E Le syndrome prémenstruel (PMDD) E. Bacon Inserm, Strasbourg Aspects psychiatriques et psychologiques du PMDD Créteil (France) D e nombreuses études se sont intéressées au PMDD, mais elles n’ont abouti qu’à une faible crédibilité et n’ont suscité qu’un intérêt médiocre chez les praticiens. Plus récemment, avec la généralisation des critères de diagnostic, les psychiatres se sentent (un peu) plus concernés par ce syndrome, en particulier du fait que l’anxiété et les problèmes d’humeur peuvent avoir des conséquences sur la vie sociale des femmes et que ce syndrome peut nécessiter un traitement médical. Depuis l’inscription du PMDD au DSM-IV, parmi les critères de diagnostic les plus pertinents, on notera l’évitement des activités sociales et la recherche de soin médical. Des chercheurs de Créteil ont fait récemment un état des lieux de la question (Limosin F, Ades J. Aspects psychiatriques et psychologiques du syndrome prémenstruel . Encéphale 2001 ; 27 : 501-8). La prévalence du syndrome prémenstruel au cours de l’existence est estimée entre 75 et 85 % si l’on prend en compte l’évocation d’un ou plusieurs symptômes, entre 10 et 15 % en cas de consultation médicale et entre 2 et 5 % en cas de cause d’interruption des activités sociales. Un certain nombre d’études ont observé que la période prémenstruelle est un moment à risque pour l’exacerbation de troubles psychiatriques associés, tels que les troubles obsessifs-compulsifs, la consommation accrue d’alcool en cas d’alcoolisme, l’augmentation des symptômes chez les schizophrènes ou une augmentation des tentatives de suicide. La dysrégulation de la sérotonine, présentée comme la grande coupable dans ce syndrome, est particulièrement impliquée dans l’expression de l’irritabilité et de l’irascibilité, dans l’apparition de symptômes dépressifs et dans des envies particulières de nourriture, comportements qui sont précisément rencontrés dans le PMDD. Dans les théories psychanalytiques, le syndrome prémenstruel a été associé à un “complexe de féminité”, à un désir ambivalent de grossesse et à des conflits inconscients relatifs à la préférence sexuelle. Pour comprendre la période prémenstruelle, il est également nécessaire de prendre en compte l’histoire personnelle de la femme, les facteurs psychosociaux, les croyances sociales et culturelles et la relation mère-fille. Un traitement médical peut se révéler nécessaire quand les symptômes sont très invalidants. Il est risqué de sous-estimer une souffrance psychologique sévère, tout d’abord parce qu’il n’existe pas d’interrelation systématique entre l’intensité des symptômes somatiques et la détresse psychologique et, ensuite, parce que la période prémenstruelle est un moment émotionnel spécial qui peut mettre en évidence des perturbations psychologiques ou relationnelles sous-jacentes. Tous les types de psychothérapies peuvent être appropriés et l’entraînement aux techniques de relaxation paraît particulièrement indiqué. En conclusion, malgré la généralisation des critères de diagnostic par le DSM-IV, le syndrome prémenstruel reste un trouble complexe et polymorphe. Il a longtemps été considéré comme une maladie somatique mais, aujourd’hui, la sévérité des symptômes psychiatriques possibles justifie le plus souvent des soins médicaux. Mots clés. Syndrome prémenstruel – PMDD. n 2000, l’approbation par la FDA de la fluoxétine en tant que traitement du PMDD a relancé l’intérêt pour ce syndrome. Le PMDD est caractérisé par un ensemble de symptômes somatiques et psychiatriques, comme l’irritabilité, l’humeur dépressive, la tension, l’envie d’hydrates de carbone, le gonflement et des fragilités mammaires. Typiquement, ces symptômes apparaissent ou s’intensifient la semaine avant le début des règles et peuvent être aussi bien bénins que particulièrement handicapants. Près de 70 % des femmes rapportent des symptômes prémenstruels, mais moins de 10 % présentent des symptômes suffisamment sévères pour être qualifiés de PMDD. Une clé pour le diagnostic est d’établir un ensemble des symptômes typiques du PMDD qui sont récurrents, apparaissent à la fin de la phase lutéale du cycle et disparaissent après les règles. C’est en 1983, aux États-Unis, que, lors de sa conférence consacrée à ce thème, l’Institut national de santé mentale a proposé le premier critère de diagnostic, qui impliquait l’établissement prospectif et quotidien des symptômes. En 1987, l’APA a introduit