Interactions médico-chirurgicales et pneumologie : 6 Journée de pathologie thoracique de l’Hôtel-Dieu c

La Lettre du Pneumologue - Vol. X - n° 5 - septembre-octobre 2007
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Interactions médico-chirurgicales et pneumologie :
6e Journée de pathologie thoracique de l’Hôtel-Dieu1
(1re partie)
IP C. Lorut*
1. Comité d’organisation : A. Achkar, G. Huchon, A. Rabbat, J.F. Régnard, N. Roche.
* Service de pneumologie et de réanimation, Hôtel-Dieu, Paris.
L’INFORMATION AUX PATIENTS
L’information donnée en préopératoire est-elle
comprise par les patients ? (Étude prospective)
D’après la communication de A. de la Dorie (hôpital Antoine-
Béclère, Clamart), M. Alifano (Hôtel-Dieu, Paris), C. Elie,
R. Serreau (Cochin, Paris), J.F. Régnard (Hôtel-Dieu, Paris).
Le droit du patient à l’information médicale est un pilier
du contrat médical et de la relation de confi ance entre le
médecin et son patient. La loi du 4 mars 2002 va au-delà du
simple assentiment du patient : “Toute personne prend, avec
le professionnel de santé, et compte tenu des informations et
des préconisations qu’il fournit, les décisions concernant sa
santé” (Code de la santé publique, art. L. 1111-4, alinéa 1er).
Le même article L. 1111-2 stipule que l’information porte
sur “les diff érents investigations, traitements ou actions de
prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éven-
tuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves
normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les
autres solutions possibles […]”. Selon l’article 35, alinéa 1er, du
décret du 6 septembre 1995, “le médecin doit à la personne
qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information
loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et
les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient
compte de la personnalité du patient dans ses explications et
veille à leur compréhension”. Enfi n, la loi de 1991, complétée
par l’ordonnance du 24 avril 1996, indique que la mesure de
la satisfaction est devenue une obligation pour les établisse-
ments hospitaliers publics ou privés : “Tout établissement de
santé doit procéder à une évaluation régulière de la satisfac-
tion des patients” à l’égard de leur prise en charge, et donc à
l’égard de l’information, qui en est un élément essentiel (art.
L. 710-1-1).
Nous avons conduit une enquête prospective auprès de
patients hospitalisés en chirurgie thoracique dans trois centres
(Paris, Toulouse et Caen) entre novembre 2005 et mars 2006,
afi n d’évaluer leur compréhension de l’information reçue
en préopératoire et leur satisfaction. La veille de l’interven-
tion, tous les patients remplissaient deux types de question-
naires autoadministrés, l’un testant l’anxiété et la dépression
(test HAD), l’autre évaluant la compréhension et la satisfac-
tion au travers de 30 questions fermées (à partir d’une étude
pilote menée en réanimation par l’auteur).
Les résultats ont été établis sur les 171 paires de questionnaires
recueillis. La population étudiée a répondu être anxieuse dans
17 % des cas. La note de satisfaction concernant l’informa-
tion était supérieure à 8 sur 10 dans 79 % des cas : les patients
connaissaient leur diagnostic, le nom de leur intervention et la
durée prévue de l’hospitalisation. Le tableau I présente le clas-
sement des professionnels ayant le mieux informé les patients
selon eux ; dans l’idéal, les personnes interrogées souhaitaient
être informées par le chirurgien (85 % contre moins de 8 %
pour les autres intervenants), et 64 % des répondeurs préfé-
raient que l’information provienne d’une personne plutôt que
d’autres sources, parmi lesquelles l’information écrite (21 %)
venait en tête, loin devant Internet. Le score de satisfaction
élevé (8,27) n’était pas modifi é par le sexe, l’âge, le niveau
d’études et le nombre de séjours dans le service. Il existait une
corrélation à la limite de la signifi cativité avec le nombre d’en-
tretiens et la détention du livret d’accueil. Le score de satisfac-
tion était signifi cativement corrélé au score de compréhension
(r = 0,2) et fortement corrélé à la note de satisfaction (r = 0,7).
