A l’aube d’une nouvelle ère de soins Oncologie

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Sommaire
• Épidémiologie :
des inégalités
selon le sexe
et la géographie
• Cancer du sein :
les traitements
hormonaux
• Radiothérapie :
inédits bienfaits
• Cancer
de la prostate :
informer et choisir
le traitement
• Cancer bronchique :
je “tabac-stoppe” !
• Besoins des patients :
recommandations
et ergonomie des soins
• Fatigue :
une véritable
souffrance
• Hadronthérapie :
le premier centre
à Lyon
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Oncologie
A l’aube d’une nouvelle
ère de soins
Le congrès ASCO (American Society of Clinical Oncology)
qui s’est tenu à San Fransisco, est le rendez-vous mondial
des cancérologues. Cette année, pas de nouveautés majeures.
Si ce n'est une évolution vers des axes thérapeutiques
originaux. Ainsi, on peut citer les médicaments cytotoxiques,
des médicaments qui modifient le comportement biologique
de la cellule tumorale ou qui agissent sur le tissu normal.
Ils s’attaquent aux mécanismes déclenchants du cancer.
Questions au Pr Jean-François Morère,
de l’hôpital Avicenne de Bobigny (93).
Après le congrès
de l’ASCO, quelles
sont les informations
significatives à retenir ?
Le principal “scoop” vient
d’un nouveau concept.
C’est en effet la première
fois qu’une molécule spécialement dessinée permet
de bloquer un mécanisme
de progression du cancer. Le STI 571 agit comme
un inhibiteur sélectif de plusieurs tyrosines kinases qui interviennent dans la transmission du signal de prolifération cellulaire. C’est une molécule de synthèse chimique, issue de la recherche
en biotechnologie. Elle produit des réponses cliniques extrêmement favorables chez les patients
atteints de sarcome stromal du tube digestif, peu
sensible à la chimiothérapie, et surtout chez ceux
atteints de leucémie myéloïde chronique. Les auteurs ont montré des images impressionnantes de
régression tumorale rapide, attestée par l’imagerie conventionnelle et par PET scan. Ce sont
certes des cancers rares, mais c’est une piste innovante. Il ne s’agit plus de détruire ces tumeurs
de façon frontale, avec les risques que l’on connaît
de dégâts collatéraux, mais de faire agir un antagoniste dont la cible est un mécanisme identifié.
Les autres informations essentielles de l’ASCO
ont porté sur l’utilisation de la chimiothérapie
avant l’ablation de la vessie dans les tumeurs atteignant cet organe, cette méthode améliorant significativement la survie, et sur des combinaisons chimiothérapie/radiothérapie dans les
cancers du larynx qui permettent une préservation du larynx et donc de la phonation.
Il y a également eu une sensibilisation appuyée
aux nouvelles exigences des patients qui revendiquent notamment, aux États-Unis, au travers
de puissantes associations, le droit à la qualité
de vie. Jusqu’à ces dernières années, la priorité
était de guérir à tout prix. D’autres valeurs prennent le pas. La voie d’avenir s’affirme dans l’adaptation des traitements, en tenant compte du profil de l’individu. On peut envisager des tests
biologiques, une cartographie des tumeurs par
individu, etc.
L’esprit est de donner ses chances à un malade,
chaque fois qu’on le peut, mais en s’adaptant si
possible à la chimiosensibilité de chacun.
Ces dernières années, quels sont les progrès
et les déceptions ?
Les progrès sont réels, notamment dans les cancers du sein, ceux du tube digestif, et l’on soigne
des tumeurs déjà métastasées. L’éventail thérapeutique s’est élargi avec l’apparition de traitements efficaces en cas de récidive. Dans ●●●
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Oncologie
Ce souci de qualité de vie s’exprime
pourtant depuis quelques années ?
Certes, mais davantage aux États-Unis qu’en
France. Par exemple, la banalisation du mot cancer est beaucoup plus difficile pour nos mentalités latines. Or, pour les patients américains,
plus le cancer sera considéré comme une maladie pareille à une autre, moins le patient se sentira exclu de la société dans laquelle il vit. C’est
une composante essentielle de la qualité de vie.
Interviennent aussi les traitements et leurs effets
indésirables. Grâce à une meilleure connaissance
des mécanismes de la maladie, aux nouvelles
technologies, aux nouvelles molécules plus affinées, il y a moins de traumatismes liés aux soins.
Cela concourt à une meilleure réponse de l’organisme du patient face au cancer. D’autres valeurs se sont insérées dans notre façon de soigner.
On ira de moins en moins vers un acharnement
de chimiothérapie et l’on développera des soins
palliatifs de qualité dans les phases de maladies
réfractaires.
Quand on parle de qualité de vie,
il s’agit de qualité des soins
mais aussi de qualité du relationnel ?
Un changement de mentalité s’exerce au niveau
de la qualité des informations données au patient. Un rendez-vous comme l’ASCO nous sensibilise à la communication. Il faut que les soignants apprennent à communiquer. Il ne s’agit
pas d’asséner une information ou de rester vague.
Il faut écouter, et saisir le moment propice pour
expliquer, avoir l’intuition d’une question formulée parfois maladroitement. Il faut aussi évaluer le degré de demande, discuter avec l’équipe
soignante pour rester cohérent. Il ne s’agit pas
de se réfugier derrière son ressenti émotionnel
et de fuir. Cette attitude engendre une angoisse
parfois intolérable pour le patient. Toute vérité
peut être appréhendée. Il ne faut pas oublier que
l’acte de communiquer est aussi un des fondements de la médecine.
© V. Burger/Phanie
●●● le cancer du sein, l’hormonothérapie est
mieux tolérée, rendant le traitement moins
toxique, la chirurgie est moins mutilante et la radiothérapie est encore mieux maîtrisée avec la
mise au point de l’irradiation conformationnelle.
Certes, les thérapies géniques déçoivent par rapport à l’enthousiasme généré au début, l’immunothérapie s’essouffle pour des raisons essentiellement techniques. Si la prise en charge, en
France, est, selon certains critères, diversement
satisfaisante, elle s’adapte davantage à une préservation de la qualité de vie du patient.
Pour l’infirmière, communiquer n’est pas
toujours facile. Elle est en première ligne,
et les questions les plus embarrassantes
lui sont en général réservées.
Il est vrai que l’infirmière est confrontée à des responsabilités très lourdes sur le terrain alors que
en théorie, ces responsabilités ne lui sont pas reconnues, voire lui sont refusées. D’où une certaine réticence, une crainte du “jusqu’où ne pas
aller trop loin ?” dans le dialogue et de sortir de
son devoir de réserve. Dans l’idéal, il faudrait que
les réunions avec tous les personnels soignants
concernés soient fréquentes, au moins pour les
cas médicaux épineux afin d’expliquer et de partager le projet de soin. Il faut aussi parler des malades présentant des difficultés psychologiques
ou émotionnelles. On ne sait pas encore si le
mental peut être à l’origine de cancers, on sait en
revanche parfaitement que le mental agit pour
que le malade puisse avoir envie de se battre et
accepte ses traitements. Les soignants ne doivent
pas seulement se focaliser sur des soins techniques mais aussi encourager, soutenir, expliquer
sereinement. La personne malade n’est pas seule
à se battre, il faut lui faire comprendre qu’il y a
toute une équipe derrière elle, qui fonde des espoirs dans un projet thérapeutique.
