Lire l'article complet

D
O S S I E R
Incontinence urinaire de la femme :
épidémiologie, mécanismes, bilan préthérapeutique
Woman urinary incontinence: epidemiology, mechanisms,
pretherapeutic evaluation
● A. Bernard, I. Boucoiran, A. Bafghi, C. Checchi, C. Melot, A. Bongain*
P
our l’International Incontinence Society (ICS),
l’incontinence est une perte involontaire d’urine,
objectivement démontrable et constituant un problème social ou d’hygiène (1).
– le surcoût blanchisserie et incinération de produits à usage
unique représente 10 euros par jour et par personne placée en
maison de retraite et hospice.
• Le coût peut être indirect : ils est représenté par les arrêts de
travail et la perte de productivité.
ÉPIDEMIOLOGIE DE L’INCONTINENCE URINAIRE (IU)
LES MÉCANISMES DE CONTINENCE
La prévalence (2, 3)
La prévalence de l’incontinence urinaire (IU) est élevée, estimée entre 10 et 15 % (incontinence sévère à modérée) des
femmes actives, vivant à domicile (1), ce qui, compte tenu de la
répartition démographique féminine par tranche d’âge, correspond en France à au moins 1,5 million de femmes, dont
500 000 sévèrement atteintes. De plus, dans les années à venir,
avec le vieillissement de la population, cette prévalence va
continuer à augmenter (en France, le nombre de femmes de
plus de 60 ans augmentera de 24 % entre l’an 2000 et 2015).
L’évaluation du coût de l’IU (2, 3, 4)
Le coût total annuel pourrait être de l’ordre de 120 à 150 millions d’euros. Cette évaluation est très difficile et imprécise,
puisque, d’une part, la prévalence est discutée et d’autre part, il
n’est pas possible d’individualiser le coût propre de l’IU.
• Le coût peut être direct, en voici quelques chiffres :
– pour la chirurgie : les coûts pour l’intervention de Burch et la
mise en place d'une bandelette sous-urétrale (BSU) s'élèvent
respectivement à 4 000 euros et à 1 600 euros ;
– pour la rééducation : les 20 séances reviennent à 240 euros
(tarif Sécurité sociale) ;
– l’exploration d'une IU par bilan urodynamique (BUD)
s'élève à 100 euros environ (tarif Sécurité sociale) ;
* Service de gynécologie obstétrique, reproduction et médecine fœtale, CHU
de Nice-Sophia Antipolis, hôpital de l'Archet 2, Centre femme-mère-enfant,
151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière, BP 3079, 06202 Nice Cedex 3.
(1) La prévalence de l’IU est difficile à évaluer dans une population, car les
méthodes de recueil des données diffèrent entre les différentes études épidémiologiques. En effet, certaines questions peuvent faire augmenter la prévalence : “avez-vous déjà eu des fuites urinaires ?” ou la faire diminuer chez certaines femmes habituées à perdre leurs urines, et qui considèrent qu’il est
normal de perdre de l’urine de temps en temps : “êtes-vous importunées par
des fuites urinaires ?”. De plus, avec l’âge, la diminution de l’activité physique
ou l’apparition de prolapsus pouvant cacher une IU, la prévalence peut être
diminuée ou inversement, chez des femmes jeunes et sportives, elle peut
atteindre 50 %.
18
L’ensemble vésico-sphinctérien a une double fonction : contenir l’urine entre les mictions et l’expulser sans effort lors de la
miction. La continence est le résultat de (3) :
– une vessie normale, c’est-à-dire un équilibre de pression entre
l’urètre et la vessie : pendant le remplissage, la vessie se remplit,
mais la pression vésicale (PV) reste inférieure à la pression urétrale (PU) et il n’y a pas de contraction du détrusor. Pendant la
miction, le détrusor se contracte, la PV devient supérieure à la
PU et la vessie se vide ;
– une fonction sphinctérienne normale : habituellement, pendant
le remplissage vésical, le sphincter urétral (SU) est actif (il est
contracté) et se relâche lors de la miction ;
– un bon soutien de l’urètre et du col vésical : lors d’une augmentation brutale de la pression abdominale, deux théories
expliquent la continence (5-7) :
• Théorie de Delancey ou hamac sous-urétral : l’urètre repose
sur un tissu de soutien, représenté par l’aponévrose pelvienne
et la paroi antérieure du vagin. De plus, il est maintenu à ce
niveau grâce aux ligaments pubo-urétraux. La solidarité de ce
soutènement est renforcée par son attache latérale à l’arcus
tendineux du fascia pelvis et à l’élévateur de l’anus qui en
assure la stabilité. Donc, toute pression sur l’urètre le comprime sur ce tissu solide et permet sa fermeture. La continence
est maintenue par cette compression de l’urètre, qu’il soit ou
non en situation intra-abdominale (figure 1).
