vées en Espagne. Ce secteur
connaît un fort développement : le
montant total des cotisations s’est
accru de 15 % entre 2000
et 2002. Cette situation s’accom-
pagne d’un phénomène de files
d’attente, en particulier pour les
opérations chirurgicales non
urgentes.
Le Portugal
Au Portugal, on observe le dévelop-
pement d’une médecine à deux
vitesses, avec un secteur public
confronté à l’engorgement des
centres de soins et des services
d’urgence, ainsi qu’à des listes d’at-
tente pour les opérations chirurgi-
cales longues. D’un autre côté, le
secteur privé, en plein essor, offre
des prestations de qualité, mais
reste réservé à certaines catégories
sociales. Outre un important pro-
blème de dérive des dépenses de
santé, 35 % des bénéficiaires des
congés maladie seraient en situa-
tion frauduleuse !
La loi du 20 décembre 2002 a
introduit de nouveaux modes de
financement, fondés sur un sys-
tème de capitalisation et selon dif-
férents critères, incluant la structure
démographique, le degré de
dépendance des malades et la dis-
tance de l’hôpital le plus proche.
Ces nouveaux modes de finance-
ment reposent sur trois axes : une
stratégie nouvelle de management,
l’introduction de primes à la qualité,
l’amélioration de la productivité, et
l’intégration d’entités du secteur
privé. Une relation contractuelle
entre le ministère de la Santé et les
hôpitaux publics a été établie sous
la forme d’un contrat annuel défi-
nissant des objectifs de production
et adaptant le budget au nombre
de prestations réalisées. Trente et
un hôpitaux publics ont, en 2003,
été transformés en sociétés ano-
nymes, dotées de capitaux exclusi-
vement publics. Ces nouvelles
structures ont cependant adopté un
mode de gestion privé, quand bien
même les prestations restent
publiques et leur accès universel.
Un partenariat public/privé a, par
ailleurs, été établi dans le domaine
hospitalier, afin de mieux mutuali-
ser les risques de santé. On espère
que ce partenariat, appelé PPP, ins-
piré d’expériences anglo-saxonnes,
améliorera la qualité des soins et
aidera à maîtriser les dépenses de
santé. Il a donné lieu, par exemple,
au lancement, en décembre 2003,
d’un appel d’offres tendant à accor-
der au secteur privé la construction
et la gestion de dix nouvelles unités
hospitalières d’ici 2007. Si les expé-
riences sont concluantes, le gouver-
nement prévoit de généraliser ce
nouveau mode de gestion à l’en-
semble des infrastructures de
santé, qu’il s’agisse des hôpitaux ou
des centres de soins.
La Grèce
D’un montant élevé (9,5 % du
PIB), les dépenses de santé en
Grèce sont financées à 55 % par le
secteur public et à 45 % par le sec-
teur privé. Une part substantielle de
ces dépenses n’est pas couverte
par la Sécurité sociale, mais est
déductible des revenus impo-
sables, sur production de justifica-
tifs et en deçà d’un certain plafond.
Le système de santé grec est carac-
térisé en outre par un grand
nombre de caisses – elles sont plus
de 200 – et, par conséquent, par
de nombreux régimes, qui donnent
lieu à des types de couverture
extrêmement variés.
La loi du 14 février 2001 prévoit un
ensemble de dispositions sur six
ans, dans le cadre d’un système
régional de santé (PESYPs), opéra-
tionnel depuis juin 2001. Un corps
d’inspecteurs de la santé a été créé
dans la foulée alors que le manage-
ment des hôpitaux publics était
revu et informatisé. Des contrats de
performance pour les médecins tra-
vaillant en établissements ont éga-
lement été imposés par la loi.
L’Europe à 25
L’Europe a également hérité des
autres systèmes hospitaliers suite à
son élargissement, les 12 et
13 décembre 2002. Les pays
récemment arrivés offrent d’autres
exemples d’organisation et de cul-
ture de la médecine hospitalière,
inspirés en grande partie du
modèle collectiviste. Ce qu’il y a de
plus remarquable, c’est le faible
coût des ressources humaines, qui
est bien inférieur à ce que nous
connaissons dans le reste de
l’Europe. Mais le faible niveau de
revenus de la population impose
une réalité bien différente de celle
de l’Europe de l’Ouest. Ainsi, dans
les pays baltes, pour ne citer que
ceux-là, la Sécurité sociale n’est tou-
jours pas considérée comme un
“droit social”, mais comme un “pri-
vilège”. Le financement des soins
de santé est généralement assuré
par des moyens fiscaux. Un sys-
tème d’assurance reposant sur les
cotisations sociales n’est introduit
qu’à toute petite dose. La Sécurité
sociale et l’assistance sociale étant
considérées comme très (trop ?)
chères.
Ces dernières années, ces pays se
sont démarqués du système cen-
tralisé soviétique auquel ils étaient
diversement soumis, en introdui-
sant des “caisses de maladie” régio-
nales placées sous la gestion des
pouvoirs publics provinciaux. Ces
administrations locales doivent dès
lors rechercher des moyens com-
plémentaires en vue d’établir des
contrats pour les soins de santé pri-
vés de première ligne ainsi que
pour assurer la gestion des diffé-
rents hôpitaux publics. Il y a un
gouffre croissant entre les villes
“riches” et les zones rurales agri-
coles “pauvres”. Dans de nombreux
cas, les pouvoirs publics manquent
de moyens et c’est le patient qui
doit payer, ce qui n’est pas sans
conséquences sociales.
Comme la Hongrie, entre autres,
ces pays sont caractérisés par un
système hospitalier très important
et une espérance de vie plus que
médiocre (les deux phénomènes
n’étant pas nécessairement liés...)
Cette pauvreté de moyens n’em-
pêche pas une médecine souvent
très remarquable et offre aux pays
européens aisés des perspectives
riches en innovation, pour autant
que l’avenir soit animé par un esprit
d’entreprise.
François Engel
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 66 • octobre-novembre-décembre 2005
Actualité Profession 9
Focus ...
Pays de l’Est
Dans les pays de
l’Est, pour ne citer
que ceux-là, la
Sécurité sociale n’est
toujours pas
considérée comme
un “droit social”, mais
comme un
“privilège”. Le
financement des
soins de santé est
généralement assuré
par des moyens
fiscaux. Un système
d’assurance reposant
sur les cotisations
sociales n’est
introduit qu’à toute
petite dose.