Est-ce aussi simple dans la réalité ?
Ce n’est pas simple parce que, souvent, le temps
manque. Or, c’est un facteur important. Mais
l’idéal est d’être formé à la communication. Car
même si la relation soignant/soigné n’est jamais
dénuée d’émotions, elle doit se faire sur des bases
techniques qui s’apprennent. Connaître une réponse appropriée ne peut s’improviser et cette réponse est d’autant mieux adaptée que le soignant
a côtoyé, au cours de sa formation, une situation
à peu près semblable. Les infirmières devraient
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exiger ce type de formation, car l’intuition seule
ne suffit pas, même dans une relation très proche
avec un malade. Ne serait-ce que pour maîtriser
leur propre charge émotionnelle et éviter les
“burn-out”.
Les patients ont évolué ; ils font reconnaître
leurs droits et se plaignent de la façon
dont ils sont traités à l’hôpital...
Ils ont hélas parfois raison. Quand on parle de
patient client, le mot client n’est pas du tout péjoratif et devrait tous nous interpeller. On respecte un client, on l’informe, on lui reconnaît le
droit de poser des questions. On doit être à son
service. Ce qui ne veut pas dire faire tout ce qu’il
désire et accepter en retour le non-respect. C’est
se dire au contraire que, si le client fait appel à
nous, c’est qu’il a besoin de conseils éclairés et
qu’il va faire confiance à nos compétences. Cette
relation de confiance ne peut donc s’établir que
par la communication. Chacun y trouve sa
propre satisfaction. Pour l’un, celle d’avoir soigné
le mieux possible et, pour l’autre, celle d’avoir été
bien soigné.
Ce n’est pas toujours facile, car il y a des manques
évidents. Notamment un personnel insuffisant.
Les personnes atteintes de maladies graves ont
besoin d’être accueillies, et sont angoissées de
suivre un cursus compliqué, avec un personnel
toujours débordé. Idéalement, la prise en charge
doit reposer sur une organisation qui tient
compte du respect des moments d’attente, du
temps nécessaire pour parler et envisager avec
le malade des projets thérapeutiques. Il y a
d’ailleurs une réflexion, dans les organismes de
tutelle, sur l’uniformisation des informations
Les mécanismes du cancer
On sait identifier les mécanismes du cancer. Ils sont
trois, essentiels : l’immortalité, c’est-à-dire la capacité indéfinie de prolifération, l’autonomisation de
la division cellulaire et l’infiltration-migration.
Une cellule normale peut, si on lui fournit les éléments dont elle a besoin, se multiplier indéfiniment,
mais le nombre possible de divisions étant limité, elle
perd ses capacités de prolifération et meurt. Une
cellule cancéreuse ne reconnaît plus ces limites et
s’immortalise par une activité de télomérase.
Parfois, les molécules chargées de stimuler ou d’inhiber la prolifération cellulaire sont absentes ou peu
fonctionnelles et donnent naissance à des tumeurs.
Quand il n’y a plus de communications entre elles,
des cellules saines deviennent des cellules transformées, responsables de l’oncogenèse.
dans les dossiers, uniformisation qui est loin
d’exister aujourd’hui. Rendre cohérent l’accès
aux informations médicales devient urgent et ferait gagner en efficacité.
Toujours à propos de la qualité de vie,
une enquête signale encore
que 30 % des patients se plaignent
de douleur et de fatigue
Cette enquête revient souvent, mais elle est diversement commentée selon qu’elle l’est par le soignant ou par le malade. La douleur comme la fatigue étant des symptômes subjectifs, il n’est pas
toujours facile de les appréhender. L’existence des
centres antidouleurs permet de diriger les malades
vers des spécialistes qui instaurent un dialogue
très positif dans le soulagement de la douleur.
La fatigue est, il est vrai, moins bien prise en
compte. Certaines équipes infirmières expliquent les “trucs” pour gérer cette fatigue et ils suffisent parfois à la soulager. Toutefois, la fatigue
est multifactorielle : il y a la maladie, les traitements, mais aussi l’anémie. Et les traitements
contre la fatigue, comme ceux contre la douleur,
ont des contre-indications chez certains malades.
Il y a aujourd’hui une réelle prise de conscience,
toujours pour préserver la qualité de vie. Il y
aura bientôt des produits moins contraignants,
car il ne s’agit pas de remplacer une contrainte
par une autre.
Quelles sont les principales motivations
pour venir travailler
dans un service d’oncologie ?
L’oncologie est un univers passionnant. En peu
de temps, on est passé d’une impuissance quasi
totale, d’une résignation, à des objectifs de survie, à des espoirs de guérison. Ce passage au
XXIe siècle est, d’une certaine façon, symbolique.
Au siècle dernier, hier, on identifiait les mécanismes et, grâce à la pharmacologie et la radiothérapie, on a vécu des progrès très significatifs.
Ce premier congrès ASCO, du nouveau siècle,
nous donne des perspectives de soins dont nous
ne saisissons encore que certains axes. Nous avons
l’espoir d’avoir des réponses adaptées individualisées. Nous savions que l’on ne soignait pas “un”
mais “des” cancers. Demain, on soignera un cancer chez un individu qui a ses propres caractéristiques biologiques, lesquelles participeront même
à l’élaboration des traitements. Nous sommes
seulement au début d’une réflexion réaliste et de
solutions pleines d’avenir. N’est-ce pas un élément
de motivation important pour un soignant ?
Propos recueillis par
Andrée-Lucie Pissondes
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Oncologie
Épidémiologie
Des inégalités selon le sexe
et la géographie
Selon que l’on est une femme ou un homme, selon que l’on vit dans telle
ou telle région française, les taux de mortalité à la suite d’un cancer sont différents.
vec près de 148 000 décès par an, les cancers sont la deuxième cause de mortalité en
A
France, après les maladies cardio-vasculaires. Ils
représentent 28 % des décès.
Les hommes plus que les femmes
Depuis 1989, les cancers sont la première cause
de mortalité chez les hommes en France, une
mortalité qui est de 1,6 fois supérieure à celle des
femmes. Les tumeurs qui touchent davantage les
hommes atteignent en majorité la cavité buccale,
le pharynx, la trachée, les bronches et les poumons, l’œsophage, l’estomac, l’intestin et autres
parties de l’appareil digestif, et le péritoine. En
fait, les hommes et les femmes ne sont égaux que
devant les leucémies.
Chez l’homme, les décès sont dus aux cancers du
poumon (23 %), des voies aérodigestives supérieures (12 %), de la prostate (11 %), ainsi qu’aux
cancers colo-rectaux (10 %).