• Théorie de Ulmsten et Petros : ils ont ajouté une notion
dynamique importante. En effet, la vessie constitue un soutien
dynamique par les relations étroites qu’elle entretient avec les
muscles du plancher pelvien et, en particulier, la portion pubococcygienne de l’élévateur de l’anus. Lors d’un effort, le
muscle pubo-coccygien tire vers l’avant la portion sous-urétrale du vagin, fermant et bloquant l’urètre, tandis que les
utéro-sacrés maintiennent le vagin vers l’arrière et que les élévateurs de l’anus l’attirent vers le bas (grâce aux extensions de
La Lettre du Gynécologue - n° 310 - mars 2006
D
O S S I E R
ÉTIOLOGIES DES IU DE LA FEMME (3)
Sur le plan physiopathologique, l’IU peut s’expliquer par quatre
mécanismes différents, responsables de deux signes fonctionnels.
IU pendant un effort d’origine urétrale
L’urétrocystoptose ou hypermobilité cervico-urétrale est due à
un défaut de la théorie du “hamac” et du ligament pubo-urétral.
L’insuffisance sphinctérienne est un déficit du sphincter lisse
ou strié de l’urètre.
Figure 1. Rôle du soutènement sous-urétral dans la fermeture de
l’urètre.
A) Les forces de pression abdominale sur l’urètre appuient sur un
support solide : l’urètre se ferme.
B) Le support est détruit, l’urètre ne peut se fermer.
C) Malgré la position extra-abdominale de la région cervico-urétrale,
la qualité de support sous-urétral explique l’absence de fuite.
IU par impériosité mictionnelle
L’instabilité vésicale est due à des contractions vésicales
désinhibées pendant la phase de remplissage.
L’instabilité urétrale : la pression urétrale chute pendant la
phase de remplissage, sans contraction simultanée du détrusor.
L’incontinence urinaire à l’effort (IUE) est la forme la plus
fréquente d’IU chez la femme. Elle est associée dans un tiers
des cas à une impériosité mictionnelle, définissant l’IU mixte.
L’IUE, ou mixte, varie de 77 à 90 % parmi les femmes incontinentes ; l’IU par instabilité pure est relativement rare (2).
EXAMEN CLINIQUE
Quelle que soit l’étiologie de l’IU, l’examen clinique est identique et comporte plusieurs parties.
Figure 2. Rôle actif du plancher pelvien dans les mécanismes de continence. Lors d’un effort, le muscle élévateur de l’anus (la portion
pubo-coccygienne) tire la portion sous-urétrale du vagin, fermant et
bloquant l’urètre, tandis que les utéro-sacrés maintiennent le vagin
vers l’arrière et que les expansions des élévateurs vers le sphincter de
l’anus l’attirent vers le bas. La vessie se déplace donc vers l’arrière,
ce qui ferme le col vésical et allonge la longueur urétrale.
l’élévateur de l’anus vers le sphincter anal). On admet ainsi
que la portion de l’urètre située en dessous de l’insertion des
ligaments pubo-urétraux est attirée vers l’avant, alors que la
portion située au-dessus et la vessie sont attirées vers l’arrière.
L’urètre est donc soumis à “un effet de cisaillement” assurant
sa fermeture (figure 2).
Une atteinte de ces mécanismes de continence peut être responsable d’IU.
