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I
N F O R M A T I O N S
AHA 2005
● M. Pinget*, G. Jondeau**, J.M. Davy***, M. Komajda****
LE SYNDROME MÉTABOLIQUE
EXISTE-T-IL VRAIMENT ?
Historiquement connu sous le nom de syndrome X, le syndrome
métabolique est considéré, depuis de nombreuses années maintenant, comme un indicateur puissant du risque de devenir diabétique, et, à un degré moindre, de développer une maladie cardiovasculaire, essentiellement coronarienne.
La valse des critères et définitions
Le syndrome métabolique a toujours souffert de l’absence d’une
définition admise par tous, notamment par les cardiologues, les
endocrinologues et les épidémiologistes. La définition la plus facile
à utiliser était jusqu’à présent celle des cardiologues américains
(NCEP ATP III), dans la mesure où elle se contentait d’énumérer
cinq critères : tour de taille (supérieur à 102 cm chez l’homme et
à 88 cm chez la femme), glycémie à jeun (supérieure à 1,1 g/l),
taux de triglycérides (supérieur à 1,5 g/l) et de HDL-cholestérol
(inférieur à 0,40 g/l chez l’homme et à 0,50 g/l chez la femme),
tension artérielle (supérieure à 130/85 mmHg). La présence de trois
d’entre eux était nécessaire pour poser le diagnostic.
Autre définition historique, celle de l’OMS, qui considérait
comme indispensable la présence d’une insulinorésistance et/ou
d’une intolérance au glucose en association à deux autres facteurs, dont ceux de la définition ATP III, et, en plus, l’existence
d’une microalbuminurie. Or, la mesure de l’insulinorésistance
est irréalisable en routine et celle de l’intolérance au glucose est
limitée à une augmentation modérée de la glycémie. De plus, les
normes différaient fondamentalement pour le HDL (inférieur à
0,35 g/l chez l’homme et 0,39 g/l chez la femme), et surtout la
tension artérielle (supérieure à 160/90 mmHg). Une modification est proposée cette année dans la définition de l’ATP III
concernant la valeur seuil de la glycémie, ramenée à 1 g/l, sans
réelle preuve épidémiologique mais avec l’accord de l’ADA et
de l’AHA. Il est évident que cette baisse va entraîner une aug-
* Service d’endocrinologie, diabète et maladies métaboliques, Hôpitaux
universitaires de Strasbourg.
** Service de cardiologie, hôpital Ambroise-Paré, Paris.
*** Montpellier.
**** Service de cardiologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
10
mentation de la prévalence, mais aussi peut-être une diminution
de la valeur prédictive, au moins du risque vasculaire. Le principal reproche que l’on pouvait raisonnablement faire à la définition de l’ATP III était relative aux valeurs seuils des critères
anthropométriques, qui n’apparaissaient clairement adaptés qu’à
la seule population nord-américaine, sans doute pas à l’européenne, et sûrement pas aux populations asiatiques. Les experts
européens viennent donc de proposer une définition reconnue par
l’IDF (International Federation of Diabetes). Dans cette nouvelle
définition, l’obésité abdominale devient un critère obligatoire,
associé à deux autres peu différents de ceux de l’ATP III, avec
des valeurs seuils pour le tour de taille (par définition variables
selon les populations) de 94 cm chez l’homme et de 80 cm chez
la femme (8 de moins que dans la définition américaine). Les critères de cette nouvelle définition, qui va faire référence en Europe,
sont résumés sur le tableau I.
Les principales différences entre les critères de ces quatre définitions apparaissent sur le tableau II.
Tableau I. Critères de définition du syndrome métabolique applicables
à la population européenne selon l’IDF 2005.
Augmentation du tour de taille (94 cm pour les hommes,
80 cm pour les femmes)
et deux critères parmi les suivants :
> 1,50 g/l
• TG
• HDL
< 0,40 g/l (H) et < 0,5 g/l (F)
> 130/85 mmHg
• PA
> 1 g/l
• Glycémie à jeun
Tableau II. Comparaison des principaux critères des différentes définitions du syndrome métabolique.
