in patients with peripheral
arterial obstructive disease: a randomized, placebo-controlled,
4-year study. Circulation 2008;117:816-22.
Thrombose veineuse
des membres supérieurs :
quel devenir clinique ?
O
Les thromboses veineuses profondes
des membres supérieurs (TVP MS) sont
beaucoup plus rares que celles des membres
inférieurs, et leur pronostic est souvent considéré comme bénin.
Le registre prospectif et international RIETE
s’est intéressé à des patients consécutifs
présentant une thrombose veineuse profonde
symptomatique aiguë ou une embolie pulmonaire : sur 11 564 patients présentant une
thrombose veineuse profonde, seuls 512
(soit 4,4 %) avaient une phlébite siégeant
aux membres supérieurs. Ces patients
présentaient moins souvent des signes
patents d’embolie pulmonaire (9 %, contre
29 % en cas d’atteinte des membres inférieurs) ; cependant, le devenir à 3 mois était
similaire pour les localisations supérieures
ou inférieures des thromboses veineuses
lorsque l’on tenait compte des complications cumulées (hémorragies sévères
et/ou fatales, récidives de thrombose veineuse
ou d’embolie pulmonaire, embolies pulmonaires fatales). Lorsque l’on s’intéressait au
seul critère de mortalité globale, il existait une augmentation significative pour
le groupe des TVP MS (11 % contre 7 % ;
p = 0,002).
Parmi les 512 patients ayant une TVP MS,
196 (38 %) avaient un cancer, et 228 (45 %)
une thrombose liée à un cathéter (souvent
dans le contexte d’un cancer : 53 % des cas).
Pendant les 3 mois de suivi, les patients
atteints d’un cancer ont eu une incidence
accrue d’hémorragies sévères (4,1 % contre
0,9 %), de récidives thromboemboliques
veineuses (6,1 % contre 2,8 %) et de décès
(22 % contre 3,5 %).
Trente patients ont présenté une des complications suivantes : récidive de thrombose
veineuse profonde, embolie pulmonaire
symptomatique, hémorragie sévère. Ils
étaient significativement plus âgés, avaient
plus souvent un cancer, et présentaient plus
fréquemment une embolie pulmonaire patente
à l’admission. En analyse multivariée, seuls
les patients ayant un cancer et une TVP MS
avaient un risque accru de complications
sévères (odds ratio = 3).
>>> Conclusion. La présentation des
patients ayant une TVP MS s’accompagne
moins souvent de signes cliniques d’embolie pulmonaire qu’en cas de thrombose
veineuse des membres inférieurs, mais
le pronostic est globalement similaire à
3 mois. Il existe même une majoration
significative de la mortalité globale.
On doit rechercher un cancer sous-jacent,
plus fréquent lors de localisation aux membres
supérieurs, présent ici dans près de 40 % des
cas, et associé à un mauvais pronostic. Les
localisations des cancers les plus fréquentes
étaient, par ordre décroissant, pulmonaires, mammaires et colorectales. Dans ce
cadre pathologique, les cathéters centraux
(chambres implantables) représentent des
sources de thromboses. Des mesures préventives doivent être envisagées pour ces sujets
à haut risque.
La prise en charge des TVP MS ne doit pas
être sous-estimée, et les mêmes règles thérapeutiques doivent être proposées pour les
localisations aux membres supérieurs ou
inférieurs.
C. Adams, service de cardiologie,
CH Argenteuil
>>> Munoz FJ, Mismetti P, Poggio R et al; for the RIETE
investigators. Clinical outcome of patients with upper-extremity
deep vein thrombosis. Results from the RIETE registry. CHEST
2008;133:143-8.
La Lettre du Cardiologue - n° 414 - avril 2008