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Le cancer du sein
V. Dieras*, J.Y. Pierga*
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n 1998, quatre grands points se sont concrétisés
concernant les cancers du sein :
– Sur le plan pronostique, un des principaux paramètres était représenté par l’envahissement ganglionnaire (N).
Quel que soit celui-ci, la thérapeutique ne pouvait modifier
l’impact pronostique. Cela coïncide avec la fin du cycle des
méta-analyses de l’EBCTCG.
– En revanche, un des autres paramètres, représenté par la
taille de la tumeur (T), devient prééminent dans la mesure où
des solutions actives peuvent être proposées, soit en situation
néoadjuvante, soit par le dépistage. Ainsi, les résultats du
NSABP-B18 valident les résultats du concept néoadjuvant et
posent en corollaire la question du “traitement adjuvant postnéoadjuvant”.
– Quatre études de chimioprévention ont été présentées. Les
résultats en semblent contradictoires ; cependant, il faut souligner que ces études sont radicalement différentes du fait des
populations traitées, des biais méthodologiques introduits et
des critères d’évaluation retenus. À noter que le but de ces
essais doit rester l’amélioration de la curabilité et qu’il ne faut
pas confondre dépistage, traitement précoce et chimioprévention “vraie”.
– L’introduction d’alternatives thérapeutiques à la chimiothérapie avec, comme principale démonstration, l’herceptine dans
le cancer du sein métastatique.
CHIMIOPRÉVENTION (SERMS : SELECTIVE ESTROGEN
RECEPTOR MODULATORS FOR THE PREVENTION OF
BREAST CANCER)
Les premiers résultats d’études de chimioprévention ont été
présentés avec le tamoxifène et le raloxifène.
Dans l’essai du NSABP, 13 388 femmes présentant un risque
élevé de cancer du sein ont été randomisées entre tamoxifène
et placebo pendant cinq ans (1). À noter que les résultats de
cette étude ont été présentés à la presse et sur Internet avant
l’ASCO. Une réduction significative des cancers du sein invasifs et in situ a été observée, conduisant le comité du NSABP à
avertir des résultats les femmes participant à cet essai. Les
investigateurs ont rapporté une réduction de l’incidence des
tumeurs invasives de 45 %, 85 cas dans le groupe tamoxifène
contre 154 dans le groupe placebo (p < 0,00001). La différence
* Service d’oncologie médicale, Institut Curie, Paris.
La Lettre du Cancérologue - volume VII - n° 6 - décembre 1998
entre les deux bras apparaît uniquement pour les tumeurs RH+
alors qu’aucune différence n’est observée entre les tumeurs
n’exprimant pas de récepteurs hormonaux (34 dans le groupe
tamoxifène contre 28 dans le groupe raloxifène). Le raloxifène
a été initialement étudié du fait de ses propriétés estrogène-like
sur l’os et le métabolisme lipidique. L’essai MORE (Multiple
Outcomes of Raloxifen Evaluation), un essai randomisé multicentrique international (180 centres, 25 pays), a été conduit
chez les femmes de plus de 60 ans présentant un risque
d’ostéoporose (2). À l’ASCO, les résultats présentés montraient une réduction significative des cancers du sein invasifs
et in situ, avec, globalement, une réduction du risque de 58 %.
De même que dans l’essai précédent, la différence d’incidence
des cancers du sein ne s’appliquait qu’aux tumeurs RH+, tandis que l’incidence des tumeurs RH- était identique dans les
deux bras. Les différences observées dans le suivi précoce
peuvent être notamment dues au résultat d’un effet thérapeutique précoce sur des tumeurs infracliniques. La décision du
NSABP d’arrêter l’essai et d’offrir un traitement par tamoxifène à toutes les femmes randomisées semble compromettre
l’objectif de cet essai, qui était d’évaluer le rôle préventif du
tamoxifène et son impact sur la survie. L’essai anglais a
inclus, de 1986 à 1996, 2 494 femmes âgées de 30 à 70 ans,
présentant un antécédent familial de cancer du sein (3). Elles
ont été randomisées entre tamoxifène 20 mg et placebo, pris
pendant neuf ans. À la suite d’un suivi médian de 70 mois,
l’incidence des cancers du sein est identique dans les deux
groupes (TAM 34, placebo 36, risque relatif 1,06, IC 95 %
0,7-1,7, p = 0,8). Dans l’essai italien, 5 408 femmes ayant eu
une hystérectomie ont été randomisées entre tamoxifène 20 mg
et placebo pendant cinq ans (4). Après un suivi médian de
46 mois, il n’existe pas de différence d’incidence du cancer
du sein dans les deux bras (22 dans le bras placebo, 19 dans
le bras tamoxifène).