Critères
anthropométriques
NCEP ATP III
WHO
ATP III
2005
TT
> 102 cm
TT/TH
> 0,9
TT
> 102 cm
Glycémie
à jeun (g/l)
HDL (g/l)
H
F
TA
(mmHg)
TT
> 88 cm
1,10
0,40
0,50
130/85
TT/TH
> 0,85
1,10
0,35
0,39
160/90
TT
> 88 cm
1,00
0,40
0,50
130/85
1,00
0,40
0,50
130/85
IDF
TT
TT
2005
> 94 cm
> 80 cm
TT : tour de taille, TT/TH : rapport taille/hanche
La Lettre du Cardiologue - n° 393 - mars 2006
I
Fréquent dans les minorités ethniques…
et chez les femmes blanches
La prévalence du syndrome métabolique aux États-Unis, évaluée à
partir des données de NHANES III, est chez l’adulte de 23,7 %
(anciennes normes ATP III) et de 27,5 % (nouvelles normes
ATP III), avec une augmentation régulière avec l’âge. Il faut noter
que moins de 30 % de la population analysée ne présente aucun
des critères de définition. Cette fréquence varie fortement en fonction de l’ethnie et des conditions socio-économiques, atteignant
près de 40 % dans certaines populations hispano-américaines. Il
n’y a pas globalement de différence liée au sexe, sauf dans la population caucasienne, où les femmes semblent plus fréquemment
concernées. Cette forte prévalence au sein de la population afroaméricaine a été confirmée par J. P. Jackson (3658) dans la présentation de la Jackson Heart Study Cohort, étude transversale réalisée dans une population de ce type. Celle-ci, analysée entre 2000
et 2004, se compose de 5 302 sujets (1 907 hommes et
3 395 femmes). En utilisant les anciennes normes ATP III, il note
une prévalence globale de 37,2 %, correspondant à 15,9 % entre
20 et 34 ans, 39,4 % entre 45 et 64 ans et 47,2 % après 65 ans. La
fréquence est plus faible chez les hommes (30,1 %) que chez les
femmes (41,2 %). Les trois anomalies les plus fréquentes sont
l’obésité abdominale (65,3 % des sujets), l’hypertension artérielle
(63,7 %) et la baisse du HDL (44 %), les trois étant retrouvées
associées chez 22,7 % des sujets. À noter que seuls 10,5 % des
individus ne présentaient aucun critère du syndrome. D.C. Goff
Jr (Winston-Salem) a utilisé les données de la population
NHANES III pour tenter de comparer les critères des différentes
définitions. Il constate la même augmentation de fréquence (+ 5 %)
entre 1998 et 2000 avec les deux normes américaines. Utilisant les
définitions de l’OMS et de l’IDF, il obtient des prévalences supérieures (respectivement de 34 et 37 %), mais note une bonne
concordance de ces critères avec les anciens à savoir, pour l’OMS,
84 % chez l’homme et 86,5 % chez la femme et, pour l’IDF, 89,8 %
chez l’homme et 96 % chez la femme.
B. Rodriguez (Honolulu) nous a rappelé que le syndrome métabolique existait déjà avant l’âge adulte, mais nécessitait des critères
spécifiques pour sa définition (tableau III). Elle précise que, chez
l’adolescent comme chez l’adulte, cette prévalence a augmenté de
2,1 à 3,7 % chez les filles et de 6,1 à 9,1 % chez les garçons (données NHANES III). Il existe, également chez l’enfant, une très grande
disparité de fréquence, quatre fois plus importante dans les communautés hispano-américaines que dans la population caucasienne (fréquence intermédiaire dans la population asiatique).
Tableau III. Critères du syndrome métabolique.
• Triglycérides
• HDL
• TT
• Glycémie
• TA
> 1,10 g/l
< 0,40 g/l
> 90e percentile
> 1,10 g/l
> 90e percentile
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de plus de 40 ans (40 977 hommes, âge moyen 53 ans, et
21 277 femmes, âge moyen 56 ans), qui ont bénéficié, à leur demande,
d’un bilan de santé financé par l’Assurance maladie (3634). Ils ont été
suivis à l’issue du bilan pendant une période courte de 3,6 ± 1,1 ans ;
171 hommes et 87 femmes sont morts durant cette période. L. Guize
constate que 12 % des hommes et 8 % des femmes sont porteurs du
syndrome métabolique, caractérisé par la présence simultanée de trois
des critères de l’ATP III (figure 1).
Cette prévalence passe à 20 % pour les hommes et à 14 % pour les
femmes en prenant les normes ATP III/AHA 2005, et à 24 % pour
les hommes et 15 % pour les femmes avec les normes IDF 2005
(figure 2). Sur la figure 3 apparaît la fréquence des différents
facteurs dans cette population, montrant que le critère patholoHommes
Femmes
50
40
Syndrome
métabolique
30
20
10
0
0
1
2
3+
Critères
Figure 1. Pourcentage des sujets ne présentant aucun critère du syndrome
métabolique, ayant un ou deux critères et porteurs du syndrome métabolique en France (L. Guize, 3634).
Hommes
Femmes
25
20
15
10
5
0
NCEP 2001
AHA 2005
IDF 2005
Figure 2. Prévalence du syndrome métabolique (%) en France en fonction des différentes définitions (L. Guize, 3634).