Le score de compréhension était plus faible (6,23) et n’était pas
modifi é par le sexe. En revanche, il était plus bas après 65 ans
(5,43 : à la limite de la signifi cativité) et nettement augmenté
lorsque le niveau scolaire des patients avait atteint ou dépassé
le bac. De plus, il était signifi cativement corrélé à la note
THÈMES 2007
L’information aux patients : étude prospective sur
la compréhension par le patient de l’information donnée
en préopératoire d’une chirurgie thoracique (aspects
juridiques).
Les tumeurs neuroendocrines : place de l’endoscopie
interventionnelle et de la chirurgie dans les tumeurs car-
cinoïdes ; critères diagnostiques ; place de la chirurgie et
du traitement adjuvant.

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de satisfaction (r = 0,27), mais n’était pas significativement
modifié par le nombre d’entretiens, la possession d’un livret
d’accueil ou le nombre d’hospitalisations dans le service.
Tableau I. Sources d’information citées par les malades ayant subi
une chirurgie thoracique (série multicentrique de 171 malades :
Paris, Toulouse, Caen).
Source d’information % de patients
Chirurgien 82 %
Médecin généraliste 55 %
Inrmier hospitalier 31 %
Médecin spécialiste 23 %
Entourage < 1 %
En conclusion, les notes de satisfaction des patients dépassent
leurs notes de compréhension. Ces données sont inhérentes
aux patients et peuvent mieux guider notre devoir d’infor-
mation si nous nous rappelons que la majorité des patients
souhaite que le chirurgien soit le seul informateur. Du coup,
la question de la place des consultations infirmières se pose :
cela ne revient-il pas à se décharger d’une mission médicale et
souhaitée comme telle par les patients ?
Quels sont les meilleurs moyens pour démontrer que
l’information a bien été délivrée ?
D’après la communication de P. Chevalier (siège de l’AP-HP,
Paris).
L’obligation d’information du patient a été posée depuis long-
temps en droit français. Aux termes de la loi du 4 mars 2002,
après n’avoir été longtemps qu’un devoir du médecin, l’infor-
mation médicale est consacrée en tant que droit du patient.
Il s’agit même d’un droit fondamental (un principe constitu-
tionnel de sauvegarde de la dignité humaine pour la Cour de
cassation).
La qualité et le contenu de l’information délivrée au patient
revêtent une importance particulière, puisqu’ils sont le préa-
lable indispensable au consentement libre et éclairé du patient
au traitement et/ou à l’intervention médicale ou chirurgicale.
Comme détaillé dans la communication précédente, l’article
L. 1111-2 du Code de la santé publique énonce désormais
que “l’information délivrée au patient porte sur les différents
investigations, traitements ou actions de prévention proposés,
leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les
risques fréquents ou graves normalement prévisibles, les solu-
tions alternatives possibles et les conséquences prévisibles en
cas de refus”. Il s’agit pour le médecin d’un “devoir d’alerte”. Le
patient doit pouvoir choisir ou refuser une intervention si les
avantages lui paraissent moindres que les risques avancés. La
loi du 4 mars 2002 ne reprend pas l’obligation d’information
sur les risques exceptionnels, mais prévoit une information
“sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles”.
En fait, l’information s’étend désormais aux risques exception-
nels connus, en rapport avec l’état et la situation du patient,
et tenant au caractère spécifique de l’acte. L’article L. 1111-2
prévoit également l’obligation pour le médecin d’informer son
patient, sauf en cas d’impossibilité de le retrouver, lorsque des
risques nouveaux sont identifiés postérieurement aux investi-
gations, traitements ou actes de prévention.
L’information doit être “loyale, claire et appropriée” (Code de
la santé publique, art. R. 4127-35). On pourrait dire qu’elle
doit être intelligible et accessible ; ni trop brutale pour ne
pas entraîner un refus de soin, ni trop neutre pour éviter
des incompréhensions. L’information peut être délivrée sous
une forme pratique (présentation schématique de l’opéra-
tion, instruments…) plutôt que de recourir à une démons-
tration éloquente mais trop technique, susceptible d’être mal
comprise. L’information est délivrée au patient par le médecin
au cours d’un entretien individuel oral. Aucun formalisme
n’est fixé dans la loi. Le dialogue doit primer sur tout autre
moyen de communication. Il convient d’ailleurs de relever que
l’information n’est pas à sens unique : le patient est également
tenu d’informer le praticien, qui a besoin de disposer de toutes
les indications nécessaires pour délivrer les soins requis. Quel-
ques situations font exception à cette obligation d’informer : si
le malade souhaite rester dans l’ignorance d’un diagnostic ou
d’un pronostic (sauf si des tiers sont exposés à un risque de
transmission), ou en cas d’urgence et s’il y a impossibilité d’in-
former (art. L. 1111-2 et R. 4127-35).
