A B S T R A C T S Résumés de la littérature Valeur pronostique des modifications de l’insuffisance mitrale à l’effort en cas de dysfonction ventriculaire gauche ischémique chronique Point du sujet. Chez les patients ayant une insuffisance mitrale (IM) ischémique, la valeur seuil de la surface d’orifice régurgitant (SOR) à retenir pour conclure à une IM sévère serait de 20 mm2 selon Grigioni et al., c’est-à-dire inférieure à la valeur retenue pour les IM organiques (Circulation 2001 ; 103 : 1759-64). La possibilité de quantifier les IM à l’effort par échocardiographie doppler a récemment été rapportée par Lebrun et al. (J Am Coll Cardiol 2001 ; 38 : 1685-92), mais la valeur pronostique éventuelle des modifications de l’IM à l’effort n’a jamais été étudiée. But. Le but de cette étude a été d’évaluer la valeur pronostique des modifications de l’IM ischémique à l’effort. Patients et méthodes. L’étude a porté sur 98 patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde de plus de 6 mois, une dysfonction ventriculaire gauche ischémique chronique (fraction d’éjection < 45 %) et une IM au moins modérée. L’IM a été évaluée par échocardiographie au repos et à l’effort en position semiassise en utilisant une table basculante. Le volume régurgitant et la SOR ont été calculés par doppler quantitatif et par la méthode de la PISA, en moyennant les résultats obtenus par les deux méthodes. Durant un suivi de 19 ± 8 mois, 16 patients ont été opérés, dont le suivi a été interrompu à la date de l’intervention, et 9 patients traités médicalement sont décédés. Résultats. La SOR a augmenté à l’effort en comparaison de sa valeur à l’état basal (22 ± 14 vs 15 ± 9 mm2 ; p < 0,0001), et cette augmentation a été ≥ 13 mm2 chez 24 patients (dont 14 avaient une IM modérée au repos). Chez 27 patients ayant une IM sévère au repos, définie par une SOR ≥ 20 mm2, l’augmentation de la SOR à l’effort n’a atteint 13 mm2 que chez 10 d’entre eux. La SOR a diminué à l’effort chez 14 patients. Aucun critère clinique ne permettait de distinguer les patients ayant survécu des patients décédés au cours du suivi, contrairement aux critères échocardiographiques. En analyse multivariée, les trois critères indépendants permettant de prédire la mortalité cardiaque étaient une augmentation de la SOR ≥ 13 mm2 à l’effort (p = 0,0045), une SOR ≥ 20 mm2 au repos (p = 0,01) et un raccourcissement du temps de décélération mitrale ( p = 0,044). Aucun patient ayant une diminution de la SOR à l’effort n’est décédé au cours du suivi. Conclusion. Cette étude confirme qu’en cas d’IM ischémique, la valeur seuil de la SOR à retenir pour conclure à une IM sévère de mauvais pronostic est de 20 mm2. Elle démontre pour la première fois la valeur pronostique péjorative d’une augmentation de la SOR à l’effort ≥ 13 mm2, quelle que soit la valeur de la SOR au repos, alors que les patients ayant une réduction de la SOR à l’effort ont un pronostic favorable (même en cas de SOR ≥ 20 mm2 au repos). Un échocardiogramme d’effort à visée pronostique paraît donc justifié chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche ischémique associée à une IM. B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil Prognostic importance of exercise-induced changes in mitral regurgitation in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction. Lancellotti P, Troisfontaines P, Toussaint AC, Pierard LA ● Circulation 2003 ; 108 : 1713-7. Cardiopathies ischémiques viables : importance des délais de revascularisation Quatre-vingt-cinq patients ayant une cardiopathie ischémique (fraction d’éjection ventriculaire gauche moyenne [FEVG] 27 % à 28 %) et une viabilité significative (concernant ≥ 25 % du ventricule gauche en échocardiographie-dobutamine) ont été revascularisés chirurgicalement. En fonction des délais de revascularisation par rapport à la mise en évidence de la viabilité, ils ont été divisés en deux groupes : revascularisation précoce dans un délai maximum d’un mois (40 patients) ou revascularisation tardive dans un délai de plus d’un mois (45 patients). La FEVG a été réévaluée 9 à 12 mois après revascularisation. 12 Les caractéristiques initiales des deux groupes de patients étaient semblables. Il y a deux décès préopératoires pour le groupe revascularisation tardive. Les patients opérés tôt sont restés moins longtemps hospitalisés en unité de soins intensifs après la chirurgie (2,4 ± 1,5 jours contre 5,9 ± 2,1 jours pour les patients opérés plus tard ; p < 0,05). Un bas débit cardiaque a été plus souvent observé pour le groupe revascularisation tardive (22 % contre 8 % ; p = 0,06). Au terme d’un suivi moyen de 720 jours après revascularisation, la mortalité est significativement moindre pour le groupe revascularisation précoce (5 % contre 20 % ; p < 0,05). .../... La Lettre du Cardiologue - n° 371 - janvier 2003 A .../... On note également une diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque pour le groupe opéré tôt, sans atteindre un seuil significatif (10 % contre 24 %). La FEVG est passée de 28 % ± 9 % à 40 % ± 12 % pour le groupe revascularisation précoce (p < 0,05), alors qu’elle n’a pas évolué pour le groupe revascularisation tardive (27 % ± 10 % à 25 % ± 7 %). Conclusion. Les résultats de cette étude néerlandaise indiquent clairement l’intérêt d’une intervention de revascularisation la plus précoce possible lorsqu’une viabilité conséquente a été diagnostiquée pour des patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche d’origine ischémique. Une amélioration significative de la survie et de la fonction ventriculaire gauche n’est observée ici que dans le cadre d’une intervention effectuée dans B S T R A C T S un délai maximum d’un mois par rapport au diagnostic de viabilité. Plus la durée de l’hibernation myocardique est prolongée, plus les dégâts myocardiques deviennent sévères et irréversibles. Certaines limites sont soulignées par les auteurs : cette étude comporte un petit nombre de patients, on ne peut estimer la durée de l’hibernation avant son diagnostic échographique, la perméabilité des pontages n’a pas été authentifiée au terme du suivi. C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil Early versus delayed revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy and substantial viability : impact on outcome. Bax JJ, Schinkel AFL, Boersma E et al. ● Circulation 2003 ; 108 (suppl. II) : II39-II42. Stents au sirolimus versus stents standards : étude SIRIUS SIRIUS est un essai randomisé en double aveugle comparant les stents au sirolimus et les stents standards à partir d’une population de 1 058 sujets inclus dans 53 centres américains (533 patients pour le groupe stents au sirolimus et 525 patients pour le groupe stents standards). Les patients éligibles avaient des antécédents d’angor stable ou instable et des critères d’ischémie myocardique. Les lésions coronaires traitées étaient des sténoses nouvellement diagnostiquées sur artères natives. Étaient exclus les sténoses coronaires ostiales ou de bifurcation, les troncs communs non protégés, les lésions sévèrement calcifiées ou avec participation thrombotique. Certains critères confirmaient une population à risque : 26 % de patients diabétiques, une grande proportion de lésions longues (en moyenne, 14,4 mm) et de petits vaisseaux (en moyenne, 2,8 mm de diamètre). Le critère de jugement principal comportait les décès de causes cardiaques, les infarctus du myocarde (IDM), et les nouvelles revascularisations sur la lésion traitée par angioplastie ou pontage sur un suivi de 270 jours. Le taux des complications recherchées a été moindre pour le groupe stents au sirolimus : 8,6 % contre 21 % pour le groupe stents standards (p < 0,001), essentiellement à cause de la réduction des nouvelles revascularisations in situ (4,1 % contre 16,6 % ; p < 0,001). L’hyperplasie néo-intimale à l’intérieur du stent est diminuée pour les stents au sirolimus, ainsi que l’objectivent la coronarographie et les échographies endocoro- naires. Cette réduction de la resténose est évidente pour tous les sous-groupes analysés. Conclusion. Sur un suivi de 9 mois, le stent au sirolimus prouve ici sa supériorité, surtout en termes de resténoses, et donc de nouvelles revascularisations in situ (resténoses intrastents : 3,2 % contre 35,4 %). Ceci est en relation avec la diminution de l’hyperplasie néo-intimale et concerne ici une population à risque : lésions coronaires longues et petits vaisseaux dans l’ensemble, et un grand quart de sujets diabétiques. De plus, les resténoses sur stents au sirolimus sont focales et se prêtent à de nouvelles angioplasties au simple ballon. Une publication contemporaine du Lancet (Étude SIRIUS. Lancet 2003 ; 362 : 1093-99) rapporte des résultats tout aussi encourageants sur un sous-groupe de 352 patients dont les lésions coronaires avaient un diamètre n’excédant pas 3 mm (2,5 à 3 mm) et dont la longueur était de 15 à 32 mm. C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. Moses JW, Leon MB, Popma JJ et al., for the SIRIUS Investigators ● N Engl J Med 2003 ; 349 : 1315-23. Les articles publiés dans “La Lettre du Cardiologue” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de reproduction, d'adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays. ALJAC SA, locataire-gérant d’EDIMARK SA © mai 1983 Imprimé en France - Differdange SA - 95110 Sannois - Dépôt légal : à parution Ce numéro est routé avec : ✓ Un supplément de La Lettre du Cardiologue “AHA 2003” (64 pages), réalisé en partenariat avec les laboratoires Pfizer. ✓ Un numéro spécial de Correspondances en neurologie vasculaire, “Risque systolique et accident vasculaire cérébral” (8 pages), réalisé en partenariat avec les laboratoires Solvay Pharma. La Lettre du Cardiologue - n° 371 - janvier 2003 15