A Hyperhomocystéinémie et accident cardiovasculaire chez la femme

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ABSTRACTS
La Lettre du Cardiologue - n° 320 - novembre 1999
Depuis 10 ans, une trentaine d’études soulignent, chez
l’homme d’âge mûr et chez le sujet âgé, la corrélation sta-
tistique qui lie hyperhomocystéinémie et risque cardiovasculaire
(accidents coronariens tels qu’infarctus du myocarde ou mort
subite, mais aussi accident vasculaire cérébral ischémique ou arté-
riopathie oblitérante des membres inférieurs). La plupart de ces
études montrent que les sujets qui ont une concentration d’ho-
mocystéine supérieure à 17 ou 20 µmol/l ont un risque deux à
trois fois plus élevé de développer un accident cardiovasculaire
que ceux qui ont une concentration inférieure à 12 µmol/l.
Cependant, peu de ces études sont prospectives et peu concer-
nent la femme ménopausée. La présente étude, effectuée aux
États-Unis, est issue de la fameuse “Women’s Health Study”, qui
analyse le devenir de 28 263 femmes ménopausées qui seront sui-
vies 15 ans. Cette étude a porté sur 122 femmes ayant fait, lors
du suivi de 3 ans, un infarctus du myocarde ou un accident vas-
culaire cérébral et sur 244 femmes de même âge, également
consommatrices de tabac, restées en bonne santé.
Chez chaque participante étaient recueillis, à l’entrée dans l’étude,
les éléments permettant de savoir s’il existait des facteurs de
risque cardiovasculaire classiques (tabac, HTA, obésité, antécé-
dents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce, diabète,
hypercholestérolémie). L’homocystéinémie à jeun était mesurée
chez chaque patiente et ses deux contrôles.
Au terme du suivi, 85 infarctus ou accidents vasculaires céré-
braux ischémiques et 37 angioplasties coronariennes étaient
observés.
L’homocystéinémie de départ était plus élevée dans le groupe
“cardiovasculaire” que dans le groupe contrôle : 14,1 vs
12,4 µmol/l (p < 0,02). Dans une analyse multivariée tenant
compte des autres facteurs de risque, le risque relatif de déve-
lopper un accident cardiovasculaire était de 1,0, 0,7, 1,6, et 2,2
en allant du quartile de concentration la plus basse au quartile de
concentration la plus élevée (p < 0,004).
Le RR croissait aussi en fonction de la concentration d’homo-
cystéinémie si l’on prenait comme référence les 50e,75
e,90 eet
95epercentiles : le RR était ainsi de 1,5, 1,9, 2,0 et 2,6 (p < 0,02).
Une augmentation de 5 µmol/l était associée à une augmentation
du risque cardiovasculaire de 24 %, en analyse multivariée.
Cette étude montre sans discussion que l’hyperhomocystéinémie
(> 17 µmol/l) chez la femme au-delà de la ménopause est un fac-
teur déterminant et indépendant du risque à trois ans de maladie
coronarienne et vasculaire cérébrale liée à l’artériosclérose.
D. Rigaud, hôpital Bichat, Paris
Hyperhomocystéinémie et accident cardiovasculaire chez la femme
Homocysteine and risk of cardiovascular disease among
postmenopausal women.
Ridker P.M., Manson J.E., Buring J.E., Shih J., Matias M.,
Hennekens C.H. ● JAMA 1999 ; 281 : 1817-21.
Le risque croît avec la concentration
p < 0,02
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
50e75e95e
90e
RR RR ajusté
Risque relatif
Figure 1. Risque relatif d’accident cardiovasculaire (infarctus ou acci-
dent vasculaire cérébral) en fonction de la concentration plasmatique
d’homocystéinémie classée selon les quatre percentiles de distribution
fréquents chez le sujet normal (95
e
percentile : concentration > 20 µmol/l).
Prévalence de la mutation Leyden du facteur V
Principe de l’étude. Des études antérieures ont suggéré
une prévalence plus faible de la mutation Leyden du fac-
teur V chez les sujets atteints d’embolie pulmonaire par rapport
à ceux souffrant de thrombose veineuse profonde.
