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Actualité Profession
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Europe de la Santé
Entre libéralisme et social-démocratie
L’Europe, en matière de financement des soins, et singulièrement des hôpitaux, est essentiellement guidée par des
règles de souveraineté nationale sur lesquelles se greffe le
principe de subsidiarité. Au sein même de la communauté
s’affrontent ou se complètent deux sources de financement. L’un beveridgien et l’autre bismarckien.
É
tant généralement le plus
grand poste de dépenses, le
financement de l’hôpital est
directement dépendant de ces systèmes : beveridgien et bismarckien.
Parmi les pays utilisant le système
bismarckien, caractérisé par un
financement semi-privé couplé à
une aide de l’État, on compte
notamment : la Belgique, la France,
le Luxembourg, les Pays-Bas et
l’Allemagne. Ces deux derniers pays
prenant en charge les patients jusqu’à un certain niveau de revenus,
au-delà duquel les assurances privées prennent le relais. Le système
beveridgien a été adopté par les
autres pays du nord de l’Europe,
parmi lesquels la Grande-Bretagne,
le Danemark et la Suède.
L’Espagne, l’Italie, le Portugal et la
Grèce ont des systèmes mixtes
(impôts et assurances) qui fonctionnent selon des spécificités propres à
chacun des pays.
Et la France ?
Parmi les pays de l’Union où la part
du financement public est la plus
grande, on compte la France, la
Belgique, l’Allemagne, le Danemark
et la Grande-Bretagne. Les données
quantitatives et qualitatives sont malheureusement très souvent difficiles
à obtenir : elles sont en effet soit
obsolètes du fait des fréquents changements dans les modes de financement, soit peu opposables, car leurs
indicateurs recouvrent souvent des
postes de différentes natures, quand
bien même ils désignent les mêmes
traitements de pathologies, le mode
de prise en charge étant spécifique à
chaque culture nationale et rarement
identique d’un pays à l’autre. Cette
difficulté est aggravée par l’utilisation
de comparaisons entre différents
pays, tant par la classe politique que
par les organisations syndicales ou
autres lobbies, qui utilisent l’information davantage pour les avantages
qu’ils recherchent que par souci
d’exactitude.
Des dépenses en progression
En 2003, les dépenses de santé en
Europe ont représenté une
moyenne de 8,7 %, en progression
de 1 point sur 1990. Cette croissance est fortement corrélée à la
croissance de la richesse par habitant, en plus des critères habituellement liés à l’augmentation du coût
de la santé comme les avancées des
technologies médicales, le vieillissement de la population et l’augmentation de la masse salariale. Le fait
que le financement public soit prédominant incite les pouvoirs publics
à intervenir de plus en plus souvent
dans le domaine de la santé pour
contenir les dépenses dans des
limites estimées raisonnables.
Ces politiques de containement sont
de trois sortes. Elles s’appliquent
principalement à la régulation des
prix et des ressources et/ou de
l’offre de soins, par le biais de la tarification. Certains pays fixent des
limites aux dépenses ou opèrent le
transfert de la sphère publique au
domaine privé.
D’une façon générale, c’est l’amélioration de l’efficience, ou service
médical rendu (SMR), qui est devenue le principal objet des réformes,
en intégrant par le biais du financement et de l’évaluation des formes
d’incitation à une meilleure utilisation des ressources. L’économie de
marché servant à faire jouer la
concurrence entre le public et le
privé, dans l’espoir de dégager des
économies grâce à la gestion des
soins. D’une façon générale, on
observe un durcissement du rôle de
l’État au détriment de celui des partenaires sociaux dans les systèmes
bismarckiens. Chaque pays a adapté
son système d’évaluation de la qualité selon sa culture. Centralisé et
public en France, il est privatisé et
hétérogène en Grande-Bretagne. Il
est conduit par la formation professionnelle aux Pays-Bas… L’implication croissante des usagers est
une nouvelle donne encore mal
intégrée, mais avec laquelle il va falloir compter.
Chaque pays développé a été
amené récemment à réformer ou à
envisager la réforme de son système
de financement des soins en raison
de la croissance des dépenses et/ou
d’un problème de qualité des soins.
Quelques cas emblématiques correspondent à un changement de
paradigme. Le plus remarquable est,
sans conteste, celui du RoyaumeUni (la Suisse ne faisant pas partie
de l’UE).