70
Hommes
Femmes
60
50
40
30
20
10
Des données nationales
L. Guize (Centre d’investigations préventives et cliniques [IPC] de
Paris), en partenariat avec l’université de Paris-Descartes, a présenté
les résultats d’une étude épidémiologique portant sur 62 254 sujets
0
TT
TG
HD L
TA
Glycémie
Figure 3. Prévalence (%) des critères du syndrome métabolique en
France (L. Guize, 3634).
.../...
La Lettre du Cardiologue - n° 393 - mars 2006
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.../...
gique le plus fréquemment rencontré dans cette population française est l’hypertension artérielle (66 % des hommes et 58 % des
femmes). On voit déjà une très grande différence avec la population nord-américaine, dans laquelle l’hypertension ne “tire” pas
aussi franchement la prévalence vers le haut.
Syndrome métabolique et risque cardiovasculaire
D.C. Goff Jr (Winston-Salem) a rappelé que l’existence d’un syndrome métabolique était associée à un risque relatif de 1,27 (NS)
pour la mortalité toutes causes confondues, de 1,74 (p < 0,001)
pour la mortalité cardiovasculaire et de 2,99 (p < 0,0001) pour la
survenue d’un diabète. Si le risque de survenue d’une maladie cardiovasculaire est accru en cas de syndrome métabolique, celui
d’AVC l’est aussi (1,96 chez l’homme et 1,42 chez la femme).
Dans l’étude française, L. Guize s’est intéressé à l’impact de ce
syndrome sur la mortalité globale, toutes causes confondues.
L’existence d’un syndrome métabolique (trois critères positifs au
moins) est associée à un risque relatif de 1,82 par rapport aux
sujets ayant au maximum deux critères, sans différence entre
hommes et femmes. Après ajustement sur l’âge, le sexe, le tabagisme, l’activité physique, la situation socio-économique et l’état
cardiovasculaire, ce risque passe à 1,69. Une des originalités du
travail de ce Français est de proposer de prendre également comme
population de référence les sujets ne présentant aucun des critères
de l’ATP III, et non ceux ayant 0, 1 ou 2 facteurs, comme cela a
toujours été fait. Dans ces conditions, le risque relatif de mortalité globale passe à 2,72 (2,53 chez les hommes et 3,60 chez les
femmes) et, après le même ajustement que précédemment décrit,
à 2,61.
L. Guize a aussi analysé le risque relatif lié aux différents facteurs composant le syndrome métabolique et constaté que les facteurs les plus prédictifs sont la glycémie, le tour de taille et les triglycérides. L’impact de ces facteurs sur la mortalité, seuls ou en
association, est reporté sur la figure 4. De même, il a recherché
quelles étaient les associations de trois facteurs les plus fortement
retrouvées à un surrisque de mortalité, en prenant comme population de référence les sujets n’ayant aucun critère positif pour le
syndrome métabolique. Les résultats (figure 5) montrent que l’hyperglycémie est l’élément commun aux quatre associations les
plus à risque, l’hypertriglycéridémie étant présente trois fois sur
quatre et l’HTA, bien que la plus fréquente, seulement deux fois.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
TG
TT
Glycémie
TT + TG
Glycémie + TT + TG
Glycémie + TG
Glycémie + TT
Figure 4. Risque de décès toute cause (RR et IC95) en présence de différents critères du syndrome métabolique et de leur association dans la
population française (L. Guize, 3634).
14
Glycémie + TT + TG
Glycémie + HDL + TG
Glycémie + TT + TA
Glycémie + TG + TA
TT + TA + TG
TT + glycémie + HDL
Glycémie + TT + HDL
TT + TA + HDL
HDL + TG + TA
Glycémie + HDL + TA
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Figure 5. Risque de décès toute cause (IC95) en présence de différentes
associations de trois critères du syndrome métabolique, par comparaison avec une population sans aucun critère de syndrome métabolique
(L. Guize, 3634).
Le syndrome métabolique :
mythe ou réalité quant au risque cardiovasculaire ?
La question se pose réellement aujourd’hui de savoir si le fait
d’être porteur des trois fameux critères définissant le syndrome
métabolique fait ou non entrer dans une population à risque et si
la présence de ces trois facteurs (pas toujours les mêmes) doit
être considérée comme un authentique facteur de risque. Le sujet
fait actuellement l’objet de débats entre experts, dont l’AHA s’est
fait l’écho.
La tendance générale est de considérer que non, pour de multiples raisons :
• Les critères composant ce syndrome sont, pour les uns, des facteurs de risque confirmés (HTA, HDL-cholestérol), et, pour les
autres, des éléments de morbidité dont on est peu ou prou
convaincu du danger, mais pour lesquels il n’existe aucune preuve
scientifique fondée sur une quelconque étude de grade A (obésité abdominale, triglycérides).
