Lire l'article complet

L’
origine d’une symptomatologie douloureuse d’un membre
est parfois à rechercher sur de petites structures articulaires
peu médiatisées. Cela est illustré par l’observation suivante.
OBSERVATION
Le patient était un homme âgé de 64 ans aux antécédents de tas-
sements vertébraux traumatiques anciens, et surtout de “terrain
vasculaire” caractérisé par de multiples facteurs de risque : hyper-
tension artérielle, hypercholestérolémie, insuffisance corona-
rienne, dissection carotidienne gauche en 2001 et angioplastie
carotidienne droite en 2003.
Il a été hospitalisé pour une douleur de la jambe gauche, irradiant
du bord externe du genou gauche jusqu’à la région malléolaire,
d’installation progressive et évoluant depuis 8 mois. La douleur
était majorée par la mise en charge et la marche, sans caractère
impulsif. Il existait également des douleurs nocturnes. Les antal-
giques de palier 2 n’ont qu’une efficacité partielle sur cette sympto-
matologie, vécue comme invalidante.
À l’examen clinique, la palpation a mis en évidence une douleur
sur la tête du péroné, majorée lors de la sollicitation de l’articu-
lation tibio-fibulaire supérieure. En revanche, les articulations de
la hanche, du genou et de la cheville étaient sans anomalie. L’exa-
men neurologique objectivait une discrète hypoesthésie de la face
externe de la jambe gauche, sans déficit moteur. Les réflexes ostéo-
tendineux étaient présents et symétriques.
Les examens biologiques standard étaient normaux.
Avant son admission dans le service, le patient avait subi de nom-
breux examens, tous annoncés comme non informatifs : radio-
graphie standard du genou, du rachis et du bassin, IRM de jambe
gauche, IRM du rachis (sans conflit disco-radiculaire), angio-
IRM des membres inférieurs (sans sténose artérielle). Seul l’électro-
myogramme montrait une discrète atteinte neurogène isolée du
jambier antérieur.
En fait, la confrontation des manifestations cliniques à l’imagerie
a fait suspecter à l’angio-IRM une discrète plage d’hypervascula-
risation en regard de l’articulation tibio-fibulaire supérieure gauche
(figure 1). Des clichés standard de cette articulation ont mis en évi-
dence un petit spicule osseux sur la tête du péroné (figure 2). Un
scanner en coupe fine a confirmé l’existence d’un remaniement dégé-
nératif de l’articulation tibio-fibulaire supérieure (ATFS) (figure 3).
En reprenant l’interrogatoire, le patient a signalé plusieurs entorses
de la cheville gauche il y a de nombreuses années, et surtout un
traumatisme sérieux du genou gauche à l’âge de 20 ans, lors d’un
accident de voiture.
Le traitement a fait appel à l’injection d’un corticoïde local sous
contrôle d’imagerie de l’ATFS ; 24 heures après, le patient a res-
senti une amélioration supérieure à 50 % de la symptomatologie.
Une contention élastique associée a été mise en place.
DISCUSSION
Chez ce patient, la symptomatologie douloureuse jambière était
reproduite à la mobilisation de l’ATFS, avec, à l’examen, un dis-
cret tiroir. L’antécédent traumatique, même ancien, et l’imagerie
ont confirmé l’existence de lésions dégénératives caractérisant
une arthrose de l’ATFS.
L’ATFS est une articulation synoviale. Peu mobile, elle est essen-
tiellement mise en jeu au cours des mouvements de flexion de la
cheville (1, 2). On dépiste ainsi une lésion de l’ATFS en recher-
Douleur de jambe…
●J. Jehl, M. Runge, G. Streit, G. Lehuede, E. Toussirot, D. Wendling*
* Service de rhumatologie, CHU de Besançon.
Figure 1. Angio IRM : plage d’hypervascularisa-
tion en regard de l’articulation tibio-fibulaire
supérieure gauche. Figure 2. Radiographie du genou gauche centrée
sur l’articulation tibio-fibulaire. Figure 3. Scanner de l’articulation tibio-fibulaire supérieure : aspects arthrosiques.
CAS CLINIQUE
La Lettre du Rhumatologue - n° 312 - mai 2005
36

CAS CLINIQUE
chant une douleur à la pression de la tête fibulaire lors de la flexion
active de la cheville.
L’ATFS peut être intéressée par les différents processus patho-
logiques articulaires.
●
●La pathologie traumatique comporte surtout les luxations anté-
rieures, et plus rarement des luxations postérieures ou supérieures.
Elles peuvent entraîner une instabilité secondaire.
●
●L’instabilité post-traumatique de l’ATFS est unilatérale et se
caractérise par des douleurs à la face externe du genou, majorées
à l’effort. Il existe aussi des instabilités idiopathiques, volontiers
bilatérales et survenant chez des adolescents dans un contexte
d’hyperlaxité. L’instabilité se diagnostique cliniquement par la
présence d’un tiroir tibio-fibulaire recherché genou fléchi à 90°.
Au cours de l’évolution peuvent apparaître des remaniements de
type dégénératif, surtout chez les sujets dont l’articulation est orien-
tée dans un plan oblique (70 % des cas) (2, 3).
