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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. IV - janvier/février/mars 2004
Infection aiguë et pelvipérinéologie
es prostatites font partie des affections
inflammatoires les plus courantes en uro-
logie. Aux États-Unis, 5,3 % des consultations
d’urologie concerneraient une maladie inflam-
matoire de la prostate (1, 2). Rares avant la
puberté, ces affections concernent essentielle-
ment l’homme adulte.
Afin de préciser le cadre nosologique de ces
affections, différentes classifications ont été
proposées. La classification de Meares et Sta-
mey (3) identifiait quatre groupes : la prostatite
bactérienne aiguë, la prostatite bactérienne
chronique, la prostatite chronique non bacté-
rienne et la prostatodynie. Plus récemment, la
classification du National Institutes of Health
(4, 5) séparait les prostatites en quatre groupes
mieux définis :
•groupe 1 : prostatite bactérienne aiguë (infec-
tion aiguë de la glande prostatique) ;
•groupe 2 : prostatite bactérienne chronique
(infections urinaires récidivantes avec infection
chronique de la prostate) ;
•groupe 3 : prostatite chronique non bacté-
rienne/douleurs pelviennes chroniques (dou-
leurs pelviennes depuis au moins trois mois
avec troubles mictionnels et sexuels variables,
sans infection prouvée) :
– groupe 3A : douleurs pelviennes chroniques
inflammatoires avec présence de leucocytes
dans le sperme, les secrétions prostatiques et
l’urine émises après massage prostatique,
– groupe 3B : douleurs pelviennes chroniques
non inflammatoires sans leucocytes dans le
sperme, les sécrétions prostatiques et l’urine
émises après massage prostatique ;
•groupe 4 : prostatite inflammatoire asympto-
matique avec signes inflammatoires à la
biopsie ou dans le sperme, les secrétions pros-
Prostatites aiguës
Acute prostatitis
■
■ J.F. Hermieu*
L
R
ÉSUMÉ .
Les prostatites aiguës représentent une pathologie fréquente en urologie. Leur
diagnostic repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et un examen cytobactériologique des
urines. Les bacilles Gram négatif en sont le plus souvent la cause. Le taux de PSA peut être
temporairement élevé durant cette infection aiguë. Le traitement des prostatites aiguës repose
sur une antibiothérapie par fluoroquinolones, associées à des aminosides pendant quelques
jours dans les formes sévères. Une durée de 3 à 4 semaines de traitement est nécessaire pour
éviter l’évolution vers une forme chronique. Le pronostic est le plus souvent favorable.
Exceptionnellement, surtout chez le patient immunodéprimé, un abcès prostatique peut se
développer, rendant nécessaire un drainage chirurgical.
Mots-clés : Prostatite aiguë.
A BSTRACT . Acute prostatitis is a common urological clinical entity. The evaluation of patients
consists in history, physical examination and urine culture. Gram-negative bacilli cause most
acute prostatitis. PSA level should be high during this acute infection. Acute prostatitis should be
treated by fluoroquinolones agents in combination with aminoglycosides in severe forms.
Duration of antibiotic therapy is typically 4 weeks to avoid chronic evolution. Most of patients
have a good response to antibiotic therapy. Some of them, often immunodeficient, develop a
prostatic abscess, requiring surgical drainage.
Keywords : Acute prostatitis.
* Clinique urologique, CHU Bichat, Paris.
E-mail : [email protected]

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. IV - janvier/février/mars 2004
dossier
tatiques ou l’urine émises après massage pros-
tatique.
Afin de faciliter le diagnostic de prostatite chro-
nique, Meares et Stamey (6) ont développé le
test des quatre verres. Ce test consiste à effec-
tuer un recueil à visée bactériologique des
urines du premier jet (UB1), du deuxième jet
(UB2), des sécrétions prostatiques après mas-
sage (EPS), puis des urines après massage
prostatique (UB3). Ce test présente malheureu-
sement des faux positifs et des faux négatifs et
ne permet pas de prédire la réponse à un traite-
ment éventuel. Plus récemment, et de manière
plus simple, Roberts a proposé d’effectuer sim-
plement un recueil d’urines avant et après mas-
sage prostatique. En revanche, la spermo-
culture n’est d’aucune utilité dans le diagnostic
des prostatites chroniques. Le sperme recueilli
est en effet souillé par les germes présents dans
l’urètre et correspond à un mélange non spéci-
fique des différentes sécrétions prostatiques,
testiculaires et provenant des vésicules sémi-
nales.
En pratique urologique quotidienne, les prosta-
tites bactériennes aiguës représentent une
affection de diagnostic aisé et de traitement
simple à mettre en route, d’efficacité constante.
Les prostatites chroniques et autres douleurs
pelviennes sont, en revanche, de diagnostic
beaucoup plus difficile et de traitement déce-
vant. Elles sont parfois, mais pas toujours
consécutives, à une infection aiguë insuffisam-
ment traitée. Cet article n’abordera que les
prostatites aiguës.
