Aspects psychiatriques et psychologiques du PMDD

Aspects psychiatriques et
psychologiques du PMDD
Créteil (France)
e nombreuses études se sont intéres-
sées au PMDD, mais elles n’ont
abouti qu’à une faible crédibilité et
n’ont suscité qu’un intérêt médiocre
chez les praticiens. Plus récemment,
avec la généralisation des critères de
diagnostic, les psychiatres se sentent
(un peu) plus concernés par ce
syndrome, en particulier du fait que
l’anxiété et les problèmes d’humeur
peuvent avoir des conséquences sur la
vie sociale des femmes et que ce
syndrome peut nécessiter un traitement
médical. Depuis l’inscription du
PMDD au DSM-IV, parmi les critères
de diagnostic les plus pertinents, on
notera l’évitement des activités sociales
et la recherche de soin médical. Des
chercheurs de Créteil ont fait récem-
ment un état des lieux de la question
(Limosin F, Ades J. Aspects psychia-
triques et psychologiques du syndrome
prémenstruel . Encéphale 2001 ; 27 :
501-8). La prévalence du syndrome
prémenstruel au cours de l’existence
est estimée entre 75 et 85 % si l’on
prend en compte l’évocation d’un ou
plusieurs symptômes, entre 10 et 15 %
en cas de consultation médicale et entre
2 et 5 % en cas de cause d’interruption
des activités sociales. Un certain
nombre d’études ont observé que la
période prémenstruelle est un moment
à risque pour l’exacerbation de troubles
psychiatriques associés, tels que les
troubles obsessifs-compulsifs, la
consommation accrue d’alcool en cas
d’alcoolisme, l’augmentation des
symptômes chez les schizophrènes ou
une augmentation des tentatives de
suicide. La dysrégulation de la séroto-
nine, présentée comme la grande
coupable dans ce syndrome, est parti-
culièrement impliquée dans l’expres-
sion de l’irritabilité et de l’irascibilité,
dans l’apparition de symptômes
dépressifs et dans des envies particu-
lières de nourriture, comportements qui
sont précisément rencontrés dans le
PMDD. Dans les théories psychanaly-
tiques, le syndrome prémenstruel a été
associé à un “complexe de féminité”, à
un désir ambivalent de grossesse et à
des conflits inconscients relatifs à la
préférence sexuelle. Pour comprendre
la période prémenstruelle, il est égale-
ment nécessaire de prendre en compte
l’histoire personnelle de la femme, les
facteurs psychosociaux, les croyances
sociales et culturelles et la relation
mère-fille. Un traitement médical peut
se révéler nécessaire quand les symp-
tômes sont très invalidants. Il est risqué
de sous-estimer une souffrance psycho-
logique sévère, tout d’abord parce qu’il
n’existe pas d’interrelation systéma-
tique entre l’intensité des symptômes
somatiques et la détresse psycho-
logique et, ensuite, parce que la période
prémenstruelle est un moment
émotionnel spécial qui peut mettre en
évidence des perturbations psycholo-
giques ou relationnelles sous-jacentes.
Tous les types de psychothérapies
peuvent être appropriés et l’entraîne-
ment aux techniques de relaxation
paraît particulièrement indiqué. En
conclusion, malgré la généralisation
des critères de diagnostic par le
DSM-IV, le syndrome prémenstruel
reste un trouble complexe et poly-
morphe. Il a longtemps été considéré
comme une maladie somatique mais,
aujourd’hui, la sévérité des symptômes
psychiatriques possibles justifie le plus
souvent des soins médicaux.
Mots clés. Syndrome prémenstruel –
PMDD.
210
Revue de presse
Revue de presse
n 2000, l’approbation par la FDA
de la fluoxétine en tant que traite-
ment du PMDD a relancé l’intérêt pour
ce syndrome. Le PMDD est caractérisé
par un ensemble de symptômes soma-
tiques et psychiatriques, comme l’irrita-
bilité, l’humeur dépressive, la tension,
l’envie d’hydrates de carbone, le gonfle-
ment et des fragilités mammaires.
