1 formulaire de déclaration d`exonération de responsabilité - Beto-Bloc

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FORMULAIRE DE DÉCLARATION D’EXONÉRATION DE RESPONSABILITÉ
Dans le cadre du concours « Gagner votre Matériaux », tenu du 14 Avril au 27 septembre 2014, je
reconnais être le gagnant d’un prix qui consiste en :
1. Un grand prix est offert. Les prix est décrit comme suit:
• Tout les produits à base de béton ou pierre naturelle par : Permacon, TechoBloc et les Pierres
Monterra;
• le grand gagnant recevra un chèque représentant la totalité des produits participants utilisé par
un entrepreneur, après taxes pour les produits participants à concurrence de 10 000$.
J’autorise par la présente BETO-BLOC div. Pavage. Tu-Val Inc. . à utiliser mon nom, mon adresse, ma
photo, ma voix et mes déclarations dans toute publicité à l’égard du concours sans compensation,
paiement ou autre responsabilité ou obligation à mon égard ou à celui de mes héritiers, exécuteurs
testamentaires, administrateurs ou représentants successoraux.
En contrepartie du prix susmentionné, je dégage par la présente BETO-BLOC div. Pavage. Tu-Val Inc..
ses filiales et ses sociétés affiliées, ses administrateurs, ses dirigeants, ses employés et ses mandataires
et chacun de leurs héritiers, exécuteurs testamentaires, administrateurs, successeurs et cessionnaires
respectifs («BETO-BLOC div. Pavage. Tu-Val Inc..»), ainsi que ses commanditaires, ses fournisseurs,
ses publicitaires, ses distributeurs, leurs administrateurs, leurs dirigeants, leurs employés et leurs
mandataires et chacun de leurs héritiers, exécuteurs testamentaires, administrateurs, successeurs et
cessionnaires respectifs et leurs agences (les « commanditaires ») de toute réclamation, requête, action
ou base d’action pour cause de dommages, perte, décès ou blessure, de quelque manière qu’ils
surviennent, que moi, mes héritiers, mes exécuteurs testamentaires et mes administrateurs pourrions
avoir maintenant ou par la suite contre BETO-BLOC div. Pavage. Tu-Val Inc., les commanditaires, leurs
distributeurs, les fournisseurs du prix et leurs agences, en rapport avec ce concours, ma participation à
ce concours et le fait d’avoir gagné le prix, y compris tout dommage, perte et blessure que je pourrais
subir ainsi qu’il a été dit plus haut et les effets et les conséquences qui s'ensuivent.
Je déclare par la présente ce qui suit :
1. Je me suis conformé aux règlements officiels du concours : «Gagner votre Matériaux»,
2. Je réside au Québec.
3. Je ne suis pas un employé de BETO-BLOC div. Pavage. Tu-Val Inc. ni son mandataire, je ne
réside pas avec un employé de BETO-BLOC div. Pavage. Tu-Val Inc., je ne suis pas un juge du
concours, ni un membre de la famille immédiate d’un juge du concours ou de quiconque réside à la
même adresse.
4. J’exonère BETO-BLOC div. Pavage. Tu-Val Inc. , ses commanditaires, ses distributeurs et leurs
agents respectifs de toute responsabilité à l’égard de toute blessure, décès, accident ou perte ou
malheur découlant de tous les aspects du prix.
5. Je comprends que le prix n’a pas de valeur de rachat ni de valeur en espèces, qu’il doit être
accepté tel quel, qu’il n’est pas transférable ou remboursable et qu’aucune substitution ne sera
permise sous réserve des règles du concours.
6. Cette entente sera décisivement réputée avoir été conclue en vertu des lois de la province de
Québec et sera, à toute fin utile, régie et interprétée conformément à ces lois.

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Cette déclaration est, autant que je sache, une affirmation juste et exacte des faits contenus dans la
présente.
Signé à le jour de 2014
(endroit) (date) (mois)
Signature du gagnant Nom du gagnant (en lettres moulées)
Adresse du gagnant (en lettres moulées)
Numéro de téléphone du gagnant
Signature du témoin Nom du témoin (en lettres moulées)