La violation de l’obligation d’information se répare au titre
d’une perte de chance de se soustraire au risque. La part du
préjudice indemnisé dépend “de la chance perdue”.
Cette responsabilité médicale n’est toutefois pas automatique.
Elle est écartée lorsqu’il est établi qu’il n’existait pas d’alterna-
tive thérapeutique moins risquée (l’opération était inévitable
pour améliorer l’état du patient).
On peut rappeler que l’article L.1111-2 du Code de la santé
publique énonce qu’il appartient au professionnel ou à l’établis-
sement, en cas de litige, d’apporter la preuve que l’information a
bien été délivrée au patient. La charge de la preuve incombe donc
aux professionnels de santé. Le médecin doit par conséquent se
ménager une preuve de la délivrance de l’information et de son
contenu. Pour éviter des procédures de contournement consis-
tant à remettre au patient une feuille écrite contenant des infor-
mations sans s’assurer qu’elles ont été comprises, la loi a exigé
un entretien individuel oral. C’est aussi pour cette raison que
l’article L. 1111-2 précise que la preuve de l’information peut
être rapportée par tout moyen (témoignages, présomptions,
correspondances, compte-rendu médical…). La délivrance d’un
document écrit ne doit donc pas être systématisée – même si
cela peut se révéler utile dans certaines circonstances – comme
complément de l’information orale délivrée lors de l’entretien
individuel. La traçabilité de l’information médicale peut égale-
ment être assurée par une inscription, lors de l’hospitalisation,
dans le dossier médical du patient. Les considérations de temps
et de lieu sont également déterminantes : il est important de
fixer la date de l’entretien à l’avance et d’en informer le patient
pour le préparer, de recevoir le patient dans un lieu propice à
l’échange et à la confiance, de lui remettre des documents acces-

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Figure. Prise en charge des tumeurs carcinoïdes (Bertoletti L,
Elleuch R, Kaczmarek D, Regnard JF, Vergnon JM. Chest
2006;130(5):1405-11).
Tumeur endobronchique
Biopsie
Carcinoïde typique Carcinoïde atypique
TDM ± échoendoscopie ± scintigraphie
Lésion endoluminale Lésion exobronchique Chirurgie ± endoscopie
< 5 cm interventionnelle préop.
centrale
N–
Récidive
Endoscopie interventionnelle Fibro-TDM
Tous les 6 mois
pdt 2 ans puis 1 fois/an
pdt 5 ans ?
sibles et compréhensibles, le cas échéant contre récépissé, et au
besoin de fi xer un autre rendez-vous pour s’assurer que l’infor-
mation a bien été comprise. ■
P O U R E N S A V O I R P L U S…
Loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de
santé. Journal Offi ciel n° 54 du 5 mars 2002, p. 4118.
Savornin C, Clappaz P, Arvers P et al. Le devoir d’information du
chirurgien et la pratique quotidienne. Le Concours médical 2000;122(17-
18):1219-22.
Sitzia J, Wood N. Patient satisfaction: a review of issues and concepts.
Social Sci Med 1997;45(12):1837.
Vayre P. L’information sur les risques de la pratique chirurgicale : la
sérénité retrouvée. Ann Chir 2000;125:925-8.
LES TUMEURS NEUROENDOCRINES
Place et indications de l’endoscopie interventionnelle
dans le traitement des tumeurs carcinoïdes
D’après la communication de C. Lorut (service de pneumologie
et de réanimation, Hôtel-Dieu, Paris).
