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La Lettre du Cardiologue - n° 371 - janvier 2003
ABSTRACTS
Valeur pronostique des modifications de l’insuffisance mitrale à l’effort en cas
de dysfonction ventriculaire gauche ischémique chronique
Point du sujet. Chez les patients ayant une insuffisance
mitrale (IM) ischémique, la valeur seuil de la surface d’ori-
fice régurgitant (SOR) à retenir pour conclure à une IM sévère
serait de 20 mm2selon Grigioni et al., c’est-à-dire inférieure à la
valeur retenue pour les IM organiques (Circulation 2001 ; 103 :
1759-64). La possibilité de quantifier les IM à l’effort par écho-
cardiographie doppler a récemment été rapportée par Lebrun et
al. (J Am Coll Cardiol 2001 ; 38 : 1685-92), mais la valeur pro-
nostique éventuelle des modifications de l’IM à l’effort n’a jamais
été étudiée.
But. Le but de cette étude a été d’évaluer la valeur pronostique
des modifications de l’IM ischémique à l’effort.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 98 patients ayant un
antécédent d’infarctus du myocarde de plus de 6 mois, une dys-
fonction ventriculaire gauche ischémique chronique (fraction
d’éjection < 45 %) et une IM au moins modérée. L’IM a été éva-
luée par échocardiographie au repos et à l’effort en position semi-
assise en utilisant une table basculante. Le volume régurgitant et
la SOR ont été calculés par doppler quantitatif et par la méthode
de la PISA, en moyennant les résultats obtenus par les deux
méthodes. Durant un suivi de 19 ± 8 mois, 16 patients ont été opé-
rés, dont le suivi a été interrompu à la date de l’intervention, et
9 patients traités médicalement sont décédés.
Résultats. La SOR a augmenté à l’effort en comparaison de sa
valeur à l’état basal (22 ± 14 vs 15 ± 9 mm2; p < 0,0001), et cette
augmentation a été ≥13 mm2chez 24 patients (dont 14 avaient
une IM modérée au repos). Chez 27 patients ayant une IM sévère
au repos, définie par une SOR ≥20 mm2, l’augmentation de la
SOR à l’effort n’a atteint 13 mm2que chez 10 d’entre eux. La SOR
a diminué à l’effort chez 14 patients. Aucun critère clinique ne
permettait de distinguer les patients ayant survécu des patients
décédés au cours du suivi, contrairement aux critères échocar-
diographiques. En analyse multivariée, les trois critères indépen-
dants permettant de prédire la mortalité cardiaque étaient une aug-
mentation de la SOR ≥13 mm2à l’effort (p = 0,0045), une SOR
≥20 mm2au repos (p = 0,01) et un raccourcissement du temps de
décélération mitrale ( p = 0,044). Aucun patient ayant une dimi-
nution de la SOR à l’effort n’est décédé au cours du suivi.
Conclusion. Cette étude confirme qu’en cas d’IM ischémique, la
valeur seuil de la SOR à retenir pour conclure à une IM sévère de
mauvais pronostic est de 20 mm2. Elle démontre pour la première
fois la valeur pronostique péjorative d’une augmentation de la
SOR à l’effort ≥13 mm2, quelle que soit la valeur de la SOR au
repos, alors que les patients ayant une réduction de la SOR à l’ef-
fort ont un pronostic favorable (même en cas de SOR ≥20 mm2
au repos). Un échocardiogramme d’effort à visée pronostique
paraît donc justifié chez les patients ayant une dysfonction ven-
triculaire gauche ischémique associée à une IM.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Prognostic importance of exercise-induced changes in mitral
regurgitation in patients with chronic ischemic left ventricular
dysfunction.
Lancellotti P, Troisfontaines P, Toussaint AC, Pierard LA ●
Circulation 2003 ; 108 : 1713-7.
Résumés de la littérature
Quatre-vingt-cinq patients ayant une cardiopathie isché-
mique (fraction d’éjection ventriculaire gauche moyenne
[FEVG] 27 % à 28 %) et une viabilité significative (concernant
≥25 % du ventricule gauche en échocardiographie-dobutamine)
ont été revascularisés chirurgicalement. En fonction des délais
de revascularisation par rapport à la mise en évidence de la via-
bilité, ils ont été divisés en deux groupes : revascularisation pré-
coce dans un délai maximum d’un mois (40 patients) ou revas-
cularisation tardive dans un délai de plus d’un mois
(45 patients). La FEVG a été réévaluée 9 à 12 mois après revas-
cularisation.
Les caractéristiques initiales des deux groupes de patients étaient
semblables. Il y a deux décès préopératoires pour le groupe revas-
cularisation tardive. Les patients opérés tôt sont restés moins long-
temps hospitalisés en unité de soins intensifs après la chirurgie
(2,4 ± 1,5 jours contre 5,9 ± 2,1 jours pour les patients opérés
plus tard ; p < 0,05). Un bas débit cardiaque a été plus souvent
observé pour le groupe revascularisation tardive (22 % contre
8 % ; p = 0,06).
Au terme d’un suivi moyen de 720 jours après revasculari-
sation, la mortalité est significativement moindre pour le
groupe revascularisation précoce (5 % contre 20 % ; p < 0,05).