• De même, les valeurs seuil fixées pour ces critères, et notamment certaines de leurs modifications récentes (abaissement de
la glycémie, fluctuations des taux de HDL), ne sont également
fondées que sur l’avis des experts, et non sur des études de prévention primaire ou secondaire. De plus, elles sont parfois en
désaccord avec les recommandations en vigueur dans les différents pays, comme en France où, actuellement, les recommandations HTA retiennent 130/80 mmHg pour les diabétiques et
celles relatives aux lipides placent le seuil de HDL à 0,50 g/l,
quel que soit le sexe.
• La multiplication des définitions, outre qu’elle crée l’ambiguïté,
démontre bien que l’éventuelle entité vasculaire n’est pas évidente ; sinon, elle serait facile à définir. Même si elles sont jugées
concordantes, les différentes définitions font apparaître de
grandes différences ; par exemple, en France, la définition de
l’IDF fait surtout apparaître des sujets modérément hypertendus,
alors qu’aux États-Unis la nouvelle définition cible davantage
des patients en situation d’obésité et d’hyperglycémie. Enfin,
l’application à une population française de la définition IDF fait
exploser le nombre de sujets concernés (de 12 à 25 % chez les
hommes et de 8 à 15 % chez les femmes), ce qui ne correspond
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pas, à l’évidence, à la réalité (un quart des hommes adultes français en situation de risque cardiovasculaire ?).
• Enfin, la question se pose clairement de savoir pourquoi trois
facteurs sont nécessaires pour définir la positivité du syndrome,
facteurs variables d’un individu à l’autre, et non deux ou même
un seul ? En regardant diverses études, notamment celle de Guize,
on constate la présence d’un authentique continuum en fonction
du type de critères et du nombre, certains sujets avec deux facteurs pouvant être plus à risque que ceux en présentant trois.
• Des études ont clairement démontré que l’utilisation du critère de
syndrome métabolique pour définir les sujets à risque est moins performante que les outils classiquement utilisés (règle de Framingham,
SCORE), ou même que la quantification de l’insulinorésistance.
Il est donc très probablement abusif aujourd’hui de considérer la
positivité de ce syndrome comme synonyme d’un risque cardiovasculaire proche de celui du diabétique et, surtout, de bâtir des
stratégies de prévention médicamenteuse, celle-ci étant onéreuse et
non justifiée à ce jour par des preuves.
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Les taux de TIMP dans les parois aortiques d’anévrysmes de différentes étiologies ont été comparés (Marfan versus bicuspidie
versus anévrysme avec valves tricuspides). Il semble que le taux
d’expression de ces inhibiteurs des métalloprotéases soit différent
suivant les étiologies (3328 et 3343). Une étude de protéomique
suggère également que les voies en cause diffèrent suivant les étiologies (3342).
Enfin, le spectre des mutations du gène TGFbR2 va de l’anévrysme de l’aorte thoracique avec de minimes signes squelettiques au syndrome de Marfan complet, ce qui explique que
des patients avec les signes d’un Marfan classique présentent
une mutation de ce gène (2208). Fait important, il semble que
la gravité de l’atteinte vasculaire soit supérieure à celle du Marfan classique (dissection plus précoce), et des sauts de génération peuvent s’observer. La clinique des anévrysmes de
l’aorte ascendante se complique donc encore.
G.J.
Conclusion
Plus que jamais, le diabétique de type 2 apparaît comme un sujet à
très haut risque vasculaire nécessitant une surveillance cardiovasculaire spécifique. Dans le même temps où la maladie connaît une
progression épidémique à l’échelle planétaire, l’accumulation des
preuves scientifiques permet de mieux définir d’année en année les
stratégies d’intervention. Ce fut à nouveau le cas cette année à l’AHA,
d’où l’on ressortait avec des convictions encore plus affirmées de
l’intérêt du bon contrôle glycémique et de l’usage des statines. Quant
au syndrome métabolique, essayons de mieux le comprendre, tout
en incitant ceux qui en sont atteints à appliquer les recommandations hygiéno-diététiques indiscutablement efficaces aujourd’hui.
M.P.
AORTE
Dans un modèle animal de souris Marfan, l’équipe de Baltimore a
mis en évidence une activation de la voie TGFb. Le blocage de cette
voie par des anticorps avait montré une limitation de la dilatation
aortique. L’utilisation du losartan dans le but de limiter la dilatation
aortique et le blocage de la voie TGFb est rapportée ici. Avec succès, semble-t-il : la figure 6 montre la vitesse de dilatation aortique
de ces souris en fonction du traitement reçu pendant 4 mois (1892).
0,45
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0
Contrôle
Bêtabloquant
Losartan
Figure 6. Vitesse de dilatation aortique en fonction du traitement.