Les tumeurs carcinoïdes sont des tumeurs neuroendocrines
rares qui représentent moins de 5 % des tumeurs broncho-
pulmonaires. Dans la nouvelle classifi cation de l’OMS (1999),
les carcinoïdes typiques et atypiques ont fait l’objet d’une
redéfi nition précise basée sur des critères objectifs et repro-
ductibles : les carcinoïdes typiques (CT) présentent moins
de 2 mitoses pour 10 champs (2 mm2) et sont dépourvus de
nécrose. La présence de nécrose (même focale) et/ou un index
mitotique compris entre 2 et 10 mitoses pour 2 mm2 distin-
guent le carcinoïde atypique (CA) du CT. Un index mitotique
supérieur à 10 pour 2 mm2 autorise le diagnostic de carcinome
neuro-endocrine à grandes cellules.
Les tumeurs carcinoïdes sont en majorité proximales (70 %).
L’analyse multivariée des diff érentes études suggère que le type
histologique (typique ou atypique) et le stade (notamment l’at-
teinte ganglionnaire) sont les facteurs les plus importants du
pronostic. Les patients porteurs d’un carcinoïde typique ont,
dans toutes les études, une survie supérieure à 87 % à 10 ans.
Au contraire, les patients porteurs d’un carcinoïde atypique
ont un taux de survie à 5 ans inférieur de 54 % à 78 %. Le
diagnostic préthérapeutique entre les tumeurs TC et CA est
donc fondamental pour la prise en charge thérapeutique.
La chirurgie reste le traitement de référence des tumeurs
carcinoïdes. Pour les tumeurs CT, en cas de localisation
endobronchique, la chirurgie conservatrice avec résection-
anastomose est privilégiée. Pour les tumeurs CA, la chirurgie
conservatrice n’est pas suffi sante et la chirurgie préconisée est
la même que pour un carcinome non à petites cellules. Pour
les tumeurs CA comme CT, le curage ganglionnaire complet
est préconisé.
❏
❏
❏
❏
L’ endoscopie interventionnelle a, en préopératoire, une place
certaine :
– pour le diagnostic : elle permet d’obtenir des prélèvements
de plus grande taille, afi n d’établir un diagnostic fi able ;
– pour le contrôle du risque hémorragique ;
– en levant un obstacle (obstruction des voies aériennes par enva-
hissement endobronchique ou par compression extrinsèque)
compromettant la vie du patient et en permettant ainsi l’évalua-
tion de l’atteinte bronchique afi n de prévoir l’intervention.
En traitement de première intention, la résection endoscopique
par laser ou par cryothérapie est une alternative chez les patients
avec une contre-indication formelle à la chirurgie. Cependant,
certaines études menées chez un petit nombre de patients (30)
ont montré que la résection bronchoscopique avec laser permet-
tait une disparition complète de la tumeur CT endoluminale
en l’absence de métastases ganglionnaires. Deux autres études
en ouvert incluant 46 patients au total ont analysé la résection
bronchoscopique avec cryothérapie. Les critères d’inclusion des
patients étaient une tumeur TC strictement endoluminale sans
extension exobronchique ni ganglionnaire (ganglion inférieur à
1 cm exploré par scanner). À un an et 10 ans, respectivement
100 % et 94 % des patients n’ont pas eu de récidive. Les auteurs
concluaient qu’une résection endoscopique pouvait être envi-
sagée chez des patients sélectionnés, comme le montre la stra-
tégie thérapeutique illustrée par la fi gure. D’autres études sont
nécessaires pour confi rmer ces données.

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Résection bronchique sans sacrice parenchymateux
D’après la communication de J.F. Régnard (service de chirurgie
thoracique, Hôtel-Dieu, Paris).
Les tumeurs neuroendocrines, et plus particulièrement les
tumeurs carcinoïdes, siègent fréquemment sur les bronches
proximales (bronche principale, carène) ; elles posent dans ces
conditions un problème thérapeutique a priori plus difficile,
devant faire envisager une pneumonectomie. Ces lésions sont
en fait souvent purement endobronchiques et peuvent parfois
être accessibles à une résection bronchique et/ou carénaire
sans sacrifice parenchymateux.