Méthodes. Les auteurs ont étudié une population de sujets atteints
d’embolie pulmonaire, chez lesquels la présence d’une throm-
bose veineuse profonde était également recherchée par échogra-
phie. La prévalence de l’hétérozygotie pour la mutation Leyden
du facteur V a été évaluée. Les résultats ont été comparés entre
le groupe avec échographie normale (embolie pulmonaire isolée)
et celui avec échographie anormale (présence d’une embolie pul-
monaire et d’une thrombose veineuse profonde). Une recherche
a été effectuée sur l’ensemble des articles concernant la préva-
lence de l’hétérozygotie pour la mutation Leyden du facteur V
chez les patients avec thrombose veineuse profonde isolée, embo-
lie pulmonaire isolée ou les deux pathologies associées.

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Résultats. Parmi les 92 patients atteints d’embolie pulmonaire,
27 % souffraient aussi d’une thrombose veineuse profonde. Chez
ces patients, la prévalence de la mutation Leyden était de 24 %,
alors qu’elle était de 7 % chez ceux atteints d’embolie pulmo-
naire sans thrombose veineuse profonde. L’analyse de la littéra-
ture montre des résultats identiques à ceux de l’étude concernant
la prévalence de la mutation Leyden chez les patients souffrant
de thrombose veineuse profonde isolée, d’embolie pulmonaire
isolée ou de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmo-
naire, soit respectivement : 7,9 %, 3,5 % et 6,8 %.
Conclusion. La prévalence de la mutation Leyden du facteur V
semble être deux fois moindre chez les patients souffrant d’em-
bolie pulmonaire que chez ceux atteints de thrombose veineuse
profonde. Les mécanismes à l’origine de cette différence restent
à établir.
M. Poupineau, hôpital Saint-Antoine, Paris
Is the prevalence of the factor V Leiden mutation in patients
with pulmonary embolism and deep vein thrombosis really
different ?
Tu rkstra F., Karemaker R., Kuijer P.M., Prins M.H., Buller H.R. ●
Thromb Haemost 1999 ; 81 (3) : 345-8.
Cette étude s’intéresse à la valeur pronostique de l’écho-
cardiographie-dobutamine en cas de dysfonction ventricu-
laire gauche ischémique traitée par revascularisation myocardique.
Elle comporte le suivi de 62 patients ayant une coronaropathie
chronique stable avec fraction d’éjection ventriculaire gauche
(FEVG) angiographique 35 % et devant être revascularisés par
pontage ou angioplastie. Le mois précédant la revascularisation,
ces patients ont une ventriculographie isotopique, une échocar-
diographie de repos et avec dobutamine (protocole standard faibles
et fortes doses). Trois mois après la revascularisation, la ventri-
culographie isotopique et l’échocardiographie de repos sont
contrôlées. En échocardiographie-dobutamine, quatre réponses
sont observées : réponse biphasique, amélioration soutenue, dégra-
dation et absence de modification ; les trois premières sont inter-
prétées comme des critères de viabilité. Les auteurs analysent
l’évolution de la FEVG, le statut fonctionnel (classification NYHA
pour l’insuffisance cardiaque et classification canadienne pour
l’angor), les complications survenues au terme du suivi de
18,7 ± 8,1 mois.
Si l’on divise les patients en deux groupes : groupe A = au moins
quatre segments myocardiques viables (22 patients) et groupe B
= moins de quatre segments myocardiques viables (40 patients),
on observe pour le groupe A une amélioration de la FEVG à trois
mois (27 ± 6 % à 33 ± 7 %, p < 0,01), de la classe fonctionnelle
NYHA (3,2 ± 0,7 à 1,6 ± 0,5, p < 0,01) et de la classe fonction-
nelle canadienne (2,9 ± 0,3 à 1,2 ± 0,4, p < 0,01), alors que pour
le groupe B, seule la classe fonctionnelle canadienne, et par consé-
quent le statut angineux, s’améliore (3,0 ± 0,8 à 1,3 ± 0,5, p <
0,01). Les complications observées au terme du suivi sont moins
fréquentes pour le groupe A (17 % vs 47 %, p < 0,05), voir tableau.
