le traitement des prostatites chroniques non bacteriennes

J Maroc Urol 2009 ; 16 : 5-9
MISE
AU POINT
LE TRAITEMENT DES PROSTATITES
CHRONIQUES NON BACTERIENNES
M. EL BAGHOULI, M. EL MOUZDAHIR, A. HEDDAT, S. ELGACHBOUR, R. RABII, F. MEZIANE
Service d’Urologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
RESUME
ABSTRACT
Les prostatites chroniques non bactériennes ont une clinique
polymorphe, et nécessitent des examens cytobactériologiques
(urines et/ou sécrétions prostatiques) pour éliminer les
affections de nature infectieuse certaine (prostatites chroniques
bactériennes), et de différencier celles d’origine inflammatoire
(prostatites chroniques non bactériennes) ou non
inflammatoires (prostatodynie).
L'étiologie des prostatites chroniques non bactériennes
demeure obscure et controversée. Les prostatites chroniques
non bactériennes sont volontiers récidivantes et de traitement
difficile.
Les options de traitement standard incluant les antibiotiques,
les alphabloquants et les anti-inflammatoires sont toujours
essayées.
TREATMENT OF NON BACTERIAL CHRONIC PROSTATITIS
Nonbacterial chronic prostatitis have a polymorphic clinics,
and require cytobacteriologic examinations (urine and/or
prostate secretions) to eliminate the affections of infectious
nature some (bacterial chronic prostatitis), and to differentiate
those d'origin inflammatory (nonbacterial chronic prostatitis)
or not inflammatory (prostatodynia). The aetiology of
nonbacterial chronic prostatitis remains obscure and discussed.
Nonbacterial chronic prostatitises are readily repeating and
of difficult treatment. The options of standard treatment
including the antibiotics, the alpha-blockers, and the antiinflammatory therapy are always tested.
Key words : chronic prostatitis ; treatment ; non bacterial
prostatitis
Mots clés : prostatite chronique ; traitement ; prostatite non
bactérienne
Correspondance : Dr. M. EL BAGHOULI. 173 rue saint
laurent, Appt n°13, 09000, Casablanca, Maroc. E-mail :
elbaghoulim @yahoo.fr
PHYSIOPATHOLOGIE DES PROSTATITES
CHRONIQUES
INTRODUCTION
Les prostatites sont une pathologie fréquente qui
continuent de poser des problèmes diagnostiques et
thérapeutiques aux urologues. Leur prévalence varie
de 5 à 9%, et dans 90 à 95%, elles sont chroniques
non bactériennes [1].
MECANISMES DES PROSTATITES
Il est classique d’admettre que l’infection des acini
glandulaires prostatiques procède de plusieurs
mécanismes [3, 4, 5] :
Il est essentiel de distinguer les malades dont la
symptomatologie urinaire basse est associée à une
bactériurie, du plus grand nombre, de ceux chez qui
on ne trouve pas de bactériurie. Chez les premiers,
une prostatite bactérienne sera évoquée, et chez les
seconds, une prostatite non bactérienne ou une
prostatodynie [1, 2].
• Voie urétrogène
Elle semble de loin la plus fréquente. Elle se fait de
deux manières, soit par voie ascendante à la suite de
manœuvres endoscopiques, de sondages urinaires ou
d’infections sexuellement transmissibles (urétrites), soit
par voie descendante (apanage du reflux urétroprostatique) au cours de l’adénome de prostate, de la
sténose urétrale ou des dysynergies vésicosphinctériennes.
Une classification basée sur les résultats bactériologiques
permet de distinguer la prostatite bactérienne de la
prostatite inflammatoire où aucun germe n’est isolé.
Le traitement des prostatites chroniques non bactériennes
est difficile, le bénéfice d’une antibiothérapie dans ce
cas n’a pas été établi.
• Voie hématogène
Ce mécanisme n’est pas rencontré en cas de prostatites
chroniques non bactériennes.