Nous avons décrit 8 cas de résection bronchique sans sacrifice
parenchymateux dans cette indication. Il s’agissait de 4 hommes
et 4 femmes, d’un âge moyen de 42 ans (25 à 63 ans). Cinq de ces
patients ont eu dans un premier temps une bronchoscopie inter-
ventionnelle avec résection par thermocoagulation de la lésion.
Cinq résections de la bronche principale gauche, deux résections
de la bronche principale droite avec réimplantation du poumon
sous-jacent et une résection de la bifurcation trachéo-carénaire
avec double réimplantation pulmonaire ont ainsi été réalisées. Sur
le plan histologique, il s’agissait d’une tumeur carcinoïde typique
dans six cas, d’une tumeur carcinoïde atypique dans un cas et
d’un carcinome neuroendocrine à grandes cellules dans un cas.
Il s’agissait dans six cas d’une atteinte purement endobronchique
avec une lésion qui ne dépassait pas le chorion, et dans deux cas
d’une atteinte trans- et péribronchique (carcinoïde typique N2 et
carcinoïde atypique N0). Un curage ganglionnaire médiastinal a
systématiquement été réalisé ; sept lésions étaient N0 et une lésion
(tumeur carcinoïde typique récidivante) était N2.
Les suites opératoires ont été simples dans tous les cas. Les
contrôles fibroscopiques précoces et à distance n’ont pas
montré de sténose anastomotique. Aucun de ces patients n’a
présenté de récidive de sa tumeur neuroendocrine.
Dans un travail plus ancien (1997), nous avions rapporté
18 résections bronchiques sans sacrifice parenchymateux pour
tumeur carcinoïde (17 typiques, 1 atypique) sur une période de
trente ans. Le suivi moyen était de 145 mois. Aucune récidive
locale n’avait été constatée chez ces patients. Un seul patient
porteur d’une tumeur carcinoïde atypique avait développé des
métastases hépatiques, dont il était décédé.
En conclusion, une résection bronchique sans sacrifice paren-
chymateux est parfois possible dans les tumeurs proximales.
Cette chirurgie est actuellement bien réglée sur les plans tech-
nique et ventilatoire. Elle peut être réalisée avec un risque
opératoire faible.
Un excellent contrôle local de la maladie peut ainsi être obtenu,
comme en témoigne l’absence de récidive locale.
Critères diagnostiques des carcinomes
neuroendocrines à grandes cellules
et facteurs pronostiques
D’après la communication de T. Molina (service d’anatomie et
de cytologie pathologiques, Hôtel-Dieu, Paris).
Le carcinome neuroendocrine à grandes cellules (CNEGC)
est une variante des carcinomes à grandes cellules, selon la
classification OMS 2004. Toutefois, les critères diagnostiques
de cette entité sont basés sur le concept des tumeurs neuro-
endocrines bronchopulmonaires. Ces tumeurs regroupent
ainsi les carcinomes à petites cellules, les CNEGC, les carci-
noïdes atypiques et les carcinoïdes typiques.
Cinq critères diagnostiques majeurs sont nécessaires pour
affirmer le diagnostic de CNEGC (voir encadré).
Encadré. Critères majeurs pour le diagnostic de carcinome neuro-
endocrine à grandes cellules.
1. Une architecture neuroendocrine (nids, rosettes, palissades, travées)
2. Un nombre élevé de mitoses : 11 ou plus pour 2 mm2 (environ 10 champs à
fort grandissement), avec une médiane en général de 70.
3. De larges plages de nécrose.
4. Des aspects cytologiques de carcinome non à petites cellules : cellule de
grande taille (plus que le diamètre de 3 lymphocytes), faible ratio nucléo-
cytoplasmique, chromatine vésiculeuse, grossière ou ne et/ou nucléole bien
visible. Quelques cas ont une chromatine ne sans nucléole, mais sont de
grande taille, avec cytoplasme abondant.
5. Un phénotype immunohistochimique démontrant la diérenciation neuro-
endocrine (expression de la chromogranine A, synaptophysine, CD56).
Une expression nette d’au moins un des trois marqueurs est nécessaire.