Typiquement, ces symptômes apparais-
sent ou s’intensifient la semaine avant le
début des règles et peuvent être aussi
bien bénins que particulièrement handi-
capants. Près de 70 % des femmes
rapportent des symptômes prémens-
truels, mais moins de 10 % présentent
des symptômes suffisamment sévères
pour être qualifiés de PMDD. Une clé
pour le diagnostic est d’établir un
ensemble des symptômes typiques du
PMDD qui sont récurrents, apparaissent
à la fin de la phase lutéale du cycle et
disparaissent après les règles. C’est en
1983, aux États-Unis, que, lors de sa
conférence consacrée à ce thème,
l’Institut national de santé mentale a
proposé le premier critère de diagnostic,
qui impliquait l’établissement prospectif
et quotidien des symptômes. En 1987,
l’APA a introduit le diagnostic dans le
DSM-III R et en 1994 dans le DSM-IV; il
lui a été attribué le nom de syndrome
dysphorique prémenstruel (premenstrual
dysphoric disorder). Le neuromédiateur
le plus souvent suspecté d’être à l’ori-
gine du trouble est la sérotonine, et on
sait que les estrogènes augmentent la
densité des récepteurs à la sérotonine et
la sensibilité aux agonistes sérotoniner-
giques. Le GABA, les endorphines, l’allo-
prégénolone, ainsi qu’un certain nombre
de vitamines et de minéraux sont égale-
ment susceptibles de jouer un rôle dans
les symptômes prémenstruels et le
PMDD. Le PMDD semble être le résultat
d’une sensibilité aux variations hormo-
nales plutôt que la conséquence de taux
hormonaux anormaux.
E
Le syndrome prémenstruel
(PMDD)
E. Bacon
Inserm, Strasbourg
D

Sévérité des symptômes
prémenstruels dans la
population générale
Washington (États-Unis)
a littérature épidémiologique sur le
PMDD est souvent contradictoire et
méthodologiquement peu fiable. Pour
pallier ces faiblesses, des chercheurs
américains ont entrepris une étude
prospective de grande ampleur. Ils se
sont donné pour but de décrire le profil
et la sévérité des symptômes physiques
et émotionnels dans un grand échan-
tillon représentatif de population. Ils se
sont également intéressés aux corrélats
démographiques et biologiques, de
statut social et d’état sanitaire, ainsi
qu’aux divers types de traitements
(Sternfeld B, Swindle R, Chawla A et al.
Severity of premenstrual symptoms in a
health maintenance organization popu-
lation. Obstet Gynecol 2002 ; 99 :
1014-24). Un total de 1 194 femmes,
âgées de 21 à 45 ans, ont été recrutées
en Californie du Nord. Elles ont réalisé
quotidiennement des évaluations de
sévérité des symptômes lors de deux
cycles consécutifs. La sévérité des
symptômes était une variable continue,
définie par la moyenne des évaluations
réalisées pendant la période lutéale des
deux cycles. Les données démogra-
phiques et les informations concernant
l’état de santé, les facteurs comporte-
mentaux et l’utilisation de médica-
ments pour traiter les symptômes
prémenstruels ont été rassemblées à
l’aide de questionnaires. Un algorithme
a défini la sévérité des symptômes
comme minimale (186 femmes),
modérée (151 femmes), sévère (151),
ou relevant d’un PMDD (56 femmes).
D’après les évaluations, l’intensité des
symptômes au cours de la phase lutéale
était significativement plus élevé dans
le groupe avec PMDD que chez les
autres femmes. La sévérité des symp-
tômes augmentait également avec
chaque facteur possible de comorbidité
et diminuait avec chaque année d’âge.
La sévérité des symptômes émotion-
nels était également inversement asso-
ciée avec l’utilisation de contraceptifs
oraux, et celle des symptômes
physiques était associée avec la façon
dont la santé personnelle était perçue.
Par rapport aux Blanches, les
Hispaniques rapportaient des symp-
tômes plus sévères, alors que les
Asiatiques rapportaient peu de symp-
tômes. Les femmes souffrant de
PMDD faisaient plus souvent usage
que les autres de compléments nutri-
tionnels ou à base de plantes destinés à
améliorer les symptômes (30 et 10 %,
respectivement). Enfin, la sévérité des
symptômes prémenstruels était relati-
vement constante d’un mois sur l’autre.
