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Guy Amah, Xavier Girerd
Impact de la pression
artérielle normale haute
sur le risque de maladie
cardiovasculaire
L
a classification du niveau de pression
artérielle (PA), proposée par le JNC VI
en 1997 et l’OMS en 1999, identifie trois
sous-groupes de sujets considérés comme
normotendus : il s’agit des sujets ayant
une PA dite optimale (PAS < 120 mmHg
et PAD < 80 mmHg), ceux ayant une PA
dite normale (PAS allant de 120 à
129 mmHg ou PAD allant de 80 à
84 mmHg), et ceux ayant une PA dite
normale haute (PAS allant de 130 à
139 mmHg et PAD allant de 85 à
89 mmHg). Il est établi que le risque cardiovasculaire augmente parallèlement à
l’élévation de la PA. Cependant, la relation entre PA normale haute et risque cardiovasculaire manquait de précision.
Cela a fait l’objet d’une analyse réalisée
à partir des données de l’étude Framingham.
Au total, 6 859 sujets étaient concernés
par cette analyse. Tous étaient normotendus
(PAS < 140 mmHg et PAD < 90 mmHg)
et indemnes de maladies cardiovasculaires à leur inclusion dans l’étude de
Framingham. Un quart d’entre eux avaient
une PA normale haute, un tiers une PA
normale et les autres une PA optimale.
Chez les sujets âgés de moins de 65 ans
avec une PA normale haute, l’incidence
cumulée de maladie cardiovasculaire à
10 ans était de 8 % chez les hommes et
de 4 % chez les femmes, ce qui correspond à un taux d’événements cardiovasculaires, pour 1 000 personnes-année,
respectivement de 9,2 chez les hommes
et de 4,7 chez les femmes. Pour les individus âgés de 65 ans et plus, ayant une
PA normale haute, l’incidence cumulée
de maladie cardiovasculaire à 10 ans était
de 25 % chez les hommes et 18 % chez
les femmes, soit un taux d’événements
cardiovasculaires, pour 1 000 personnesannée, de 28,1 chez les hommes et de
19,5 chez les femmes. Comparativement
aux sujets ayant une PA optimale, ceux
ayant une PA normale haute avaient un
risque cardiovasculaire, 2,5 fois plus
élevé chez les femmes et 1,6 fois chez les
hommes. De même, le risque cardiovasculaire était plus élevé chez les sujets
ayant une PA normale, comparativement
à ceux ayant une PA optimale de 1,5 fois
chez les femmes et de 1,3 fois chez les
hommes.
La prise de poids est aussi un déterminant indépendant de survenue d’une
hypertension artérielle, avec une augmentation de 20 à 30 % du risque de
devenir hypertendu lorsqu’une prise de
poids de 4 kg chez l’homme et de 3 kg
chez la femme est notée.
Commentaire : Les résultats de cette
étude montrent donc une progression
du risque de survenue d’un événement
cardiovasculaire à mesure que le
niveau de la PA augmente, même chez
les sujets considérés comme normotendus. Le risque le plus élevé dans
cette catégorie de population étant
supporté par les individus ayant une
PA normale haute, surtout lorsqu’ils
sont âgés de 65 ans et plus.
Commentaire : Ce sont l’âge et la
prise de poids qui constituent les
deux principaux déterminants de la
survenue d’une hypertension artérielle. Si, aujourd’hui, il est encore
difficile de lutter contre les effets du
vieillissement, chaque individu
devrait être informé du rôle favorable d’une absence de prise de
poids pour prévenir la survenue
d’une hypertension artérielle et de
ses complications.
– Vasan RS et al. Impact of High-Normal
Blood Pressure on the Risk of Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2001 ; 345 :
1291-7.
G.A.
Pourquoi devient-on
hypertendu ?