Les études européennes, IBIS (International Breast Cancer
Intervention Study) et étude italienne, pourront donc peut-être
apporter des conclusions plus claires concernant la prévention
et les effets à long terme du tamoxifène.
FACTEURS PRONOSTIQUES ET PRÉDICTIFS
Emboles
Une grande étude recherchant la valeur pronostique des
emboles néoplasiques dans les vaisseaux péritumoraux a porté
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sur 1 320 patientes opérées d’un cancer du sein sans envahissement ganglionnaire (5). Ces emboles étaient observés dans
19,5 % des cas. L’analyse multivariée a montré la valeur péjorative et indépendante de ce paramètre histologique détectable
par une technique de routine.
L’expression de l’activité télomérase paraît être un marqueur
utile dans les cancers du sein, pouvant prédire un développement invasif (6).
C-erbB-2
C-erbB-2 est un facteur pronostique péjoratif sur la survie dans
les cancers du sein. Son rôle potentiel dans la prédiction de la
réponse au traitement a été largement étudié.
Interaction entre l’expression de c-erbB-2 et l’efficacité du
tamoxifène (TAM)
Dans l’essai adjuvant du GUN de Naples (7), 433 patientes
ont été randomisées entre tamoxifène 30 mg/j pendant deux
ans et groupe contrôle. Avec un suivi médian de 14 ans, le
tamoxifène a démontré un avantage évident en termes de survie sans récidive et de survie globale. Cette présentation évalue l’interaction entre l’expression de c-erbB-2 et l’efficacité
du tamoxifène. Il existe une corrélation inverse entre l’expression des récepteurs aux estrogènes et l’expression de c-erbB-2.
Le tamoxifène améliore la survie sans récidive et la survie
globale chez les patientes dont la tumeur ne surexprime
pas c-erbB-2. En outre, il semble exister un effet délétère du
tamoxifène dans la population c-erbB-2+. Cependant, ce dernier point ne semble pas être confirmé dans l’étude du
SWOG : c-erbB-2 dans les cancers du sein hormonodépendants
(RO+) n’est pas associé à une résistance au tamoxifène (8).
Interaction entre l’expression de c-erbB-2 et l’efficacité du
traitement adjuvant
L’expression de c-erbB-2 a été étudiée prospectivement chez
595 patientes (parmi un total de 1 470) participant à l’essai
adjuvant de l’Intergroup 0100 qui a démontré que l’association
CAF-TAM était supérieure au tamoxifène seul (9). Cette
étude semble confirmer que la surexpression de c-erbB-2 peut
prédire une chimiosensibilité aux anthracyclines. Cette tendance semble confirmée par les études du NSABP-B11 et du
CALGB-8541 (10, 11), dans lesquelles il semble exister un
bénéfice du traitement aux anthracyclines dans les tumeurs
avec surexpression de c-erbB-2. Si la confirmation de la surexpression de c-erbB-2 comme facteur prédictif de réponse aux
anthracyclines paraît de plus en plus probante, il est nécessaire
d’obtenir un consensus sur la méthode de détermination de la
surexpression et sur le niveau de surexpression exigé.
Concernant les différentes études portant sur les facteurs pronostiques ou prédictifs dans le cancer du sein, la principale
conclusion est qu’actuellement aucun des facteurs biologiques
étudiés (p53, c-erbB-2, p21, WAF-1, etc.) n’a atteint un niveau
de validation permettant de modifier l’attitude thérapeutique
en fonction de ce seul paramètre.