Mots clés. Syndrome prémenstruel –
PMDD – Ethnicité.
Prévalence et prédicteurs
de PMDD chez les femmes
d’âge moyen
Boston (États-Unis)
n manque cruellement de données
longitudinales valables concernant
la prévalence et les prédicteurs du
PMDD dans la population générale.
Les observations présentées ici sont
une partie d’une étude de grande
ampleur qui vise à évaluer la relation
entre les changements de la fonction
endocrine reproductrice et l’humeur.
Elle a été réalisée auprès d’un groupe
de plus de 4 100 femmes, âgées de 36 à
44 ans, qui ont été suivies pendant
3ans (Cohen L, Soares C, Otto M et al.
Prevalence and predictors of premens-
trual dysphoric disorder (PMDD) in
older premenopausal women. The
Harvard study of mood and cycles. J
Affective Disorders 2002 ; 70 : 125-
32). L’instrument utilisé était le Moos
premenstrual inventory (1969), qui
inclut 8 groupes de symptômes
prémenstruels, physiques et émotion-
nels ressentis au cours de la semaine
précédant les règles. À partir de cette
population originelle, des données plus
précises, et notamment démogra-
phiques, ont été recueillies pour
976 femmes concernant le style de vie,
l’histoire gynécologique et les condi-
tions médicales. L’interview clinique
structurée pour les troubles de l’axe I
du DSM-IV (SCID) a été utilisée pour
évaluer la morbidité psychiatrique
passée et présente. En outre,
513 femmes ont complété une évalua-
tion prospective des symptômes
prémenstruels par l’utilisation d’une
échelle spécifique (Daily rating of
severity problems form ; DRSP). Le
diagnostic de PMDD a été confirmé
pour 33 des 513 femmes (6,4 %) qui
ont effectué l’évaluation journalière
prospective. Quatorze personnes
(2,7 %) remplissaient les critères du
DSM-IV de PMDD, sans pour autant
présenter de passé de dépression. Le
PMDD était associé à un plus faible
niveau d’éducation, à une histoire de
dépression grave et au tabagisme. De
plus, les femmes qui ne travaillaient
pas à l’extérieur remplissaient plus
souvent les critères de PMDD. Cette
étude démontre une prévalence élevée
de PMDD dans un échantillonnage de
population générale. Du fait de l’asso-
ciation observée entre le PMDD et le
fonctionnement social et occupa-
tionnel, ces chiffres élevés fournissent
une justification, si elle était encore
nécessaire, à la reconnaissance et la
recherche de traitement de ce trouble.
Mots clés. Syndrome prémenstruel –
PMDD – Prévalence – Prédicteurs.
PMDD, trouble affectif
saisonnier et prédisposi-
tion génétique
Vienne (Autriche)
e PMDD et le trouble affectif
saisonnier (Seasonal affective
disorder ; SAD) sont tous deux des
troubles cycliques : les symptômes du
PMDD apparaissent le plus souvent
lors de la phase lutéale du cycle et, pour
le trouble affectif saisonnier, les symp-
tômes dépressifs se développent à l’au-
tomne et en hiver, pour régresser au
printemps. Par ailleurs, la similitude de
leur symptomatologie est troublante,
caractérisée par des symptômes dépres-
sifs atypiques. Il était donc intéressant
de comparer les taux de PMDD chez
des femmes souffrant de trouble
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L
O
L
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (19) n° 8, octobre 2002

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affectif saisonnier avec ceux de
femmes ne présentant pas ce trouble
cyclique (Praschak-Rieder N, Willeit
M, Neumeister A et al. Prevalence of
premenstrual dysphoric disorder in
female patients with seasonal affective
disorder. J Affective disorder 2001 ;
63 : 239-42). Quarante-six patientes
souffrant de SAD ont été comparées à
46 femmes contrôles saines. L’âge des
participantes s’échelonnait de 20 à
41 ans. Elles se sont prêtées à un entre-
tien clinique semi-structuré – qui
prenait en compte les critères du
DSM IV – et ont également rempli un
questionnaire pour l’établissement du
SAD. Pour vérifier la persistance des
symptômes du PMDD, toutes les
patientes ont été suivies pendant un été,
lors de la rémission du SAD, et ont
répondu pendant deux cycles mens-
truels complets à un questionnaire jour-
nalier d’auto-évaluation. Les patientes
souffrant déjà de SAD remplissaient
beaucoup plus souvent que les
contrôles les critères de diagnostic de
PMDD (46 % versus 2 %). La préva-
lence de PMDD chez les femmes souf-
frant de SAD est donc élevée. Il serait
intéressant de poursuivre cette étude en
observant la réponse de ces patientes à
la luxthérapie.