le diagnostic dans le DSM-III R et en 1994 dans le DSM-IV; il lui a été attribué le nom de syndrome dysphorique prémenstruel (premenstrual dysphoric disorder). Le neuromédiateur le plus souvent suspecté d’être à l’origine du trouble est la sérotonine, et on sait que les estrogènes augmentent la densité des récepteurs à la sérotonine et la sensibilité aux agonistes sérotoninergiques. Le GABA, les endorphines, l’alloprégénolone, ainsi qu’un certain nombre de vitamines et de minéraux sont également susceptibles de jouer un rôle dans les symptômes prémenstruels et le PMDD. Le PMDD semble être le résultat d’une sensibilité aux variations hormonales plutôt que la conséquence de taux hormonaux anormaux. 210 Revue de presse Revue de presse Sévérité des symptômes prémenstruels dans la population générale Washington (États-Unis) L a littérature épidémiologique sur le PMDD est souvent contradictoire et méthodologiquement peu fiable. Pour pallier ces faiblesses, des chercheurs américains ont entrepris une étude prospective de grande ampleur. Ils se sont donné pour but de décrire le profil et la sévérité des symptômes physiques et émotionnels dans un grand échantillon représentatif de population. Ils se sont également intéressés aux corrélats démographiques et biologiques, de statut social et d’état sanitaire, ainsi qu’aux divers types de traitements (Sternfeld B, Swindle R, Chawla A et al. Severity of premenstrual symptoms in a health maintenance organization population. Obstet Gynecol 2002 ; 99 : 1014-24). Un total de 1 194 femmes, âgées de 21 à 45 ans, ont été recrutées en Californie du Nord. Elles ont réalisé quotidiennement des évaluations de sévérité des symptômes lors de deux cycles consécutifs. La sévérité des symptômes était une variable continue, définie par la moyenne des évaluations réalisées pendant la période lutéale des deux cycles. Les données démographiques et les informations concernant l’état de santé, les facteurs comportementaux et l’utilisation de médicaments pour traiter les symptômes prémenstruels ont été rassemblées à l’aide de questionnaires. Un algorithme a défini la sévérité des symptômes comme minimale (186 femmes), modérée (151 femmes), sévère (151), ou relevant d’un PMDD (56 femmes). D’après les évaluations, l’intensité des symptômes au cours de la phase lutéale était significativement plus élevé dans le groupe avec PMDD que chez les autres femmes. La sévérité des symptômes augmentait également avec chaque facteur possible de comorbidité et diminuait avec chaque année d’âge. La sévérité des symptômes émotionnels était également inversement associée avec l’utilisation de contraceptifs oraux, et celle des symptômes physiques était associée avec la façon dont la santé personnelle était perçue. Par rapport aux Blanches, les Hispaniques rapportaient des symptômes plus sévères, alors que les Asiatiques rapportaient peu de symptômes. Les femmes souffrant de PMDD faisaient plus souvent usage que les autres de compléments nutritionnels ou à base de plantes destinés à améliorer les symptômes (30 et 10 %, respectivement). Enfin, la sévérité des symptômes prémenstruels était relativement constante d’un mois sur l’autre. Mots clés. Syndrome prémenstruel – PMDD – Ethnicité. Prévalence et prédicteurs de PMDD chez les femmes d’âge moyen Boston (États-Unis) O n manque cruellement de données longitudinales valables concernant la prévalence et les prédicteurs du PMDD dans la population générale. Les observations présentées ici sont une partie d’une étude de grande ampleur qui vise à évaluer la relation entre les changements de la fonction endocrine reproductrice et l’humeur. Elle a été réalisée auprès d’un groupe de plus de 4 100 femmes, âgées de 36 à 44 ans, qui ont été suivies pendant 3 ans (Cohen L, Soares C, Otto M et al. Prevalence and predictors of premenstrual dysphoric disorder (PMDD) in older premenopausal women. The Harvard study of mood and cycles. J Affective Disorders 2002 ; 70 : 12532). L’instrument utilisé était le Moos premenstrual inventory (1969), qui inclut 8 groupes de symptômes prémenstruels, physiques et émotionnels ressentis au cours de la semaine précédant les règles. À partir de cette population originelle, des données plus précises, et notamment démographiques, ont été recueillies pour 976 femmes concernant le style de vie, l’histoire gynécologique et les conditions médicales. L’interview clinique structurée pour les troubles