Conclusion. En cas de dysfonction ventriculaire gauche isché-
mique, l’échocardiographie-dobutamine s’avère utile avant
une indication de revascularisation pour déterminer le pro-
nostic ultérieur des patients : si le statut angineux s’améliore de
manière indépendante de la présence ou non d’une viabilité, la
récupération d’une fonction ventriculaire gauche globale (FEVG)
et la réduction du risque d’insuffisance cardiaque et de compli-
cations ultérieures sont obtenues en cas de viabilité démontrée
sur au moins quatre segments myocardiques. Dans cette étude,
environ 90 % des segments myocardiques viables s’améliorent
après revascularisation, alors que près de 75 % des segments non
viables ne récupèrent pas.
Ainsi, l’augmentation de la FEVG après revascularisation dépend
d’un certain quota de viabilité. L’amélioration de la fonction glo-
bale du ventricule gauche s’accompagne alors d’une réduction des
épisodes ultérieurs d’insuffisance cardiaque et d’un meilleur pro-
nostic avec diminution des complications recensées pendant le
suivi.
C. Adams, CH Argenteuil
Amélioration de la fonction ventriculaire gauche, des symptômes d’insuffisance
cardiaque et du pronostic après revascularisation myocardique en cas de viabilité
Improvement of left ventricular ejection fraction, heart failure
symptoms and prognosis after revascularization in patients
with chronic coronary artery disease and viable myocardium
detected by dobutamine stress echocardiography.
Bax J.J., Poldermans D., Elhendy A. et coll. ● J Am Coll Cardiol
1999 ; 34 : 163-9.
Groupe A Groupe B
Complications précoces
*décès cardiaque 0 4 (9 %)
*infarctus myocarde 1 (4 %) 1 (2 %)
*bas débit 0 4 (9 %)
Complications tardives
*décès cardiaque 1 (4 %) 1 (2 %)
*infarctus myocarde 1 (4 %) 3 (7 %)
*insuffisance cardiaque 1 (4 %) 8 (18 %)
Complications totales 4 (17 %)* 21 (47 %)
(* p < 0,05 vs groupe B)
Tableau. Complications analysées au terme du suivi pour les groupes
A ( 4 segments viables) et B (< 4 segments viables).

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La Lettre du Cardiologue - n° 320 - novembre 1999
Les sujets diabétiques ont un plus mauvais pronostic post-
infarctus que les non diabétiques, avec un risque accru d’in-
suffisance cardiaque et de récidives. Ce travail correspond à une
analyse rétrospective de la population diabétique incluse dans
TRACE (TRAndolapril Cardiac Evaluation), étude randomisée
en double aveugle et contre placebo effectuée chez 1 749 patients
ayant un infarctus du myocarde avec fraction d’éjection ventri-
culaire gauche 35 % sur un suivi de 26 mois.
Parmi les patients randomisés, 237 (14 %) étaient diabétiques et
114 d’entre eux (48,1 %) ont été traités par trandolapril. Durant
le suivi, 53 % des sujets diabétiques et 36 % des sujets non dia-
bétiques sont décédés ; si l’on considère uniquement les patients
diabétiques, 45 % des sujets sous trandolapril et 61 % des sujets
sous placebo sont décédés (risque relatif sous trandolapril = 0,64
vs 0,82 pour les non diabétiques). Pour sauver une vie en
26 mois, il faut traiter 6 patients diabétiques ou 17 patients
non diabétiques. Ce bénéfice se maintient deux années après la
fin de l’étude. Il en est de même pour les autres complications car-
diaques recensées, en particulier pour la réduction de la pro-
gression vers l’insuffisance cardiaque sévère (risque relatif sous
trandolapril = 0,38) (tableau).
Conclusion. L’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conver-
sion (IEC), ici le trandolapril, en cas d’infarctus du myocarde
compliqué de dysfonction ventriculaire gauche permet de
réduire le risque de décès et de complications secondaires (en par-
ticulier l’évolution vers l’insuffisance cardiaque), avec un béné-
fice sans doute encore plus marqué que pour les sujets non dia-
bétiques. Cela est particulièrement intéressant, car les patients
diabétiques constituent un sous-groupe à haut risque dans les
suites d’un infarctus du myocarde.
