OBJECTIFS D’ENSEIGNEMENT PROFESSIONNEL CONTINU Intérêt de l’association hormonothérapie-radiothérapie

OBJECTIFS D’ENSEIGNEMENT
PROFESSIONNEL CONTINU
avec une radiothérapie (70 Gy) chez 970 patients présentant une
tumeur de la prostate localement avancée n’ont pas permis de
conclure à une non-infériorité du traitement de 6 mois (6). Avec
un suivi médian de 5,2 ans dans le bras 3 ans, la médiane de SG
est en effet de 85,3 % (IC98,2 : 80,5-89,0) versus 80,6 % (IC98,2 :
75,4-84,8).
Radiothérapie postopératoire
immédiate
Trois études de phase III ont montré l’intérêt de la radiothérapie postprostatectomie, notamment en cas de marges
positives (7).
L’étude de phase III EORTC 22911 (8) posait le problème de
l’intérêt d’une radiothérapie postopératoire immédiate après
prostatectomie radicale dans les stades à fort risque de rechute
locale (invasion capsulaire, marges chirurgicales envahies, envahissement des vésicules séminales). Mille cinq patients ont été randomisés entre une radiothérapie conventionnelle de 60 Gy et une
surveillance. Le PSA médian postopératoire était de 0,2 ng/ml. Avec
un suivi médian de 5 ans, la SSP biologique était significativement
en faveur du bras radiothérapie : 72,2 % (IC95 : 67,7-76,8) versus
51,8 % (IC95 : 46,8-56,8 ; HR = 0,52 ; p < 0,0001), la SSR clinique
à 5 ans était de 83,3 versus 74,8 % (HR = 0,68 ; IC95 : 0,52-0,89 ;
p = 0,004).
Une étude multicentrique allemande (ARO 96-02/AUO
AP 09/95) [9] comparait, chez 385 patients présentant une
tumeur pT3 randomisés une semaine après la prostatectomie,
radiothérapie adjuvante (60 Gy) et simple surveillance. La SSR
biochimique à 5 ans pour les patients ayant un taux de PSA
indétectable après prostatectomie radicale était améliorée dans
le groupe radiothérapie (72 %, IC95 : 65-81, versus 54 %, IC95 :
45-63 ; HR = 0,53 ; IC95 : 0,37-0,79 ; p = 0,0015). Il faut encore
attendre pour disposer des données de survies sans métastase
et globale.
La troisième étude, américaine, publiée par I.M. Thompson
et al. (10), a montré que la radiothérapie adjuvante réduisait significativement le risque de métastases (HR = 0,71 ; IC95 : 0,54-0,94 ;
p = 0,016) et améliorait la survie (HR = 0,72 ; IC95 : 0,55-0,96 ;
p = 0,023).
Pas d’indication reconnue
pour la chimiothérapie
en dehors d’essais thérapeutiques
en attendant les résultats
de l’étude GETUG 12
Cette étude close (413 patients inclus) évalue l’intérêt d’une
combinaison néo-adjuvante de docétaxel et d’estramustine avant
un traitement local par radiothérapie ou prostatectomie, et en
association avec une hormonothérapie prolongée de 3 ans. Les
résultats seront présentés à l’ASCO 2011.
Intérêt de l’association
hormonothérapie-radiothérapie
adjuvante et escalade de dose
avec une hormonothérapie longue
GETUG 17 est une étude randomisée multicentrique qui compare une
radiothérapie adjuvante immédiate associée à une hormonothérapie
courte par analogue de la luteinising hormone-releasing hormone
(LHRH) à une radiothérapie différée à la rechute biochimique associée
à une hormonothérapie courte par analogue de la LHRH chez les
patients opérés pT3 R1 pN0 ou pNx, de risque intermédiaire.
GETUG 18 est une étude de phase III comparant une irradiation à la
dose de 80 Gy à une irradiation de 70 Gy associée à une hormonothérapie longue dans les cancers de la prostate du groupe défavorable.
Références bibliographiques
1. Recommandations 2007 en onco-urologie. Cancer de prostate à haut risque. Prog
Urol 2007;17(6):1181-7.
2. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB et al. Biochemical outcome after radical
prostatectomy, external beam radiation or interstitial radiation therapy for clinically
localized prostate cancer. JAMA 1998;280:969-74.