de l’axe I Act. Méd. Int. - Psychiatrie (19) n° 8, octobre 2002 du DSM-IV (SCID) a été utilisée pour évaluer la morbidité psychiatrique passée et présente. En outre, 513 femmes ont complété une évaluation prospective des symptômes prémenstruels par l’utilisation d’une échelle spécifique (Daily rating of severity problems form ; DRSP). Le diagnostic de PMDD a été confirmé pour 33 des 513 femmes (6,4 %) qui ont effectué l’évaluation journalière prospective. Quatorze personnes (2,7 %) remplissaient les critères du DSM-IV de PMDD, sans pour autant présenter de passé de dépression. Le PMDD était associé à un plus faible niveau d’éducation, à une histoire de dépression grave et au tabagisme. De plus, les femmes qui ne travaillaient pas à l’extérieur remplissaient plus souvent les critères de PMDD. Cette étude démontre une prévalence élevée de PMDD dans un échantillonnage de population générale. Du fait de l’association observée entre le PMDD et le fonctionnement social et occupationnel, ces chiffres élevés fournissent une justification, si elle était encore nécessaire, à la reconnaissance et la recherche de traitement de ce trouble. Mots clés. Syndrome prémenstruel – PMDD – Prévalence – Prédicteurs. PMDD, trouble affectif saisonnier et prédisposition génétique Vienne (Autriche) L e PMDD et le trouble affectif saisonnier (Seasonal affective disorder ; SAD) sont tous deux des troubles cycliques : les symptômes du PMDD apparaissent le plus souvent lors de la phase lutéale du cycle et, pour le trouble affectif saisonnier, les symptômes dépressifs se développent à l’automne et en hiver, pour régresser au printemps. Par ailleurs, la similitude de leur symptomatologie est troublante, caractérisée par des symptômes dépressifs atypiques. Il était donc intéressant de comparer les taux de PMDD chez des femmes souffrant de trouble 211 Revue de presse Revue de presse affectif saisonnier avec ceux de femmes ne présentant pas ce trouble cyclique (Praschak-Rieder N, Willeit M, Neumeister A et al. Prevalence of premenstrual dysphoric disorder in female patients with seasonal affective disorder. J Affective disorder 2001 ; 63 : 239-42). Quarante-six patientes souffrant de SAD ont été comparées à 46 femmes contrôles saines. L’âge des participantes s’échelonnait de 20 à 41 ans. Elles se sont prêtées à un entretien clinique semi-structuré – qui prenait en compte les critères du DSM IV – et ont également rempli un questionnaire pour l’établissement du SAD. Pour vérifier la persistance des symptômes du PMDD, toutes les patientes ont été suivies pendant un été, lors de la rémission du SAD, et ont répondu pendant deux cycles menstruels complets à un questionnaire journalier d’auto-évaluation. Les patientes souffrant déjà de SAD remplissaient beaucoup plus souvent que les contrôles les critères de diagnostic de PMDD (46 % versus 2 %). La prévalence de PMDD chez les femmes souffrant de SAD est donc élevée. Il serait intéressant de poursuivre cette étude en observant la réponse de ces patientes à la luxthérapie. Par ailleurs, un polymorphisme dans le gène promoteur du transporteur de la sérotonine a été observé chez les patientes souffrant de SAD. Le même groupe de chercheurs s’est ensuite intéressé à l’histoire familiale et à ce gène chez des femmes présentant un SAD et souffrant ou non de PMDD. Les résultats montrent que le SAD et le PMDD pourraient avoir des facteurs de vulnérabilité génétique commun, un des candidats étant ce gène lié au transport de la sérotonine. Le taux élevé de troubles affectifs observés chez les proches parents de patientes souffrant des deux troubles cycliques pourrait révéler une plus grande vulnérabilité génétique chez ces patientes, par rapport à celles souffrant de SAD seul (Praschak-Rieder N, Willeit M, Winkler D et al. Role of family history and 5-HTTLPR polymorphism in female seasonal affective disorder patients with and without premenstrual dysphoric disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2002 ; 12 : 129-34). Mots clés. Syndrome prémenstruel – PMDD – Trouble affectif saisonnier – Génétique. Cycle menstruel, bêtaendorphines et sensibilité à la douleur dans le PMDD Chapel Hill (États-Unis) L es opioïdes centraux, en particulier les bêta-endorphines, inhibent normalement la poussée du milieu de cycle de l’hormone de lutéinisation. De plus, deux études récentes ont montré que les taux de bêta-endorphines périphériques sont directement