Des travaux complémentaires s’avèrent nécessaires pour pallier
les limites de cette analyse rétrospective de sous-groupes de
patients, avec des disparités de nombre qui ne permettent pas de
certifier statistiquement le bienfait supplémentaire probable du
traitement IEC, en présence d’une altération de la fonction ven-
triculaire gauche systolique, sur la mortalité post-infarctus des
sujets diabétiques par rapport aux non diabétiques.
C. Adams, CH Argenteuil
Traitement inhibiteur de l’enzyme de conversion après un infarctus du myocarde
avec dysfonction ventriculaire gauche chez le diabétique
Effect of the angiotensin-converting enzyme inhibitor trando-
lapril on mortality and morbidity in diabetic patients with left
ventricular dysfunction after acute myocardial infarction.
Gustafsson I., Torp-Pedersen C., Kober L., Gustafsson F.,
Hildebrandt P., on behalf of the TRACE study group ● J Am Coll
Cardiol 1999 ; 34 : 83-9.
Double bolus de rétéplase versus perfusion d’altéplase : effets hémodynamiques
dans l’embolie pulmonaire massive
Introduction.Les thrombolytiques sont utilisés dans l’em-
bolie pulmonaire massive pour dissoudre le thrombus et
améliorer les paramètres hémodynamiques. Des études cliniques
comparatives ont précédemment montré la supériorité de l’alté-
plase (administré en perfusion de deux heures) sur l’urokinase. Le
rétéplase est un thrombolytique de nouvelle génération ayant une
demi-vie plus longue et pouvant être administré en deux bolus.
Les auteurs comparent l’efficacité et la tolérance du rétéplase par
rapport à l’altéplase (administré selon le protocole classique) dans
l’embolie pulmonaire massive.
Méthodes. Trente-six patients ont participé à l’étude. Vingt-trois
ont reçu du rétéplase et 13 de l’altéplase. Le rétéplase a été admi-
nistré en deux bolus i.v. de 10 unités à 30 minutes d’intervalle.
L’altéplase a été administré en une perfusion i.v. unique de 100 mg
sur 2 heures avec un bolus initial de 10 mg.
Le diagnostic d’embolie pulmonaire était confirmé par angiogra-
phie pulmonaire. Les paramètres étudiés comportaient les résis-
tances pulmonaires totales, les pressions pulmonaires, l’index car-
diaque, l’examen clinique et la tolérance.
Événements Diabétiques Non diabétiques Interaction
RR p RR p p
Décès cardiovx 0,56 0,01 0,79 0,02 0,17
Mort subite 0,46 0,01 0,84 0,23 0,09
Récidive IDM 0,55 0,08 0,93 0,65 0,15
Progression IC 0,38 < 0,001 0,81 0,10 0,03
Tableau. Influence du traitement par trandolapril sur les événements
secondaires chez les sujets diabétiques ou non diabétiques.
RR : risque relatif ; cardiovx : cardiovasculaire ; IDM : infarctus du myocarde ; IC : insuf-
fisance cardiaque.
.../...

La Lettre du Cardiologue - n° 320 - novembre 1999
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Résultats. Il n’a pas été mis en évidence de différences entre les
traitements au plan hémodynamique (en particulier au niveau des
résistances pulmonaires totales, des pressions pulmonaires et de
l’index cardiaque). En termes de tolérance, aucun accident vas-
culaire cérébral n’est survenu. Le nombre d’hémorragies et d’ef-
fets secondaires non hémorragiques a été conforme aux taux habi-
tuellement observés, et il n’a pas été non plus observé de
différences entre les deux traitements.
Conclusion. La tolérance du rétéplase administré en double
bolus de deux fois 10 unités dans l’embolie pulmonaire massive
est bonne. Son efficacité dans cette indication est au moins égale
à celle du protocole altéplase couramment utilisé, notamment en
ce qui concerne la diminution des pressions pulmonaires.
