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B S T R A C T S
Résumés de la littérature
Étude PEACE : inhibiteur de l’enzyme de conversion (trandolapril)
et coronariens stables
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Des patients coronariens stables, sans dysfonction ventriculaire gauche systolique notable (fraction d’éjection
> 40 %, en moyenne 58 %), bénéficiant déjà des thérapeutiques
de pointe, peuvent-ils espérer une amélioration supplémentaire
de leur pronostic cardiaque grâce à l’adjonction d’inhibiteurs de
l’enzyme de conversion (IEC) ?
L’étude PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition) apporte une réponse à cette question en
regroupant 8 290 patients randomisés entre trandolapril (dose
cible 4 mg/jour, obtenue pour 68,6 % des 4 158 patients sous
IEC) ou placebo (4 132 patients). La moyenne d’âge des
patients était de 64 ans. Pour 72 % des patients, une intervention
de revascularisation coronaire avait été réalisée, et 70 % des
patients étaient traités par des hypolipémiants, en majorité des
statines. Le taux moyen de cholestérol sanguin était de 1,92 g/l.
À 36 mois, la diminution des chiffres de pression artérielle était
significativement plus marquée sous IEC, en toute logique.
Sur un suivi moyen de 4,8 ans, l’incidence des événements
répertoriés (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde,
revascularisation coronaire) a été de 21,9 % pour le groupe
trandolapril et de 22,5 % pour le groupe placebo (p = 0,43).
Que l’on prenne en compte les caractéristiques de base ou différents sous-groupes de patients, les résultats restent les mêmes,
sans effet favorable significatif du trandolapril par rapport au placebo.
On note sous IEC un moindre taux de nouveaux diabètes ou
d’hospitalisations et de décès dus à l’insuffisance cardiaque.
Des effets indésirables (dont la toux et des syncopes) ont conduit
à l’arrêt prématuré du trandolapril pour 14,4 % des patients randomisés sous IEC.
Conclusion. À l’opposé des études HOPE et EUROPA,
PEACE ne démontre pas d’amélioration du pronostic
cardiaque pour des patients coronariens stables lors de
l’adjonction d’un IEC (le trandolapril avec pour dose cible
4 mg /j, en référence à l’étude TRACE). L’explication tient
sans doute aux caractéristiques de la population incluse (sujets
à faible risque : coronariens stables sans dysfonction ventriculaire gauche systolique notable, déjà bien pris en charge puisque
revascularisés avant l’inclusion dans 72 % des cas et largement
traités par hypolipémiants). De fait, le taux annuel de décès de
toutes causes est ici de 1,6 %, soit quasiment similaire à celui
d’une population générale appariée pour l’âge et le sexe.
Au maximum des interventions thérapeutiques actuelles, il
devient difficile de mettre en évidence un bénéfice supplémentaire lorsque l’on ajoute un nouveau médicament sur l’ordonnance du patient coronarien à faible risque... Plus qu’apaisante,
PEACE est rassurante !
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary
artery disease.
The PEACE Trial Investigators ● N Engl J Med 2004;351:2058-68.
Infarctus du myocarde aigu : thrombolyse préhospitalière et devenir à un an
(étude USIC)
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En novembre 2000, le registre prospectif USIC a rassemblé en France les données concernant 1 922 patients
hospitalisés pour un infarctus du myocarde aigu avec susdécalage de ST ; 180 d’entre eux (9 %) ont reçu une thrombolyse intraveineuse préhospitalière .
Ces derniers patients étaient plus jeunes que les autres sujets
traités par thrombolyse intrahospitalière (365 patients, 19 %),
angioplastie primaire (434 patients, 23 %), ou non reperfusés
(943 patients, 49 %).
Le délai moyen entre le début des symptômes et l’hospitalisation
a été de 3,6 heures en cas de thrombolyse préhospitalière, de
3,5 heures en cas de thrombolyse intrahospitalière, de 3,2 heures
en cas d’angioplastie primaire, et de 12 heures en cas de renoncement à la reperfusion par thrombolyse ou angioplastie coronaire.
La mortalité hospitalière enregistrée pour ces différentes options
thérapeutiques a été respectivement de 3,3 %, 8 %, 6,7 % et
12,2 %, et la survie à un an de 94 %, 89 %, 89 % et 79 %.
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En analyse multivariée, la thrombolyse préhospitalière est associée à une réduction de la mortalité à un an (risque relatif : 0,49 ;
p = 0,05). Pour les patients ayant reçu une thrombolyse préhospitalière et admis dans un délai ≤ 3,5 heures, la mortalité
hospitalière est de 0 % et la survie à un an de 99 %. Au-delà de
ce délai, les chiffres sont respectivement de 6 % et 90 %.