-5-
M. EL BAGHOULI et coll.
Le traitement des prostatites chroniques non bactériennes
• Contamination iatrogène
• Facteurs immunologiques
La pratique urologique peut être en cause dans la
contamination du parenchyme prostatique par deux
mécanismes principaux : cathétérismes urétraux
septiques et/ou traumatiques (cystoscopie, dilatation),
mais surtout lors de la ponction biopsie prostatique,
couramment réalisée par voie transrectale. Le risque
de contamination infectieuse après ce type de
manœuvre est de l'ordre de 3%. Une antibioprophylaxie
systématique minimise ce risque, mais ne peut le faire
disparaître complètement.
En l’absence de corrélation entre les leucocytes et les
symptômes au cours d’une PNCB, d’autres marqueurs
et médiateurs de l’inflammation ont été étudiés.
• Voie lymphatique
• Facteurs endocriniens
Ce mode de contamination est cité classiquement, mais
en fait, n’est pas prouvé scientifiquement.
Les hormones sexuelles peuvent jouer un rôle important
dans le développement des prostatites. Au cours d’une
prostatite, l’inflammation affaiblit l’activité de la 5réductase, et diminue le taux de la DHT relatif au taux
de la testostérone.
Ainsi, au cours de PCNB, un déséquilibre entre les
cytokines pro-inflammatoires et une diminution des
cytokines anti-inflammatoires a été démontré, avec
une augmentation de TNFα, IFNγ, IL6, IL8, et IL 1 proinflammatoire et une diminution de IL 10 antiinflammatoire.
• Contamination rectale
1% des biopsies prostatiques écho-guidées transrectales
se compliquent de prostatites. Les gestes thérapeutiques
pour hémorroïdes externes même sous
antibioprophylaxie peuvent aussi se compliquer de
prostatites.
• Facteurs neurologiques
Au cours d’une PCNB, la prostaglandine E2 (PGE2) qui
est inhibiteur de la 13 endorphine, a une concentration
4 à 6 fois supérieure dans le liquide prostatique par
rapport à la normale.
MODIFICATIONS SECRETOIRES AU COURS DES
PROSTATITES
Le NGF (nerve growth factor) est un neuromédiateur
et un amplificateur de l’inflammation neurogénique,
fortement impliqué dans la pathogénie des PCNB.
Les sécrétions prostatiques subissent des modifications
importantes lors des prostatites, en particulier
chroniques. Ces variations correspondent à un
dysfonctionnement de la glande.
• Facteurs psychologiques
Le stress, la dépression, l’anxiété, fréquemment observés
au cours d'une PCNB, entraînent plusieurs variations
cellulaires et moléculaires. On a montré que les patients
ayant une dépression, ont un taux diminué de IL 6 et
IL 10 .
• Modification du pH
Tous les auteurs sont d’accord pour reconnaître que le
pH du liquide prostatique s'alcalinise en cours des
prostatites. Ses valeurs sont alors situées entre 7,8 et
8,5. L’alcalinisation est d’autant plus grande que la
réaction inflammatoire est plus importante.
Endocrinien
Altération des récepteurs des androgènes
• Autres modifications des sécrétions prostatiques
Il s’agit d’une diminution du rapport LDH5/LDH1, de
la teneur en cations y compris le zinc, de l’acide
citrique, de la spermine, du cholestérol et de l’activité
enzymatique globale.
Testostérone diminuée
- De l’inflammation locale
- Réponse auto-immune
- Inflammation locale : inhibition
de la synthèse de la testostérone
Réponse immunitaire
- Déséquilibre entre
les cytokines
Pro-inflammatoires
IFNγ, IL6, IL8 (IL10, TNFα,
IL1ß)
Anti-inflammatoires
IL10
Processus autoimmun
• Facteur antibactérien prostatique (FAP)
Stamey, en 1968, montrait la présence dans le liquide
prostatique humain normal, d’un facteur antibactérien
(FAP) qui serait bactéricide sur la plupart des germes
en cause dans les infections du tractus urinaire.
