a été de 8 %, le taux de stabilité de 59 %, la médiane de survie
sans progression de 6,2 mois, la médiane de survie de 8,9 mois,
la survie à 1 an de 42 % (17). Ces résultats très prometteurs ont
conduit à la mise en place d’un nouvel essai de phase II compa-
rant en première ligne le doublet paclitaxel + carboplatine à l’as-
sociation bévacizumab + erlotinib dans cette population (9).
Y ATIL DES FACTEURS PRONOSTIQUES ?
Dans la grande série de l’équipe de J.L. Abbruzzese, il ressort
comme facteurs de mauvais pronostic pour la survie le sexe
masculin, une atteinte carcinomateuse plurifocale, l’histologie
d’adénocarcinome et la localisation métastatique hépatique ; à
l’inverse, une atteinte ganglionnaire, péritonéale ou une histo-
logie de carcinome neuro-endocrine apparaissent dans cette
série comme des facteurs de bon pronostic (18). Néanmoins,
il faut encore une fois souligner la grande hétérogénéité de la
population étudiée. Un modèle de pronostic plus récent, proposé
par S. Culine, a été élaboré à partir de 150 patients atteints de
carcinome d’origine indéterminée, puis validé chez 116 patients
atteints de cette pathologie et inclus dans deux essais cliniques
de phase II (19). L’indice fonctionnel et le taux de LDH (ou s’il
est inconnu, la présence ou l’absence de métastases hépatiques)
permettent de distinguer un groupe de bon pronostic (PS : 0 ou 1
et LDH normales) avec une médiane de survie de 11,7 mois et
une survie à 1 an de 45 %, contrastant avec le groupe de mauvais
pronostic (PS ≥ 2 ou LDH élevées) où la médiane de survie est
de 3,9 mois et la survie à 1 an de 11 % (p < 0,0001) [19].
Un autre modèle pronostique est proposé par P. Seve, incluant
outre le PS, le score de comorbidités, le site des localisations
métastatiques et l’âge des patients (20). Sur les 389 patients
inclus, la médiane de survie n’est que de 12 semaines. Parmi
ceux suivis dans un centre anticancéreux, seuls 42 % ont été
traités ; le jeune âge, un bon PS, une atteinte ganglionnaire ou
pleurale, et un faible score de comorbidités étaient associés à
un traitement par chimiothérapie (20).
LAST, BUT NOT LEAST : L’ACCEPTATION PAR
LE PATIENT DE CE DIAGNOSTIC
“INDÉTERMINÉ, CANCER D’ORIGINE INCONNUE”
Le clinicien ne peut nier la diffi culté que cela représente pour
le patient. Mais il se doit de le rassurer, de l’informer que la
découverte du carcinome primitif ne modifi erait pas la stra-
tégie thérapeutique, que tous les examens discriminants ont
été pratiqués et que le traitement proposé repose sur des
essais cliniques spécifi quement dédiés à son cas.
CONCLUSION
Les pleurésies carcinomateuses d’origine indéterminée restent
rares. Il importe devant une histologie d’adénocarcinome
d’éliminer une métastase de cancer du sein chez la femme,
aussi bien par la recherche systématique d’une expression des
récepteurs hormonaux sur les prélèvements biopsiques que
par la pratique systématique d’une mammographie. Le trai-
tement repose sur un doublet ou un triplet de chimiothérapie
avec ou sans sels de platine. La place de la TEP demande à
être évaluée. Une détermination précise de la biologie de ces
tumeurs permettra d’en limiter l’hétérogénéité et de mieux
préciser la place des biothérapies ciblées. ■
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