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RYTHMOLOGIE
Antiarythmiques, magnésium, vérapamil et oméga 3
dans les torsades de pointes
L’ibutilide (nom commercial Corvert®) est un antiarythmique de
classe III, utilisable par voie intraveineuse uniquement, pour obtenir une cardioversion des arythmies atriales, fibrillation ou flutter.
En revanche, cet antiarythmique comporte un risque de torsade de
pointes non négligeable, évalué entre 3 et 8 %, imposant un monitoring ECG continu d’au moins 4 heures après l’administration du
produit. J. Zakaib (Cleveland, 2365) a analysé le bénéfice d’un
prétraitement par magnésium chez 187 patients, avec FA (79 %
des patients) ou flutter auriculaire (21 % des patients) : 2 g de
magnésium intraveineux étaient administrés de façon randomisée
avant le traitement usuel par ibutilide 1 mg intraveineux, éventuellement répété si nécessaire après quelques minutes. Le prétraitement par magnésium a effectivement supprimé la survenue
de torsades de pointes, alors que 4 torsades étaient observées dans
le groupe sans magnésium, entre la 45e et la 85e minute (p = 0,044).
En revanche, le taux de conversion était discrètement diminué
(35 % dans le groupe prétraité avec le magnésium versus 49 %
dans le groupe témoin ; p = 0,063). Comme pour tous les antiarythmiques de classe III, ce traitement était plus efficace pour
réduire le flutter (60 % des patients) que la FA (38 % des patients)
(p = 0,025). Au total, dans cette étude randomisée, si les torsades
de pointes semblent être notablement réduites par le prétraitement
par magnésium, l’efficacité de l’ibutilide semble être aussi plus
faible chez les patients ainsi prétraités.
Des orages rythmiques sont parfois observés dans le syndrome
du QT long congénital. Le traitement habituellement recommandé est le magnésium intraveineux, qui a été largement documenté depuis 20 ans. Cependant, le bénéfice du vérapamil a déjà
été évoqué il y a plusieurs années (par E. Aliot et R. Lazzara,
1983) et de nouveau été décrit par une équipe japonaise chez
7 patients (W. Shimizu, Osaka, 2364). Ces 7 patients étaient
15
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issus d’une base multicentrique de 170 patients, comportant
notamment 82 LQT1, 64 LQT2 et 17 LQT3. Les facteurs associés aux orages rythmiques étaient le syndrome LQT2 (6 patients
sur 7), la présence d’hypokaliémie (4 patients sur 7) ou l’arrêt du
traitement bêtabloquant (un patient). Le QT augmentait fortement lors des orages, à 688 ± 89 ms. Alors que les arythmies
avaient résisté à l’injection de lidocaïne (2 patients), de mexilétine (2 patients), de magnésium (2 patients) et de propranolol
(2 patients), le vérapamil en injection puis en perfusion continue
a été efficace chez tous les patients.
Plusieurs études ont montré un bénéfice des oméga 3 dans les
arythmies ventriculaires postinfarctus et dans la prévention de la
mort subite. Le mécanisme d’action reste mal connu. L’équipe de
L. Hondeghem (K. Dujardin, Ostende, 2368) a étudié l’effet
des oméga 3 chez le lapin dans un groupe recevant une alimentation enrichie pendant 30 jours versus un groupe contrôle. Analysés sur cœur isolé selon la technique de Langendorff, les paramètres électrophysiologiques étaient profondément modifiés chez
les lapins à l’alimentation enrichie. À l’état basal, les potentiels
d’action étaient plus positifs, avec une phase de plateau bien marquée et une repolarisation rapide, sans triangulation. Lors de l’administration de dofétilide, les potentiels d’action étaient moins
allongés chez les lapins prétraités, notamment pour la phase terminale de la repolarisation (APD90), et même lors des cycles lents,
tandis qu’aucune torsade de pointes n’apparaissait dans le groupe
prétraité (0/6 versus 5/6 dans le groupe témoin). Ces effets des
oméga 3, associant des effets calcium-bloqueur, sodium-bloqueur
et bêtabloqueur, sont du type de ceux de l’amiodarone, mais sans
avoir la toxicité extracardiaque de celle-ci.
Ablation de la fibrillation auriculaire : navigation
magnétique, nouvelles énergies
Les nouvelles énergies utilisent toutes un ballon permettant une
lésion circulaire autour de l’orifice des veines pulmonaires ; les
énergies comportent le laser en focalisation circulaire, étudié
chez 9 premiers patients (V. Reddy, Boston, 2358), les ultrasons
évalués chez l’animal (B. Schmidt, Hambourg, 2355) ou la cryothérapie, là encore chez l’animal (A. Sarabanda, Rochester,
2359) ou même chez 20 premiers patients (V. Reddy, Boston,
2630). Le ballon a été efficace sur 75 % des veines, mais a dû
être complété par d’autres cathéters de cryoablation, en application linéaire ou ponctuelle. Cette technique paraît utilisable, mais
une meilleure évaluation est nécessaire.