Stress diminue
le taux IL6, IL10
MECANISMES DES PROSTATITES CHRONIQUES
NON BACTERIENNES (PCNB)
Les symptômes des PCNB semblent dus à l’interaction
de plusieurs facteurs immunologiques, endocriniens,
neurologiques et psychologiques [3, 4, 5] :
Testostérone inhibe
l’effet de NGF
Système nerveux
- Inflammation neurogénique
- Taux ß endorphine
Facteurs psychologiques
- Stress
- Anxiété/dépression
Fig. 1. Interaction entre des facteurs immunologiques,
endocriniens, neurologiques et psychologiques
dans le développement des PCNB
-6-
J Maroc Urol 2009 ; 16 : 5-9
CLASSIFICATION DES PROSTATITES SELON
LE NIH
Les PCNB touchent les hommes entre 30 et 40 ans,
elles ont souvent été associées aux infections
sexuellement transmissibles. Le tableau clinique de ces
prostatites non bactériennes est très variable. Les signes
urinaires existent sous forme de mictions fréquentes,
impérieuses, ou de dysurie. Il existe des douleurs, ou
au moins un inconfort, intrapelviennes, suprapubiennes,
ou bien situées dans la sphère génitale.
Une classification de référence pour les études cliniques,
élaborée par le National Institute of Diabete and
Digestive Diseases en 1995 et récemment réactualisée
par une conférence de consensus du National lnstitute
of Health (NIH) est résumée dans le tableau I.
Actuellement adoptée pour tous, elle a l’avantage de
séparer, d’une part, ce qui est à l’évidence infectieux
de ce qui ne l’est pas et, d’autre part, ce qui appartient
à la prostate de ce qui n’en relève peut être pas [1, 2].
Les patients avec une PCNB décrivent une diminution
de la libido, un dysfonctionnement érectile, et souvent
ce sont les douleurs après l’éjaculation qui attirent
l’attention. L’examen clinique sera focalisé sur l’appareil
urinaire, ainsi doit-on procéder à une palpation
abdominale et l’examen des aires inguinales, de
l’appareil génital externe et du périnée. Le toucher
rectal, temps essentiel de l’examen, doit préciser les
points douloureux et examiner soigneusement la
prostate, il est aussi important de procéder à l’examen
des sécrétions prostatiques ou à une spermoculture.
Tableau I. Classification des prostatites adaptée selon la NIH
Catégorie
Type
I
Prostatite aiguë
II
Prostatites chroniques
bactériennes
III
Prostatites chroniques
non bactériennes
(syndrome de douleur
pelvienne chronique
inflammatoire)
- IIIA sd de douleur pelvienne
chronique inflammatoire
- IIIB SDPC non inflammatoire
IV
Prostatite inflammatoire
asymptomatique
Caractéristiques
Infection récurrente des voies
urinaires avec le même germe
Dans le cas d’une prostatite non bactérienne, ou encore
syndrome de douleur pelvienne chronique (SDPC)
selon la classification de NIH, les patients se plaignent
de divers symptômes localisés à la région pelvienne et
périnéale. Ces patients s’intéressent surtout à
l'amélioration de leurs symptômes cliniques complexes,
pour ceci et après plusieurs études, le “NIH chronic
prostatitis collaborative network (CPCRN)” a mis à la
disposition des praticiens un index des symptômes
explorant trois grandes entités :
Présence de leucocytes dans
le sperme et les secrétions
prostatiques
Absence de leucocytes dans
le sperme et les secrétions
prostatiques
Absence de symptômes
subjectifs : découverte fortuite
lors d’une biopsie de la prostate
ou présence de leucocytes dans
les sécrétions prostatiques
prélevées pour le bilan d’autres
troubles (tumeurs, hypofertilité)
- La douleur : sa localisation, sa fréquence et sa sévérité.
- Les signes urinaires : irritatifs ou obstructifs.
- La qualité de vie : impact de la maladie sur le quotidien
du patient.
Chaque entité sera étudiée séparément.
- La douleur sera cotée de 0 à 21.
ETIOPATHOGENIE
- Les signes urinaires de 0 à 10.
Les étiologies des PCNB restent méconnues. A ce jour,
aucun agent n’a été clairement identifié comme étant
à l’origine. Pour certains, il ne s’agit pas d’une pathologie
infectieuse. Dans les prostatites non bactériennes, la
colonisation et/ou l’invasion de la prostate par les
bactéries (en particulier anaérobies ou des
entérobactéries) a été constatée plus fréquemment dans
les prostatodynies. Ceci fait évoquer un déséquilibre
de l’écosystème bactérien urétroprostatique comme
étant un des facteurs étiologiques des prostatites non
bactériennes [4, 5].