Cardiopathies ischémiques viables : importance des délais de revascularisation
.../...

La Lettre du Cardiologue - n° 371 - janvier 2003
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On note également une diminution des hospitalisations pour insuf-
fisance cardiaque pour le groupe opéré tôt, sans atteindre un seuil
significatif (10 % contre 24 %). La FEVG est passée de 28 % ±
9 % à 40 % ± 12 % pour le groupe revascularisation précoce
(p < 0,05), alors qu’elle n’a pas évolué pour le groupe revascu-
larisation tardive (27 % ± 10 % à 25 % ± 7 %).
Conclusion. Les résultats de cette étude néerlandaise indiquent
clairement l’intérêt d’une intervention de revascularisation la
plus précoce possible lorsqu’une viabilité conséquente a été
diagnostiquée pour des patients ayant une dysfonction ven-
triculaire gauche d’origine ischémique. Une amélioration signi-
ficative de la survie et de la fonction ventriculaire gauche n’est
observée ici que dans le cadre d’une intervention effectuée dans
un délai maximum d’un mois par rapport au diagnostic de viabi-
lité. Plus la durée de l’hibernation myocardique est prolongée,
plus les dégâts myocardiques deviennent sévères et irréversibles.
Certaines limites sont soulignées par les auteurs : cette étude
comporte un petit nombre de patients, on ne peut estimer la durée
de l’hibernation avant son diagnostic échographique, la perméa-
bilité des pontages n’a pas été authentifiée au terme du suivi.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
ABSTRACTS
.../...
Early versus delayed revascularization in patients with ischemic
cardiomyopathy and substantial viability : impact on outcome.
Bax JJ, Schinkel AFL, Boersma E et al. ● Circulation 2003 ; 108
(suppl. II) : II39-II42.
SIRIUS est un essai randomisé en double aveugle com-
parant les stents au sirolimus et les stents standards à
partir d’une population de 1 058 sujets inclus dans 53 centres
américains (533 patients pour le groupe stents au sirolimus
et 525 patients pour le groupe stents standards). Les patients
éligibles avaient des antécédents d’angor stable ou instable et des
critères d’ischémie myocardique. Les lésions coronaires traitées
étaient des sténoses nouvellement diagnostiquées sur artères
natives. Étaient exclus les sténoses coronaires ostiales ou de bifur-
cation, les troncs communs non protégés, les lésions sévèrement
calcifiées ou avec participation thrombotique. Certains critères
confirmaient une population à risque : 26 % de patients diabé-
tiques, une grande proportion de lésions longues (en moyenne,
14,4 mm) et de petits vaisseaux (en moyenne, 2,8 mm de dia-
mètre). Le critère de jugement principal comportait les décès de
causes cardiaques, les infarctus du myocarde (IDM), et les nou-
velles revascularisations sur la lésion traitée par angioplastie ou
pontage sur un suivi de 270 jours.
Le taux des complications recherchées a été moindre pour le
groupe stents au sirolimus : 8,6 % contre 21 % pour le groupe
stents standards (p < 0,001), essentiellement à cause de la
réduction des nouvelles revascularisations in situ (4,1 %
contre 16,6 % ; p < 0,001). L’hyperplasie néo-intimale à l’inté-
rieur du stent est diminuée pour les stents au sirolimus, ainsi que
l’objectivent la coronarographie et les échographies endocoro-
naires. Cette réduction de la resténose est évidente pour tous les
sous-groupes analysés.
Conclusion. Sur un suivi de 9 mois, le stent au sirolimus
prouve ici sa supériorité, surtout en termes de resténoses, et
donc de nouvelles revascularisations in situ (resténoses intra-
stents : 3,2 % contre 35,4 %). Ceci est en relation avec la dimi-
nution de l’hyperplasie néo-intimale et concerne ici une popula-
tion à risque : lésions coronaires longues et petits vaisseaux dans
l’ensemble, et un grand quart de sujets diabétiques. De plus, les
resténoses sur stents au sirolimus sont focales et se prêtent à de
nouvelles angioplasties au simple ballon.
Une publication contemporaine du Lancet (Étude SIRIUS.
Lancet 2003 ; 362 : 1093-99) rapporte des résultats tout aussi
encourageants sur un sous-groupe de 352 patients dont les
lésions coronaires avaient un diamètre n’excédant pas 3 mm
(2,5 à 3 mm) et dont la longueur était de 15 à 32 mm.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Stents au sirolimus versus stents standards : étude SIRIUS
Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with
stenosis in a native coronary artery.
Moses JW, Leon MB, Popma JJ et al., for the SIRIUS
Investigators
● N Engl J Med 2003 ; 349 : 1315-23.
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Imprimé en France - Differdange SA - 95110 Sannois - Dépôt légal : à parution
Ce numéro est routé avec :
✓ Un supplément de La Lettre du Cardiologue “AHA 2003” (64 pages), réalisé en partenariat avec les laboratoires Pfizer.
✓ Un numéro spécial de Correspondances en neurologie vasculaire, “Risque systolique et accident vasculaire cérébral” (8 pages),
réalisé en partenariat avec les laboratoires Solvay Pharma.