Pathologie de l`estomac et du duodénum

Pathologie de l’estomac et du duodénum
Introduction : les grands principes de la diététique de ces pathologies
Toutes les pathologies de l’estomac et du duodénum ne se traitent pas de la même façon ;
cependant, il existe des conseils « incontournables » qui améliorent considérablement l’état
des patients :
- Une vie calme est nécessaire pour limiter les pathologies liées au stress (ulcères,
gastrites, pathologies du pylore)
- La prise du repas dans des conditions agréables, à heures fixes participe au confort
digestif de tous les individus, à fortiori celui des malades.
- Un état dentaire correct est capital, la nécessité de mâcher convenablement n’est
plus à démontrer.
- Un fractionnement de l’alimentation est préférable à la prise d’un repas trop
copieux. Les repas volumineux sont à l’origine d’inconfort voire de retard à la vidange
gastrique en fonction de leur composition.
- Une alimentation équilibrée est indispensable, énergie, nutriments seront adaptés au
sujet (activité, âge, sexe, dénutrition éventuelle …) mais elle tiendra compte aussi des
tolérances individuelles.
Ces conseils sont évidents, on leur ajoutera quelques mesures supplémentaires puisque tous
ces patients ont une muqueuse digestive (stomacale ou duodénale) endommagée ou
fragilisée. Il sera nécessaire d’ôter les substances irritantes, à savoir :
- Suppression du tabac à jeun indispensable. Nombreux sont les patients dont le profil
est « anxieux et stressé ». la suppression du tabac peut-être difficile mais celui-ci
semble responsable d’un retard de cicatrisations dans ces affections.
- Suppressions des épices et des alcools forts (les épices douces muscade, cannelle,
paprika doux … sont conservées). Café et thé forts, boissons gazeuses sont aussi à
l’origine d’inconforts.
- Suppression des graisses cuites pour faciliter la vidange gastrique dont sait qu’un
retard peut entraîner un reflux duodénogastrique, donc le passage de substances
agressives pour la muqueuse (acides biliaires, enzymes pancréatiques).
On supprimera aussi les aliments générateurs de fermentations intestinales importantes.
En fait un régime normal léger semble convenir parfaitement mais en tenant compte de
ce qui vient :
- Une alimentation trop pauvre en fibres semble un facteur favorisant l’apparition
d’ulcères. Des conseils doivent être donnés pour que les légumes et fruits soient
consommés en quantité suffisante même pendant les poussées douloureuses.
- Suppressions des médicaments susceptibles d’altérer davantage la muqueuse :
aspirine, AINS.
- La température des aliments est surveillée : pas de denrées brûlantes, ni glacées.
Ces conseils généraux étant posés, il reste à affiner les régimes applicables aux différentes
pathologies du cette partie du tube digestif.

1) Les ulcères du duodénum et/ou de l’estomac
Rappel : l’ulcère résulte d’un déséquilibre entre facteurs d’agression (acide chlorhydrique) et
facteur de protection/défense (mucus, bicarbonate).
Les ulcères sont caractérisés par un syndrome douloureux chronique entrecoupé de période
de rémission totale. La douleur n’apparaît qu’après les repas et toujours à la même période
de l’année. Elle est due à une ulcération de la paroi gastrique, soit au niveau de l’estomac,
soit au niveau du duodénum.
On invoque une prédisposition génétique mais aussi l’intervention de facteurs
neuropsychiques dans la genèse de la maladie.
Malgré leur localisation différente, l’ulcère gastrique chronique et l’ulcère duodénal relèvent
du même traitement à quelques exceptions près.
1.1) Traitement
Pendant de nombreuses années, le traitement des poussées douloureuses a été
essentiellement diététique, mais à l’heure actuelle, des médicaments très efficaces (et
rapide d’effet) sont à la disposition des médecins.
Aux conseils vus précédemment, on ajoutera :
- Pour l’ulcère gastrique :
Une alimentation rigoureusement saine est nécessaire aussi bien lors du traitement qu’en
dehors. En effet l’hypochlorhydrie rencontrée dans le traitement de cet ulcère ne peut
permettre « la désinfection du milieu » qu’un PH très acide autorise normalement.
L’ulcère gastrique chronique a par ailleurs le risque de dégénérer en cancer (cf chirurgie
gastrique).
- Pour l’ulcère duodénal
Caractérisé par une hyper sécrétion d’acide chlorhydrique et une accélération de la vidange
gastrique, on ne la traitera qu’avec des médicaments, mais il faut retenir que les
hémorragies sont fréquentes ainsi que les sténoses/ (cf hémorragies gastro duodénales et
sténoses).
1.2) Conclusion
L’alimentation n’est en aucun cas responsable de l’apparition des ulcères, en dehors des
conseils cités ci-dessus, aucun régime n’est à prévoir dans le traitement des ulcères ni en
dehors des poussées douloureuses, ni pendant les poussées, les antisécrétoires et autres
protecteurs muqueux sont efficaces.
Il reste cependant, la diététique des complications des pathologies gastriques et duodénales.
Quand un ulcère est récidivant et insupportable pour le patient, on a recours à la chirurgie,
ou lorsqu’il y a une perforation ou une cancérisation.
2) Diététique des hémorragies gastro-duodénales
Il s’agit de la complication de l’ulcère gastro-duodénal.
Le traitement est identique à celui des varices oesophagiennes. Tant que l’hémorragie
persiste, les sujets sont placés, à jeun, en alimentation parentérale.
La reprise de l’alimentation orale se fait dès l’arrêt des saignements en observant une
progression qualitative et quantitative, en surveillant la température et en adoptant le
fractionnement.