- L’impact de la qualité de vie de 0 à 12.
DIAGNOSTIC
L’étude et la culture du sperme ont une valeur minime
en cas d’une PCNB. Cependant elle est indiquée en
cas de SDPC associé à des troubles de l’éjaculation,
et en cas d’infertilité. Le liquide prostatique est obtenu
par massage prostatique transrectal. Les manœuvres
vigoureuses sont à éviter, de même qu’une palpation
excessive des vésicules séminales ; cette dernière
Le score total (NIH CPSI) est de 0 à 43. Il sera employé
comme un moyen pour évaluer la sévérité de l'affection
pour le bilan initial, et aura un grand intérêt pour la
surveillance et le traitement.
Si les manifestations cliniques des prostatites
bactériennes sont en règle générale suffisamment
évocatrices, celles des prostatites non bactériennes sont
beaucoup moins caractéristiques et leur diagnostic
n’est pas toujours très aisé. Généralement en cas de
prostatite non bactérienne, pas de bactériurie et pas
de germe isolé à la culture.
Les prostatites sont comptées parmi les affections les
plus fréquemment rencontrées en pratique quotidienne.
Elles représentent 25% des consultations vues en
urologie aux USA dont 90 à 95% des cas sont des
PCNB [6, 7, 8].
-7-
M. EL BAGHOULI et coll.
Le traitement des prostatites chroniques non bactériennes
Le massage prostatique est réalisé une ou deux fois par
semaine, il est typiquement associé aux antibiotiques
surtout chez les patients qui ont présenté une
amélioration après le premier massage au moment du
diagnostic. Dans les PCNB, le mécanisme avec lequel
le massage prostatique améliore les symptômes est
encore inconnu. II peut agir en débloquant les acinis
glandulaires bouchées par les cellules inflammatoires
permettant ainsi le drainage du matériel infecté et
facilitant la pénétration des antibiotiques.
amènerait un mélange du sperme et du liquide
prostatique. Pour le diagnostic des prostatites chroniques,
la technique de référence a été décrite par Maers et
Stamey en 1968. Le résultat de l’examen des sécrétions
prostatiques permet toutefois de distinguer les
prostatodynies (SDPC non inflammatoires du NIH), des
prostatites non bactériennes (SDPC inflammatoires du
NIH). Pour ces dernières, on observe la présence de
leucocytes (> 10 par champ à fort grossissement ou >
1000/l) et de macrophages contenant des inclusions
lipidiques (corps graisseux ovales). L’utilisation des
techniques de biologie moléculaire pour la recherche
de germes uropathogènes est toute récente.
Les PCNB peuvent se présenter avec les mêmes
symptômes d’une hypertrophie bénigne de prostate,
c’est pourquoi les chercheurs ont pensé que les alphabloquants, efficaces en cas d’hypertrophie bénigne de
prostate, peuvent servir dans le traitement des PCNB.
Leur utilisation est justifiée du fait des anomalies
fréquemment observées lors du bilan urodynamique.
Chez les patients présentant une PCNB et/ou ayant des
anomalies au TR, le dosage du PSA est obligatoire pour
le dépistage d’un cancer de prostate associé. Le PSA
en cas de PCNB peut être élevé chez certains patients.
L’échographie prostatique et l’urétro-cystographie ont
peu de place, indiquées si seulement le patient présente
un syndrome obstructif [6, 7, 8].
Le finastéride est un inhibiteur de la 5 alpha-réductase,
ayant une action anti-inflammatoire ; il améliore le
score total de l’index des symptômes, et se montre
efficace par rapport au placebo. Son effet sur la
débimétrie maximale est en moyenne moins important
que celui des alpha-bloqueurs.
TRAITEMENT
Si les antibiotiques n’ont pas montré d’efficacité ou
n’étaient pas choisis, on passe ensuite à l’utilisation
des anti-inflammatoires.