Par ailleurs, un polymorphisme dans le
gène promoteur du transporteur de la
sérotonine a été observé chez les
patientes souffrant de SAD. Le même
groupe de chercheurs s’est ensuite inté-
ressé à l’histoire familiale et à ce gène
chez des femmes présentant un SAD et
souffrant ou non de PMDD. Les résul-
tats montrent que le SAD et le PMDD
pourraient avoir des facteurs de vulné-
rabilité génétique commun, un des
candidats étant ce gène lié au transport
de la sérotonine. Le taux élevé de
troubles affectifs observés chez les
proches parents de patientes souffrant
des deux troubles cycliques pourrait
révéler une plus grande vulnérabilité
génétique chez ces patientes, par
rapport à celles souffrant de SAD seul
(Praschak-Rieder N, Willeit M, Winkler
D et al. Role of family history and
5-HTTLPR polymorphism in female
seasonal affective disorder patients
with and without premenstrual
dysphoric disorder. Eur Neuropsycho-
pharmacol 2002 ; 12 : 129-34).
Mots clés. Syndrome prémenstruel –
PMDD – Trouble affectif saisonnier –
Génétique.
Cycle menstruel, bêta-
endorphines et sensibilité
à la douleur dans le PMDD
Chapel Hill (États-Unis)
es opioïdes centraux, en particulier
les bêta-endorphines, inhibent
normalement la poussée du milieu de
cycle de l’hormone de lutéinisation. De
plus, deux études récentes ont montré
que les taux de bêta-endorphines péri-
phériques sont directement reliés à la
sévérité des symptômes prémenstruels.
L’implication des endorphines dans le
PMDD a donc été proposée. Les résul-
tats dont on dispose semblent suggérer
l’existence d’une altération de la fonc-
tion opioïde dans le PMDD et que les
femmes souffrant de PMDD sont plus
sensibles à la douleur. Cependant,
aucune étude n’avait à ce jour pris en
compte à la fois les endorphines et la
sensibilité à la douleur chez les femmes
présentant un PMDD. C’est désormais
chose faite, et cette étude apporte un
complément d’informations concer-
nant le rôle pathophysiologique des
opioïdes endogènes dans l’expression
des symptômes du PMDD (Straneva P,
Maixner W, Light C et al. Menstrual
cycle, beta-endorphins, and pain sensi-
tivity in premenstrua dysphoric
disorder. Health Psychology 2002 ;
21 : 358-67). La sensibilité à la douleur
et les mécanismes de modulation de la
douleur ont été étudiés chez 27 femmes
souffrant de PMDD et 27 femmes
contrôles saines pendant les phases
folliculaire et lutéale du cycle mens-
truel. Les mesures physiologiques ont
été réalisées pendant la période de
repos et pendant la période de test de
douleur ischémique. Au cours des deux
phases du cycle, les femmes souffrant
de PMDD présentaient des taux de
cortisol et de bêta-endorphines, au
repos, inférieurs à ceux des contrôles.