3. Bolla M, Collette L, Blank L et al. Long-term results with immediate androgen suppression
and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC
study): a phase III randomised trial. Lancet 2002;360(9327):103-6.
4. Mc Leod DG, See WA, Klimberg I et al. The bicalutamide 150 mg early prostate
cancer program: findings of the North American trial at 7.7 year median folowup. J Urol
2006;176:75-80.
5. Bolla M, Van Tienhoven G, Warde P et al. External irradiation with or without long-term
androgen suppression for prostate cancer with high metastatic risk: 10-year results of an
EORTC randomised study. Lancet Oncol 2010;11(11):1066-73.
6. Bolla M, de Reijke TM, Van Tienhoven G et al. EORTC Radiation Oncology Group and
Genito-Urinary Tract Cancer Group. Duration of androgen suppression in the treatment
of prostate cancer. N Engl J Med 2009;360(24):2516-27.
7. Van der Kwast TH, Bolla M, Van Poppel H et al. EORTC 22911. Identification of patients
with prostate cancer who benefit from immediate postoperative radiotherapy: EORTC
22911. J Clin Oncol 2007;25(27):4178-86.
8. Bolla M, Van Poppel, Collette L et al. European Organization for Research and Treatment of Cancer. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomised
controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet 2005;366:572-5.
9. Wiegel T, Bottke D, Steiner U et al. Phase III postoperative adjuvant radiotherapy after
radical prostatectomy compared with radical prostatectomy alone in pT3 prostate cancer
with postoperative undetectable prostate-specific antigen: ARO 96-02/AUO AP 09/95.
J Clin Oncol 2009;27(18):2924-30.
10. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J et al. Adjuvant radiotherapy for pathological
T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival:
long-term followup of a randomized clinical trial. J Urol 2009;181(3):956-62.
Chirurgie des tumeurs
de la prostate localisées
à haut risque
P. Beuzeboc, M. Peneau, F. Rozet
État des lieux
La prise en charge chirurgicale des tumeurs localisées à haut risque
a fait l’objet en 2007 d’une mise à jour des recommandations
de l’AFU (1). Les recommandations de 2007 (1) concernant le
La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 4 - avril 2011 |
271
OBJECTIFS D’ENSEIGNEMENT
PROFESSIONNEL CONTINU
Tumeurs urologiques
traitement chirurgical des tumeurs localisées à haut risque ont
été actualisées.
Faits nouveaux
Définition
et bilan d’extension
Concernant le bilan d’extension
métastatique
Les critères principaux définissant le cancer de la prostate à haut
risque sont les suivants : tumeur supérieure ou égale à T2c, ou PSA
supérieur à 20 ng/ml, ou score de Gleason biopsique supérieur
ou égal à 8.
Les critères associés sont : PSAV supérieur à 2 ng/ml/an, PSADT
inférieur à 6 mois, taux de biopsies positives supérieur à 50 %,
invasion supérieure à 30 % de la longueur des biopsies, pourcentage
de grade 4 supérieur à 50, ou présence de grade 5.
De nouvelles imageries sont en cours de développement (4-6) :
➤ l’IRM/spectroscopie ;
➤ l’IRM/corps entier ;
➤ le PET scan (11C-choline).
Pour établir un bilan prédécisionnel devant un cancer à haut risque,
les recommandations sont les suivantes :
➤ une IRM de la prostate ;
➤ un scanner abdomino-pelvien ;
➤ une scintigraphie osseuse ;
➤ une lymphadénectomie étendue (limitée : optionnelle).
Elle est recommandée devant un cancer de la prostate à haut risque
lorsqu’un traitement curatif est envisagé, notamment s’il s’agit
d’une chirurgie. De nombreux auteurs (7) proposent d’étendre
la lymphadénectomie aux aires ganglionnaires iliaques externes,
obturatrices et iliaques internes, le curage devant ramener un
minimum de 20 ganglions (par côté) pour s’approcher au mieux
du statut ganglionnaire réel du patient.
Indications chirurgicales
La prostatectomie totale “élargie” aux tissus périprostatiques
non conservatrice au niveau des bandelettes est un traitement
validé pour des tumeurs à faible risque métastatique (cT3a,
PSA < 10 ng/ml, score de Gleason ≤ 7, N0). Un traitement adjuvant
(radiothérapie ou hormonothérapie) est administré en fonction
de l’histologie définitive.