Des mécanismes de marché
La réforme du système britannique
est parti d’un principe de décentralisation et d’accroissement des ressources. Le sous-financement du service national de santé par rapport aux
besoins de la population avait, en
effet, conduit à des listes d’attente
considérables. Dans les années
1980, on avait étudié l’introduction
d’une touche bismarckienne en permettant à l’assurance maladie un
financement par cotisations. Mais
cela avait été refusé par le Parlement
qui craignait de voir, lui échapper son
contrôle sur les dépenses de santé.
Dans les années 1990, il fut introduit des mécanismes de marché
parallèlement à l’augmentation des
ressources fiscales dévolues à la
santé. Les hôpitaux ont été mis en
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Focus
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Évaluation
de la qualité
Chaque pays a
adapté son
système
d’évaluation de la
qualité selon sa
culture. Centralisé
et public en
France, il est
privatisé et
hétérogène en
Grande-Bretagne.
Il est conduit par
la formation
professionnelle
aux Pays-Bas…
L’implication
croissante des
usagers est une
nouvelle donne
encore mal
intégrée, mais
avec laquelle il va
falloir compter.
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 66 • octobre-novembre-décembre 2005
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concurrence pour qu’ils améliorent
leurs performances, notamment en
matière de listes d’attente, car on
présupposait que leurs dysfonctionnements venaient essentiellement
de la gestion administrative.
y compris ceux très décentralisés
comme la Suède. Mais on observe
toujours la même difficulté à réduire
les listes d’attente, lesquelles sont de
plus en plus clairement imputées au
manque de ressources dont disposent les hôpitaux.
Acheteurs et fournisseurs
Focus
...
Rôle important
des régions
en Italie
En Italie, les Régions
sont devenues les
seules entités
responsables de
l’équilibre
budgétaire. Elles ont
reçu en
conséquence une
compétence
législative exclusive
en matière sanitaire.
C’est ainsi que le
développement d’un
dossier médical
informatisé ou
l’instauration d’une
obligation de consultation d’un médecin
référent avant celle
d’un spécialiste ou
d’un service
hospitalier relèvent
de leurs
compétences.
On a ainsi distingué deux types d’acteurs : les acheteurs de soins et les
fournisseurs. Les autorités sanitaires
locales et les médecins généralistes
sont devenus gestionnaires de budgets, acheteurs de soins pour le
compte de leurs patients ; et les
hôpitaux ont été organisés en fournisseurs de soins. Mis en concurrence, ces derniers devenaient
financièrement autonomes et responsables de leurs bilans, et donc
passibles de faillite. Les acheteurs
négociaient des contrats d’activité
dans lesquels les hôpitaux s’engageaient sur les délais et les tarifs. Les
ressources des hôpitaux venaient
des acheteurs et non de l’État.
Cette réforme s’est soldée par un
échec relatif pour la réduction des
listes d’attente et a encouragé une
nette augmentation des dépenses à
cause des généralistes qui passaient
une importante partie de leur temps
à gérer leurs budgets et à passer les
contrats, en dehors de leur mission
de soins. La concurrence entre hôpitaux n’existait, de surcroît, qu’en
fonction de la démographie régionale. En effet, si la densité géographique des établissements était
faible, la concurrence ne s’exerçait
pas et les prix restaient inchangés.
Au vu de ces résultats médiocres, en
l’an 2000, on jugea que les problèmes venaient autant de l’absence
de moyens que de la gestion administrative. Le niveau de l’offre étant
anormalement bas, on augmenta
les impôts spécifiques au fonctionnement des hôpitaux tout en
conservant le mode concurrentiel.
Cependant que, dans la fonction
achat, les généralistes laissaient leur
place aux groupes de soins primaires. Il semblerait que les choses
aillent mieux, depuis.
Le principe de mise en concurrence
a été suivi dans la plupart des pays
où la santé est financée par l’impôt,
Le Sud : des résultats mitigés
Les régimes mixtes d’Europe du
Sud sont quant à eux marqués par
la combinaison d’éléments divers,
inspirés des différents systèmes de
protection sociale. Ils mélangent
l’impôt, les cotisations aux organismes publics et privés ou d’assurances sociales stricto sensu, et les
services de santé directement fournis par l’État.
L’Italie
En Italie, deux grandes séries de
réformes sont intervenues pendant
les quinze dernières années : au
cours de la décennie 1990, puis en
août 2001, lors de la signature du
dernier accord État-Régions. Toutes
deux ont eu pour axe majeur la
régionalisation.