Conclusion. Cette étude “prise sur le vif” est représentative de
la pratique en France : elle nous renseigne sur la prise en charge
des infarctus du myocarde à leur phase aiguë et constate que la
thrombolyse préhospitalière concernait en 2000 une minorité
de patients (9 %). L’évolution de ces patients peut être comparée favorablement à celle des autres sujets reperfusés à
l’hôpital par thrombolyse et/ou angioplastie primaire. On y
trouve aussi la confirmation de l’importance pronostique du
délai séparant le début des symptômes et l’admission, les
sujets traités très précocement (délai ≤ 3,5 heures) présenLa Lettre du Cardiologue - n° 382 - février 2005
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tant un risque vital très faible. À cet égard, des progrès restent à
faire : près de la moitié des patients inclus ont été hospitalisés tardivement, d’où le renoncement à une reperfusion à l’admission.
Ces résultats rappellent les données de l’étude CAPTIM (Circulation 2003) où, lors des deux premières heures des symptômes,
l’administration d’une thrombolyse préhospitalière donnait de
meilleurs résultats que l’angioplastie primaire.
Il faut noter que la thrombolyse préhospitalière a été suivie le
plus souvent d’une coronarographie avec revascularisation (dans
37 % des cas le premier jour de l’hospitalisation, dans 67 % des
cas durant la totalité du séjour hospitalier).
B S T R A C T S
Les résultats de ce registre plaident pour la mise en route d’une
thrombolyse préhospitalière dès lors que le patient est pris en
charge très précocement par rapport au début de ses symptômes.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Impact of prehospital thrombolysis for acute myocardial
infarction on 1-year outcome. Results from the French
Nationwide USIC 2000 Registry.
Danchin N, Blanchard D, Steg PG et al., for the USIC 2000
Investigators ● Circulation 2004;110:1909-15.
Étude prédictive de la mortalité hospitalière de la chirurgie valvulaire aortique
et mitrale
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L’individualisation des facteurs de risque de la mortalité
hospitalière consécutive à la chirurgie valvulaire aortique
et mitrale est nécessaire pour retenir l’indication opératoire, mais
aussi pour informer le patient des risques encourus.
Cette étude a analysé rétrospectivement, de janvier 1991 à décembre 2001, les données de 8 943 patients issus de 8 centres
chirurgicaux : 5 793 ont nécessité un remplacement valvulaire
aortique et 3 150 ont bénéficié d’une réparation ou d’un remplacement mitral. Cette étude est originale car elle différencie la
réparation et le remplacement de la valve mitrale. La régression
logistique a été utilisée pour définir les facteurs prédictifs de la
mortalité hospitalière et leur relation avec cette dernière.
Tableau I. Variables prédictives de la mortalité hospitalière après
chirurgie cardiaque.
Caractéristiques des patients
Sexe féminin
Âge 60-69 ans
Âge 70-75 ans
Âge 76-79 ans
Âge > 80 ans
SC < 1,70
Antécédent de chirurgie cardiaque
Diabète
Lésions coronaires
Antécédent d’AVC
Créatinine > 1,3 mg/dl
NYHA IV
Signes d’IC
Fibrillation auriculaire
Opération semi-urgente
Opération urgente
Pontage(s) concomitant(s)
Remplacement mitral
Aortique
Mitrale
–
1,5
1,5
2,0
2 ,5
1,5
1,5
–
–
–
2,0
1,5
1,5
1,5
1,5
5,0
1,5
–
1,5
1,5
2,5
2,5
2,5
–
1,5
1,5
2,0
1,5
2,0
1,5
–
1,5
5,5
–
1,5
TOTAL
SC : surface corporelle, AVC : accident vasculaire cérébral, NYHA : classe de la New York
Heart Association, IC : insuffisance cardiaque.
La Lettre du Cardiologue - n° 382 - février 2005
Résultats. Dans l’analyse multivariée, 11 variables ont été retenues comme prédictives de la mortalité hospitalière après chirurgie aortique et 10 pour la chirurgie mitrale (tableau I). Grâce
à cette analyse, les auteurs proposent un score facilement utilisable par les cliniciens pour évaluer le risque de mortalité chirurgicale durant l’hospitalisation (tableau II).
Tableau II. Score.
Score
Aortique
(% de mortalité)
Mitrale
(% de mortalité)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1
1,5
2
3
4
6
7
9
13
17
20
25
> 35
–
<1
1
1,5
2
2,5
3
5
6
8
11
14
18
25
> 35
Il est important de souligner que l’importance de la fuite et/ou
du rétrécissement n’est pas apparue comme un facteur prédictif
de la mortalité hospitalière.
Conclusion. Cette étude établit un système d’évaluation de la
mortalité intrahospitalière après une chirurgie valvulaire en se
fondant sur des critères cliniques simples utilisables en pratique
courante par le clinicien.
Limites. Les données échocardiographiques (volumes et masses
ventriculaires) ou issues de cathétérismes n’ont pas été étudiées.
T. Damy, service de cardiologie 1,
hôpital européen Georges-Pompidou, Paris
Multivariable prediction of in-hospital mortality associated
with aortic and mitral valve surgery in Northern New England.
Nowicki E, Birkmeyer N, Weintraub O et al. ● Ann Thorac Surg
2004;77:1966-77.
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