OBJECTIFS D’ENSEIGNEMENT PROFESSIONNEL CONTINU Intérêt de l’association hormonothérapie-radiothérapie

La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 4 - avril 2011 | 271
OBJECTIFS D’ENSEIGNEMENT
PROFESSIONNEL CONTINU
avec une radiothérapie (70 Gy) chez 970 patients présentant une
tumeur de la prostate localement avancée n’ont pas permis de
conclure à une non-infériorité du traitement de 6 mois (6). Avec
un suivi médian de 5,2 ans dans le bras 3 ans, la médiane de SG
est en effet de 85,3 % (IC98,2 : 80,5-89,0) versus 80,6 % (IC98,2 :
75,4-84,8).
Radiothérapie postopératoire
immédiate
Trois études de phase III ont montré l’intérêt de la radio-
thérapie postprostatectomie, notamment en cas de marges
positives (7).
L’étude de phase III EORTC 22911 (8) posait le problème de
l’intérêt d’une radiothérapie postopératoire immédiate après
prostatectomie radicale dans les stades à fort risque de rechute
locale (invasion capsulaire, marges chirurgicales envahies, envahis-
sement des vésicules séminales). Mille cinq patients ont été rando-
misés entre une radiothérapie conventionnelle de 60 Gy et une
surveillance. Le PSA médian postopératoire était de 0,2 ng/ml. Avec
un suivi médian de 5 ans, la SSP biologique était signifi cativement
en faveur du bras radiothérapie : 72,2 % (IC
95
: 67,7-76,8) versus
51,8 % (IC95 : 46,8-56,8 ; HR = 0,52 ; p < 0,0001), la SSR clinique
à 5 ans était de 83,3 versus 74,8 % (HR = 0,68 ; IC95 : 0,52-0,89 ;
p = 0,004).
Une étude multicentrique allemande (ARO 96-02/AUO
AP 09/95) [9] comparait, chez 385 patients présentant une
tumeur pT3 randomisés une semaine après la prostatectomie,
radiothérapie adjuvante (60 Gy) et simple surveillance. La SSR
biochimique à 5 ans pour les patients ayant un taux de PSA
indétectable après prostatectomie radicale était améliorée dans
le groupe radio thérapie (72 %, IC
95
: 65-81, versus 54 %, IC
95
:
45-63 ; HR = 0,53 ; IC95 : 0,37-0,79 ; p = 0,0015). Il faut encore
attendre pour disposer des données de survies sans métastase
et globale.
La troisième étude, américaine, publiée par I.M. Thompson
et al. (10), a montré que la radiothérapie adjuvante réduisait signi-
ficativement le risque de métastases (HR = 0,71 ; IC95 : 0,54-0,94 ;
p = 0,016) et améliorait la survie (HR = 0,72 ; IC
95
: 0,55-0,96 ;
p = 0,023).
Pas d’indication reconnue
pour la chimiothérapie
en dehors d’essais thérapeutiques
en attendant les résultats
de l’étude GETUG 12
Cette étude close (413 patients inclus) évalue l’intérêt d’une
combinaison néo-adjuvante de docétaxel et d’estramustine avant
un traitement local par radiothérapie ou prostatectomie, et en
association avec une hormonothérapie prolongée de 3 ans. Les
résultats seront présentés à l’ASCO 2011.
Intérêt de l’association
hormonothérapie-radiothérapie
adjuvante et escalade de dose
avec une hormonothérapie longue
GETUG 17 est une étude randomisée multicentrique qui compare une
radiothérapie adjuvante immédiate associée à une hormono thérapie
courte par analogue de la luteinising hormone-releasing hormone
(LHRH) à une radiothérapie différée à la rechute biochimique associée
à une hormonothérapie courte par analogue de la LHRH chez les
patients opérés pT3 R1 pN0 ou pNx, de risque intermédiaire.
GETUG 18 est une étude de phase III comparant une irradiation à la
dose de 80 Gy à une irradiation de 70 Gy associée à une hormono-
thérapie longue dans les cancers de la prostate du groupe défavorable.
Références bibliographiques
1. Recommandations 2007 en onco-urologie. Cancer de prostate à haut risque. Prog
Urol 2007;17(6):1181-7.