Les régions sont devenues les
seules entités responsables de
l’équilibre budgétaire. Elles ont reçu
en conséquence une compétence
législative exclusive en matière sanitaire. C’est ainsi que le développement d’un dossier médical informatisé ou l’instauration d’une
obligation de consultation d’un
médecin référent avant celle d’un
spécialiste ou d’un service hospitalier relèvent de leurs compétences.
L’État ne conservant que deux principaux types de missions : la définition du plan sanitaire national et les
“niveaux essentiels d’assistance”
(qui correspondent à une véritable
couverture maladie, garantie à tous
les citoyens, gratuitement ou en
coparticipation). L’État fixe aussi la
politique salariale des personnels de
santé, l’admission au remboursement et la fixation du prix des médicaments.
Dans l’ensemble, les réformes semblent avoir eu un impact positif,
d’après ce qu’il est raisonnable de
comprendre des informations transalpines qui nous parviennent. Le
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 66 • octobre-novembre-décembre 2005
déficit aurait diminué, passant de
0,70 % à 0,25 % du PIB de 2001 à
2002. Il convient de noter à cet
égard que la part de la contribution
des ménages aux soins de santé est
relativement élevée (23 % environ,
contre à peine 10,4 % en France).
Les listes d’attente restent encore
substantielles.
L’Espagne
En Espagne, la gestion des soins est
décentralisée et le secteur privé
occupe une place importante. Les
communautés autonomes élaborent, avec l’Institut national de gestion sanitaire (INGESA), leurs
propres règles et procédures de
gestion, de suivi et de contrôle des
prestations. Elles assurent la gestion
des centres sanitaires et des hôpitaux. Le financement direct du système est aujourd’hui majoritairement assumé par les communautés
autonomes. En 2003, sur 40,1 milliards d’euros de dépenses
publiques, l’État a contribué à hauteur de 3,65 milliards, tandis que la
part des communautés autonomes
s’élevait à 35,8 milliards (soit
32,5 % de leur budget), le solde
relevant des communes. Ce financement s’opère à travers un fonds
général pour 98 % des ressources
sanitaires totales. La redistribution
des crédits entre les communautés
autonomes étant effectuée en fonction du pourcentage de la population couverte.
Quatorze pour cent de la population
espagnole souscrit à un contrat d’assurance privée. Les mutuelles privées proposent une assistance sanitaire dans 90 % des cas et offrent
souvent leurs propres réseaux de
soins, qu’il s’agisse de médecins ou
de cliniques. Cela étant, cette couverture privée, dont la prime
moyenne est de l’ordre de
450 euros par an, est principalement le fait de classes aisées ou
moyennes résidant dans les
grandes villes. Il convient de noter
qu’aucune aide publique n’est
accordée pour la souscription d’une
assurance complémentaire. Il existe
aujourd’hui une centaine de compagnies d’assurance sanitaire pri-
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vées en Espagne. Ce secteur
connaît un fort développement : le
montant total des cotisations s’est
accru de 15 % entre 2000
et 2002. Cette situation s’accompagne d’un phénomène de files
d’attente, en particulier pour les
opérations chirurgicales non
urgentes.
Le Portugal
Au Portugal, on observe le développement d’une médecine à deux
vitesses, avec un secteur public
confronté à l’engorgement des
centres de soins et des services
d’urgence, ainsi qu’à des listes d’attente pour les opérations chirurgicales longues. D’un autre côté, le
secteur privé, en plein essor, offre
des prestations de qualité, mais
reste réservé à certaines catégories
sociales. Outre un important problème de dérive des dépenses de
santé, 35 % des bénéficiaires des
congés maladie seraient en situation frauduleuse !
La loi du 20 décembre 2002 a
introduit de nouveaux modes de
financement, fondés sur un système de capitalisation et selon différents critères, incluant la structure
démographique, le degré de
dépendance des malades et la distance de l’hôpital le plus proche.
Ces nouveaux modes de financement reposent sur trois axes : une
stratégie nouvelle de management,
l’introduction de primes à la qualité,
l’amélioration de la productivité, et
l’intégration d’entités du secteur
privé. Une relation contractuelle
entre le ministère de la Santé et les
hôpitaux publics a été établie sous
la forme d’un contrat annuel définissant des objectifs de production
et adaptant le budget au nombre
de prestations réalisées. Trente et
un hôpitaux publics ont, en 2003,
été transformés en sociétés anonymes, dotées de capitaux exclusivement publics. Ces nouvelles
structures ont cependant adopté un
mode de gestion privé, quand bien
même les prestations restent
publiques et leur accès universel.