CHIRURGIE
L’intérêt pour une chirurgie du creux axillaire limitée à la
biopsie du ganglion sentinelle va croissant. Une étude multi218
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centrique utilisant un marquage radioactif au technétium a
impliqué onze chirurgiens exerçant dans différents centres des
États-Unis. Cet essai a porté sur 443 patientes. La spécificité
de la méthode était de 100 %. En revanche, le taux de faux
négatifs était de 11,4 %, variant selon les chirurgiens et les
caractéristiques des patientes. Cette méthode, qui permet
d’éviter les séquelles de curages axillaires extensifs chez certaines patientes, doit être validée par d’autres études multicentriques et par des essais randomisés avant d’être présentée
comme une procédure standard (12).
TRAITEMENT ADJUVANT
L’année 1998 est marquée par la publication de deux grandes
méta-analyses de l’EBCTCG dans The Lancet.
Rôle du tamoxifène
L’analyse d’une population de 37 000 patientes, incluses dans
55 essais randomisant un traitement adjuvant par tamoxifène
contre rien, a montré un bénéfice en termes de survie sans récidive et de survie globale pour les patientes recevant une hormonothérapie. Ce bénéfice était retrouvé quels que soient le
statut ganglionnaire de la patiente, son âge, son statut ménopausique et la chimiothérapie reçue. Seules les patientes ayant
des tumeurs n’exprimant pas les récepteurs aux estrogènes
(RO-) semblaient ne pas voir leur pronostic significativement
modifié. La durée du traitement avait également un impact, la
réduction du risque de mortalité augmentant avec la durée du
traitement jusqu’à cinq ans. Enfin, une réduction du risque de
cancer controlatéral était également observée (13).
Rôle de la chimiothérapie
L’impact d’une polychimiothérapie adjuvante comparée à
l’absence de chimiothérapie a été étudié chez plus de
18 000 patientes. Une réduction du risque de récidive et de
mortalité a été observée chez les patientes de moins de 50 ans,
mais également chez les patientes de 50 à 70 ans. Si la réduction de la mortalité est de 27 % chez les patientes de moins de
50 ans, elle n’est que de 11 % chez les patientes de plus de
50 ans. L’amélioration de la survie à 10 ans en chiffres absolus
est estimée à 7-11 % chez les patientes de moins de 50 ans et à
2-3 % chez les patientes de plus de 50 ans. La réduction du
risque semble indépendante du statut ganglionnaire, du statut
ménopausique, de l’expression de récepteurs hormonaux par la
tumeur et d’un traitement par tamoxifène. L’étude des essais
comparant une chimiothérapie prolongée à une chimiothérapie
courte ne semble pas montrer d’avantages à poursuivre la chimiothérapie au-delà de six mois (14).
Rôle des anthracyclines
Plusieurs études ont montré la supériorité d’un régime de chimiothérapie contenant des anthracyclines comparé à un traitement de type CMF (cyclophosphamide, méthotrexate et 5 fluoro-uracile). Tout d’abord, l’essai canadien du NCIC-CTG chez
des patientes ayant une atteinte ganglionnaire, comparant une
association épirubicine-cyclophosphamide-5-FU (CEF) versus
CMF, montre un gain de 7 % de survie à cinq ans (70 versus
La Lettre du Cancérologue - volume VII - n° 6 - décembre 1998
77 %) (15). Un autre essai chez 4 406 patientes avec un cancer
du sein sans atteinte ganglionnaire (16) a montré que le CAF
est supérieur au CMF au prix d’une plus grande toxicité.
Cependant, cet essai, grâce à un important effectif, a permis de
détecter une très petite différence : 91 % contre 92 % de survie
à cinq ans (p = 0,03). Enfin, la méta-analyse de l’EBCTCG,
portant sur 6 000 patientes incluses dans 11 essais comparant
le CMF à une association comportant des anthracyclines, a
montré une réduction de la mortalité de 3 % à cinq ans en
faveur des anthracyclines (14).