Un système de cartographie sophistiqué permettant de visualiser
l’ensemble des cathéters intracardiaques de façon fluoroscopique
(Navix®) a été analysé par H. Estner (Munich, 2354). Ce système permettait de réduire l’exposition aux rayons X (39 mn versus 76 mn) et la durée de procédure (188 mn versus 240 mn).
C. Pappone (Milan, 2353) a, lui, analysé le bénéfice de la navigation magnétique par le système Niobe, de Stéréotaxis ®. Le
déplacement des aimants permettait celui des cathéters à l’intérieur des cavités cardiaques, avec un positionnement plus précis
et moins traumatique dans les cavités auriculaires ; le temps total
de la procédure était très abaissé, particulièrement, après apprentissage, pour les derniers patients traités, avec en moyenne
130 mn pour un temps d’ablation de seulement 49 mn.
16
Le bénéfice de cette navigation par stéréotaxie a aussi été évalué
chez 90 patients consécutifs présentant un syndrome de WPW
(C. Papone, 2709, Milan). L’ablation a été réalisée en 10 mn (de
3 à 28 mn) chez tous ces patients, et le cathéter permettrait d’enregistrer l’activité du faisceau de Kent sur 109 des 110 voies accessoires enregistrées. Les topographies étaient 50 fois des Kent
gauches, 10 fois des Kent droits, 25 fois des Kent paraseptaux et
15 fois des Kent en position septale, avec des Kent multiples chez
5 patients. Cette technique paraît tout à fait utilisable dans l’ablation des voies accessoires. Le même auteur (C. Papone, 2730,
Milan) a utilisé cette technique chez des patients présentant des
tachycardies jonctionnelles par réentrée intranodale (110 patients
consécutifs), avec 99 fois des formes typiques et 11 fois des
formes atypiques. Le temps médian pour l’ablation était de 15 mn
(5 à 28 mn), et un seul patient récidivait après un suivi moyen de
7 mois. Là encore, chez 110 patients sur 110, des potentiels de
voie nodale lente étaient obtenus avant l’ablation, et, lors du tir
de RF chez tous les patients, apparaissait un rythme jonctionnel
transitoire. Des résultats similaires avec le même système de navigation magnétique ont été obtenus à Hambourg dans les tachycardies jonctionnelles (S. Ernst, Hambourg, 2714) et dans les
syndromes de WPW (J. Chun, Hambourg, 2718).
Resynchronisation ventriculaire
La signification pronostique du bloc de branche droit est discutée, alors que le rôle péjoratif du bloc de branche gauche complet est établi. G. Engel (Stanford, 1935) a analysé une base de
données de 33 512 sujets vétérans de l’armée américaine avec un
suivi moyen de 7 ans ; le bloc de branche gauche était présent
chez 422 patients (1,3 %) et le bloc de branche droit chez
1 138 patients (3,4 %). Le rôle pronostique péjoratif du bloc de
branche gauche était confirmé (risque x 2,4 en analyse multivariée), mais le bloc de branche droit est lui aussi péjoratif, à un
moindre degré (risque x 1,4). La durée du QRS elle-même comportait une signification péjorative pour les QRS > 150 ms par
rapport aux sujets avec des QRS < 150 ms (figure 7).
1,00
Pas de BB
0,90
Survie
I
BBD, QRS < 150
0,80
BBD, QRS > 150
0,70
BBG, QRS < 150
0,60
0,50
BBG, QRS > 150
0
2
4
Années
6
8
Figure 7. Courbes de survie selon l’ECG (BB : bloc de branche, BBD : bloc
de branche droit, BBG : bloc de branche gauche).
La Lettre du Cardiologue - n° 393 - mars 2006
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Plus particulièrement, les patients avec un bloc de branche droit
et un QRS > 150 ms avaient un pronostic aussi défavorable que
ceux avec un bloc de branche gauche et un QRS
< 150 ms. Cette étude encourage à ne pas négliger les patients
avec bloc de branche droit et QRS large, lors d’une thérapeutique
non pharmacologique comme la resynchronisation.
J.M.D.
N F O R M A T I O N S
La valeur pronostique d’une élévation de troponine dans la
population Val-HeFT conforte les résultats obtenus sur de plus
petites populations : l’apport pronostique est ici indépendant du BNP (R. Latini, 2427) (figure 8).
G.J.