M. Poupineau, hôpital Saint-Antoine, Paris
ABSTRACTS
Hemodynamic effects of double bolus reteplase versus alte-
plase infusion in massive pulmonary embolism.
Tebbe U., Graf A., Kamke W., Zahn R., Forycki F., Kratzsch G.,
Berg G. ● Am Heart J 1999 ; 138 : 39-44.
.../...
Les occlusions coronaires subaiguës ou chroniques sont sou-
vent complexes à traiter, sujettes à la resténose ou à la réoc-
clusion. Les auteurs rapportent les résultats d’un essai randomisé
comparant le traitement par angioplastie au ballon ou par stent de
première intention (Palmaz-Schatz) chez 410 patients recrutés
dans 18 centres canadiens, porteurs d’une occlusion coronaire non
aiguë et contrôlés par coronarographie à 6 mois. Le critère prin-
cipal de jugement est l’échec à maintenir une perméabilité
correcte de l’artère dilatée à 6 mois (flux TIMI < 3). En
deuxième intention sont analysées la nécessité d’une nouvelle
revascularisation, les complications cardiovasculaires et la resté-
nose angiographique. L’occlusion coronaire datait de plus de
6 semaines pour 60 % des patients, le flux initial était coté TIMI 0
pour 64 % des patients, et la longueur moyenne du segment de
coronaire traité était de 30,5 mm.
Le suivi angiographique à 6 mois a été obtenu pour 95,6 % des
sujets : la pose d’un stent de première intention autorise une
réduction de 44 % de l’échec à maintenir la perméabilité coro-
naire (10,9 % vs 19,5 % pour le groupe angioplastie au ballon,
p= 0,024 - tableau) et une réduction de 45 % des revascularisa-
tions du site initialement traité sur indication clinique (respecti-
vement 8,4 % vs 15,4 %, p = 0,03). Une resténose angiographique
(> 50 %) est diagnostiquée pour 55 % des patients stentés et 70 %
des patients dilatés au ballon (p < 0,01). L’incidence des compli-
cations cardiovasculaires recensées est identique pour les deux
groupes (respectivement 23,3 % vs 23,6 %). À 6 mois, la pose
d’un stent s’accompagne d’un diamètre minimum de la coronaire
dilatée plus large (1,48 mm vs 1,23 mm, p < 0,01).
Conclusion. Les résultats de l’étude TOSCA privilégient clai-
rement l’utilisation du stent de première intention pour main-
tenir à 6 mois la perméabilité d’une désobstruction sur occlu-
sion coronaire non aiguë et réduire la resténose.
Cependant, le stent ne met pas complètement à l’abri de ces éven-
tualités : près de 11 % des patients présentent un échec au main-
tien d’une perméabilité satisfaisante avec 8,3 % ayant un flux TIMI
0 ou 1.
L’analyse des complications cardiovasculaires est globalement
équivalente pour les deux groupes avec quelques particularités à
signaler : davantage de nouvelles procédures de revascularisation
en cas d’angioplastie au seul ballon, davantage de petits infarctus
du myocarde péri-procéduraux, essentiellement détectés par les
dosages enzymatiques pour les patients stentés (la signification
de ces élévations de CK-MB reste controversée : le rôle possible
d’emboles distaux ou d’obstructions de petites branches collaté-
rales pourrait les expliquer).
C. Adams, CH Argenteuil
Occlusion coronaire non aiguë : stent versus angioplastie au ballon
Primary stenting versus balloon angioplasty in occluded coro-
nary arteries.The Total Occlusion Study of CAnada (TOSCA).
Buller C., Dzavik V., Carere R.G. et coll., for the TOSCA inves-
tigators ● Circulation 1999 ; 100 : 236-42.
Flux TIMI 0 à 2 Angioplastie/ballon Stent
(n = 201) (n = 191)
TIMI 0 22 (11 %) 13 (7 %)
TIMI 1 5 (3 %) 3 (2 %)
TIMI 2 12 (6 %) 5 (3 %)
Total 39 (19,5 %)* 21 (10,9 %)*
(* p = 0,024)
Tableau. Échec à maintenir une perméabilité à 6 mois (critère principal).