La Lettre du Gynécologue - n° 310 - mars 2006
L’interrogatoire
Les troubles urinaires
L’IU survient en plusieurs circonstances : à l’effort, lors d’une
impériosité ou sont souvent mixtes. Il faut d’abord éliminer les
diagnostics différentiels :
– IU par regorgement (fuite par débordement d’une vessie
distendue) ;
– urination et énurésie : ce sont des mictions complètes incontrôlables, vidant totalement la vessie, la première survenant
chez le sujet éveillé et conscient lors de paroxysmes émotionnels (fou rire, orgasme) ou syndromes frontaux, la deuxième
survenant pendant le sommeil ;
– IU permanente : indépendante de tout effort ou besoin, survenant aussi bien le jour que la nuit, évoquant une fistule vésicovaginale, une infection neurologique.
Il faut chercher ensuite d’autres troubles mictionnels associés :
– une dysurie : il s’agit d’une gêne à la miction qui devient plus
lente à s’installer, le jet est faible, haché avec des poussées
abdominales ;
– une pollakiurie diurne (intervalle entre deux mictions inférieur à 3 heures) ou nocturne (si la patiente a plus d’une miction par nuit) ;
– des brûlures urétrales en fin de miction évoquant une infection urinaire.
Les troubles fonctionnels rectaux
Il est important de souligner que 27 % des femmes consultant
pour des IU ont une fuite anale et que la constipation est un facteur favorisant l’IUE (les efforts de poussées peuvent être responsables de lésions nerveuses fragilisant le plancher pelvien) (8).
19
D
O S S I E R
• Constipation : il s’agit d’exonération peu fréquente et/ou difficile. Il faut apprécier la consistance des selles, leur nombre par
semaine (inférieur à 2), la nécessité des efforts de défécation, la
nécessité d’un traitement.
• Dyschésie : c’est une incapacité à déclencher une exonération
malgré des efforts intenses, répétés et souvent inefficaces. L’évacuation rectale est incomplète, avec sensation désagréable de plénitude rectale, nécessitant des manœuvres manuelles, vaginales,
périnéales ou endo-anales ou une position anormale.
• Incontinence anale (++++) : aux matières ou au gaz.
• Troubles sexuels : ils sont difficiles à évaluer car multiculturels et très complexes.
L’examen clinique
Il est réalisé en décubitus dorsal, sur une table gynécologique,
puis debout cuisses écartées, puis un pied sur un tabouret. Il est
d’abord statique, au repos, puis dynamique en retenue, en
poussée (manœuvre de Vasalva), à la toux, tous ces efforts
doivent être répétés. La vessie doit être pleine, sans inconfort.
L’inspection vulvo-vaginale
Elle recherche une atrophie vulvo-vaginale (évaluer la trophicité vulvo-vaginale qui est estrogéno-dépendante) ; une béance
vulvaire, cicatrice périnéale ; la distance anovulvaire (normalement supérieure à 3 cm).
À l’effort de toux : une hypermobilité cervico-urétrale (HCU),
sa recherche n’a d’intérêt que si la fuite urinaire a été prouvée
à l’examen clinique ; un prolapsus rectal complet.
La recherche d’un prolapsus associé (tableau I)
Elle est indispensable, car il peut modifier les choix thérapeutiques. “Un effet pelote” peut en effet, cacher une IUE (compression de l’urètre et fermeture de l’angle cervico-urétral) par
ptose vésicale fermant l’angle vésical.
L’examen au spéculum démontable permet d’analyser les différents éléments du prolapsus. Avec le spéculum monté, il est
possible d’effectuer un examen gynécologique, d’apprécier
l’état du col, de tirer sur l’utérus à l’aide d’une pince de Pozzi,
ce qui permet d’évaluer les qualités des attaches de l’utérus
(ligaments cardinaux, les utéro-sacrés). La réduction d’une colpocèle antérieure ou postérieure peut révéler une hystéroptose.
L’examen des valves du spéculum démonté permet de démasquer un prolapsus antérieur ou postérieur :
– manœuvre de la valve antérieure : une des valves du spéculum démonté est appliquée sur la paroi vaginale antérieure et
rend l’analyse possible de la paroi vaginale postérieure à la
recherche d’une colpocèle postérieure ;
– manœuvre de la valve postérieure : la valve est appliquée sur
la paroi vaginale postérieure afin d’analyser une colpocèle
postérieure et de révéler une IUE masquée par un hystéroptose
ou une colpocèle postérieure très importante.