Les PCNB sont devenues une affection fréquente et
difficile à gérer à cause de la réponse variable des
patients au traitement. L’efficacité des différentes
approches thérapeutiques suggère que le syndrome de
douleur pelvienne chronique est multifactoriel, et que
les symptômes sont dus à l’infection, à l’inflammation
et/ou au spasme neuromusculaire. Le soutien
psychologique, la réduction de stress, l’éviction de
certains plats épicés et de l’excès de l'alcool, et de
caféine, pourraient être bénéfiques au traitement des
prostatites.
Le quercitine est administré 2 à 3 fois par jour pendant
au moins 4 semaines. Le quercitine est un bioflavonoïde
naturel trouvé dans le vin rouge, les oignons et le thé
vert. Parmi ses propriétés documentées, il est connu
comme un antioxydant, un inhibiteur de la tyrosine
kinase, un anti-inflammatoire bloquant les cytokines,
il a aussi une action antibactérienne et antifongique.
Si les antibiotiques, les anti-inflammatoires et le
quercitine ne sont pas efficaces, on utilise après le
Finastéride. Dans cette approche de traitement, 80%
des patients ont rapporté une amélioration durable des
symptômes.
On associe habituellement les antibiotiques avec le
massage prostatique, ou avec les alpha-bloquants.
Actuellement, puisque les rôles joués par Chlamydia
trachomatis et les mycoplasmes semblent de plus en
plus acceptés, un traitement antibiotique semble de
rigueur.
La phytothérapie, basée sur l’utilisation des dérivés de
plantes, a gagné une popularité importante à travers
le monde dans le traitement de plusieurs pathologies
chroniques. La phytothérapie a beaucoup d’avantages,
à savoir un seul mécanisme d’action, moins d’effets
secondaires, un prix bas, et une acceptabilité
considérable par les patients. Son utilisation en cas de
PCNB est devenue fréquente.
Actuellement, les auteurs recommandent une bi ou
une trithérapie surtout pour les patients chez qui la
monothérapie a échoué.
Les antibiotiques sont utilisés pendant 2 à 4 semaines,
les agents utilisés sont les quinolones, l’azithromycine,
la triméthoprime et les tétracyclines. Les antibiotiques
de choix dans le traitement des prostatites sont les
fluoroquinolones. Dans cette indication, la
ciprofloxacine et l’ofloxacine sont les fluoroquinolones
sur lesquelles il y a plus de données cliniques. Elles
ont été proposées dans le traitement de première
intention des prostatites chroniques lors de la Conférence
du Consensus Européen [1]. Ce choix est justifié à la
fois par leur large spectre antibactérien, incluant les
différentes bactéries responsables de prostatites, aussi
bien extracellulaires qu’intracellulaires, et par leur
pharmacocinétique particulière par une forte
concentration sous forme active dans la prostate.
La thermothérapie transurétrale a été introduite en 1989
pour le traitement de l’HBP. L’objectif de la
thermothérapie est la destruction du tissu après
exposition à une température cytotoxique allant de 45
à 70°C. La combinaison d’une émission de chaleur
micro-ondes administrée par voie transurétrale et d’une
protection de l’urètre par un circuit de refroidissement,
permet de délivrer la puissance nécessaire à la
coagulation du tissu prostatique péri-urétral sans autre
forme d’anesthésie que l’instillation d’un gel. L’effet
clinique recherché dans le cadre de la thermothérapie
-8-
J Maroc Urol 2009 ; 16 : 5-9
L’hyperthermie a été utilisée pour traiter l’HBP. Le
principe consiste à délivrer de la chaleur au tissu
prostatique par voie endorectale ou endourétrale. On
a asssisté à une amélioration subjective dans tous les
cas, tant sur la qualité de vie (50%) que sur les critères
urodynamiques (non significatives), avec une bonne
tolérance.
antibiotiques, les alpha bloquants, les antiinflammatoires, le massage prostatique, le finastéride
et la phytothérapie. Aussi des traitements instrumentaux
sont utilisés pour améliorer les symptômes, comme la
thermothérapie, l’incision cervico-prostatique et la
résection transuréthrale. Récemment, les auteurs
recommandent une bi ou une trithérapie chez les
patients chez qui la monothérapie a échoué. La réussite
de cette stratégie reste à évaluer.