Taxanes
L’essai de l’Intergroup 0102 conduit par le CALGB a montré
que l’addition de paclitaxel toutes les trois semaines pendant
quatre cures à une combinaison de type AC (adriamycinecyclophosphamide) pendant quatre cycles était supérieure à un
régime de type AC seul. La différence en survie globale dans
cet essai comprenant 3 170 patientes, avec un suivi médian de
22 mois, était significative, avec p = 0,039 (17). Cependant,
cette différence observée précocement était exclusivement présente chez les patientes ayant des tumeurs dont les récepteurs
hormonaux sont négatifs et n’ayant donc pas reçu de tamoxifène après la chimiothérapie. En outre, on peut objecter que,
dans cet essai, la différence précoce de survie peut être liée à la
différence de durée du traitement chez des patientes ayant des
tumeurs agressives (RO-) qui auraient pu bénéficier d’un traitement plus prolongé.
Intensification
La comparaison FEC 50 versus FEC 100 chez les patientes
avec un envahissement ganglionnaire a montré un bénéfice de
l’augmentation de dose d’épirubicine en termes de survie globale à cinq ans (18).
Deux études randomisées portant sur de faibles effectifs n’ont
pu montrer de réduction de la mortalité chez les patientes de
mauvais pronostic par une chimiothérapie à haute dose suivie
de la réinjection de cellules souches hématopoïétiques périphériques (19, 20). Si un bénéfice existe, il paraît modeste. Les
résultats des grands essais coopératifs américains devraient
être connus dans les mois qui viennent ; ils permettront peutêtre de trancher quant à l’intérêt des intensifications thérapeutiques chez les patientes avec un envahissement ganglionnaire
axillaire massif. Enfin, la bonne survie globale des patientes de
ces essais montre bien les biais de sélection des études portant
sur les intensifications, qui incluent des patientes dont le pronostic est relativement bon avec une chimiothérapie standard,
et doivent rendre prudent lors des comparaisons historiques
par rapport aux patientes non intensifiées.
Diphosphonates
Une réduction de l’incidence des métastases osseuses a été
obtenue avec du clodronate adjuvant. Cette étude multicentrique en double aveugle randomisée a inclus 1 079 patientes
de 1989 à 1995, traitées pour un cancer du sein opérable en
pré- et postménopause. Elles recevaient 1 600 mg de clodronate
per os tous les jours pendant deux ans ou un placebo (21). La
réduction de la fréquence des métastases osseuses était obserLa Lettre du Cancérologue - volume VII - n° 6 - décembre 1998
vée chez les patientes postménopausiques. Aucune différence
en termes de survie n’est observée entre les deux bras. Il
n’existe en outre aucune différence dans l’incidence des autres
métastases. Le traitement est relativement bien toléré. En
revanche, en randomisant uniquement les patientes présentant
des micrométastases médullaires détectées par les techniques
d’immunohistochimie, Diel a montré, chez les patientes recevant du clodronate en adjuvant, non seulement une réduction
des métastases osseuses, mais aussi des métastases viscérales
ainsi qu’une réduction de la mortalité globale avec un recul de
seulement trois ans (22).
Impact de l’aménorrhée
L’analyse rétrospective de l’essai n° 4 de l’IBCSG, qui comparait différentes durées de traitement adjuvant par CMF, a montré une valeur pronostique favorable de l’aménorrhée induite
par la chimiothérapie, particulièrement chez les patientes RH+
(23). Cet effet bénéfique était retrouvé même en cas d’aménorrhée transitoire, posant de nouveau la question de l’action de la
chimiothérapie adjuvante par le biais d’un effet antihormonal.
Bénéfice espéré par les patientes d’un traitement adjuvant
Une étude portant sur l’information donnée et le bénéfice
attendu d’une chimiothérapie adjuvante a été réalisée chez
318 patientes traitées aux États-Unis. Moins de 15 % des
patientes se souvenaient avoir reçu une information quantitative quant aux bénéfices à attendre de la chimiothérapie
adjuvante en termes de survie. La majorité des patientes surestimait beaucoup la réduction du risque de récidive, l’évaluant à plus de 79 % pour la moitié d’entre elles. En
revanche, une majorité de patientes acceptait l’idée d’une
chimiothérapie adjuvante, même pour une réduction minime
du risque, évaluée pour la moyenne d’entre elles à une augmentation de la durée de vie de trois à six mois et une réduction du risque de 0,5 à 1 % (24).