La lymphadénectomie en préalable à la radiothérapie est optionnelle.
Il n’y a pas de bénéfice à effectuer une hormonothérapie
néo-adjuvante avant une prostatectomie (2).
Une hormonothérapie adjuvante
précoce après prostatectomie radicale
est recommandée
en cas d’atteinte ganglionnaire
L’actualisation des données de l’étude randomisée EST3886 (3)
comparant, chez des patients traités par prostatectomie N+ à
l’analyse histologique du curage ganglionnaire, une castration
immédiate (dans les 3 mois) à une castration différée au moment
de l’apparition des métastases a pu confirmer que le bénéfice
constaté à 7 ans se retrouvait après un suivi médian de 11,9 ans
avec des différences significatives en termes de survie globale
(HR = 1,84 ; IC95 : 1,01-3,35 ; p = 0,04) et spécifique (HR = 4,09 ;
IC95 : 1,76-5,98 ; p = 0,0001) en faveur du traitement hormonal
précoce.
272 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 4 - avril 2011
Concernant la lymphadénectomie
étendue
Recommandations concernant
la lymphadénectomie
devant une tumeur à haut risque
Une prostatectomie totale est envisagée
➤ S’il est prévu de ne pas réaliser la prostatectomie en cas
d’atteinte ganglionnaire, la lymphadénectomie étendue est recommandée (limitée : optionnelle) au préalable à la prostatectomie
sans examen extemporané.
➤ Si la décision est de ne pas réaliser de lymphadénectomie
préalable à la prostatectomie, la lymphadénectomie étendue
est recommandée en début d’intervention, quel que soit l’aspect
macroscopique des aires ganglionnaires :
– avec examen extemporané s’il est prévu d’interrompre l’intervention en cas d’atteinte ganglionnaire ;
– sans examen extemporané s’il est prévu de poursuivre l’intervention quel que soit le résultat de cet examen (obstruction urinaire
ou autres raisons).
Une radiothérapie est envisagée
➤ La lymphadénectomie étendue (limitée : optionnelle), en préalable à la radiothérapie avec examen définitif des ganglions pelviens,
est recommandée si les modalités du protocole de traitement
sont modifiées devant un stade pN1 (radiothérapie exclusive de
la loge devant pN0).
➤ En dehors de ce cas, la lymphadénectomie en préalable à la
radiothérapie est optionnelle.
En effet, la lymphadénectomie est source de morbidités et
le bénéfice de l’acte n’est pas reconnu en cas d’irradiation des
ganglions pelviens.
D
d
P
d
s
a
E
l
p
m
(
M
d
r
d
P
F
E
P
c
D
*
OBJECTIFS D’ENSEIGNEMENT
PROFESSIONNEL CONTINU
Tumeurs urologiques
Concernant la lymphadénectomie
étendue par voie laparoscopique
Les techniques de lymphadénectomie laparoscopique étendues
doivent faire la preuve de leur faisabilité et ne sont pas encore
validées.
En cas de stade N1 à l’imagerie
Il n’y a pas de standard pour la prise en charge thérapeutique devant
une suspicion d’atteinte ganglionnaire après un bilan d’extension.
Le choix thérapeutique est donc ouvert.
➤ Si, chez un patient jeune, T1, T2, M0 (espérance de vie supérieure
à 10 ans) en bon état général, une intention curative demeure, une
lymphadénectomie étendue est recommandée.
Une prostatectomie est envisageable si la lymphadénectomie est
étendue seulement si l’envahissement ganglionnaire est minime
(inférieur à deux ganglions).
Une radiothérapie est envisageable si la lymphadénectomie est
étendue isolément dans un premier temps, puis, dans les cas de
stade pN1, il est possible soit d’étendre le champ d’irradiation
aux ganglions pelviens, soit de ne pas réaliser de radiothérapie.
➤ Une radiothérapie prostatique et ganglionnaire pelvienne peut
être associée à une hormonothérapie (sans lymphadénectomie
préalable).
➤ Une hormonothérapie exclusive et immédiate peut être décidée.