L’incision cervico-prostatique (ICP) a été proposée
lorsqu’il existait une obstruction du col vésical.
REFERENCES
est de type alpha-bloquant. Elle serait efficace dans les
PCNB [1, 2, 9].
Le procédé TUNA (Résection transuréthrale par aiguille)
utilise des ondes de basse fréquence pour chauffer la
prostate. Le signal généré est transmis directement à
l’intérieur du tissu prostatique par 2 aiguilles. Ce procédé
permet une destruction du tissu prostatique extrêmement
ciblé et précise tout en respectant l’urètre prostatique
ce qui limite les troubles mictionnels irritatifs
postopératoires, et surtout respecte les tissus périprostatiques. D’un point de vue histologique, il se
produit une constitution d’une cavité intra-prostatique
par nécrose tissulaire, le traitement est réalisé sous
anesthésie locale ou loco-régionale. Plusieurs études
ont confirmé l’effet thérapeutique de la résection
transuréthrale par aiguille en cas de PCNB [2, 6, 9].
1.
Nickel JC, Alexander RB, Anderson R, Berger R, Comiter
CV, Datta NS, Fowler JE, Krieger JN, Landis JR, Litwin
MS, McNaughton-Collins M, O’Leary MP, Pontari MA,
Schaeffer AJ, Shoskes DA, White P, Kusek J, Nyberg L.
Chronic Prostatitis Collaborative Research Network
Study Groups. Category III chronic prostatitis/chronic
pelvic pain syndrome : insights from the National
Institutes of Health Chronic Prostatitis Collaborative
Research Network Studies. Curr Urol Rep 2008 ; 9 :
320-7.
2.
Krhen l, Skerk V, Schönwald S, Marekovic Z.
Classification, diagnosis and treatment of prostatitis
syndrome. Lijec Vjesn 2002 ; 124 : 89-98.
3.
Pontari MA, Ruggieri MR. Mechanisms in
prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol
2008 ; 179 : S61-7.
4.
Anderson RU. Commentary on the mechanisms in
prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2008;
179 : S68.
5.
Pontari MA. Etiologic theories of chronic
prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Curr Urol Rep
2007 ; 8 : 307-12.
• D’autres approches ont été proposées mais sans être vraiment éprouvées
(AINS, alphabloquants, finastéride [Proscar], allopurinol, suppléments
alimentaires, changements au mode de vie, massages prostatiques) ;
6.
• Evaluer les symptômes persistants ou sévères de troubles mictionnels,
particulièrement chez les patients âgés, pour dépister une cystite
interstitielle ou un carcinome de la vessie.
Lobel B. La prostatite aiguë et chronique, quelle prise
en charge ? Perspectives pour les dix prochaines années.
Rev Med Suisse 2006 ; 2 (90) : 2785-6, 2789-90, 2792.
7.
Hedelin H, Fall M. Controversies in chronic abacterial
prostatitis/pelvic pain syndrome. Scand J Urol Nephrol
2008 ; 42 : 198-204.
8.
Marszalek M, Wehrberger C, Temml C, Ponholzer A,
Berger l, Madersbacher S. Chronic pelvic pain and lower
urinary tract symptoms in both sexes : analysis of 2749
participants of an urban health screening project. Eur
Urol 2008 (sous presse).
9.
Dhar NB, Shoskes DA. New therapies in chronic
prostatitis. Curr Urol Rep 2007 ; 8 : 313-8.
Tableau II. Principaux points dans la prise en charge de la PCNB
Le traitement de la prostatite chronique bactérienne n’est pas bien défini :
• Une antibiothérapie donne parfois des résultats ;
• Un traitement unique de 4 semaines avec un antibiotique approprié
peut se concevoir ;
• Eviter de prolonger ou de répéter les antibiothérapies ;
CONCLUSION
Les PCNB sont une pathologie fréquente, et posent
souvent un problème thérapeutique, à cause de leur
étiologie controversée. En cas de PCNB, les mesures
hygiénodiététiques sont indiquées, en association avec
une grande variété de traitements, incluant les
-9-