Un partenariat public/privé a, par
ailleurs, été établi dans le domaine
hospitalier, afin de mieux mutualiser les risques de santé. On espère
que ce partenariat, appelé PPP, inspiré d’expériences anglo-saxonnes,
améliorera la qualité des soins et
aidera à maîtriser les dépenses de
santé. Il a donné lieu, par exemple,
au lancement, en décembre 2003,
d’un appel d’offres tendant à accorder au secteur privé la construction
et la gestion de dix nouvelles unités
hospitalières d’ici 2007. Si les expériences sont concluantes, le gouvernement prévoit de généraliser ce
nouveau mode de gestion à l’ensemble des infrastructures de
santé, qu’il s’agisse des hôpitaux ou
des centres de soins.
La Grèce
D’un montant élevé (9,5 % du
PIB), les dépenses de santé en
Grèce sont financées à 55 % par le
secteur public et à 45 % par le secteur privé. Une part substantielle de
ces dépenses n’est pas couverte
par la Sécurité sociale, mais est
déductible des revenus imposables, sur production de justificatifs et en deçà d’un certain plafond.
Le système de santé grec est caractérisé en outre par un grand
nombre de caisses – elles sont plus
de 200 – et, par conséquent, par
de nombreux régimes, qui donnent
lieu à des types de couverture
extrêmement variés.
La loi du 14 février 2001 prévoit un
ensemble de dispositions sur six
ans, dans le cadre d’un système
régional de santé (PESYPs), opérationnel depuis juin 2001. Un corps
d’inspecteurs de la santé a été créé
dans la foulée alors que le management des hôpitaux publics était
revu et informatisé. Des contrats de
performance pour les médecins travaillant en établissements ont également été imposés par la loi.
L’Europe à 25
L’Europe a également hérité des
autres systèmes hospitaliers suite à
son élargissement, les 12 et
13 décembre 2002. Les pays
récemment arrivés offrent d’autres
exemples d’organisation et de culture de la médecine hospitalière,
inspirés en grande partie du
modèle collectiviste. Ce qu’il y a de
plus remarquable, c’est le faible
coût des ressources humaines, qui
est bien inférieur à ce que nous
connaissons dans le reste de
l’Europe. Mais le faible niveau de
revenus de la population impose
une réalité bien différente de celle
de l’Europe de l’Ouest. Ainsi, dans
les pays baltes, pour ne citer que
ceux-là, la Sécurité sociale n’est toujours pas considérée comme un
“droit social”, mais comme un “privilège”. Le financement des soins
de santé est généralement assuré
par des moyens fiscaux. Un système d’assurance reposant sur les
cotisations sociales n’est introduit
qu’à toute petite dose. La Sécurité
sociale et l’assistance sociale étant
considérées comme très (trop ?)
chères.
Ces dernières années, ces pays se
sont démarqués du système centralisé soviétique auquel ils étaient
diversement soumis, en introduisant des “caisses de maladie” régionales placées sous la gestion des
pouvoirs publics provinciaux. Ces
administrations locales doivent dès
lors rechercher des moyens complémentaires en vue d’établir des
contrats pour les soins de santé privés de première ligne ainsi que
pour assurer la gestion des différents hôpitaux publics. Il y a un
gouffre croissant entre les villes
“riches” et les zones rurales agricoles “pauvres”. Dans de nombreux
cas, les pouvoirs publics manquent
de moyens et c’est le patient qui
doit payer, ce qui n’est pas sans
conséquences sociales.
Comme la Hongrie, entre autres,
ces pays sont caractérisés par un
système hospitalier très important
et une espérance de vie plus que
médiocre (les deux phénomènes
n’étant pas nécessairement liés...)
Cette pauvreté de moyens n’empêche pas une médecine souvent
très remarquable et offre aux pays
européens aisés des perspectives
riches en innovation, pour autant
que l’avenir soit animé par un esprit
d’entreprise.
François Engel
Focus
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Pays de l’Est
Dans les pays de
l’Est, pour ne citer
que ceux-là, la
Sécurité sociale n’est
toujours pas
considérée comme
un “droit social”, mais
comme un
“privilège”. Le
financement des
soins de santé est
généralement assuré
par des moyens
fiscaux. Un système
d’assurance reposant
sur les cotisations
sociales n’est
introduit qu’à toute
petite dose.
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 66 • octobre-novembre-décembre 2005