CHIMIOTHÉRAPIE NÉOADJUVANTE
Les résultats, en termes de survie, de l’essai B18 du NSABP
comparant une chimiothérapie néoadjuvante par 4 AC à une
chimiothérapie adjuvante du même type chez 1 523 patientes
opérables d’emblée ont été publiés. On n’observe aucune différence entre les groupes en termes de survie sans maladie, de
survie globale à cinq ans et de récidive locorégionale. Dans le
bras néoadjuvant, on note une réduction du nombre de mastectomies et une diminution du nombre de patientes avec des ganglions axillaires envahis. On évalue en outre à 80 % le taux de
réponses objectives, dont 36 % de réponses complètes cliniques (RCc). À l’analyse histologique, les RCc se répartissent
en 9 % de réponses histologiques complètes, 4 % de réponses
avec persistance seulement d’un reliquat in situ, 23 % avec un
reliquat tumoral invasif. Les RCc ont une survie sans maladie
significativement supérieure aux autres (réponses partielles,
stabilité et progression). Les 9 % de patientes avec une réponse
histologique complète ont une survie sans maladie nettement
supérieure aux autres patientes. La réponse histologique est un
facteur pronostique indépendant après ajustement en fonction
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de la taille tumorale, de l’âge, du grade histologique, des
récepteurs hormonaux. La réponse histologique à la chimiothérapie néoadjuvante est un élément d’évaluation de l’efficacité
de la chimiothérapie et de son impact sur la survie (25). La
valeur pronostique majeure de l’envahissement ganglionnaire
après chimiothérapie néoadjuvante a été montrée dans une
série rétrospective de l’Institut Curie chez 507 patientes (26).
La médiane de survie sans récidive des patientes ayant 8 ganglions, ou plus, envahis après chimiothérapie première était de
20 mois. La question d’une chimiothérapie de rattrapage pour
les patientes répondant mal au traitement néoadjuvant est
actuellement posée. L’impact d’une chimiothérapie adjuvante
comportant des taxanes après une chimiothérapie néoadjuvante
est ainsi évalué dans l’essai B27 du NSABP.
TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN MÉTASTATIQUE
Les résultats des études cliniques utilisant une nouvelle modalité thérapeutique ciblant une protéine spécifique intervenant
dans la progression tumorale ont été présentés cette année. La
découverte de l’amplification du gène c-erbB-2, un membre de
la famille de l’EGF, et de sa surexpression a conduit au développement d’un anticorps monoclonal humanisé recombinant,
ciblé contre le domaine extracellulaire du récepteur (herceptine). L’utilisation de cet anticorps monoclonal chez
222 patientes présentant un cancer du sein métastatique surexprimant c-erbB-2, lourdement prétraité, a montré un taux de
réponses objectives de 14 % (IC 95 % -10 % -19 %) avec
6 réponses complètes et 25 réponses partielles. La durée
médiane de réponse était de 8,4 mois. Les effets indésirables
de l’anticorps sont représentés par des frissons, une fièvre dans
une grande proportion de cas, indiquant une réaction systémique à la drogue, probablement liée à une libération de cytokines. En outre, une réduction de la fraction d’éjection a été
observée chez dix patientes ; neuf patientes avaient reçu des
anthracyclines auparavant et six ont présenté une cardiomyopathie symptomatique (27). L’autre essai extrêmement
important est le résultat d’une étude randomisée comparant le traitement par herceptine associée à une chimiothérapie par adriamycine-cyclophosphamide ou paclitaxel (P)
chez 4 669 patientes présentant un cancer du sein métastatique surexprimant c-erbB-2, traitées en première ligne
métastatique (28). Le paclitaxel a été administré chez les
patientes ayant reçu un traitement adjuvant à base d’anthracyclines. Les études précliniques in vitro ont démontré une activité
synergique et/ou additive des associations rhuMab HER-2 et des
drogues cytotoxiques. La cardiotoxicité est apparue fréquente
dans cet essai, particulièrement dans le groupe recevant le protocole AC et l’herceptine (18 % de grades 3 et 4). Les résultats de
cet essai de phase III démontrent que l’herceptine‚ en association
avec la chimiothérapie, procure un bénéfice clinique certain dans
les cancers du sein métastatiques surexprimant c-erbB-2. Ces
résultats suggèrent une utilisation de cette association en situation
adjuvante, peut-être initialement pour les patientes à très haut
risque de rechute, dont les tumeurs surexpriment
c-erbB-2. Une étape importante consiste à définir la population
cible pouvant bénéficier d’un tel traitement, et notamment le
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degré de surexpression de c-erbB-2 nécessaire pour obtenir
une réponse. Une compréhension des mécanismes de la cardiotoxicité et de son importance clinique est indispensable avant
de poursuivre les investigations en situation adjuvante.