Elles présentaient également un seuil et
des durées de tolérance à la douleur
plus courts, ainsi que des évaluations
plus élevées du caractère déplaisant de
la douleur pendant la phase doulou-
reuse de l’expérience. Les femmes avec
PMDD rapportaient aussi un plus
grand désagrément par rapport à la
douleur, une plus grande intensité des
sensations douloureuses et avaient des
taux de bêta-endorphines plus faibles
pendant la phase lutéale du cycle. Elles
avaient tendance à avoir une tension
plus élevée, à la fois au repos et
pendant les tests. Ces résultats
semblent démontrer que les opioïdes
endogènes peuvent jouer un rôle patho-
physiologique dans l’expression du
PMDD et que l’axe gonado-pituitaro-
hypothalamique est susceptible de
moduler la sensibilité à la douleur dans
le PMDD.
Mots clés. Syndrome prémenstruel –
PMDD – Bêta-endorphines – Sensibilité
à la douleur.
PMDD et risque de dépres-
sion grave
Chicago (États-Unis)
u fait du type des symptômes
observés dans le PMDD, la ques-
tion se pose tout naturellement de
l’existence éventuelle d’un lien avec la
dépression. En particulier, le PMDD
est-il un facteur de prédisposition à la
dépression grave ? Pour répondre à
cette question, des chercheurs de
Chicago ont interrogé 117 femmes,
patientes ambulatoires de diverses
cliniques (sauf gynécologiques)
(Hartlage S, Arduino K, Gehlert S.
Premenstrual dysphoric disorder and
risk for major depressive disorder : a
preliminary study. J Clinical
Psychology 2001 ; 57 : 1571-8). Les
participantes ont été recrutées par cour-
rier. Au cours d’une étude initiale, elles
ont évalué les symptômes prémens-
truels et les perturbations de leur fonc-
tionnement quotidien pendant deux
cycles menstruels. Un entretien de
L
D

Act. Méd. Int. - Psychiatrie (19) n° 8, octobre 2002 213
Revue de presse
Revue de presse
diagnostic semi-structuré a été mis en
œuvre pour obtenir des informations
sur l’éventuel passé psychiatrique et
pour différencier le PMDD de l’exacer-
bation d’autres troubles. Pour cette
étude pilote, les auteurs ont sélectionné
et suivi sur deux ans 17 femmes, âgées
de 15 à 44 ans, parmi lesquelles
8présentant un PMDD et 9 ne souf-
frant pas de ce syndrome. Une autre
interview semi-structurée a été utilisée
ensuite pour diagnostiquer l’existence
possible de troubles psychiatriques lors
de la période de suivi. Les 8 femmes
souffrant de PMDD ont développé une
dépression grave au cours des deux ans
consécutifs, même celles qui n’avaient
jamais présenté de dépression grave
précédemment. L’occurence de déve-
lopper une dépression grave est 14 fois
plus importante pour les femmes souf-
frant de PMDD que pour les autres.
Malgré la valeur statistique importante
des résultats, l’échantillon suivi sur
deux ans est faible et devrait être étoffé.
Néanmoins, le PMDD semble bien
constituer un facteur de risque pour la
dépression grave.
Mots clés. Syndrome prémenstruel –
PMDD – Dépression – Facteur de risque.
Le traitement du PMDD
Vancouver (Canada), Seattle et Providence
(États-Unis)
e plus grand nombre de protocoles
ayant testé les effets d’un anti-
dépresseur sur le syndrome prémens-
truel et le PMDD ont été réalisés avec
la fluoxétine. Le traitement classique
repose sur l’hypothèse qu’une déplé-
tion de la sérotonine est responsable de
l’irritabilité, de la dysphorie et du
pauvre contrôle des impulsions
observés lors du PMDD. La fluoxétine
et les autres inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine (IRS) réduisent de
façon claire les symptômes prémens-
truels émotionnels et physiques et
améliorent le fonctionnement psycho-
social prémenstruel. La fluoxétine a été
la première de cette famille à être
approuvée par la FDA en tant que trai-
tement des symptômes physiques et
émotionnels du PMDD. À la dose de
20 mg, elle paraît efficace en usage
quotidien continu, mais aussi adminis-
trée pendant la phase lutéale (de l’ovu-
lation aux règles). Elle est généralement
bien tolérée, mais des effets secon-
daires peuvent survenir, comme des
maux de tête ou des troubles sexuels.