Chez la femme, les décès sont dus aux cancers
du sein (19 %), aux cancers colo-rectaux (13 %),
du poumon (6 %), de l’ovaire (6 %), du pancréas
(5 %), de l’estomac (4 %), aux leucémies (4 %),
aux cancers des voies aérodigestives supérieures
(2 %) et de la vessie (2 %).
Disparités régionales
Chez l’homme, les taux comparatifs vont d’une
mortalité inférieure de 16 % à la moyenne, en
Midi-Pyrénées, à une surmortalité de + 26 %
dans le Nord-Pas-de-Calais. Quatre autres régions
présentent une mortalité supérieure de 10 % à la
moyenne nationale. Ce sont la Lorraine (+ 16 %),
la Haute-Normandie (+ 14 %), la Picardie et la Bretagne (+ 13 %). Chez la femme, ces taux comparatifs, allant de – 12 % à + 14 %, varient de façon
plus modérée. Deux régions présentent une mortalité inférieure de plus de 10 % à la moyenne
Midi-Pyrénées et Limousin (– 12 %). Le Nord-Pasde-Calais, comme pour l’homme, demeure une région particulièrement touchée. C’est la seule région
dont la surmortalité est supérieure de plus de 10 %
à la moyenne nationale (+ 14 %). Sa surmortalité
prématurée dépasse de + 19 % la moyenne.
Les facteurs de risque
Le tabagisme reste la cause principale de survenue du cancer du poumon. L’interaction entre alcool et tabac multiplie les risques (voir article, “Je
tabac-stoppe”, page 28).
Les comportements alimentaires pourraient favoriser la survenue d’un tiers des cancers, par
une consommation élevée en graisses ou insuffisante en fibres.
Les rayons ultraviolets sont responsables de l’apparition de tumeurs cutanées.
Les expositions professionnelles expliqueraient
4 % des cancers. Elles impliquent le rôle de
l’amiante pour les mésothéliomes pleuraux, de
l’arsenic pour les cancers primitifs du foie ou les
cancers de la peau, des goudrons pour le cancer
de la vessie et de la peau, du bois et du nickel
pour les cancers de l’ethmoïde et de sinus de la
face, des amines aromatiques pour les cancers de
la vessie, du benzène et de l’oxyde d’éthylène
pour les leucémies et lymphomes, etc.
Marc Blin
Quelle est la place du mental chez un patient cancéreux ?
Pour le déclenchement de la maladie, les avis sont partagés, et on ne peut déterminer aujourd’hui si le mental
agit sur le déclenchement d’un cancer ou si c’est le cancer qui avait déjà atteint le mental. Quand on écoute certains patients, ceux-ci signalent un élément douloureux concomitant au début de la maladie. Ce qui est évident,
c’est qu’une personne qui conserve son dynamisme, qui fait front, a de meilleurs résultats quant à l’évolution de
son cancer, grâce aussi à une meilleure acceptation de son traitement, et présente donc une diminution des
effets secondaires.
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Cancer du sein
Les traitements hormonaux
Des tumeurs comme celles observées dans le cancer du sein sont
hormonodépendantes. L’hormonothérapie se fonde sur l’influence
qu’exercent sur leur croissance les hormones stéroïdes et sexuelles.
ant en phase adjuvante qu’en phase métastatique, les caractéristiques biologiques et évoluT
tives de la femme âgée conduisent à considérer l’approche hormonale comme la plus logique. « Son
intérêt et ses limites, en phase néoadjuvante, sont actuellement bien documentés, précise le Dr Laurent
Mignot, cancérologue du service de médecine interne, de l’hôpital Foch, à Suresnes (1). Il n’y a pas
de place, pour l’instant, pour des traitements préventifs
par le tamoxifène en dehors d’essais thérapeutiques qui,
d’ailleurs, n’incluent pas de femmes de plus de 70 ans. »
Traitements hormonaux en phase adjuvante
Après la ménopause, le traitement médical de référence en phase adjuvante, c’est-à-dire après le
traitement principal, est le tamoxifène. « Les nouveaux anti-estrogènes, les anti-aromatases ou les progestatifs pourraient être utilisés en cas d’intolérance ou
s’ils faisaient la preuve d’une meilleure efficacité »,
souligne le Dr Mignot. La présentation de la quatrième méta-analyse apporte la confirmation de
données déjà publiées. La pertinence de cette synthèse sur l’emploi du tamoxifène en situation adjuvante repose sur l’étude de 36 689 femmes, incluses dans 55 essais prospectifs. Cette quatrième
méta-analyse fait apparaître trois points-clés :
– les bénéfices du tamoxifène adjuvant ne dépendent pas de l’âge « même si une tendance est
notée d’une amélioration de survie chez les patientes
les plus âgées » ;
– concernant les récepteurs hormonaux, les patientes RE+ tirent un bénéfice, aussi bien en
termes de survie sans récidive que de survie globale. Les bénéfices sont faibles, voire nuls, chez
les patientes RE– ;
– les bénéfices sont identiques chez les patientes
N+ et N–, c’est-à-dire ayant une atteinte ganglionnaire ou non.
Le tamoxifène améliore le taux de survie sans récidive pendant les cinq premières années, puis le
taux de survie global. Le taux de réduction du
risque de rechute est dépendant de la durée du
traitement, puisqu’il passe de 13 % pour un an
à 47 % pour 5 ans.
Le risque relatif de survenue d’un cancer de l’endomètre est multiplié par 2,5 chez les femmes trai-
tées, et il croît avec la durée du traitement. « Les
cancers du sein survenant chez des femmes ménopausées recevant un traitement hormonal substitutif (THS)
sont généralement moins agressifs que ceux survenant
chez les femmes sans THS », précise le Dr Mignot.
Le tamoxifène permet dans deux tiers des cas de
réduire le volume tumoral, quand il est donné en
situation néoadjuvante. « Cette approche cytoréductrice représente une alternative intéressante chez certaines patientes inopérables présentant des pathologies
associées et rendant difficile toute autre approche,
poursuit-il. Il s’agit d’une attitude palliative qui peut
toujours être considérée. Dans tous les autres cas, il
faudra utiliser l’irradiation complémentaire, ou la chirurgie suivie d’irradiation, pour obtenir le contrôle locorégional de la maladie. » En effet, le risque de récidive locale est très élevé (supérieur à 70 %) si l’on
se contente du tamoxifène seul.
Les traitements hormonaux
en phase métastatique
Le cancer du sein métastatique reste incurable.
« La survie moyenne est d’environ deux ans après le
diagnostic, précise-t-il. Certaines patientes peuvent
avoir une survie beaucoup plus longue, étendue parfois sur 10 ans. »
L’apport de la radiothérapie ne doit pas être négligé en cas de récidive cutanée, de métastases
osseuses et cérébrales. « Cependant, même chez la
femme âgée, le traitement médical, notamment hormonal, est une opportunité en cas de métastases multiples et viscérales. »
Les essais thérapeutiques comme évidence clinique ont montré que les réponses objectives au
traitement sont positivement corrélées :
– au taux de positivité des récepteurs hormonaux ;
– à la durée de l’intervalle libre entre la tumeur mitrale et l’apparition de récidive ou de métastase ;
– au grade histologique de la tumeur ;
– au site tumoral de la récidive.