P HYSIOPATHOLOGIE DES PROSTATITES AIGUËS
La prostatite aiguë bactérienne correspond à
une infection de la glande prostatique. Il s’agit
d’une infection sévère pouvant aboutir, en l’ab-
sence de traitement, à une septicémie, à un
choc septique ou à un abcès de la prostate
(7, 8). Ces infections sont d’autant plus graves
qu’il existe un état d’immunodépression. L’ab-
cès de la prostate est plus fréquent chez le dia-
bétique ou au cours du syndrome immunodéfi-
citaire acquis (9, 10).
Quatre mécanismes à l’origine de la contamina-
tion bactérienne ont été décrits :
– un reflux d’urines dans les canaux éjacula-
teurs et prostatiques, ce reflux pouvant être
favorisé par un obstacle cervical, urétral ou
prostatique à l’origine d’efforts de poussée
abdominale ;
– une voie urétrale ascendante par contamina-
tion urétrale par la flore vaginale lors d’un rap-
port sexuel, à partir d’une urétrite ou chez un
patient porteur d’un étui pénien ou d’une sonde
à demeure ;
– une voie locale à partir du rectum par le biais
de vaisseaux lymphatiques ;
– une voie hématogène.
Outre l’immunodépression, divers facteurs de
risque ont été identifiés (1, 11) :
– la stase urinaire (sténose urétrale, hypertro-
phie bénigne de la prostate, cancer prostatique,
maladie du col vésical, dysynergie vésico-
sphinctérienne) ;
– le port d’une sonde à demeure ;
– le port d’un étui pénien ;
– l’absence de circoncision ;
– l’activité sexuelle ;
– la pratique de la pénétration anale non proté-
gée ;
– la pratique d’actes instrumentaux du bas
appareil urinaire (sondage urinaire, endosco-
pie, bilan urodynamique, biopsie de prostate).
Les prostatites aiguës iatrogènes sont préve-
nues par le respect des procédures d’asepsie et
d’antibioprophylaxie. Une antibioprophylaxie
par fluoroquinolone et la pratique d’un lave-
ment évacuateur sont, par exemple, recom-
mandées préalablement à la pratique de biop-
sies prostatiques échoguidées par voie
endorectale.
Une élévation parfois très importante du taux
sérique de l’antigène prostatique spécifique
(PSA) a été observée chez les patients présen-
tant une prostatite aiguë. Le mécanisme de
cette élévation est mal connu. L’hypervasculari-
sation et l’augmentation de la perméabilité vas-
culaire contemporaines de l’inflammation pros-
tatique pourraient être à l’origine du relargage
du PSA dans la circulation à partir de cellules
épithéliales prostatiques.
Le délai de normalisation du PSA après une
prostatite aiguë est de six semaines à trois
mois. L’absence de normalisation malgré un
traitement bien conduit et la disparition des
symptômes inflammatoires locaux doivent par
prudence conduire à proposer une vérification
histologique de la prostate (12, 13).

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Infection aiguë et pelvipérinéologie
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É COLOGIE BACTÉRIENNE AU COURS DES
PROSTATITES AIGUËS
Les bactéries les plus couramment observées
lors des prostatites bactériennes aiguës sont
les entérobactéries avec, en premier lieu, Esche-
richia coli (80 %), suivie par Klebsiella pneumo-
niae, Protéus mirabilis, Serratia, Pseudomonas
aeruginosa (pour 10 %), Enterococcus, Staphy-
lococcus aureus et Salmonella. D’autres germes
sont observés de manière beaucoup plus
exceptionnelle : mycobactéries, mycoses (Blas-
tomyces, Coccidioides, Cryptococcus, et candi-
doses), parasitoses (1, 9, 12, 14, 15).
C LINIQUE
Le diagnostic clinique des prostatites bacté-
riennes aiguës est aisé.
Les signes généraux sont souvent marqués :
fièvre élevée, frissons, malaise, asthénie
profonde.
Il s’y associe des signes locaux : brûlures mic-
tionnelles, pollakiurie, impériosités miction-
nelles, dysurie, voire rétention aiguë d’urines,
hématurie initiale, douleurs périnéales, sus-
pubiennes ou pelviennes, épreintes et ténesme
rectal, gêne urétrale ou scrotale, urines troubles
ou malodorantes (12). La fréquence des divers
symptômes a été établie dans différentes
études. Krieger (11), dans une population
d’hommes jeunes, étudiants d’une université
américaine, présentant une infection urinaire,
rapporte 76 % de dysuries, 53 % de pollakiu-
ries, 42 % d’hématuries, 37 % de fièvres et 34 %
de sensations de malaise.
Parfois, le diagnostic est plus difficile, la symp-
tomatologie se résumant à des signes géné-
raux, simulant un syndrome grippal ou se limi-
tant à des signes locaux.
L’examen clinique recherchera un globe vésical.
Au toucher rectal, la prostate est augmentée de
volume, molle, chaude et douloureuse.
E XAMENS COMPLÉMENTAIRES
•L’examen cytobactériologique des urines du
premier et du deuxième jets doit être systéma-
tique. Le plus souvent, la prostatite bactérienne
aiguë s’accompagne de germes dans les urines.