L’importance d’isoler cette entité est notamment liée à des
courbes de survie proches de celles des carcinomes à petites
cellules et différentes de celles des carcinoïdes. La discussion
d’une chimiothérapie de type carcinome à petites cellules se pose
alors, dans les formes aussi bien opérables que non opérables.
Des cinq critères diagnostiques majeurs découlent des
diagnostics différentiels difficiles. Les trois principaux sont
représentés par les carcinoïdes atypiques, les carcinomes à
petites cellules et les carcinomes à grandes cellules.
Le carcinome à grandes cellules est par définition un
diagnostic d’exclusion d’un carcinome constitué de plages de
cellules tumorales polygonales avec un noyau vésiculeux et
un nucléole proéminent, un cytoplasme abondant sans diffé-
renciation malpighienne ou glandulaire sur le plan histolo-
gique. Ainsi, l’architecture neuroendocrine de la prolifération
tumorale va constituer l’un des critères majeurs du diagnostic
différentiel, et l’immunohistochimie devra confirmer la diffé-
renciation neuroendocrine. Cependant, les critères permet-
tant d’affirmer l’architecture neuroendocrine sur le seul plan
morphologique font parfois l’objet de controverses entre
pathologistes. Ainsi, l’OMS différencie le CNEGC des carci-
nomes à grandes cellules avec différenciation neuroendocrine,
entité considérée comme provisoire, où seule l’immunohisto-
chimie, mais non la morphologie, montre la nature neuroen-
docrine de la prolifération tumorale. D’autre part, il peut y
avoir, parfois, des CNEGC combinés, associant dans 10 %
au moins de la tumeur un adénocarcinome ou un carcinome
épidermoïde, à cellules géantes et/ou fusiformes.
Entre le CNEGC et le carcinome à petites cellules, le problème
diagnostique se pose principalement sur des biopsies de petite
taille où l’architecture ne peut s’évaluer de façon rigoureuse.

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Compte-rendu de congrès
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Les critères principaux du diagnostic différentiel reposent
alors principalement sur la taille des cellules et l’aspect des
noyaux. Toutefois, il est admis que des variantes à grandes
cellules sont possibles dans les carcinomes à petites cellules
et que les CNEGC peuvent avoir, dans une minorité de cas,
une chromatine de type carcinome à petites cellules. L’OMS
permet de diagnostiquer des carcinomes à petites cellules
combinés, dans lesquels un contingent de plus de 10 % de
carcinomes non à petites cellules est observé ; il en est ainsi
d’associations entre carcinome à petites cellules et CNEGC,
notamment sur pièce opératoire.
Entre le carcinoïde typique et le CNEGC, le nombre élevé de
mitoses et l’importance des plages de nécrose sont les critères
majeurs en faveur du diagnostic de CNEGC.
Les anomalies cytogénétiques et génomiques (amplifications,
délétions) moléculaires sont proches entre les carcinomes à
petites cellules et les CNEGC. De plus, les profils transcription-
nels utilisant des puces d’environ 40 000 éléments montrent des
profils comparables en analyse des clusters hiérarchique non
supervisée, et différents de ceux des carcinoïdes, des carcinomes
à grandes cellules et des adénocarcinomes. Il n’existe pas a priori
de différence de survie entre les deux types histologiques.
Au total, le CNEGC est un carcinome rare (environ 3 % des
cas selon les séries), de diagnostic difficile, partageant avec le
carcinome à petites cellules des caractéristiques moléculaires,
morphologiques, phénotypiques et probablement cliniques.
L’intérêt d’une prise en charge thérapeutique analogue à celle
des carcinomes à petites cellules doit être démontré dans des
études prospectives multicentriques randomisées.
Résultats du traitement chirurgical des carcinomes
neuroendocrines à grandes cellules pulmonaires
D’après la communication de P.E. Falcoz, S. Boudaya, M.
Alifano (service de chirurgie thoracique, Hôtel-Dieu, Paris),
M.C. Charpentier, T. Molina (service d’anatomie et cytologie
pathologiques, Hôtel-Dieu, Paris), J.F. Régnard (service de
chirurgie thoracique, Hôtel-Dieu, Paris).
Le traitement des carcinomes neuroendocrines à grandes
cellules (CNEGC) reste mal défini, les options thérapeutiques
les plus appropriées semblant s’articuler autour de la chirurgie.