Les essais et le travail cliniques ont aussi montré
que les réponses ont une durée limitée. Mais les
chances de bénéfice d’une hormonothérapie de
seconde ligne sont meilleures si :
– la première ligne d’hormonothérapie a eu une
durée de réponse longue ;
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Oncologie
– la nouvelle récidive survient dans les tissus mous ou les os ;
– les récepteurs hormonaux initiaux étaient
positifs.
Le taux de réponses de cette deuxième hormonothérapie par tamoxifène est en général de 20
à 30 %.
« Les inhibiteurs de l’aromatase, dont l’aminoglutéthimide a été longtemps le seul représentant, sont
maintenant plus nombreux, souligne Laurent Mignot. Ils représentent chez les femmes ménopausées
une nouvelle ligne d’activité potentielle après échec
du tamoxifène. » Qu’il s’agisse des inhibiteurs stéroïdiens de type I, comme le formestane (Lentaron®) ou l’exemestane (Aromasine®), ou des inhibiteurs non stéroïdiens, comme le létrozole
(Fémara®) ou l’anastrozole (Arimidex®), leur activité est supérieure à celle de l’aminoglutéthimide, avec une bien meilleure tolérance.
●●●
Hormonothérapie
et chimiothérapie comparées
Les progestatifs (acétate de médroxyprogestérone
ou acétate de mégestrol) agissent en tant qu’anti-estrogène. « Mais ils ont aussi une efficacité sur l’état général, explique le Dr Mignot. Leurs effets secondaires
veineux et thromboemboliques en limitent l’emploi. »
Deux essais randomisés comparent hormonothérapie et chimiothérapie chez des patientes
âgées en phase métastatique. « Ils ont montré que
la survie globale n’est pas compromise lorsqu’on débute le traitement par l’hormonothérapie, précise le
Dr Mignot. Cela reste vrai même si le traitement initial par la chimiothérapie permet d’obtenir un taux
plus important de réponses. »
M.B.
(1) D’après une communication du Dr Mignot sur le thème
“Le cancer du sein chez la femme âgée”, lors des 15es Journées
du Centre René-Huguenin, le 12 mars 2001, à Paris.
Radiothérapie
Inédits bienfaits
Les effets préventifs des rechutes et antalgiques de la radiothérapie sont
soulignés par de récentes recherches.
lusieurs études ont été présentées à Istambul,
fin 2000, lors d’un congrès international sur
P
la radiothérapie anticancéreuse.
Ces études soulignent les effets complémentaires
utiles de la radiothérapie, en sus du traitement
initial.
Un essai international sur la prévention des rechutes dans le cancer du sein souligne avec force
l’intérêt d’une radiothérapie de soutien. « Les résultats sont si nets que cela devrait entraîner des modifications immédiates dans les pratiques cliniques, en
particulier chez les jeunes femmes », explique son
principal auteur, Laurence Colette. Cette étude se
fonde sur le suivi de 5 000 femmes, soignées dans
32 hôpitaux de neuf pays différents. Près de 96 %
d’entre elles avaient été atteintes d’une tumeur au
sein qui avait été totalement traitée. Toutes les patientes avaient reçu pour cela une dose de 50 Gy
de radiation sur le sein. Puis elles ont été divisées
en deux groupes. Le premier a reçu une seconde
radiothérapie, avec un faible dosage de rayons
(16 Gy) sur la zone de la tumeur. Le second
groupe n’a rien reçu après le traitement initial.
Cinq ans plus tard, seules 109 femmes du premier groupe ont rechuté, contre 182 dans l’autre,
soit une différence allant presque du simple au
double. Les bénéfices ont été plus importants encore chez les femmes de moins de 40 ans. « Les
femmes ayant bénéficié de cette seconde radiothérapie ont eu, sur cinq ans, un taux de survie de plus de
90 % », souligne Laurence Colette.
Une autre étude a confirmé les bienfaits antalgiques de la radiothérapie pour les patients atteints de cancers métastasés. Ces cancers se traduisent, entre autres, par de très fortes douleurs
osseuses, lesquelles résistent souvent aux traitements médicamenteux.
Selon ces travaux danois s’appuyant sur une
méta-analyse des études en cours, « une simple
séance de radiothérapie se révèle efficace pour soulager en grande partie ces douleurs ». Cette approche s’adresse à des patients qui, ayant besoin
de ce type de radiothérapie, dite palliative, ont
une espérance de vie relativement courte. « Les
études montrent que c’est le meilleur traitement antalgique, a expliqué le Dr Soren Bentzen, responsable de l’étude. Il est déjà largement utilisé dans
les pays nordiques. Une seule séance suffit à soulager ces douleurs, ce qui permet à ces patients, souvent en fin de vie, de rentrer au plus vite à leur domicile s’ils le souhaitent. »
M.B.
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Cancer de la prostate
Informer et choisir le traitement
Les cancers de la prostate sont diagnostiqués plus tôt. Les traitements
se renouvellent. Dès lors, les options thérapeutiques changent.
cancer de la prostate est fréquent chez
dans la plupart des pays d’Europe.
LCelael’homme
ne s’explique pas par l’essor du risque, mais
La chirurgie représente « l’un des traitements de référence pour ces tumeurs de prostate au stade initial », selon J.M. Hannoun-Lévy. En progression
la radiothérapie a sa place, de même que la curie-thérapie à l’iode 125. La simple surveillance
dénommée “WatchFul waiting” par les AngloSaxons, peut être également discutée.
Définir des groupes à risque de stade intermédiaire et à haut risque de récidive biologique
reste d’approche plus délicate. Un stade T3, un
PSA supérieur à 20 ou un score de Gleason à 8
peuvent être considérés comme des tumeurs à
haut risque (1). On fait alors souvent appel à des
associations thérapeutiques.
par le vieillissement de la population, et surtout,
par l’évolution des pratiques médicales. « L’utilisation de la résection endoscopique a accru le nombre
d’examens histologiques de tissu prostatique, explique J.M. Hannoun-Lévy, du département de
radiothérapie et curiethérapie du centre RenéHuguenin, à Saint-Cloud (1). L’utilisation de marqueurs sériques (PSA) et la pratique des biopsies à
l’aiguille sous contrôle échographique ont conduit à
une augmentation du nombre des cancers diagnostiqués fortuitement qui, sans être cliniquement asymptomatiques, étaient de petite taille ». L’augmentation du nombre de cancers de la prostate
diagnostiqués tôt permet de reconsidérer les différentes options thérapeutiques à proposer.
La chirurgie
La prostatectomie radicale est souvent proposée
en première intention pour un cancer localisé de
prostate. En 1904, le résultat des premières prostatectomies radicales, par voie périnéale, au John
Hopkins Hospital, était publié par H.H. Young
Les techniques n’ont cessé d’évoluer depuis
Dans les années 70, M.A. Bagshaw a présenté les
premiers résultats de cancers de prostate traités
par radiothérapie. La chirurgie n’était plus, dès
lors, le seul recours thérapeutique.