Du fait de la demi-vie longue de la
fluoxétine et de la courte période de
temps où les symptômes du PMDD
sont ressentis, il serait important de
mettre en œuvre des essais cliniques
supplémentaires, pour évaluer les effets
de l’administration du médicament
pendant seulement une semaine ou
quelques jours (Carr R, Ensom M.
Fluoxetine in the treatment of premens-
trual dysphoric disorder. Ann Pharma-
cother 2002 ; 36 : 713-7) (Pearlstein T,
Yonkers K. Review of fluoxetine and its
clinical applications in premenstrual
dysphoric disorder. Expert Opin
Pharmacother 2002 ; 3 : 979-91). Parmi
les benzodiazépines, c’est l’alprazolam
qui a été le plus étudié, et la plupart des
essais se sont révélés positifs : aux doses
de 0,25 à 4 mg pendant les 6 jours
précédant les règles, on observe une
amélioration de l’irritabilité, de l’anxiété
et de l’humeur dépressive (Limosin et
Ades, voir “Aspects psychiatriques et
psychologiques du PMDD”). Certains
protocoles ont démontré une améliora-
tion des symptômes avec la venla-
faxine, mais pas avec les antidépresseurs
tricycliques. Les traitements avec des
contraceptifs ou une supplémentation
en progestérone ou en estrogènes sont
apparus inefficaces (Ackermann R,
Williams J. Rational treatment choices
for non-major depressions in primary
care : an evidence-based review. J Gen
Intern med 2002 ; 17 : 293-301).
Mots clés. Syndrome prémenstruel –
PMDD – Traitement – Fluoxétine –
Benzodiazépines.
Validité des critères
diagnostiques du PMDD
Chicago (États-Unis)
a validité des critères proposés par
le DSM-IV pour le PMDD a parfois
été contestée dans la littérature. Des
chercheurs de Chicago ont vérifié si les
symptômes relatifs à l’humeur de
femmes ayant consulté pour demander
un traitement pour ce syndrome étaient
bien présents parmi les critères
proposés. En interrogant 26 de ces
femmes, ils ont pu constater que 19 des
symptômes décrits dans le DSM étaient
parmi les 22 le plus fréquemment
évoqués par les femmes. Lorsque
d’autres troubles psychiatriques,
comme la dépression grave, étaient pris
en compte, l’humeur dépressive était
moins fréquente que l’irritabilité ou
l’irascibilité prémenstruelle. Le
contenu des critères du DSM-IV
semble donc convenable mais pourrait
inclure des données supplémentaires,
permettant de mieux cerner l’expé-
rience des patientes qui consultent
spécifiquement pour obtenir un traite-
ment (Hartlage S, Arduino K. Towards
the content validity of premenstrual
disphoric disorder : do anger and irri-
tability more than depressed mood
represent treatment-seekers’ expe-
riences ? Psychol Rep 2002 ; 90 : 189-
202).
Mots clé. PMDD – Syndrome prémens-
truel – Irritabilité – Critères diagnos-
tiques – DSM.
Pour en savoir plus
◗Martinez J, Kent J, Coplan J et al.
Respiratory variability in panic disorder.
Depress Anxiety 2001 ; 14 : 232-7.
Tout comme les personnes sujettes aux
attaques de panique, les femmes souf-
frant de PMDD présentent une plus
grande variabilité respiratoire que les
contrôles.
◗Epperson C, Haga K, Mason G et al.
Cortical gamma-aminobutyric acid levels
across the menstrual cycle in healthy
women and those with premenstrual
dysphoric disorder. A proton magnetic
resonance spectroscopy study. Arch Gen
Psychiatry 2002 ; 59 : 851-8.
Cette étude en spectroscopie magnétique
démontre que le système GABAergique
est modulé par la phase du cycle mens-
truel. Les taux de GABA corticaux dimi-
nuent au cours du cycle chez les femmes
bien portantes cependant qu’ils augmen-
tent entre la phase folliculaire et la fin de
la phase lutéale chez celles souffrant de
PMDD.
L
L