Cardiomyopathie hypertrophique
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Conséquences inattendues du traitement bêtabloquant
La prise en charge des patients insuffisants cardiaques par les bêtabloquants a modifié la valeur de nos paramètres de surveillance
des patients : le pronostic est déterminé au mieux par la VO2 (pourcentage de la valeur théorique), la taille de l’oreillette gauche et
le BNP dans une série lilloise de 614 patients insuffisants cardiaques par dysfonction systolique, jeunes (âge moyen 55 ans),
traités par bêtabloquants (P. de Groote, 2424) ; de même, la
valeur du Heart Failure Survival Score (HFSS) est abolie par le
traitement bêtabloquant d’après une étude allemande portant sur
1 180 patients ambulatoires recrutés (714 patients) au travers de
toute l’Allemagne, alors que sa valeur persiste dans le sousgroupe sans bêtabloquant (n = 467) (2425). Un résultat opposé a
toutefois été retrouvé par un intervenant dans la salle.
Prédire quels patients vont bénéficier du traitement bêtabloquant
reste un problème pratique : la meilleure façon semble être la
mise en évidence d’une réserve contractile avant la mise en route
du traitement, et une équipe japonaise a montré une corrélation
entre l’élévation de la pression artérielle systolique à l’effort et
l’amélioration de la fonction VG après prise de bêtabloquants ;
une valeur seuil d’une élévation de 70 mmHg est proposée
(Y. Goto, Osaka, 2821).
L’efficacité de l’implantation d’un défibrillateur chez des
patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique a été testée sur une cohorte internationale de 506 sujets à haut risque
par B. Maron (Minneapolis, 2529). Le suivi moyen a été de
3,7 ans. Le défibrillateur a été activé chez 20 % des patients
avec un taux annuel de décharges appropriées de 5,4 %. En prévention secondaire après arrêt cardiaque ressuscité, le taux
annuel de décharge (11 %) a été plus élevé que lors des implantations en prévention primaire (4 %). Les facteurs de risque
associés à la survenue de décharges appropriées étaient l’existence de syncopes ou de tachycardie ventriculaire, ou le caractère massif de l’hypertrophie. De façon intéressante, le taux de
décharges prophylactiques a été comparable dans les groupes
de patients ayant un, deux ou trois facteurs de risque. Sur les
34 décès observés, seuls 3 étaient dus à des échecs de cardioversion.
Cette étude de cohorte suggère donc que le défibrillateur
implantable joue bien un rôle préventif sur la mort subite dans
cette affection.
P. Richard (Paris, 2853) a présenté les résultats de la
recherche de mutations causales sur la population Eurogene
Heart Failure de cardiomyopathies hypertrophiques familiales
(n = 137) ou sporadiques (n = 156) en provenance de sept pays
européens. La technique utilisée a été le séquençage direct des
deux gènes majeurs (protéine C cardiaque et chaîne lourde bêta
hsTnT (≥ 0,012 ng/ml)
0,5
Probabilité cumulée de décès
BNP (≥ 97 pg/ml)
0,4
Insuffisance coronaire (oui)
2
Log rank test : x = 305, p < 0,0001
Q4 (> 0,022 ng/ml)
n = 1 015
0,3
DTDVG (≥ 6,3 cm)
NYHA (III-IV)
IMC (≥ 22 kg/m )
2
Q3 (0,012-0,022 ng/ml)
n = 1 017
0,2
Q2 (0,006-0,012 ng/ml)
n = 1 007
0,1
Digoxine (oui)
PAS (≥ 121 mmHg)
Âge (≥ 70 ans)
Q1 (< 0,006 ng/ml)
n = 1 014
0,0
0
3
6
9
12 15
Mois
18
21
24
Bêtabloquants (non)
Créatinine (≥ 107 µMl)
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Hazard-ratio
Figure 8. Valeur pronostique d’une élévation de la troponine dans la population Val-HeFT.
La Lettre du Cardiologue - n° 393 - mars 2006
17
I
N F O R M A T I O N S
de la myosine) et, en cas de résultat négatif, le séquençage de
trois autres gènes associés à la maladie : troponine T, troponine I et chaîne légère régulatrice de la myosine. Une mutation a pu être identifiée chez 54 % des patients, plus fréquemment dans les formes familiales (61 %) que dans les formes
apparemment isolées (47 % ; p < 0,025). La distribution des
mutations dans ces gènes a été : protéine C cardiaque : 52 %,
myosine : 40 %, troponine T et I : 3 % chacune et chaîne légère
de la myosine : 0,6 %. Cette répartition a été globalement vérifiée dans les sept pays participants.
Ainsi, cette large étude permet de conclure que les techniques
de référence d’identification de mutations conduisent à mettre
en évidence une mutation chez plus d’un patient sur deux et
que les deux gènes majeurs représentent dans la population
européenne plus de 90 % des mutations identifiées, ce qui
contribue à simplifier la procédure des tests génétiques.