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prostatectomy, external beam radiation or interstitial radiation therapy for clinically
localized prostate cancer. JAMA 1998;280:969-74.
3. Bolla M, Collette L, Blank L et al. Long-term results with immediate androgen suppression
and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC
study): a phase III randomised trial. Lancet 2002;360(9327):103-6.
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androgen suppression for prostate cancer with high metastatic risk: 10-year results of an
EORTC randomised study. Lancet Oncol 2010;11(11):1066-73.
6. Bolla M, de Reijke TM, Van Tienhoven G et al. EORTC Radiation Oncology Group and
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7. Van der Kwast TH, Bolla M, Van Poppel H et al. EORTC 22911. Identifi cation of patients
with prostate cancer who benefi t from immediate postoperative radiotherapy: EORTC
22911. J Clin Oncol 2007;25(27):4178-86.
8. Bolla M, Van Poppel, Collette L et al. European Organization for Research and Treat-
ment of Cancer. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomised
controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet 2005;366:572-5.
9. Wiegel T, Bottke D, Steiner U et al. Phase III postoperative adjuvant radiotherapy after
radical prostatectomy compared with radical prostatectomy alone in pT3 prostate cancer
with postoperative undetectable prostate-specifi c antigen: ARO 96-02/AUO AP 09/95.
J Clin Oncol 2009;27(18):2924-30.
10. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J et al. Adjuvant radiotherapy for pathological
T3N0M0 prostate cancer signifi cantly reduces risk of metastases and improves survival:
long-term followup of a randomized clinical trial. J Urol 2009;181(3):956-62.
Chirurgie des tumeurs
de la prostate localisées
à haut risque
P. Beuzeboc, M. Peneau, F. Rozet
État des lieux
La prise en charge chirurgicale des tumeurs localisées à haut risque
a fait l’objet en 2007 d’une mise à jour des recommandations
de l’AFU (1). Les recommandations de 2007 (1) concernant le

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Tumeurs urologiques
OBJECTIFS D’ENSEIGNEMENT
PROFESSIONNEL CONTINU
traitement chirurgical des tumeurs localisées à haut risque ont
été actualisées.
Défi nition
et bilan d’extension
Les critères principaux défi nissant le cancer de la prostate à haut
risque sont les suivants : tumeur supérieure ou égale à T2c, ou PSA
supérieur à 20 ng/ ml, ou score de Gleason biopsique supérieur
ou égal à 8.
Les critères associés sont : PSAV supérieur à 2 ng/ml/an, PSADT
inférieur à 6 mois, taux de biopsies positives supérieur à 50 %,
invasion supérieure à 30 % de la longueur des biopsies, pourcentage
de grade 4 supérieur à 50, ou présence de grade 5.
Pour établir un bilan prédécisionnel devant un cancer à haut risque,
les recommandations sont les suivantes :
➤une IRM de la prostate ;
➤un scanner abdomino-pelvien ;
➤une scintigraphie osseuse ;
➤une lymphadénectomie étendue (limitée : optionnelle).
Indications chirurgicales
La prostatectomie totale “élargie” aux tissus périprostatiques
non conservatrice au niveau des bandelettes est un traitement
validé pour des tumeurs à faible risque métastatique (cT3a,
PSA < 10 ng/ ml, score de Gleason ≤ 7, N0). Un traitement adjuvant
(radiothérapie ou hormonothérapie) est administré en fonction
de l’histologie défi nitive.
La lymphadénectomie en préalable à la radiothérapie est option-
nelle.
Il n’y a pas de bénéfice à effectuer une hormonothérapie
néo-adjuvante avant une prostatectomie (2).
Une hormonothérapie adjuvante
précoce après prostatectomie radicale
est recommandée
en cas d’atteinte ganglionnaire
L’actualisation des données de l’étude randomisée EST3886 (3)
comparant, chez des patients traités par prostatectomie N+ à
l’analyse histologique du curage ganglionnaire, une castration
immédiate (dans les 3 mois) à une castration différée au moment
de l’apparition des métastases a pu confirmer que le bénéfice
constaté à 7 ans se retrouvait après un suivi médian de 11,9 ans
avec des différences significatives en termes de survie globale
(HR = 1,84 ; IC95 : 1,01-3,35 ; p = 0,04) et spécifique (HR = 4,09 ;
IC95 : 1,76-5,98 ; p = 0,0001) en faveur du traitement hormonal
précoce.
