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La radiothérapie mammaire est-elle indispensable
après l’exérèse chirurgicale conservatrice
d’un cancer du sein intracanalaire ?
Radiation therapy usefulness after breast conserving surgery for DCIS
● A. Fourquet *
L
e pronostic à long terme (10 ans) des cancers du sein,
strictement intracanalaires, traités en conservant le sein
est excellent. Il est essentiellement dominé par le risque
de récidive locale.
La question s’est donc posée de l’utilité de la radiothérapie du sein
après une chirurgie ayant obtenu des berges saines. Quatre grands
essais multicentriques randomisés ont donc été conduits pour
répondre à cette question, tous construits sur le même schéma :
après une chirurgie conservatrice obtenant des berges saines, la moitié des patientes n’avait pas de traitement complémentaire, l’autre
moitié recevait une radiothérapie de l’ensemble du sein à la dose de
50 Gy en 25 fractions, sans complément de dose dans le lit tumoral.
L’essai du NSABP B17 (1, 2), mené au Canada et aux États-Unis, a
inclus 814 patientes. Avec 11 ans de recul médian, le risque de récidive locale était de 32% sans radiothérapie et de 16% avec radiothérapie. L’essai de l’EORTC (3) (Europe) a recruté 1002 patientes.
Avec un recul de 4,2 ans, le taux de récidives était de 16 % sans
radiothérapie et de 9 % avec. À 10 ans, on retrouve 26 % de récidives locales dans le groupe sans radiothérapie et 15 % dans le
groupe avec (HR : 0,53 ; p < 0,0001). Un essai suédois (4), avec un
recul médian de 5,2 ans et 1047 patientes étudiées, retrouve un taux
de récidive de 22% sans radiothérapie et de 7% avec. Enfin l’essai
anglo-saxon de l’UKCCC (Angleterre, Australie, NouvelleZélande) (5), évaluant l’intérêt de la radiothérapie et du tamoxifène
selon un schéma factoriel, a comparé 1030 patients avec radiothérapie ou sans. Avec un recul médian de 4,4 ans, le taux de rechute
était de 14 % sans radiothérapie et de 6% avec.
Ces essais qui ont concerné presque 4 000 femmes dans le
monde, incluses selon des critères différents (certains ne concernaient que les CIC détectés dans le cadre de campagnes de
dépistage systématique chez des femmes de plus de 50 ans),
montrent, de façon très cohérente, que la radiothérapie du sein
réduit le risque de récidive de 50 à 60 %.
Cependant, ces études ont également montré qu’un nombre important de patientes ne récidivait pas en l’absence de radiothérapie, et la
question se pose donc d’identifier ces patientes sur des critères permettant de leur épargner ce traitement. L’analyse des facteurs de
risque dans les essais randomisés n’a pas permis d’identifier de tels
critères, la réduction du risque par la radiothérapie n’étant pas modifiée par ces facteurs (6, 7) ou par le tamoxifène (5). Une étude
rétrospective non randomisée (8) suggère que l’abstention de la
radiothérapie pourrait se justifier en présence de petites tumeurs
dont les marges d’exérèse seraient très larges (plus de 10 mm). Mais
une étude prospective avec des règles d’arrêt (9) a évalué le risque
de rechute sans radiothérapie chez des patientes opérées d’un cancer
intracanalaire et qui avaient des critères de risque considérés
* Département de radiothérapie, Institut Curie, Paris.
La Lettre du Sénologue - n° 32 - avril/mai/juin 2006
comme très faibles : grade nucléaire 1 ou 2, taille mammographique inférieure à 25 mm, marges supérieures à 10 mm ou réexcision sans maladie résiduelle. Sur 157 patientes incluses (sur
200 prévues), et avec un recul de seulement 40 mois, le taux de
rechute estimé à 5 ans était de 12,5 %.
Ces résultats justifient donc l’indication d’une radiothérapie mammaire après exérèse complète d’un carcinome canalaire in situ
(10). La moitié des récidives locales survenant sur un mode invasif, la prévention de ces récidives reste un objectif majeur. De plus,
l’amélioration des techniques d’irradiation du sein a permis de
réduire de façon importante le risque de toxicité à long terme.
L’abstention de cette radiothérapie ne peut donc être que le résultat d’une décision partagée avec une patiente informée des risques
de rechute, et qui présenterait un risque initial faible, essentielle■
ment en raison de son âge élevé (11, 12).
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B I B L I O G R A P H I Q U E S
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