reliés à la sévérité des symptômes prémenstruels. L’implication des endorphines dans le PMDD a donc été proposée. Les résultats dont on dispose semblent suggérer l’existence d’une altération de la fonction opioïde dans le PMDD et que les femmes souffrant de PMDD sont plus sensibles à la douleur. Cependant, aucune étude n’avait à ce jour pris en compte à la fois les endorphines et la sensibilité à la douleur chez les femmes présentant un PMDD. C’est désormais chose faite, et cette étude apporte un complément d’informations concernant le rôle pathophysiologique des opioïdes endogènes dans l’expression des symptômes du PMDD (Straneva P, Maixner W, Light C et al. Menstrual cycle, beta-endorphins, and pain sensitivity in premenstrua dysphoric disorder. Health Psychology 2002 ; 21 : 358-67). La sensibilité à la douleur et les mécanismes de modulation de la douleur ont été étudiés chez 27 femmes souffrant de PMDD et 27 femmes contrôles saines pendant les phases folliculaire et lutéale du cycle menstruel. Les mesures physiologiques ont été réalisées pendant la période de repos et pendant la période de test de douleur ischémique. Au cours des deux phases du cycle, les femmes souffrant de PMDD présentaient des taux de cortisol et de bêta-endorphines, au repos, inférieurs à ceux des contrôles. Elles présentaient également un seuil et des durées de tolérance à la douleur plus courts, ainsi que des évaluations plus élevées du caractère déplaisant de la douleur pendant la phase douloureuse de l’expérience. Les femmes avec PMDD rapportaient aussi un plus grand désagrément par rapport à la douleur, une plus grande intensité des sensations douloureuses et avaient des taux de bêta-endorphines plus faibles pendant la phase lutéale du cycle. Elles avaient tendance à avoir une tension plus élevée, à la fois au repos et pendant les tests. Ces résultats semblent démontrer que les opioïdes endogènes peuvent jouer un rôle pathophysiologique dans l’expression du PMDD et que l’axe gonado-pituitarohypothalamique est susceptible de moduler la sensibilité à la douleur dans le PMDD. Mots clés. Syndrome prémenstruel – PMDD – Bêta-endorphines – Sensibilité à la douleur. PMDD et risque de dépression grave Chicago (États-Unis) D u fait du type des symptômes observés dans le PMDD, la question se pose tout naturellement de l’existence éventuelle d’un lien avec la dépression. En particulier, le PMDD est-il un facteur de prédisposition à la dépression grave ? Pour répondre à cette question, des chercheurs de Chicago ont interrogé 117 femmes, patientes ambulatoires de diverses cliniques (sauf gynécologiques) (Hartlage S, Arduino K, Gehlert S. Premenstrual dysphoric disorder and risk for major depressive disorder : a preliminary study. J Clinical Psychology 2001 ; 57 : 1571-8). Les participantes ont été recrutées par courrier. Au cours d’une étude initiale, elles ont évalué les symptômes prémenstruels et les perturbations de leur fonctionnement quotidien pendant deux cycles menstruels. Un entretien de 212 Revue de presse Revue de presse diagnostic semi-structuré a été mis en œuvre pour obtenir des informations sur l’éventuel passé psychiatrique et pour différencier le PMDD de l’exacerbation d’autres troubles. Pour cette étude pilote, les auteurs ont sélectionné et suivi sur deux ans 17 femmes, âgées de 15 à 44 ans, parmi lesquelles 8 présentant un PMDD et 9 ne souffrant pas de ce syndrome. Une autre interview semi-structurée a été utilisée ensuite pour diagnostiquer l’existence possible de troubles psychiatriques lors de la période de suivi. Les 8 femmes souffrant de PMDD ont développé une dépression grave au cours des deux ans consécutifs, même celles qui n’avaient jamais présenté de dépression grave précédemment. L’occurence de développer une dépression grave est 14 fois plus importante pour les femmes souffrant de PMDD que pour les autres. Malgré la valeur statistique importante des résultats, l’échantillon suivi sur deux ans est faible et devrait être étoffé. Néanmoins, le PMDD semble bien constituer un facteur de risque pour la dépression grave. Mots clés. Syndrome prémenstruel – PMDD – Dépression – Facteur de risque. Le traitement du PMDD Vancouver (Canada), Seattle et Providence (États-Unis) L e plus grand nombre de protocoles ayant testé les effets d’un antidépresseur sur le syndrome prémenstruel et le PMDD ont été réalisés avec la fluoxétine. Le traitement classique repose