- Alimentation lactée froide : crème, yaourt, fromage blanc …
- Alimentation mixée lisse (si hémorragie stabilisée) (4 à 5 repas par jour)
- Alimentation moulinée/hachée PEF (purée de légumes pauvres en FI). Des
préparations diététiques enrichies maisons ou industrielles sous forme de potage ou
de crème peuvent être proposées si le patient est dénutri ou a très peu d’appétit.
Prévoir 4 à 5 repas par jour.
- Normal léger
- Normal : alimentation équilibrée, température et texture.
Lorsque les hémorragies sont récidivantes, on peut envisager une suture de l’ulcère associée
à une vagotomie (Section chirurgicale du nerf pneumogastrique, ou nerf vague, au niveau de
l'abdomen.) afin de limiter l’hyperacidité (cf chirurgie de l’estomac).
3) Dyspepsie et gastrites
3.1) Dyspepsie
3.1.1) Définition
Mauvaise digestion, il est difficile de donner une autre définition à entendre les patients.
En France, c’est une pathologie fonctionnelle, non ulcéreuse correspondant à des douleurs
digestives hautes non lésionnelles.
Les symptômes : crampes d’estomac, pesanteurs gastriques, nausées, vomissements,
régurgitations …
Les éthiologies sont avant tout l’ordre psychique, stress, soucis quotidiens, émotions,
aucune cause organique.
3.1.2) Traitement
Buts : faire disparaître les symptômes gênants.
Malgré toutes les intolérances citées par les patients, il faut s’efforcer de garder une
alimentation équilibrée.
Energie et nutriments seront adaptés au sujet en fonction des paramètres classiques : sexe,
âge, activité …
La notion d’équilibre est capitale car ces patients s’imposent souvent des restrictions
drastiques dans une ou plusieurs groupes d’aliments.
Le régime NL est le plus adapté : sans graisses cuites, facile à digérer, sans aliments ou épices
forts.
Les repas sont ingérés lentement, en mâchant bien et à heures fixes, dans le calme.
Les repas copieux sont déconseillés. On préfèrera fractionner l’alimentation en 4 à 5 repas.
Le café et le thé forts sont déconseillés, ainsi que les alcools forts. Selon la tolérance du
patient on pourra autoriser un verre de vin par repas si cela n’induit pas d’inconfort.
3.2) Gastrites
3.2.1) Définitions
Altération inflammatoire de la muqueuse gastrique quelle qu’en soit la cause. Les gastrites
aiguës relèvent de la réanimation puis sont réalimentées comme les hémorragies digestives.
Les gastrites chroniques en relation avec un processus évolutif inflammatoire et/ou
atrophique (Déf : qui s’accompagne d’une diminution de volume) de la muqueuse sont
souvent asymptomatiques. Les troubles fonctionnels sont similaires à ceux rencontrés au