Taxoïdes
Paclitaxel (Taxol®)
L’étude de phase III du CALGB 9342 dans les cancers du sein
métastatiques en première ou deuxième ligne thérapeutique ne
démontre pas d’effet-dose avec le paclitaxel lorsqu’il est utilisé en perfusion de trois heures (29). En ce qui concerne la
durée de perfusion du paclitaxel dans les cancers du sein avancés, un essai randomisé compare la perfusion de trois heures à
celle de 24 heures à la dose de 250 mg/m2 (30). La perfusion
de 24 heures entraîne une augmentation de la toxicité hématologique et muqueuse, mais une diminution de la toxicité neurologique. Le schéma 24 heures est associé à un taux de réponses
objectives plus élevé (51 % versus 40 %, p = 0,01), mais il
n’existe pas de différence de temps jusqu’à progression et de
survie globale entre les deux groupes. De même, dans l’essai
randomisé de phase III comparant paclitaxel 250 mg/m 2
trois heures versus paclitaxel 140 mg/m2 perfusion continue de
96 heures (31), il n’existe pas de différence en termes de
réponses objectives (23 % versus 27 %), de durée de réponse
et de survie. L’analyse finale de l’essai de l’EORTC comparant paclitaxel 200 mg/m2 et doxorubicine 75 mg/m2 en première ligne métastatique conclut à une supériorité de la doxorubicine en termes de réponses objectives (41 % versus 25 %,
p = 0,003) et de survie sans progression (p = 0,0001). Il n’existe
pas de résistance clinique croisée complète entre les deux
agents, mais la doxorubicine est supérieure à l’analyse du
“cross-over” (30 % contre 16 %) (32).
Docétaxel (Taxotère®)
Un grand essai de phase III multicentrique comparant docétaxel
et mitomycine-vinblastine (MV) après échec des anthracyclines
démontre que le docétaxel est supérieur à l’association mitomycine-vinblastine dans le cancer du sein métastatique après échec
aux anthracyclines (33). Le bénéfice se traduit en termes de survie globale (11,4 versus 8,7 mois, p = 0,097), de temps jusqu’à
progression (19 versus 11 semaines, p = 0,001) et de réponses
objectives (30 % versus 12 %, p < 0,0001). Le profil de toxicité
est acceptable dans les deux bras. Le rapport risque/bénéfice
est en faveur du docétaxel. Un essai scandinave de phase III
compare l’association méthotrexate (200 mg/m2)-fluoro-uracile
(600 mg/m2) à Taxotère® dans les cancers du sein métastatiques résistant aux anthracyclines (34). Taxotère® est supérieur à l’association MF en termes de réponses objectives
(42 % versus 19 %, p < 0,001), de temps jusqu’à progression
(6 mois versus 3 mois, p = 0,006), confirmant l’activité de
Taxotère® dans les cancers du sein résistant aux anthracyclines.
L’administration hebdomadaire dans les cancers du sein métastatiques paraît efficace, avec un taux de réponse de 50 %
(dont 15 % de réponses complètes) et une hématotoxicité
moindre par rapport à l’administration toutes les trois semaines
(35).