L
es raisons qui conduisent un normotendu à devenir un hypertendu sont
encore largement incomprises. À partir
du suivi de la population des sujets de
l’étude Framingham, les facteurs de prédiction de la survenue d’une élévation de
la pression artérielle ont été précisés. Le
suivi de sujets avec une pression artérielle
inférieure à 140/90 mmHg est examiné
pour rechercher les principaux déterminants de la survenue d’une hypertension
artérielle (>160/100 mmHg) sur une
période de 4 ans. La progression vers
l’hypertension artérielle est deux fois
plus importante chez les sujets âgés de
plus de 65 ans (35 % de progression) que
chez ceux de moins de 65 ans (16 % de
progression). Cette incidence augmente
avec le niveau initial de la pression artérielle et, chez les sujets de 35 à 64 ans,
l’incidence après 4 ans est de 5,3 % chez
ceux dont la PAS/PAD était initialement
inférieure à 120/80 mmHg et de 37,3 %
chez ceux dont la PAS/PAD était initialement inférieure à 130-139/85-89 mmHg.
– Vasan RS et al. Assessment of frequency
of progression to hypertension in non
hypertensive
participants
in
the
Framingham Heart Study : a cohort study.
Lancet 2001 ; 358 : 1682-6.
X.G.
Masse grasse centrale et
élévation tensionnelle chez
les descendants d‘hypertendus
I
l est reconnu que les descendants de
parents hypertendus ont un risque plus
élevé de développer ultérieurement une
HTA permanente, comparativement aux
descendants de parents normotendus.
Une équipe suisse a évalué les mécanismes possibles pouvant expliquer le
“basculement” vers l’HTA permanente
chez 17 sujets de sexe masculin, descendants de parents hypertendus, âgés de
25 ± 1 ans, minces et en bonne santé
(groupe 1). Ces sujets ont été comparés à
17 autres, appariés sur l’âge et le sexe,
également minces et en bonne santé,
mais descendant de parents normotendus
(groupe 2). Une mesure de la pression
artérielle systolique (PAS) au repos et à
l’effort, de même qu’une mesure du
poids, de l’index de masse corporelle
(IMC) et du rapport taille/hanche (RTH)
ont été effectués à l’état de base puis
cinq ans plus tard. Aucune différence
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significative n’a été observée à l’état de
base concernant le poids, l’IMC, le RTH
et la PA d’un groupe à l’autre. Au cours de
la période de suivi de cinq ans, une augmentation significative du poids et de
l’IMC a été notée d’une manière équivalente dans les deux groupes. En revanche,
le RTH a significativement augmenté
dans le groupe 1, mais est resté inchangé
dans le groupe 2. De ce fait, le RTH était
significativement plus élevé durant la
période de suivi dans le groupe 1 comparativement aux sujets du groupe 2. Par
ailleurs, une augmentation significative de
la PAS au pic de l’effort a été observée de
l’état de base à la fin de la période de suivi
dans le groupe 1, alors que l’augmentation
de la PAS au repos n’était pas significative dans ce groupe. Dans le groupe 2,
aucun changement notable n’est survenu
pour la PAS au pic de l’effort et au repos.
Ainsi, les sujets du groupe 1 présentaient
une réponse tensionnelle excessive à l’effort durant la période de suivi comparativement aux sujets du groupe 2, sans
qu’une différence significative ait été
notée entre les deux groupes en ce qui
concerne la PAS au repos. Le fait important de cette étude est que les descendants
de parents hypertendus ont une prédisposition à développer à long terme, une obésité abdominale comparativement aux
descendants de parents normotendus.
Commentaire : À côté de la prédisposition génétique probable, le développement d’une obésité abdominale,
et une réponse tensionnelle excessive à
l’effort constituent des facteurs prédictifs de développement ultérieur d’une
HTA chez les sujets descendant de
sexe masculin de parents hypertendus.
– Allemann Y et al. Increased central body
fat deposition precedes a significant rise in
resting blood pressure in male offspring of
essential hypertensive parents : a 5 year
follow-up study. J Hypertens 2001 ; 19
(12) : 2143-8.
G.A.
