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Référence
La Lettre du Cardiologue • n° 425 - mai 2009 | 33
Tirés à part
E-mail : [email protected]
Relais anticoagulant préopératoire en présence
de prothèses valvulaires mécaniques
C. Adams, service de cardiologie, CH d'Argenteuil.
Mots-clés
Prothèses valvulaires mécaniques - Traitement anticoagulant - Héparine
non fractionnée - Héparines de bas poids moléculaire.
Spyropoulos AC, Turpie AGG, Dunn AS et al.; from the
REGIMEN Investigators. Perioperative bridging therapy
with unfractionated heparin or low-molecular-weight
heparin in patients with mechanical prosthetic heart
valves on long-term oral anticoagulants (from the REGI-
MEN Registry). Am J Cardiol 2008;102:883-9.
Le fond
Le registre américain et canadien prospectif REGIMEN s’est intéressé
au relais d’une anticoagulation orale par des héparines non frac-
tionnées (HNF) ou des héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
pour permettre une intervention chirurgicale ou une procédure inva-
sive programmées. Parmi les patients inclus, 245 étaient porteurs de
prothèses valvulaires cardiaques mécaniques. La majorité d’entre eux
(172 patients) ont eu un relais par HBPM, et les 73 autres patients,
un relais par HNF. Il y avait davantage de valves à ailettes dans le
groupe HBPM (67 % contre 44 %), mais les sites d’implantation des
valves étaient également répartis ; 54 % des patients du groupe HNF et
46 % de ceux du groupe HBPM étaient porteurs de prothèses mitrales.
Le groupe HBPM a été moins exposé à des chirurgies majeures ou
cardiothoraciques, et il a reçu moins d’anticoagulants ou de throm-
bolytiques lors des procédures.
Les complications majeures (décès, événements thromboemboliques
systémiques, hémorragies et thrombocytopénies) et les hémorragies
sévères prises en compte séparément ont été comparables pour les
2 groupes : respectivement, p = 0,23 et p = 0,17. Un événement
thromboembolique systémique est survenu dans chacun des groupes.
Les patients sous HBPM ont bénéficié plus souvent d’hospitali-
sations brèves de moins
de 24 heures et de prises
en charge ambulatoires.
Après ajustement tenant
compte des types de
chirurgie réalisée, l’analyse multivariée ne constatait aucune diffé-
rence significative entre HNF et HBPM quant aux hémorragies sévères
et à l’ensemble des complications répertoriées.
Commentaire
Ce large registre prospectif multicentrique comportait des patients
porteurs de valves mécaniques à haut risque thromboembolique, puisque
la moitié d’entre eux avaient des prothèses mitrales, et que les facteurs
de risque étaient largement présents pour les deux groupes (insuffisance
cardiaque : 22 à 33 %, diabète : environ 20 %, hypertension artérielle :
61 à 66 %, fibrillation auriculaire : 42 à 51 %). Pourtant, dans le contexte
d’un relais par héparine d’un traitement anticoagulant oral pour auto-
riser une intervention programmée, il n’a pas été mis en évidence de
différence significative entre HNF et HBPM quant à la survenue de
complications globales ou des seules hémorragies sévères.
Le taux des événements thromboemboliques systémiques est faible
pour les deux groupes (un patient de chaque groupe). Une tendance
à une moindre incidence d’hémorragies sévères (4,2 contre 8,8 %),
des durées d’hospitalisation plus courtes et une gestion possible en
ambulatoire sont en faveur des HBPM. L’HBPM la plus prescrite au cours
de cette étude était l’énoxaparine en deux injections quotidiennes. Au
terme de ce registre, l’utilisation des HBPM paraît aussi sûre que celle
des HNF pour ces patients porteurs de valves mécaniques et justifiant
un relais.
Si les recommandations américaines 2006 et les recommandations
européennes 2007 sur la prise en charge des valvulopathies émettaient
des réticences quant à un relais par les HBPM dans ce contexte patho-
logique (classe IIb), les recommandations plus récentes de l’ American
College of Chest Physicians
, concernant en 2008 les traitements anti-
thrombotiques, envisagent favorablement cette option, mettant sur un
pied d’égalité HBPM et HNF. ■
Bibliographie
À associer à cette publication, les recommandations 2008 de l’American College
of Chest Physicians incluses dans un supplément de Chest dévolu aux traitements
antithrombotiques :
Douketis JD et al. The perioperative management of antithrombotic therapy:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
(8th Edition). Chest 2008;133(Suppl. 6):299S-339S.