En 1998, P. Walsh a publié les résultats d’une
nouvelle approche chirurgicale (3) : la prostatectomie radicale anatomique avec préservation
des nerfs érecteurs. Cette approche permet d’assurer non seulement un bon contrôle local de
la maladie (68 % à dix ans), mais en outre un
taux de conservation de la fonction sexuelle
proche de 80 %.
Stades
Des critères ont été retenus pour définir un stade
initial. Il s’agit de trois “facteurs pronostiques de
récidives biologiques” :
– un stade au plus égal à T2a (envahissement
d’un lobe prostatique au plus) ;
– un taux de Prostate Specific Antigen (PSA) initial au plus égal à 10 ng/ml (nanogrammes par
millilitre) ;
– un score de Gleason (exprimant le degré de différenciation tumorale) au plus égal à 6 (2).
© P. Alix/Phanie
La radiothérapie externe
Jusqu’au début des années 90, la radiothérapie
externe avait mauvaise réputation. C’était en raison de ses complications, surtout digestives
avec des saignements rectaux et des diarrhées
Il était jusqu’alors difficile de délivrer une forte
dose de rayons (65 à 70 Gy) sur la prostate sans
irradier de façon intempestive les tissus avoisinants sains.
Les récents progrès, techniques et informatiques
permettent désormais de délivrer des doses
aussi fortes, voire de 10 à 15 % plus importantes
mais en diminuant nettement le taux de ●●●
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complications urinaires et digestives (4, 5).
« Les collimateurs multilames, l’utilisation en routine
d’une imagerie de qualité permettant de définir avec
une haute précision les volumes cibles à traiter et
ceux à épargner, la dosimétrie en trois dimensions et,
plus récemment, la modulation d’intensité, sont
maintenant capables d’offrir au patient un traitement d’une grande efficacité au prix d’une toxicité
réduite », explique J.M. Hannoun-Lévy. En outre,
plusieurs études ont montré que l’association
d’une hormonothérapie (anti-androgènes plus
ou moins associés à des analogues de la LH-RH)
à la radiothérapie externe permettait aussi d’augmenter les chances de guérison.
●●●
La curiethérapie par implant
de grains d’iode 125
La curiethérapie prostatique échoguidée par implant de grains d’iode 125 bénéficie d’un recul de
plus de dix ans aux États-Unis et d’environ deux
ans en France. Cette technique s’adresse aux tumeurs de la prostate dites localisées à faible
risque, c’est-à-dire dont le stade ne dépasse pas
T2a, le taux de PSA est au plus égal à 10 ng/ml,
et le score de Gleason est au plus égal à 6, selon
J.M. Hannoun-Lévy. « Pour toute autre présentation
clinique, biologique ou histologique, dit-il, l’indication
doit être discutée cas par cas, sachant que le risque
de non-contrôle de la maladie augmente et que ce
type de traitement peut ne pas être approprié. »
La curiethérapie par implant de grains permet de
délivrer une forte dose de rayons au niveau de la
prostate, tout en respectant les tissus sains environnants (vessie, rectum, intestin grêle). Cette approche consiste à mettre en place – sous anesthésie générale, plus rarement locale – une centaine
de grains d’iode 125 radioactifs. Ils resteront au
sein de la prostate de façon définitive et y délivreront une forte dose permettant de stériliser les cellules tumorales. L’implantation, effectuée sous
contrôle d’une sonde échographique endorectale,
permet de vérifier à chaque instant la position
exacte des grains au sein de la prostate.
Les nouvelles techniques informatiques facilitent
l’intervention. Elles rendent possible l’analyse de la
répartition de la dose de radiation (dosimétrie en
temps réel) au niveau de l’organe. Cela permet une
grande précision de la mise en place des grains.
Le temps d’hospitalisation est de 48 à 72 heures.
Les effets secondaires sont rares : brûlures urinaires surtout, difficultés d’uriner parfois. Ces
signes disparaissent en quelques semaines. Antiinflammatoires ou bêta-bloquants sont au besoin
prescrits pour cela. Cette technique permet un
contrôle local de la maladie prostatique à faible
risque d’environ 98 % (6).
“Watchfull waiting”
Pour des patients âgés de 65 à 75 ans, un diagnostic fort précoce met parfois en évidence des
cancers de la prostate présentant un score de
Gleason très faible. Des patients porteurs d’une
tumeur de prostate de stade initial, avec score de
Gleason entre 2 et 4, et ne bénéficiant que d’une
surveillance, ne voient pas leur espérance de vie
diminuer de façon significative. C’est ce que montrent les recherches de nombreuses équipes scandinaves, nord-américaines et canadiennes (1).
En revanche, pour des scores de Gleason de 5 à
7, l’espérance de vie est diminuée d’environ 4 à
5 ans, voire de 6 à 8 ans avec un score de 8 à 10,
si l’on se contente de surveiller.
Cette “attitude thérapeutique” de seule surveillance présente, par définition, une toxicité
nulle, notion appréciable en termes de qualité de
vie. Mais cette proposition peut être mal acceptée sur le plan psychologique. Certains patients
vivent mal le fait d’être porteur d’une lésion cancéreuse avérée et de ne rien faire.
Dépistage
Ainsi, le dépistage systématique du cancer de
prostate par dosage du PSA permet de diagnostiquer des tumeurs à un stade très précoce, chez des
hommes dont la longévité s’accroît. Il s’agit, le cas
échéant, de leur proposer diverses thérapeutiques.
On tente alors d’exposer simplement mais clairement leurs taux d’efficacité et de toxicité. Il faut
tenir compte de l’âge, des autres troubles éventuels
et de l’activité sexuelle pré-thérapeutique. Il est
souhaitable d’apporter tous les éléments nécessaires au choix éclairé, sans laisser le patient isolé
et démuni devant le choix thérapeutique.
M.B.
(1) D’Amico A.V. Coleman C.N. Role of interstitial radiotherapy
in the management of clinically organ-confined prostate cancer : the jury is still out. J Clin Oncol 1996 ; 14 : 304-15.
(2) Hannoun-Lévy J.M. Cancers localisés de prostate : à quel
traitement se vouer. Entretiens de Bichat, 2000.
(3) Walsh P.C. Anatomic radical prostatectomy : evolution of the
surgical technique. J Urol 1998 ; 160 (6Pt 2) : 2418-24.
(4) Hanks G.E. et al. Dose escalation with 3D conformal treatment : five years outcomes, treatment optimization, and future
directions. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 ; 41 (3) : 501-10.
(5) Dearnaley D.P. Comparison of radiation side-effects of
conformal and conventional radiotherapy in prostate cancer :
a randomised trial. The Lancet 1999 ; 23, 353 (9149) : 267-72.
(6) Ragde H. Ten-year disease free survival after transperineal
sonography-guided iodine-125 brachytherapy with or without
45 gray external beam irradiation in the treatment of patients
with clinically localized, low to high Gleason grade prostate carcinoma. Cancer 1998 ; 83 (5) : 989-1001.
*DOSSIER PSII 27-28
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Oncologie
Cancer bronchique
Je “tabac-stoppe” !