L’objectif de notre étude est l’analyse rétrospective des patients
consécutifs porteurs d’un CNEGC et opérés dans le service
de chirurgie thoracique de l’Hôtel-Dieu entre le 1er septembre
2000 et le 1er juillet 2005. Le but est de définir les caracté-
ristiques clinico-pathologiques des CNEGC et d’évaluer les
résultats de leur traitement chirurgical, en considérant que les
CNEGC ont été traités selon le standard appliqué aux cancers
bronchiques primitifs non à petites cellules.
Quarante-neuf patients (40 hommes, 9 femmes) d’un âge moyen
de 64 ans ont été opérés d’un CNEGC. Douze (23 %) ont eu une
chimiothérapie préopératoire, avec 8 cas de réponse objec-
tive. Dans 94 % des cas (46 patients), la tumeur était unique.
Les gestes chirurgicaux suivants ont été réalisés : 37 lobecto-
mies (5 élargies), 9 pneumonectomies et 4 segmentectomies.
Le pTNM s’établissait comme suit : 18 pour le stade I (37 %),
13 pour le stade II (26 %), 15 pour le stade III (31 %) et 3 pour
le stade IV (6 %). La médiane de survie globale a été de 33 mois ;
les médianes de survie selon le stade sont présentées dans le
tableau II. La comparaison avec les données de la littérature a
montré qu’il n’y avait pas de différence de survie globale entre
les patients présentant un CNEGC et ceux ayant un cancer non
à petites cellules, sauf dans les stades I, où les patients porteurs
d’un CNEGC ont une survie inférieure à celle des patients de
même stade avec un cancer non à petites cellules. Concernant les
récidives, plus de 80 % ont été diagnostiquées dans les 18 mois
après l’intervention. La chimiothérapie néoadjuvante, réalisée
pour des patients avec tumeurs évoluées, malgré des taux de
réponse importants, a donné des résultats médiocres et apparaît
comme un facteur de mauvais pronostic de survie (p = 0,01).
Tableau II. Carcinomes neuroendocrines réséqués : médiane de sur-
vie (série de 49 patients sur 5 ans, Hôtel-Dieu, Paris).
Stade (n) Médiane de survie (mois)
I (18) 32
II (13) 42
III (15) 29
IV (3) 19
Les CNEGC pulmonaires sont donc des tumeurs dont le
pronostic est réservé, proche de celui des cancers non à petites
cellules. La chimiothérapie néoadjuvante est décevante. Une
étude japonaise a montré que la chimiothérapie adjuvante
semble augmenter le pronostic dans les stades I. De ce fait, de
nouvelles approches thérapeutiques doivent être envisagées :
chimiothérapie adjuvante, thérapeutiques ciblées…
Place du traitement adjuvant dans les tumeurs
neuroendocrines pulmonaires
D’après la communication de J. Guigay (département de méde-
cine, institut de cancérologie Gustave-Roussy, Villejuif).
Un traitement adjuvant est une thérapeutique administrée
après chirurgie dans le but de réduire le risque de récidive
locorégionale ou à distance compromettant la qualité de vie
ou la survie. Il n’a donc d’intérêt que si l’on dispose d’un trai-
tement actif et si le risque encouru par le patient du fait de
la rechute est supérieur à celui lié à la toxicité du traitement
adjuvant proposé. Le traitement adjuvant peut s’appuyer sur la
radiothérapie ou sur une chimiothérapie conventionnelle, des
thérapeutiques moléculaires ciblées ou l’hormonothérapie. La
chimiothérapie adjuvante à base de cisplatine-vinorelbine est
ainsi devenue un standard pour les cancers bronchiques non
à petites cellules de stades II et III, à la suite de la publication
des grands essais randomisés (IALT, Anita...). Sa place n’est
pas encore démontrée pour les stades précoces IB. Même s’il
paraît probable, l’intérêt des autres agents de chimiothérapie
de dernière génération (gemcitabine, taxanes, pemetrexed...)
reste à démontrer. La place de la radiothérapie adjuvante du
cancer bronchique est toujours débattue. Délétère pour les