Le prolapsus examiné en poussée est classé en quatre stades :
– stade 1 : intravaginal ;
– stade 2 : affleurant la vulve ;
– stade 3 : dépassant l’orifice de la vulve ;
– stade 4 : prolapsus total extériorisé.
Le toucher pelvien
Le toucher vaginal permet, à l’examen gynécologique, d’évaluer la qualité des élévateurs de l’anus (pubo-coccygiens) par
un “testing musculaire” à l’aide de deux doigts dans le vagin
opposant une résistance aux releveurs. Ce testing aide également à chercher des inversions de commande (utilisation compensatrice des adducteurs, des fessiers et des abdominaux)
(tableau II).
Le toucher rectal est nécessaire pour apprécier le tonus anal et
la force de contraction du sphincter.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Examens obligatoires
Certains examens sont systématiques quelle que soit l’étiologie
de l’IU :
– l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) ;
Tableau I. Glossaire des principales lésions observées (9).
Étage antérieur
Colpocèle antérieure : déroulement de la
paroi antérieure du vagin.
Cystocèle : saillie anormale de la portion
inférieure de la vessie dans la paroi vaginale antérieure.
Cervico-cystoptose : descente du col
vésical au-dessous de la ligne pubo-coccygienne.
20
Étage moyen
Hystéroptose : descente de l’ensemble de l’utérus.
Hystérocèle : descente du col utérin à la vulve
avec retournement “en doigt de gant” du vagin,
souvent accompagnée d’un allongement du col
utérin.
Colpocèle ou colpoptose fundique : terme utilisé après hystérectomie totale pour désigner le
retournement du fond vaginal.
Trachéloptose : terme utilisé après hystérectomie subtotale pour désigner la descente du col
utérin.
Rectocèle : hernie de la paroi antérieure du
rectum dans le vagin.
Étage postérieur
Colpocèle postérieure : déroulement de la
paroi postérieure du vagin.
Rectocèle : hernie de la paroi antérieure
du rectum dans le vagin.
Elytrocèle : hernie du péritoine douglassien dans la cloison recto-vaginale,
refoulant la paroi vaginale postérieure
en avant vers la vulve.
Entérocèle : hernie du péritoine douglassien contenant une anse grêle.
La Lettre du Gynécologue - n° 310 - mars 2006
D
Tableau II. Testing permet également de chercher des inversions de
commande.
Cotation
0
1
2
3
4
5
Qualité des contractions
Aucune contraction musculaire perceptible
Fibrillation musculaire détectée lors de l’examen
Contraction faible mais bien perçue
Contraction de pleine amplitude mais qui ne
peut être maintenue contre résistance modérée
Contraction de pleine amplitude résistant à
une forte opposition
Contraction maximale, forte résistance à
l’opposition et à la répétition
– le bilan urodynamique (BUD) : il permet d’étudier l’équilibre vésico-sphinctérien dans le cycle continence-miction et
de faire (la plupart du temps) le diagnostic étiologique d’une
IU. Il comporte quatre étapes : débimétrie, cystomanométrie,
profilométrie (urétrométrie), EMG.
Autres examens
L’échographie vésicale présente un intérêt diagnostique pour les
IU par instabilité vésicale (par exemple, recherche de tumeurs
intravésicales), mais dans l’IUE, l’intérêt est plutôt physio-pathologique. Le colpocystogramme précise la position et la mobilité
du col vésical, la qualité des releveurs et l’existence d’un prolapsus antérieur et/ou postérieur. La cystoscopie est utile dans les IU
par instabilité vésicale pour rechercher une pathologie organique
vésicale. En biologie, un prélèvement urétral à la recherche d’une
urétrite doit être effectué si la femme est jeune et a une IU.
Indications des examens complémentaires
Le diagnostic d’IU repose surtout sur l’interrogatoire et l’examen clinique. L’interrogatoire permet de différencier le type
d’incontinence, à l’effort ou par impériosité. L’examen
confirme la fuite et recherche d’autres pathologies associées.