Le tabac cause 40 000 cancers par an. Le Programme national
de lutte contre le cancer propose de diminuer de 20 % le nombre
de fumeurs en cinq ans.
n estime le tabac comme étant à l’origine de
60 000 décès prématurés, dont 40 000 sont
O
dus aux cancers (1). Il est la cause principale de
survenue d’un cancer du poumon. L’interaction
alcool-tabac multiplie les risques de cancers de
la bouche, du pharynx, du larynx et de l’œsophage. On estime en outre que 50 % des Français sont affectés de bronchites chroniques, dues
majoritairement aux effets du tabagisme actif et
passif (2).
Pourtant, en 2000, 34 % de la population adulte
française fumaient, soit 16 millions de personnes (3). Cela représente 37 % des hommes et
31 % des femmes.
Tabagisme et santé
La fumée de cigarette compte environ 4 000 composants, dont l’ammoniac et l’arsenic.
La nicotine du tabac est responsable de la dépendance, qui crée chez l’individu d’impérieuses
envies de fumer. C’est son principal effet nocif.
La nicotine n’a que peu d’effets délétères aux
doses que s’administre le fumeur.
En revanche, les produits de combustion – en
particulier gaz carbonique, goudrons et gaz divers – sont responsables des maladies et des décès causés par le tabac.
Les fumeurs et leur consommation
Depuis la publication de la loi Evin contre le tabac, le nombre de fumeurs tend à diminuer légèrement. Entre 1991 et 1997, la vente de tabac
aux plus de 15 ans a baissé de 11 %. Mais elle a
stagné entre 1998 et 1999, pour diminuer de
1,4 % en 1999 et 2000.
On constate malheureusement que 50 % des
jeunes entre 18 et 19 ans fument en moyenne
10 cigarettes par jour. En outre, 25 % des femmes
continuent de fumer pendant leur grossesse.
Toutefois, les fumeurs sont de plus en plus nombreux à vouloir arrêter. Ainsi, 76 % des fumeurs
réguliers ont déjà essayé.
Les méthodes pour arrêter
L’objectif du Programme national de lutte contre
le cancer, en matière de tabagisme, est de dimi-
nuer de 20 % le nombre de fumeurs dans les
cinq ans.
Certains fumeurs s’appuient sur leur seule motivation pour arrêter de fumer, de façon brusque
ou progressive. D’autres ont recours à une méthode, voire plusieurs.
Citons :
– les traitements nicotiniques substitutifs, sous
forme de patch, de gomme à mâcher ou de comprimé sublingual ;
– l’acupuncture ;
– l’homéopathie ;
– l’hypnose ;
– le plan de cinq jours ;
– les thérapies comportementales.
Trois approches du sevrage multiplieraient par
deux les chances de succès. Telles sont les
conclusions de la Conférence de consensus intitulée “L’arrêt de la consommation du tabac” et coorganisée par l’ANAES (4).
La principale approche reste le “conseil minimal
d’aide à l’arrêt du tabac”. Grâce aux conseils
adressés aux fumeurs par les professionnels de
santé, les études randomisées menées en médecine générale mettent en évidence 2 à 5 % d’arrêts soutenus.
Une étude a été menée chez les généralistes en
région PACA. Elle a évalué l’association de deux
questions (“Fumez-vous ?” et “Voulez-vous arrêter de fumer ?”) et la présentation, à ceux répondant “oui” à la deuxième, d’une brochure
d’information. Cette démarche doublait le taux
de succès de l’arrêt à long terme, par rapport à
l’arrêt spontané du groupe témoin.
M.B.
(1) Programme national de lutte contre le cancer, 1er février 2000,
secrétariat d’État à la Santé.
(2) Sources scientifiques disponibles sur le site Internet : Stoptabac.com
(3) Baromètre Santé adultes (2000), éd. CFES (Centre français
d’éducation à la santé).
(4) Conférence de consensus “L’arrêt de la consommation du
tabac” (1998), Sancho-Garnier H, éd. Paris.
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Besoins des patients
Recommandations et ergonomie
des soins
L’expérience et les besoins des patients font apparaître
la nécessaire amélioration de l’information, la communication,
comme la prise en charge. Mais tous les chemins y mènent-ils ?
N
«
ous voulons pouvoir parler, être écoutés et informés... » Tel est le message des soignés aux
soignants, lors des Premiers États généraux des
malades du cancer, en 1998 (1). Ils ressentent le
besoin d’une « relation humaniste » et « n’excluant
pas l’affection ». « Nous ne voulons pas être traités
uniquement comme des cancéreux, poursuivent-ils.
Nous avons besoin de considération. » A l’issue de
ces États généraux, besoins et conclusions des
malades sont rendus publics à travers le Livre
blanc des malades atteints du cancer, en 1999.
Zahra Benkaci, infirmière de l’AFIC (Association
française des infirmières en cancérologie), rappelle que le manque d’information reste le « grief
majeur évoqué par les malades » (2). Les patients
attendent des infirmières « une écoute encore plus
attentive, et un rôle de médiateur entre eux-mêmes
et les médecins, ou entre eux-mêmes et les familles »,
dit Éliane Toureille, infirmière stomathérapeute
au Centre Val-d’Aurelle, à Montpellier. De nombreuses études soulignent cette forte attente d’informations des patients atteints de cancer (3).
porte quelle façon ». Les malades soulignent le
“manque de temps” accordé par les soignants.
« Ils se sentent souvent frustrés de n’avoir pas pu poser toutes les questions qui leur tiennent à cœur »,
dit cette patiente. Ils rappellent souvent leur incompréhension du « jargon médical », qui « ne facilite pas le dialogue ». Le malade veut « qu’on lui
parle simplement ». En même temps, « l’appréhension des résultats peut complètement inhiber le
patient ».
Le droit au maintien à domicile
La plupart des patients continuent à vivre à domicile tout au long de leur maladie. Beaucoup
souhaitent y rester, même en fin de vie, et attendent des soins de qualité. L’amélioration de la
prise en charge à domicile a conduit à la refonte
de la nomenclature des soins infirmiers, en mars
et décembre 1999. Les nouveaux dispositifs de
perfusion pour les chimiothérapies ou les traitements contre la douleur ont été inclus. Cette nomenclature inclut un forfait pour l’organisation
de la surveillance et la planification des soins autour du patient. De récentes mesures visent l’actualisation de la formation des infirmières effectuant des chimiothérapies à domicile (5).
Le droit à l’information
Chaque malade est différent. « Chacun arrive avec
son opinion et son vécu », dit Chloé, une patiente (4). Mais tous ont « le désir d’être informé
pendant le traitement, ajoute-t-elle, et pas de n’im-
© P. Alix/Phanie
Prescrire des recommandations
Les besoins des patients, quand le monde de la
santé veut en tenir compte, se traduisent d’abord
par des recommandations. C’est ce que fait traditionnellement le ministère de la Santé. Plus récemment, les procédures d’accréditation y invitent. L’information et le soutien psychologique
constituent aussi des priorités de la Charte contre
le cancer, signée en 2000 par Jacques Chirac,
président de la République et le directeur général de l’Unesco (6). Cette Charte souligne aussi
l’importance de l’amélioration des conditions de
vie du malade, de la lutte contre la douleur et du
développement des soins palliatifs.