Faits nouveaux
Concernant le bilan d’extension
métastatique
De nouvelles imageries sont en cours de développement (4-6) :
➤l’IRM/spectroscopie ;
➤l’IRM/corps entier ;
➤le PET scan (11C-choline).
Concernant la lymphadénectomie
étendue
Elle est recommandée devant un cancer de la prostate à haut risque
lorsqu’un traitement curatif est envisagé, notamment s’il s’agit
d’une chirurgie. De nombreux auteurs (7) proposent d’étendre
la lymphadénectomie aux aires ganglionnaires iliaques externes,
obturatrices et iliaques internes, le curage devant ramener un
minimum de 20 ganglions (par côté) pour s’approcher au mieux
du statut ganglionnaire réel du patient.
Recommandations concernant
la lymphadénectomie
devant une tumeur à haut risque
Une prostatectomie totale est envisagée
➤ S’il est prévu de ne pas réaliser la prostatectomie en cas
d’atteinte ganglionnaire, la lymphadénectomie étendue est recom-
mandée (limitée : optionnelle) au préalable à la prostatectomie
sans examen extemporané.
➤
Si la décision est de ne pas réaliser de lymphadénectomie
préalable à la prostatectomie, la lymphadénectomie étendue
est recommandée en début d’intervention, quel que soit l’aspect
macroscopique des aires ganglionnaires :
– avec examen extemporané s’il est prévu d’interrompre l’inter-
vention en cas d’atteinte ganglionnaire ;
–
sans examen extemporané s’il est prévu de poursuivre l’interven-
tion quel que soit le résultat de cet examen (obstruction urinaire
ou autres raisons).
Une radiothérapie est envisagée
➤ La lymphadénectomie étendue (limitée : optionnelle), en préa-
lable à la radiothérapie avec examen défi nitif des ganglions pelviens,
est recommandée si les modalités du protocole de traitement
sont modifi ées devant un stade pN1 (radiothérapie exclusive de
la loge devant pN0).
➤
En dehors de ce cas, la lymphadénectomie en préalable à la
radiothérapie est optionnelle.
En effet, la lymphadénectomie est source de morbidités et
le bénéfi ce de l’acte n’est pas reconnu en cas d’irradiation des
ganglions pelviens.
Une nouvelle voie thérapeutique
La 1è r e et la seule chimiothérapie
indiquée en monothérapie
pour le traitement des patients adultes atteints
de carcinome urothélial à cellules transitionnelles
avancé ou métastatique
après échec d’un traitement préalable
à base de platine.
L’efficacité et la tolérance de vinflunine n’ont pas été étudiées
chez les patients avec un Performance Status (PS) ≥ 2.
01/2011 - 791659
DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Javlor 25 mg/ml, solution à diluer pour perfusion. COMPOSITION*, FORME PHARMACEUTIQUE*, INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : Javlor est indiqué en monothérapie pour le traitement
des patients adultes atteints de carcinome urothélial à cellules transitionnelles avancé ou métastatique après échec d’un traitement préalable à base de platine. L’effi cacité et la tolérance de vinfl unine n’ont pas été étudiées chez les patients avec un
Performance Status (PS) ≥ 2. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION* : La posologie recommandée est de 320 mg/m² de vinfl unine administrée toutes les 3 semaines en perfusion intraveineuse de 20 minutes. En cas de PS 1 (OMS/ECOG), ou
de PS 0 avec antécédent d’irradiation pelvienne, le traitement doit être initié à la dose de 280 mg/m². Après le premier cycle, en l’absence de toute toxicité hématologique ayant entraîné un report de traitement ou une réduction de dose, la posologie
sera augmentée à 320 mg/m² toutes les 3 semaines pour les cycles suivants. Adaptation de dose nécessaire en cas de toxicité, d’insuffi sance hépatique et rénale et chez les patients âgés. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité connue à la substance
active ou à d’autres vinca-alcaloïdes. Infection sévère actuelle ou récente (dans les 2 semaines). Nombre de polynucléaires neutrophiles initial < 1 500/mm3 ou nombre de plaquettes < 100 000/mm3. Allaitement. MISES EN GARDE SPÉCIALES
ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI* : Toxicité hématologique : Avant chaque cycle surveillance de la NFS afi n de vérifi er le nombre de PNN. Aff ections gastro-intestinales : Des mesures diététiques spécifi ques telles que l’hydratation orale et
l’administration de laxatifs du jour 1 au jour 5 ou 7 de chaque cycle doivent être mises en place. Les patients à haut risque de constipation doivent recevoir du PEG du jour 1 au jour 7 de chaque cycle, à raison d’une prise par jour le matin avant le
petit déjeuner. En cas de constipation de grade 2 pendant plus de 5 jours ou de grade ≥ 3 quelle que soit la durée, la dose de vinfl unine doit être adaptée. En cas de toxicité gastro-intestinale de grade ≥ 3 (sauf vomissements ou nausées) ou de
mucite (de grade 2 pendant plus de 5 jours et de grade ≥ 3 quelle que soit la durée), une adaptation posologique est requise. Aff ections cardiaques : A utiliser avec prudence chez les patients présentant un risque élevé d’arythmie cardiaque
(par exemple, insuffi sance cardiaque congestive, antécédent connu d’allongement de l’intervalle QT, hypokaliémie). L’arrêt de la vinfl unine doit être envisagé chez les patients développant une ischémie cardiaque. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES
MÉDICAMENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTIONS* FÉCONDITÉ, GROSSESSE ET ALLAITEMENT*, EFFETS SUR L’APTITUDE À CONDUIRE DES VÉHICULES ET À UTILISER DES MACHINES*, EFFETS INDÉSIRABLES* : Dans le cadre
de deux études de phase II et une étude de phase III menées chez des patients atteints de carcinome urothélial à cellules transitionnelles (450 patients traités par vinfl unine), les eff ets indésirables imputables au traitement les plus fréquemment
rapportés consistaient en des aff ections hématologiques, principalement à type de neutropénie, anémie ; des aff ections gastro-intestinales, en particulier constipation, anorexie, nausées, stomatites/mucites, vomissements, douleurs abdominales et
diarrhées ; et des troubles généraux tels que asthénie/fatigue. SURDOSAGE* PROPRIÉTÉS PHARMACODYNAMIQUES* PROPRIÉTÉS PHARMACOCINÉTIQUES* DONNÉES DE SÉCURITÉ PRÉCLINIQUE* DURÉE DE CONSERVATION*
PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES DE CONSERVATION* NATURE ET CONTENU DE L’EMBALLAGE EXTÉRIEUR* PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES D’ÉLIMINATION* TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : PIERRE
FABRE MÉDICAMENT 45, place Abel Gance F-92100 Boulogne France. PRÉSENTATION(S) ET NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : EU/1/09/550/001 CIP 3400939642826 boîte de 1 fl acon de 2 mL avec un bouchon gris.
EU/1/09/550/005 CIP 3400939643076 boîte de 1 fl acon de 10 mL avec un bouchon gris. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DÉLIVRANCE : Liste I. Médicament soumis à prescription hospitalière.
Prescription réservée aux spécialistes en oncologie ou en hématologie ou aux médecins compétents en cancérologie. Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. Agréé aux
collectivités. Inscrit sur la liste des spécialités pris en charge en sus de la T2A. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : septembre 2009. DATE DE MISE À JOUR
DU TEXTE : décembre 2010. PIERRE FABRE MÉDICAMENT – 45 Place Abel Gance 92100 BOULOGNE Cedex – Info. Médic. : 0 800 321 273 – Pharmacovigilance : Tél. [phone]. VERSION ML : V1
*pour une information complète, se reporter au RCP du produit disponible sur le site : http://www.emea.europa.eu

274 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 4 - avril 2011
Tumeurs urologiques
OBJECTIFS D’ENSEIGNEMENT
PROFESSIONNEL CONTINU
Concernant la lymphadénectomie
étendue par voie laparoscopique
Les techniques de lymphadénectomie laparoscopique étendues
doivent faire la preuve de leur faisabilité et ne sont pas encore
validées.