Pression pulsée et développement
de l’insuffisance cardiaque
dans l’étude SHEP
L
a pression pulsée (PP) élevée est
maintenant reconnue comme étant un
facteur de risque indépendant de survenue d’événements cardiovasculaires et
cérébrovasculaires. Les auteurs de l’étude
SHEP ont évalué la relation entre une PP
élevée et l’augmentation du risque de
développer une insuffisance cardiaque
chez les sujets âgés ayant une hypertension artérielle systolique isolée. Il apparaît que la PAS, la PP et la pression artérielle moyenne (PAM) sont des facteurs
prédictifs puissants de développement de
l’insuffisance cardiaque. Après ajustement pour la PAM, le développement de
l’insuffisance cardiaque est inversement
lié à la PAD et directement lié à la PP. On
retrouve les mêmes résultats lorsque l’on
exclut les patients ayant développé un
infarctus du myocarde (IDM) durant la
période de suivi.
Commentaire : Chez les sujets
âgés ayant une HTA systolique isolée, une PP élevée est associée à un
risque élevé d’insuffisance cardiaque indépendamment de la PAM
et de la survenue d’un IDM aigu.
Ces résultats démontrent une fois de
plus l’importance de la PP dans
l’évaluation du pronostic des sujets
âgés, en particulier ceux ayant une
HTA systolique isolée.
– JB Kostis et al. Association of increased
pulse pressure with the development of
heart failure in SHEP. Am J Hypertens
2001 ; 14 : 798-803.
G.A.
Qui bénéficie de l’aspirine
en prévention primaire ?
L
a prescription de l’aspirine pour
prévenir les complications cardiovasculaires chez des sujets en prévention
primaire fait partie de la pratique de
nombreux médecins. Cette attitude
devrait être raisonnée en fonction du rapport bénéfice/risque de cette prescription
préventive.
Un groupe d’experts nord-américains a
réalisé une recommandation fondée sur
une méta-analyse des essais randomisés
menés sur au moins une année chez des
sujets en situation de prévention primaire
des complications cardio-vasculaires.
Globalement, s’il existe un bénéfice
significatif de la prescription d’aspirine
Act. Méd. Int. - Hypertension (14), n° 1, janvier 2002
sur la survenue d’un infarctus du myocarde non mortel et d’une maladie cardiaque mortelle de - 28 % (IC, - 13 à
- 40 %), il faut tenir compte du risque de
survenue d’une complication par hémorragie cérébrovasculaire de + 40 % (IC,
- 10 à + 200 %) et de celui d’une hémorragie digestive qui est de 70 % (IC, 40 à
210 %). La mortalité toutes causes
n’étant pas significativement affectée.
De façon plus opérationnelle, les auteurs
proposent de tenir compte du rapport
bénéfice/risque de cette prescription
selon le niveau initial du risque cardiovasculaire du patient :
– chez 1 000 sujets dont le risque cardiovasculaire absolu de maladie coronaire
est de 5 % à 5 ans, l’aspirine prévient 6 à
20 infarctus du myocarde mais provoque
de 0 à 2 hémorragies cérébrales et de 2 à
4 hémorragies digestives graves ;
– chez 1 000 sujets dont le risque cardiovasculaire absolu de maladie coronaire
est de 1 % à 5 ans, l’aspirine prévient 1 à
4 infarctus du myocarde mais provoque
de 0 à 2 hémorragies cérébrales et de 2 à
4 hémorragies digestives graves.
Commentaire : Alors que la justification de prescription des antihypertenseurs et des hypolipémiants n’ont
pas pris en compte, jusqu’à présent,
les risques de complications liés à ces
médicaments, il est maintenant recommandé de considérer les risques
liés à la prescription de l’aspirine lors
de sa prescription. Si le risque de
complications est pris en compte, la
prescription de l’aspirine ne devrait
pas être systématique mais, au minimum, réservée aux sujets dont le
risque de complications par infarctus dépasse 5 % à 5 ans.
– Hayden M et al. Aspirin for the primary
prevention of cardiovascular events : a
summary of the evidence for the US preventive services task force. Ann Intern Med
2002 ; 136 : 161-72.
X.G.
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