Le projet d’amélioration de la qualité des soins
de la Fédération nationale des centres de lutte
contre le cancer (FNLCC) l’a conduite à ●●●
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Oncologie
●●● travailler avec un groupe de patients (3).
Ce groupe, dans ses conclusions, énonce dix recommandations. Ce sont les suivantes :
– dire la vérité et employer les termes exacts pour
désigner le cancer ;
– rassurer, donner l’espoir ;
– prendre le temps, ne pas tout dire à la fois,
attendre et entendre la demande du patient, respecter différentes étapes ;
– assurer relais et contacts avec le médecin
généraliste ;
– orienter le patient et sa famille vers d’autres
personnes disponibles, des aides extérieures,
d’anciens patients ;
– donner des informations claires et précises, demander au patient s’il a bien compris, s’il a des
questions, lui proposer un autre temps de discussion plus tard ;
– prendre en compte l’environnement du patient, la famille, les proches ;
– intégrer des informations écrites ou orales dans
une relation de confiance et de respect ;
– afin de sensibiliser la personne à la prévention,
parler autrement du cancer, sans toujours l’associer à la mort ; dire qu’il est possible de vivre
avec, pendant et après un cancer ;
– différencier l’information grand public de celle
apportée au patient ou à sa famille.
Apports de l’ergonomie
à la compréhension du “travail réel”
Les études ergonomiques du “travail réel” des
soignants montrent que les recommandations ne
suffisent pas toujours. Il faut considérer l’organisation d’un service, ses effectifs, son architecture
et ses opportunités de communication, pour tenter de comprendre ce qui détermine ce travail
réel, et le comparer aux recommandations prescrites (7, 8, 9). Cela permet d’aborder des situations, courantes dans les soins mais apparaissant
peu dans les recommandations. Ce sont les situations de “double contrainte” (10) : elles présentent deux types d’injonctions difficilement
conciliables dans une situation de soins donnée
Pour améliorer la qualité de l’information comme
celle des soins donnés aux patients, il importe
d’analyser, outre le temps des soins directs, celui
passé à rassembler le matériel, l’information
écrite ou orale, ainsi que le temps consacré aux
interruptions ou aux déplacements. Seule une
action sur l’ensemble de ces interactions, y compris les obstacles ou les dysfonctionnements
peut favoriser le développement réel de la qualité recommandée. Elle seule peut “rendre” aux
soignants du temps à consacrer à la dimension
relationnelle du soin.
M.B.
(1) Les Premiers États généraux des malades du cancer, organisés par la Ligue contre le cancer, 28 novembre 1998, Paris
(2) Toureille E. Les Premiers États généraux de la santé. Bulletin de l’AFIC (Association française des infirmières de cancérologie) mars 1999 ; 12.
(3) Demma F. et al. Les besoins d’information et de communication des personnes atteintes de cancer. La Santé de l’homme
1999 ; 341.
(4) Témoignage d’une patiente, Chloé. La Santé de l’homme
1999 ; 341.
(5) Secrétariat d’État à la Santé. Programme national de lutte
contre le cancer, 1er février 2000.
(6) Charte contre le cancer, signée lors du Sommet mondia
contre le cancer, à Paris, le 4 février 2000, par Jacques Chirac,
président de la République et le directeur général de l’Unesco
Cf. Professions Santé Infirmier Infirmière 2000 ; 14 : 5.
(7) Estryn-Béhar M. Théorie et pratique de l’ergonomie à l’hôpital. Paris : éditions ESTEM 1996, 568 p.
(8) Estryn-Béhar M., Milanini G., Bitot T., Baudet M., Rostaing M.C. La sectorisation des soins : une organisation, un
espace. Gestion hospitalière 1994 ; 338 : 552-69.
(9) Tintori R., Estryn-Béhar M. Communication : où, quand,
comment ? Critères ergonomiques pour améliorer la communication dans les services de soins. Gestions Hospitalières 1994 ;
338 : 553-61.
(10) Estryn-Béhar M. La double contrainte des soignants. Gestions hospitalières 1993 ; 323 : 117-22.
Le cancer est-il une maladie génétique ?
Le cancer est une maladie génétique acquise, non héréditaire, caractérisé par deux point très importants :
c’est une pathologie multigénique (plusieurs gènes sont altérés) et somatique (seuls des gènes de cellules
cancéreuses sont modifiés). De ce fait, il n’y a pas de transmission héréditaire à la descendance (sauf cas exceptionnel). Cela signifie que les altérations qui modifient les gènes dans les cellules cancéreuses sont des
mutations acquises au cours de la vie. Cela différencie le cancer des autres pathologies génétiques qui sont
soit monogéniques (mucoviscidose), soit polygéniques (hypertension). Dans ces dernières, les altérations sont
constitutionnelles, c’est-à-dire que toutes les cellules de l’organisme, gamètes incluses, possèdent un gène
muté qui peut être transmis à la descendance.
D’après les propos du Pr Thierry Soussy (Institut curie, Paris), Eurocancer 2001.
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Fatigue
Une véritable souffrance
Pouvant être due à plusieurs causes, la fatigue ne doit plus être
considérée comme une fatalité. Elle est à l’origine d’une véritable
souffrance pour les patients. Des traitements existent et l’infirmière
doit donner tous les conseils pratiques pour l’atténuer.
a fatigue est un signe fréquent lors d’une chimiothérapie ou d’une radiothérapie. « Pour la
Lchimiothérapie,
cette fatigue survient souvent entre
le troisième et le quatrième jour après le début du
traitement », explique Zahra Benkaci, infirmière
en oncologie (1). L’intensité de la fatigue augmente en intensité jusqu’au dixième jour. Puis
La douleur
Six patients sur dix souffriront de douleurs dues à la maladie. De
75 à 90 % des patients cancéreux en phase terminale souffrent
en permanence. Ils doivent recevoir dès lors l’antalgie la plus efficace. La douleur est en revanche rarement présente au début
de la maladie (10 à 20 % des cancers). Ces chiffres indiquent tout
de même que la stratégie antalgique doit être envisagée dès le
début du traitement de la maladie.
Les origines de la douleur
En raison de son extension progressive vers des tissus et organes
richement innervés, la tumeur suscite peu à peu des douleurs
chroniques et rebelles aux traitements classiques. Ces douleurs
restent une composante intrinsèque de la maladie cancéreuse.
Toute stratégie thérapeutique doit donc inclure la possibilité
d’une antalgie devenant progressivement plus complexe.
Les douleurs issues du cancer sont diverses : douleurs des tumeurs cérébrales, du tube digestif, des voies aérodigestives supérieures, des métastases osseuses, des tumeurs ulcérées. Ces
douleurs ne dépendent pas du type de maladie. Elles ne sont pas
proportionnelles à la taille de l’atteinte tissulaire. Une lésion minime peut causer des douleurs intenses. L’inverse est aussi vrai.