Les prélèvements de Meares et Stamey ne sont
pas indiqués, voire sont contre-indiqués, lors de
la prostatite aiguë. En effet, le massage prosta-
tique est douloureux. Il peut également être à
l’origine d’une bactériémie lorsqu’il est réalisé
au cours de la phase aiguë d’une prostatite
(Meares).
•La numération formule sanguine retrouvera
une hyperleucocytose à polynucléaires.
•Vitesse de sédimentation et protéine C réac-
tive (CRP) seront augmentées en raison de l’in-
flammation prostatique.
•Les hémocultures seront prescrites en cas de
fièvre élevée ou de frissons.
•Un prélèvement urétral pourra être réalisé en
cas d’écoulement urétral ou si l’on suspecte une
maladie sexuellement transmissible.
•Un dosage de la créatininémie est utile si l’on
envisage de prescrire une double antibiothéra-
pie comportant un aminoside.
•Les explorations d’imagerie n’ont pas d’intérêt
pour le diagnostic de prostatite bactérienne
aiguë.
•L’échographie prostatique n’apporte aucun
renseignement spécifique en faveur de ce dia-
gnostic. Des calcifications prostatiques non
spécifiques pourront être éventuellement
visualisées. L’échographie permet, en
revanche, de visualiser un éventuel abcès pros-
tatique. L’échographie vésicale postmiction-
nelle permettra de s’assurer de l’absence de
globe vésical ou de gros résidu.
•Les explorations étiologiques seront envisa-
gées dans un deuxième temps, après avoir
débuté l’antibiothérapie et obtenu une amélio-
ration clinique. Lorsqu’un obstacle à l’évacua-
tion des urines est suspecté cliniquement ou
sur les données de la débitmétrie, une urétro-
graphie mictionnelle sera prescrite pour préci-
ser la localisation et l’importance de l’obs-
tacle.
T RAITEMENT
Le traitement de la prostatite bactérienne aiguë
repose sur une antibiothérapie obéissant au
cahier des charges suivant :
– adaptation à l’épidémiologie microbienne
(Escherichia coli prédominant pour les infec-
tions communautaires) ;
– adaptation à la résistance aux antibiotiques
(plus de 50 % d’Escherichia coli résistant à l’am-
picilline, 20 à 30 % d’Escherichia coli résistant
au triméthoprime-sulfaméthoxazole) ;
– bonne diffusion tissulaire : la diffusion tissu-
laire prostatique des antibiotiques est faible ;

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. IV - janvier/février/mars 2004
fort heureusement, cette diffusion s’accroît lors
des périodes d’inflammation prostatique aiguë
(1, 12, 14), augmentant la vascularisation pros-
tatique et la perméabilité de l’épithélium pros-
tatique ;
– bonne tolérance (tendinopathie et photosen-
sibilisation des fluoroquinolones, réaction aller-
gique du triméthoprime-sulfaméthoxazole) ;
– coût raisonnable.
L’antibiothérapie de référence est une fluoro-
quinolone (16) (ciprofloxacine ou ofloxacine)
prescrite en monothérapie, en urgence, sur les
données de la clinique et après avoir réalisé un
examen cytobactériologique des urines. Une
céphalosporine de troisième génération, par
son spectre d’activité bien adapté au germe uri-
naire, est une alternative possible (17). Le tri-
méthoprime-sulfaméthoxazole présente une
bonne diffusion prostatique, mais 25 % des
Escherichia coli y étant résistants, sa prescrip-
tion ne sera possible qu’après avoir pris
connaissance des données de l’antibiogramme.
Les formes présentant des signes généraux
marqués nécessitent une hospitalisation et la
prescription de quelques jours d’aminosides en
association avec la fluoroquinolone ou la
céphalosporine de troisième génération (18).
Dans tous les cas, une bonne hydratation, le
repos, des antalgiques et des antipyrétiques
seront prescrits (1). L’intérêt des anti-inflamma-
toires non stéroïdiens n’a, en revanche, jamais
été démontré.
En cas de dysurie, la prescription d’un alpha-
bloquant relâchant les récepteurs alpha au
niveau du col vésical et de l’urètre prostatique
sera utile. L’éventuelle rétention aiguë d’urines
sera levée par la pose temporaire d’un cathéter
sus-pubien, les manœuvres endo-urétrales
étant contre-indiquées lors d’une prostatite
aiguë (8, 9, 14, 18, 19).
La durée du traitement est source de contro-
verses, la durée minimale préconisée étant de
trois semaines. La plupart des auteurs propo-
sent quatre à six semaines (1, 17, 18, 20), afin
d’éviter l’évolution vers une forme chronique.
L’abcès prostatique est devenu une complica-
tion rare depuis l’avènement des antibiotiques
actuels. Sa survenue impose de rechercher un
diabète ou une infection par le VIH (9, 10, 12).
Suspecté par la persistance de signes infectieux
ou sur la perception d’une zone fluctuante au
toucher rectal, son diagnostic sera posé par
l’échographie endorectale. L’antibiothérapie
n’est pas toujours suffisante et le recours à un
drainage par voie périnéale, endorectale ou
endo-urétrale est parfois nécessaire (9, 12). ■
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