●
●La région de l’ATFS peut être le siège de kystes synoviaux,
responsables d’une tuméfaction locale. Ces kystes sont en com-
munication directe avec l’ATFS dans 20 à 50 % des cas (4). Ils
peuvent aussi être développés à partir des tissus mous, et on connaît
même des kystes développés dans le nerf fibulaire (5). Ces kystes
doivent être différenciés des tumeurs malignes de la région, parti-
culièrement celles développées aux dépens du nerf fibulaire (neuro-
sarcomes,schwannomes…) (6). Après excision chirurgicale, il existe
10 % de récidives (7).
●
●L’ATFS est également concernée par toutes les pathologies
synoviales (inflammatoire, infectieuse ou tumorale). Rappelons
que cette articulation est en communication avec l’articulation
fémoro-tibiale chez 10 % des sujets selon les traités classiques
(1, 2). Des études plus récentes utilisant l’IRM retrouvent une
communication dans 58 % des cas (3).
●
●Des atteintes dégénératives de l’ATFS sont possibles en cas
de gonarthrose fémoro-tibiale. Une étude portant sur 40 patients
présentant une gonarthrose primitive a retrouvé 5 cas d’atteinte
arthrosique concomitante de l’ATFS, dont 3 étaient cliniquement
symptomatiques et 2 des diagnostics d’imagerie. Ces lésions tibio-
fibulaires méconnues peuvent être la source de douleurs persistantes
après la pose d’une prothèse de genou (2).
Les pathologies de l’ATFS comportent toutes, à des fréquences
différentes, un risque d’atteinte du nerf fibulaire.
CONCLUSION
Une douleur de la face externe du genou fait évoquer une patho-
logie méniscale, un syndrome de la bandelette ilio-tibiale, une
entorse du ligament collatéral, ou encore une tendinite. Mais il
faut aussi savoir penser à l’ATFS et rechercher une douleur à la
mobilisation de cette articulation. Un tiroir antéro-postérieur
évoque une instabilité, et une tuméfaction locale peut correspondre
à un kyste. L’interrogatoire oriente le diagnostic, qui sera précisé
par les données de l’imagerie.
■
Références
1. Mannet MP, Lasbleiz S, Bizot P. Articulations péronéo-tibiales. In : L’actualité
rhumatologique. Paris : Expansion scientifique française 2001:176-91.
2. Oztuna V, Yildiz A, Ozer C et al. Involvement of the proximal tibiofibular joint
in osteoarthritis of the knee. Knee 2003;10:347-9.
3. Bozkurt M, Yilmaz E, Akseki D, Havitcioglu H, Gunal I. The evaluation of the
proximal tibiofibular joint for patients with lateral knee pain. Knee 2004;11:307-12.
4. Hersekli MA, Akpinar S, Demirors H et al. Synovial cysts of proximal tibio-
fibular joint causing peroneal nerve palsy: report of three cases and review of the
literature. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124:711-4.
5. Huaux JP, Malghem J, Maldague B et al. La pathologie de l’articulation péronéo-
tibiale supérieure. Rev Rhum 1986;53:723-6.
6. Panoux C, Lhotellier L, Marek J et al. Synovial cysts of the proximal tibiofibular
joint: three case reports. Joint Bone Spine 2002;69:331-3.
7. Kappor V, Thevuril B, Britton JM. Excision arthroplasty of superior tibiofibular
joint for recurrent proximal tibiofibular cyst. A report of two cases. Joint Bone Spine
2004;71:427-9.
Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
❏Collectivité .................................................................................
à l’attention de ..............................................................................
❏Particulier ou étudiant
M., Mme, Mlle ................................................................................
Prénom ..........................................................................................
Pratique : ❏hospitalière ❏libérale ❏autre..........................
Adresse e-mail ...............................................................................
Adresse postale .............................................................................
......................................................................................................
Code postal ........................Ville ……………………………………
Pays................................................................................................
Tél..................................................................................................
Merci de joindre votre dernière étiquette-adresse en cas de réabonnement,
changement d’adresse ou demande de renseignements.
ÉTRANGER (AUTRE QU’EUROPE)
FRANCE/DOM-TOM/EUROPE
❐140 €collectivités
❐116 €particuliers
❐80 €étudiants*
*joindre la photocopie de la carte
❐120 €collectivités
❐96 €particuliers
❐60 €étudiants*
*joindre la photocopie de la carte
LR 312
OUI, JE M’ABONNE AU MENSUEL La Lettre du Rhumatologue
Total à régler .......... €
À remplir par le souscripteur
À remplir par le souscripteur
À découper ou à photocopier
✂
ABONNEMENT : 1 an
+
ETPOUR 10 €DE PLUS !
10 € , accès illimité aux 22 revues de notre groupe de presse disponibles sur notre
site vivactis-media.com (adresse e-mail gratuite)
+
R
RELIURE
ELIURE
❐10 € avec un abonnement ou un réabonnement
MODE DE PAIEMENT
❐ carte Visa, Eurocard Mastercard N°
Signature : Date d’expiration
❐ chèque (à établir à l'ordre de La Lettre du Rhumatologue)
❐ virement bancaire à réception de facture (réservé aux collectivités)
EDIMARK SAS - 62-64, rue Jean-Jaurès - 92800 Puteaux
Tél. : [phone] - Fax : [phone] - E-mail : [email protected]
❐