On a recours aux examens complémentaires pour différencier
les étiologies de ces IU.
Dans un cas simple (IU isolée jamais opérée)
Après l’examen clinique, on doit prescrire un ECBU et un
bilan urodynamique avant toute chirurgie. Si la patiente présente une impériosité mictionnelle, un bilan urologique à la
recherche d’une pathologie organique devra être effectué : cystoscopie, échographie.
Dans les cas complexes
Lorsque l’IU est récidivante, discordante ou associée à
d’autres troubles de la statique pelvienne, l’analyse clinique est
faussée par les chirurgies précédentes ou les troubles de la statique pelvienne. Donc en plus des examens précédents, une
étude anatomique par un colpocystogramme ou une IRM pelvienne statique et dynamique est nécessaire.
GÉNÉRALITÉS SUR LE TRAITEMENT D’IU DE LA FEMME
Traitement pharmacologique
• Le système orthosympathique : les récepteurs au niveau du
La Lettre du Gynécologue - n° 310 - mars 2006
O S S I E R
col vésical et de l’urètre sont responsables de la continence.
• Le système parasympathique : les récepteurs au niveau du
détrusor sont responsables de la contraction de celui-ci, autorisant ainsi la miction.
• Le système somatique : il innerve le plancher pelvien et le
sphincter strié de l’urètre.
Les médicaments réduisant l’activité vésicale sont intéressants
en cas d’IU par impériosité mictionnelle. Les plus choisis sont
les anticholinergiques : Ditropan® 5 mg (dose efficace de 2,5 à
5 mg par jour, à augmenter progressivement pour diminuer les
effets indésirables), Detrusitol® (comprimés à 1 et 2 mg) (2 mg,
2 fois par jour). Les effets indésirables sont : hyposialorrée,
sécheresse de la peau, constipation, trouble d’accommodation,
céphalées. Les contre-indications sont : glaucome à angle
fermé, obstacle sous-vésical, trouble psychique. Les autres
médicaments, antispasmodique, inhibiteur calcique, antidépresseur tricyclique sont plus rarement utilisés.
Les médicaments améliorant la trophicité vulvaire sont les
estrogènes locaux comme Colpotrophine®, Physiogine® (crème
et ovules). En cas d’urétrite, prévoir une antibiothérapie.
Rééducation
Son indication varie en fonction du “testing musculaire” :
• Biofeedback : c’est une technique instrumentale active. Le
principe est d’objectiver et d’enregistrer un travail musculaire
sous forme de signaux visuels ou auditifs. Le but est de faire
travailler spécifiquement le muscle élévateur de l’anus.
• Électro-stimulation : méthode passive qui utilise des capacités de courant électrique pour améliorer certaines fonctions
biophysiques des fibres musculaires.
Les traitements chirurgicaux seront abordés dans chaque
article du dossier.
■
R
É F É R E N C E S
B I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Bates P, Bradley WE, Glen E. The standardization of terminology of lower
urinary tract function. J Urol 1979;121:551-4.
2. Villet R, Salet-Lizee D, Zafiropulo M. L’incontinence urinaire d’effort de la
femme. Paris: Masson, Obstétrique-Gynécologie, 2000.
3. Ballanger PH, Rischmann P. Incontinence urinaire de la femme. Rapport du
89e congrès de l’Association française d’urologie. Prog Urol 1995;5:741-895.
4. Ward KL. A preliminary cost comparison of TVT and colposuspension. Inter
Urogynecol J 1998;9:315.
5. Delancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary
incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1713-23.
6. Papapetros PE, Ulmsten U. Urethral pressure increase on effort originates
from within the urethra, and continence form musculovaginal closure. Neuro
Urol Urodynam 1995;14:337-50.
7. Papapetros PE, Ulmsten U. An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol
1993; 27:1-93.
8. Denis P, Bercoff E, Bizien MF. Étude de la prévalence de l’incontinence
anale chez l’adulte. Gastro-enterol Clin Biol 1992;16:334-50.
9. Villet R, Buzelin JM, Lazorthes F. In: Les troubles de la statique pelvi-périnéale de la femme. Paris: Vigot, 1995.
21