Effets secondaires et traitements
Malgré leur efficacité, certains traitements présentent des effets
secondaires : lésions superficielles ou profondes de la radiothérapie, inconfort et risques biologiques de la chimiothérapie, chirurgie mutilante, soins de plaies. Ils contribuent, de manière involontaire, à l’entretien de la douleur. Certains examens
exploratoires sont eux-mêmes douloureux.
Quoi qu’il en soit, il importe de pouvoir analyser la douleur et son
mécanisme de production.
M.B.
elle diminue. « Pour la radiothérapie, elle survient
dès les premières séances et peut durer encore
quelques semaines – trois ou quatre – après l’arrêt
du traitement. Cette fatigue peut être accentuée si les
deux traitements sont associés. »
Les causes
La fatigue peut être causée par la maladie. Elle
peut être suscitée par les effets secondaires des
traitements : perte d’appétit, nausées, vomissements, troubles du transit, mucite, anémie, aplasie, etc. Les troubles du sommeil et de l’anxiété,
liés à l’appréhension du développement de la
maladie, peuvent accentuer aussi la fatigue.
Les suggestions
En parler avec les médecins et les soignants de
l’équipe permet de mieux prendre en compte
ces difficultés. Des conseils seront donnés au
patient pour diminuer certains effets secondaires : vomissements, perte d’appétit, nausées...
L’infirmière l’aidera à comprendre ces conseils et
à les respecter.
Le malade doit déléguer les tâches difficiles dans
la mesure du possible. Sinon, il les fractionnera
dans la journée ou dans la semaine, en établissant des priorités. Il est conseillé, pour le patient,
de n’effectuer que l’indispensable. Le reste sera
remis à plus tard. L’aider à planifier des temps de
repos dans la journée peut être utile. Cela ne doit
pas l’empêcher, dans la mesure du possible, de
garder des activités physiques et des loisirs.
« La relaxation, le yoga sont de bons moyens pour
lutter contre l’anxiété, le stress, les troubles du sommeil, dit enfin Zahra Benkaci. Une aide psychologique est quelquefois nécessaire pour passer un cap
difficile. » Il peut être utile pour le patient de se
faire aider par un “psy”. Il doit pouvoir en parler
à l’équipe.
M.B.
(1) Infirmière en oncologie, Zahra Benkaci est l’auteur du Guide
d’accompagnement des patients en oncologie, édité par son
établissement, l’hôpital Gouin, à Clichy.
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Oncologie
Hadronthérapie
Le premier centre à Lyon
Le premier centre français de traitement des cancers par hadronthérapie doit
voir le jour à Lyon. Il n’en existait que deux au monde lorsque le Pr Jean-Pierre Gérard
a récemment annoncé la candidature de la ville pour la troisième implantation.
yon devrait accueillir le premier centre français de traitement des cancers par hadronLthérapie
(1). Il doit être situé sur un terrain
proche de l’hôpital spécialisé du Vinatier, à Bron,
à l’est de l’agglomération.
L’hadronthérapie correspond aux thérapeutiques
anticancer s’appuyant sur la production de faisceaux de protons et d’ions chargés de carbone.
Ils seront projetés par un accélérateur de particules, en l’occurrence le Synchrotron.
Ces traitements à base de hadrons sont utilisés
avec succès en oncologie, mais relèvent aussi de
la recherche fondamentale. Les deux premiers
pays à les mettre en œuvre furent l’Allemagne et
le Japon. Ces traitements ne sont appliqués qu’à
certains patients atteints de cancers réputés non
“traitables” par les thérapeutiques traditionnelles.
Il s’agit notamment de certaines tumeurs d’un volume important, ou encore de celles qui résistent
à toute radiothérapie classique.
Atout indiscutable pour le Pr Gérard, chef du service radiothérapie à l’hôpital Lyon-Sud, l’hadronthérapie permet la concentration, avec une précision inégalée, d’un fort faisceau sur les tumeurs
profondes. Elle évite en outre de léser les tissus sains
autour de la cible tumorale. « Je me bats pour que
Lyon devienne la deuxième ville d’Europe où il sera
bientôt possible de traiter certains cancers réputés inguérissables, dit-il. Ce centre lyonnais sera en mesure
de prendre en charge environ un millier de patients par
an, y compris ceux venus de pays étrangers. »
Aujourd’hui, la radiothérapie reste l’une des
armes les plus efficaces et les moins mutilantes
contre le cancer. « Les statistiques montrent que si
50 à 60 % des guérisons sont dues à la chirurgie et
5 % seulement environ à la chimiothérapie, 30 à
40 % sont attribuables à la radiothérapie, poursuitil. Dans l’avenir proche, c’est l’alliance de la physique des particules et de l’oncologie qui promet les
progrès les plus significatifs. »
La mise en œuvre de ce premier centre français
d’hadronthérapie, associant physique des particules et oncologie, s’appuiera sur une collaboration entre le CEA (Centre de l’énergie atomique)
le ministère de la Recherche, le CNRS, l’INSERM
le CHU et l’université scientifique et médicale de
Lyon.
Ce projet exige un investissement conséquent de
450 millions de francs. « Si l’on se lance dans les évaluations des thérapeutiques des cancers en termes économiques, dit le Pr Gérard, il faut aller jusqu’au bout
de l’argumentation. La dernière née des molécules
contre le cancer du sein par exemple, mise récemment
sur le marché, représente, pour une patiente, en année
pleine, un coût d’environ 300 000 F. Or, le gain en espérance de vie avancé par ses promoteurs concerne
seulement 1 à 2 % des patientes. Va-t-on pour autant
y renoncer ? » Dans le même ordre d’idée, toute chimiothérapie associée à une greffe de moelle entraîne une dépense annuelle d’environ 250 000 F
Aujourd’hui, ce projet de centre d’hadronthérapie
reste d’actualité. « Je dois participer à une nouvelle
réunion du comité de pilotage de la conception et de
l’implantation de ce centre, dit le Pr Gérard. Mais il
faut du temps dans ce domaine. Mon service de radiothérapie a été inauguré en 1984, sept ans après le premier courrier sur son ouverture. Si la première irradiation de ce centre français de hadronthérapie a lieu
en 2005 ou 2006, nous aurons gagné ! »
M.B.
(1) Le Pr Jean-Pierre Gérard a fait cette annonce lors de la
réunion internationale des radiothérapeutes organisée à Lyon
Les médicaments non cytotoxiques qui agissent sur le tissu normal
Le tissu normal pouvant émettre un certain nombre de signaux, type facteur de croissance, on cherche à inhiber la production
de facteurs de croissance pouvant laisser transiter des cellules cancéreuses notamment en inhibant l'invasion.
Par ailleurs, le signal de la néoangiogenèse partant de la cellule cancéreuse pour stimuler la cellule normale, on cherche à
bloquer la réception du signal par des cellules endothéliales normales.
Ce sont des médicaments qui augmentent la réponse des lymphocytes à une cellule ou un tissu cancéreux.
(D'après les propos du Pr Michel Marty, Institut Gustave-Roussy, Villejuif), Eurocancer 2001.