En cas de stade N1 à l’imagerie
Il n’y a pas de standard pour la prise en charge thérapeutique devant
une suspicion d’atteinte ganglionnaire après un bilan d’extension.
Le choix thérapeutique est donc ouvert.
➤
Si, chez un patient jeune, T1, T2, M0 (espérance de vie supérieure
à 10 ans) en bon état général, une intention curative demeure, une
lymphadénectomie étendue est recommandée.
Une prostatectomie est envisageable si la lymphadénectomie est
étendue seulement si l’envahissement ganglionnaire est minime
(inférieur à deux ganglions).
Une radiothérapie est envisageable si la lymphadénectomie est
étendue isolément dans un premier temps, puis, dans les cas de
stade pN1, il est possible soit d’étendre le champ d’irradiation
aux ganglions pelviens, soit de ne pas réaliser de radiothérapie.
➤
Une radiothérapie prostatique et ganglionnaire pelvienne peut
être associée à une hormonothérapie (sans lymphadénectomie
préalable).
➤
Une hormonothérapie exclusive et immédiate peut être décidée.
➤ Il peut y avoir seule surveillance, et le traitement est différé,
dans le cas où le patient est asymptomatique, si c’est son choix
(le temps de doublement peut être pris en compte).
En cas de stade pN1
Il n’y a pas de standard pour la prise en charge thérapeutique devant
une tumeur T1-2 avec curage ganglionnaire positif.
Le choix thérapeutique est donc ouvert :
➤
prostatectomie totale, si l’envahissement ganglionnaire est
minime (inférieur à deux ganglions) ;
➤
radiothérapie externe de la loge et du pelvis (N+ confi rmé après
curage mené isolément) ;
➤
hormonothérapie adjuvante dans les deux options précédentes ;
➤ surveillance-traitement différé, dans le cas où le patient est
asymptomatique, si c’est son choix (le temps de doublement peut
être pris en compte).
Références bibliographiques
1. Recommandations 2007 en onco-urologie. Cancer de prostate à haut risque. Prog
Urol 2007;17(6);1181-7.
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3886. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-
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4. Futterer JJ, Heijmink SW, Scheenen TW et al. Prostate cancer localization with dynamic
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7. Heidenreich A, Ohlmann CH, Polyakov S. Anatomical extent of pelvic lymphadenectomy
in patients undergoing radical prostatectomy. Eur Urol 2007;52(1):29-37.
Cancer du rein métastatique :
traitements ciblés
P. Beuzeboc, S. Oudard
État des lieux (encadré)
Encadré. Pronostic, imagerie, traitements ciblés.
➤ Classifi cations de Motzer (2004) et de Heng (2009) ;
➤ évaluation par imagerie dynamique (écho-doppler avec micro-
bulles, scanner et IRM) ;
➤ en première ligne métastatique, en cas de :
– pronostic bon ou intermédiaire : sunitinib ou bévacizumab/
interféron,
– mauvais pronostic : sunitinib ou temsirolimus ;
➤ en deuxième ligne métastatique, après immunothérapie :
sorafénib ;
➤ en deuxième ligne après antiangiogénique : évérolimus.
Les autorisations de mise sur le marché délivrées pour le sunitinib,
le sorafénib, le temsirolimus, l’association bévacizumab + interféron
et, plus récemment, pour l’évérolimus, reposent sur les résultats
d’études de phase III dont les principales caractéristiques sont
résumées ci-dessous.
Études de phase III des formes avancées
en première ligne
Sunitinib versus interféron (1)
Sept cent cinquante patients ont été stratifiés en fonction du
taux de lacticodéshydrogénase (LDH), du performance status
(PS) [ECOG 0-1] et de la présence d’une néphrectomie. Le bras A
(375 patients) a reçu un traitement par sunitinib 50 mg/j pendant
4 semaines, suivi de 2 semaines de repos. Le bras B (375 patients)
recevait de l’interféron α à la dose de 3 000 000 UI × 3, la première
semaine, de 6 000 000 UI la deuxième semaine et de 9 000 000 UI
ensuite. Les traitements étaient suivis jusqu’à progression. Le taux de
réponse (évaluation centralisée indépendante) était respectivement
de 31 % (103/335) et de 6 % (20/327) [p < 0,001]. La médiane de