cours des dyspepsies : épigastralgies (Déf : douleur de l'épigastre, partie de l'l’abdomen
située immédiatement sous le sternum, localisation de l'estomac et du lobe gauche du foie.
Une épigastralgie est souvent synonyme demal d’estomac) de type brûlures ou pesanteurs
épigastriques, nausées, vomissements … La différence avec les dyspespsie ne peut s’établir
que par endoscopie avec biospsie.
3.2.2 Traitement
Identique à celui des dyspepsies.
Tabac interdit définitivement ainsi que l’alcool lorsqu’un éthylisme est à l’origine des
douleurs. La suppression des médicaments type aspirine et AINS est indispensable.
4) Sténoses pyloriques
4.1) Sténoses pyloriques de l’adulte
Elles sont dues à la cicatrisation anormale d’un ulcère pylorique ou à une tumeur antrale ou
pylorique. Les signes cliniques sont les mêmes : douleurs épigastriques qui cessent
provisoirement après vomissement. Le sujet maigrit puisqu’une grande partie des ingesta
est rejetée et se déshydrate s’il ne compense pas les pertes liquidiennes en buvant
davantage.
Le sujet atteint d’un cancer se dénutrit plus rapidement car le processus tumoral entraîne
une anorexie et un hypercatabolisme dont les conséquences s’ajoutent aux effets de la
sténose.
4.1.2) Traitement
Il doit permettre la vidange gastrique, supprimer si possible la sténose, améliorer l’état
général du patient ;
- Si la sténose est due à une tumeur, le traitement de choix est chirurgical. On
procèdera à une gastrectomie partielle ou totale ou à une gastro-entérostomie avec
vagotomie suivant les patients et la tumeur.
- Si la sténose est consécutive à un ulcère, un traitement médical est suffisant (sauf cas
exceptionnel ou personne trop âgée). En dernier recours, on choisira les dilatations
pour éviter la chirurgie.
4.1.3) Diététique
En fonction de l’état nutritionnel du sujet, on pourra choisir entre une alimentation orale
mais fractionnée, à texture mixée, voire liquide si la sténose est trop serrée.
L’apport énergétique et les différents nutriments seront calculés en fonction des paramètres
habituels et tiendront compte de l’existence éventuelle d’un amaigrissement et d’une
dénutrition.
Le point le plus important est le fractionnement, les repas doivent être de petit volume,
apportant le plus d’énergie possible. Il sera peut être utile d’avoir recours à une nutrition
artificielle parentérale si le patient présente une sténose serrée et un statut nutritionnel
insuffisant.
5.2) Sténoses pyloriques du nourrisson
Il s’agit d’un rétrécissement congénital au niveau du pylore dont les premiers signent
apparaissent 3 semaines à un mois après la naissance. Le nourrisson vomit après les repas, la
courbe de poids s’infléchit, l’enfant pleure en raison de la faim dont il souffre.

Il est prudent de croiser la parentérale et l’orale de façon à « assurer » le poids du
nourrisson.
6) La chirurgie gastrique et ses conséquences
6.1) Les gastrectomies
Partielles ou totales, les gastrectomies sont des interventions lourdes de conséquences qui
impliquent la surveillance de l’alimentation tant en qualité qu’en quantité. Dans tous les cas,
l’état nutritionnel préopératoire et la maîtrise du régime conditionneront le pronostic
d’évolution.
L’alimentation préopératoire a pour but d’amener le patient à l’intervention dans les
meilleures conditions possibles. On évitera ainsi les risques opératoires, le risque de
fistulisation et le risque de dénutrition sévère.
En pratique, avant l’intervention, l’alimentation doit être hyper-énergétique, hyper-
protidique, non irritante, de texture adaptée à la maladie causale.
En fonction de l’état nutritionnel du sujet, l’indication d’une nutrition entérale par sonde
peut être posée.
6.1.1) La gastrectomie partielle
Avec anastomose gastroduodénale ou gastro-jéjunal.
Gastrectomie des 2/3 = gastrectomie de Finesterer.
Il faut peser le patient à son arrivée à l’hôpital et le mettre au régime sans résidu avant
l’opération si une anastomose est prévue.
a) Gastrectomie polaire inférieure (des 2/3 tiers)
- Ablation des deux-tiers inférieurs de l’estomac
- Suppression du pylore
Rétablissement de la continuité soit par anastomose gastroduodénale, les aliments sont
imprégnés par la sécrétion bilio-pancréatique, soit par anastomose gastro-jéjunale et les
aliments ne sont plus imprégnés par la sécrétion bilio-pancréatique.
Conséquences physiologiques :
- Diminution de la fonction mécanique (broyage, malaxage)
- Diminution du tonus et de la motricité gastrique
- Diminution de la sécrétion chlorhydropeptique
- Diminution de la capacité de stockage des aliments
- Augmentation de la vitesse de vidange (car plus de pylore)
- Diminution du volume du suc pancréatique et de sa teneur en enzymes.
Conséquences physiologiques et diététiques
 Sensation de satiété précoce et de tension épigastrique, du fait de la diminution du
volume gastrique, syndrome du « petit estomac ».
Le fractionnement de l’alimentation est impératif. On doit prévoir 6 à 7 repas
pendant 6 semaines minimum jusqu’à ce que le moignon gastrique s’adapte et se
déforme un peu.
1) Les repas de petits volumes seront isocaloriques en début de réalimentation mais,
par la suite, ils pourront être hyper-énergétiques de façon à faire reprendre du poids