La qualité de cette nouvelle prise en charge est attestée par le
fait que, lors du suivi de six mois, davantage de patients sous
dispositif Chronicle s’améliorent par rapport au groupe standard (+ 31 %), tandis que le nombre de ceux qui se détériorent
diminue (–33 %).
C. Yancy (Dallas, 3016) a, pour sa part, rapporté les résultats
d’un processus de mesure de la pression artérielle pulmonaire
par impédance cardiographie : 433 patients ont été inclus, et la
nouvelle méthode a montré une corrélation modeste par rapport à la méthode hémodynamique de référence pour l’évaluation du débit cardiaque, des résistances systémiques à l’état
basal, et encore moins après intervention thérapeutique. Il s’agit
donc d’une méthode d’intérêt pratique limité.
Grands essais : analyses secondaires
On reparle de la digoxine dans une présentation de J. Butler
(Nashville, 3023) : à partir d’une analyse rétrospective de ValHeFT, les auteurs ont étudié l’influence de la prescription de
digoxine sur le pronostic de 3 367 patients. Leur profil clinique de base montre qu’il s’agissait de patients plus graves,
avec davantage de signes de rétention hydrosodée, une valeur
plus basse de la fraction d’éjection et un moindre emploi des
bêtabloquants. Après ajustement pour ces variables, la prescription de digoxine demeure associée à un risque accru de
mortalité (HR = 1,29) et d’hospitalisation pour insuffisance
cardiaque (HR = 1,66).
La question posée (mais cette analyse est rétrospective) est de
savoir s’il faut revoir la place de la digoxine dans la pharmacopée de l’insuffisance cardiaque.
A. Ahmed (Birmingham, 3030) a pour sa part réanalysé les
données de l’étude DIG en fonction de la concentration plasmatique de ce médicament. Les auteurs retrouvent une réduction de la mortalité toutes causes et liée à l’insuffisance cardiaque chez les patients ayant une concentration faible
(0,5-0,9 ng/ml). Pour des concentrations plus élevées, seul le
bénéfice sur les hospitalisations persiste.
●
S. Morner (Umea, 2003) a pour sa part rapporté le type de
nouvelles mutations identifiées dans cette cohorte Eurogene :
115 mutations dont 71 nouvelles ont été identifiées chez
293 patients non apparentés dans les cinq gènes décrits ci-dessus. Le mécanisme des mutations diffère selon les gènes en cause
(mutations surtout non sens dans le gène de la protéine C cardiaque et surtout faux sens dans le gène de la chaîne lourde de
la myosine cardiaque).
Le nombre important de nouvelles mutations et le fait qu’elles
sont retrouvées sur l’ensemble du gène et non dans des régions
privilégiées compliquent considérablement la tâche des analyses moléculaires et rend difficile l’établissement de corrélations génotype/phénotype, ces mutations étant souvent décrites
dans une seule famille.
Monitoring dans l’insuffisance cardiaque
Plusieurs communications ont été consacrées au monitoring des
insuffisants cardiaques afin d’essayer notamment de détecter des
signes précoces de décompensation.
Ainsi, W. Abraham (Columbus, 3013) a rapporté l’intérêt d’un
dispositif de monitoring hémodynamique continu ambulatoire,
Chronicle, sur une série de 274 patients de classe NYHA III
(étude COMPASS-HF). Le groupe doté de ce dispositif de surveillance a une réduction de 41 % du taux d’événements liés à
l’insuffisance cardiaque à six mois (0,53 versus 0,9, p = 0,03).
Une réduction de 25 % des hospitalisations liées à l’insuffisance
cardiaque est notamment observée.
P. Adamson (Oklahoma City, 3014) a, dans le cadre de la même
étude, analysé les modifications hémodynamiques qui se produisent lors des épisodes de décompensation : le dispositif Chronicle implanté dans le ventricule droit permet avec une bonne
sensibilité de détecter l’élévation de la pression de remplissage
chez 35 patients sur 42 avec une durée médiane de survenue de
l’anomalie “d’alerte” de 19 jours avant cette hospitalisation.
18
● L’étude REVIVE II a comparé l’effet d’un bolus et d’une
perfusion de 24 heures de levosimendan à un placebo sur une
population de patients atteints d’insuffisance cardiaque
décompensée. Un score composite a été amélioré à cinq jours,
mais cela s’accompagne d’une augmentation des effets indésirables à type d’arythmie ventriculaire ou supraventriculaire,
de phénomènes d’hypotension et d’une tendance à l’augmentation de la mortalité. Elle paraît donc difficile, en l’absence
de données supplémentaires de sécurité d’emploi, de recommander ce nouvel agent sensibilisateur du calcium et vasodilatateur dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque
décompensée.
M.K.
La Lettre du Cardiologue - n° 393 - mars 2006