➤ Il peut y avoir seule surveillance, et le traitement est différé,
dans le cas où le patient est asymptomatique, si c’est son choix
(le temps de doublement peut être pris en compte).
En cas de stade pN1
Il n’y a pas de standard pour la prise en charge thérapeutique devant
une tumeur T1-2 avec curage ganglionnaire positif.
Le choix thérapeutique est donc ouvert :
➤ prostatectomie totale, si l’envahissement ganglionnaire est
minime (inférieur à deux ganglions) ;
➤ radiothérapie externe de la loge et du pelvis (N+ confirmé après
curage mené isolément) ;
➤ hormonothérapie adjuvante dans les deux options précédentes ;
➤ surveillance-traitement différé, dans le cas où le patient est
asymptomatique, si c’est son choix (le temps de doublement peut
être pris en compte).
Références bibliographiques
1. Recommandations 2007 en onco-urologie. Cancer de prostate à haut risque. Prog
Urol 2007;17(6);1181-7.
2. Klotz LH, Goldenberg SL, Jewett MA et al. Long-term followup of a randomized trial
of 0 versus 3 months of neoadjuvant androgen ablation before radical prostatectomy.
J Urol 2003;170:791-4.
3. Messing EM, Manola J, Yao I et al.; Eastern cooperative Oncology Group Study EST
3886. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with nodepositive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy.
Lancet Oncol 2006;7(6):472-9.
274 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 4 - avril 2011
4. Futterer JJ, Heijmink SW, Scheenen TW et al. Prostate cancer localization with dynamic
contrast-enhanced MR imaging and proton MR spectroscopic imaging. Radiology
2006;449-58.
5. Lecouvet FE, Geukens D, Stainer A et al. Magnetic resonance imaging of the axial
skeleton for detecting bone metastases in patients with high-risk prostate cancer:
diagnostic and cost-effectiveness and comparison with current detection strategies.
J Clin Oncol 2007;25:3281-7.
6. Heinisch M, Dirisamer A, Loidl W et al. Positron emission tomography/computed
tomography with F-18-fluorocholine for restaging of prostate cancer patients: meaningful
at PSA < 5 ng/ml? Mol Imaging Biol 2006;8(1):43-8.
7. Heidenreich A, Ohlmann CH, Polyakov S. Anatomical extent of pelvic lymphadenectomy
in patients undergoing radical prostatectomy. Eur Urol 2007;52(1):29-37.
Cancer du rein métastatique :
traitements ciblés
P. Beuzeboc, S. Oudard
État des lieux (encadré)
Encadré. Pronostic, imagerie, traitements ciblés.
➤ Classifications de Motzer (2004) et de Heng (2009) ;
➤ évaluation par imagerie dynamique (écho-doppler avec microbulles, scanner et IRM) ;
➤ en première ligne métastatique, en cas de :
– pronostic bon ou intermédiaire : sunitinib ou bévacizumab/
interféron,
– mauvais pronostic : sunitinib ou temsirolimus ;
➤ en deuxième ligne métastatique, après immunothérapie :
sorafénib ;
➤ en deuxième ligne après antiangiogénique : évérolimus.
Les autorisations de mise sur le marché délivrées pour le sunitinib,
le sorafénib, le temsirolimus, l’association bévacizumab + interféron
et, plus récemment, pour l’évérolimus, reposent sur les résultats
d’études de phase III dont les principales caractéristiques sont
résumées ci-dessous.
Études de phase III des formes avancées
en première ligne
Sunitinib versus interféron (1)
Sept cent cinquante patients ont été stratifiés en fonction du
taux de lacticodéshydrogénase (LDH), du performance status
(PS) [ECOG 0-1] et de la présence d’une néphrectomie. Le bras A
(375 patients) a reçu un traitement par sunitinib 50 mg/j pendant
4 semaines, suivi de 2 semaines de repos. Le bras B (375 patients)
recevait de l’interféron α à la dose de 3 000 000 UI × 3, la première
semaine, de 6 000 000 UI la deuxième semaine et de 9 000 000 UI
ensuite. Les traitements étaient suivis jusqu’à progression. Le taux de
réponse (évaluation centralisée indépendante) était respectivement
de 31 % (103/335) et de 6 % (20/327) [p < 0,001]. La médiane de