La Lettre du Cancérologue - volume VII - n° 6 - décembre 1998
Nouveaux agents cytotoxiques
Le MTA (Multi-Targeted Anti-folates, LY 231514) a été évalué dans les cancers du sein en rechute locale ou métastatiques.
Chez 35 patientes, le taux de réponse est de 31 % (IC 95 % 1646 %), la durée de réponse est à 8 + mois.
La capécitabine (Xeloda®) a été évaluée dans les cancers du
sein réfractaires au paclitaxel (36). Le taux de réponses objectives est de 20 %, 40 % des patientes présentant une maladie
stable. Les réponses ont été observées au niveau de tous les
sites métastatiques, notamment hépatiques. La durée médiane
de réponse est de 12,8 mois, la survie à un an de 52 %. Les
principaux effets indésirables sont représentés par la diarrhée
et le syndrome pieds-mains, effets tolérables après adaptation
des doses. Il n’existe pas d’alopécie, et la toxicité hématologique est minime. La capécitabine représente un apport dans
l’arsenal thérapeutique, non seulement du fait de son activité,
mais également du fait de son profil de tolérance favorable et
de son administration orale, éléments tout à fait intéressants en
situation palliative.
Hormonothérapie
Il faut souligner la publication des essais randomisés comparant les nouveaux inhibiteurs de l’aromatase aux progestatifs
en deuxième ligne dans les cancers du sein métastatiques,
ceux-ci remplaçant les progestatifs dans cette indication (37).
CONCLUSION
La recherche clinique dans les cancers du sein évolue dans
trois grandes directions :
– Une analyse critique des essais randomisés en situation adjuvante des trente dernières années, avec la publication des
méta-analyses, en sachant que le but de la méta-analyse n’est
pas de recommander un traitement, mais de fournir au clinicien un outil d’analyse permettant d’évaluer la pertinence
d’une réflexion et d’une nouvelle approche pour un sous-groupe
de patientes donné.
– Une amélioration de la communication, du dépistage et du
traitement des cancers du sein.
– Pour la première fois, une application directe de la connaissance de la biologie moléculaire dans le traitement des cancers
du sein.
En conclusion, on peut dire que, au cours de cette année 1998,
“un second souffle” s’est révélé dans les cancers du sein, avec
une première étape dans la recherche d’une spécificité dans le
traitement antitumoral.
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Vu Saint-Louis, Pa
hôpital
Il est paradoxal en 1998 de noter que le T et le N restent les facteurs pronostiques essentiels du cancer
du sein avec, chez les patientes dont la tumeur est N-,
le grade ganglionnaire et les emboles tumoraux, et ce
malgré la liste toujours plus longue de nouveaux facteurs pronostiques prometteurs dont l’utilité pratique
n’est toujours pas démontrée.
Les études de chimioprophylaxie sont très importantes, mais il n’est pas certain que le tamoxifène
soit la molécule idéale chez les femmes jeunes à
antécédents multiples de cancer du sein, comme
l’illustre l’essai britannique de Powles.
L’étude du NSABP est cependant intéressante
concernant la réduction de survenue d’un cancer du
sein chez les patientes présentant des hyperplasies
atypiques et des cancers in situ, et elle devrait encourager des essais ciblés.
Les anticorps anti-Her2 neu ont permis d’augmenter
le taux de réponse des patientes dont la tumeur surexprime c-erbB-2. Il convient de noter qu’il s’agit d’un
petit pourcentage de patientes et que cette molécule
majore la cardiotoxicité du protocole AC. Est-ce donc
déjà le moment, au vu du résultat de ce seul essai,
de franchir le pas de l’adjuvant ?
En cancérologie, le recul est nécessaire pour apprécier le bénéfice apporté aux patientes par certaines
thérapeutiques. Ce n’est pas en raison du pronostic
de cette affection que nous devons nous précipiter
dans la prescription de traitements au seul prétexte
qu’ils existent et qu’ils nous sont proposés par
l’industrie pharmaceutique.
La Lettre du Cancérologue - volume VII - n° 6 - décembre 1998