sur l’hypothèse qu’une déplétion de la sérotonine est responsable de l’irritabilité, de la dysphorie et du pauvre contrôle des impulsions observés lors du PMDD. La fluoxétine et les autres inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) réduisent de façon claire les symptômes prémenstruels émotionnels et physiques et améliorent le fonctionnement psychosocial prémenstruel. La fluoxétine a été la première de cette famille à être approuvée par la FDA en tant que traitement des symptômes physiques et émotionnels du PMDD. À la dose de 20 mg, elle paraît efficace en usage quotidien continu, mais aussi administrée pendant la phase lutéale (de l’ovulation aux règles). Elle est généralement bien tolérée, mais des effets secondaires peuvent survenir, comme des maux de tête ou des troubles sexuels. Du fait de la demi-vie longue de la fluoxétine et de la courte période de temps où les symptômes du PMDD sont ressentis, il serait important de mettre en œuvre des essais cliniques supplémentaires, pour évaluer les effets de l’administration du médicament pendant seulement une semaine ou quelques jours (Carr R, Ensom M. Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Ann Pharmacother 2002 ; 36 : 713-7) (Pearlstein T, Yonkers K. Review of fluoxetine and its clinical applications in premenstrual dysphoric disorder. Expert Opin Pharmacother 2002 ; 3 : 979-91). Parmi les benzodiazépines, c’est l’alprazolam qui a été le plus étudié, et la plupart des essais se sont révélés positifs : aux doses de 0,25 à 4 mg pendant les 6 jours précédant les règles, on observe une amélioration de l’irritabilité, de l’anxiété et de l’humeur dépressive (Limosin et Ades, voir “Aspects psychiatriques et psychologiques du PMDD”). Certains protocoles ont démontré une amélioration des symptômes avec la venlafaxine, mais pas avec les antidépresseurs tricycliques. Les traitements avec des contraceptifs ou une supplémentation en progestérone ou en estrogènes sont apparus inefficaces (Ackermann R, Williams J. Rational treatment choices for non-major depressions in primary care : an evidence-based review. J Gen Intern med 2002 ; 17 : 293-301). Mots clés. Syndrome prémenstruel – PMDD – Traitement – Fluoxétine – Benzodiazépines. Validité des critères diagnostiques du PMDD Chicago (États-Unis) L a validité des critères proposés par le DSM-IV pour le PMDD a parfois été contestée dans la littérature. Des Act. Méd. Int. - Psychiatrie (19) n° 8, octobre 2002 chercheurs de Chicago ont vérifié si les symptômes relatifs à l’humeur de femmes ayant consulté pour demander un traitement pour ce syndrome étaient bien présents parmi les critères proposés. En interrogant 26 de ces femmes, ils ont pu constater que 19 des symptômes décrits dans le DSM étaient parmi les 22 le plus fréquemment évoqués par les femmes. Lorsque d’autres troubles psychiatriques, comme la dépression grave, étaient pris en compte, l’humeur dépressive était moins fréquente que l’irritabilité ou l’irascibilité prémenstruelle. Le contenu des critères du DSM-IV semble donc convenable mais pourrait inclure des données supplémentaires, permettant de mieux cerner l’expérience des patientes qui consultent spécifiquement pour obtenir un traitement (Hartlage S, Arduino K. Towards the content validity of premenstrual disphoric disorder : do anger and irritability more than depressed mood represent treatment-seekers’ experiences ? Psychol Rep 2002 ; 90 : 189202). Mots clé. PMDD – Syndrome prémenstruel – Irritabilité – Critères diagnostiques – DSM. Pour en savoir plus ◗ Martinez J, Kent J, Coplan J et al. Respiratory variability in panic disorder. Depress Anxiety 2001 ; 14 : 232-7. Tout comme les personnes sujettes aux attaques de panique, les femmes souffrant de PMDD présentent une plus grande variabilité respiratoire que les contrôles. ◗ Epperson C, Haga K, Mason G et al. Cortical gamma-aminobutyric acid levels across the menstrual cycle in healthy women and those with premenstrual dysphoric disorder. A proton magnetic resonance spectroscopy study. Arch Gen Psychiatry 2002 ; 59 : 851-8. Cette étude en spectroscopie magnétique démontre que le système GABAergique est modulé par la phase du cycle menstruel. Les taux de GABA corticaux diminuent au cours du cycle chez les femmes bien portantes cependant qu’ils augmentent entre la phase folliculaire et la fin de la phase lutéale chez celles souffrant de PMDD. 213 Revue de presse Revue de presse