D O S S I E R Incontinence urinaire de la femme : épidémiologie, mécanismes, bilan préthérapeutique Woman urinary incontinence: epidemiology, mechanisms, pretherapeutic evaluation ● A. Bernard, I. Boucoiran, A. Bafghi, C. Checchi, C. Melot, A. Bongain* P our l’International Incontinence Society (ICS), l’incontinence est une perte involontaire d’urine, objectivement démontrable et constituant un problème social ou d’hygiène (1). – le surcoût blanchisserie et incinération de produits à usage unique représente 10 euros par jour et par personne placée en maison de retraite et hospice. • Le coût peut être indirect : ils est représenté par les arrêts de travail et la perte de productivité. ÉPIDEMIOLOGIE DE L’INCONTINENCE URINAIRE (IU) LES MÉCANISMES DE CONTINENCE La prévalence (2, 3) La prévalence de l’incontinence urinaire (IU) est élevée, estimée entre 10 et 15 % (incontinence sévère à modérée) des femmes actives, vivant à domicile (1), ce qui, compte tenu de la répartition démographique féminine par tranche d’âge, correspond en France à au moins 1,5 million de femmes, dont 500 000 sévèrement atteintes. De plus, dans les années à venir, avec le vieillissement de la population, cette prévalence va continuer à augmenter (en France, le nombre de femmes de plus de 60 ans augmentera de 24 % entre l’an 2000 et 2015). L’évaluation du coût de l’IU (2, 3, 4) Le coût total annuel pourrait être de l’ordre de 120 à 150 millions d’euros. Cette évaluation est très difficile et imprécise, puisque, d’une part, la prévalence est discutée et d’autre part, il n’est pas possible d’individualiser le coût propre de l’IU. • Le coût peut être direct, en voici quelques chiffres : – pour la chirurgie : les coûts pour l’intervention de Burch et la mise en place d'une bandelette sous-urétrale (BSU) s'élèvent respectivement à 4 000 euros et à 1 600 euros ; – pour la rééducation : les 20 séances reviennent à 240 euros (tarif Sécurité sociale) ; – l’exploration d'une IU par bilan urodynamique (BUD) s'élève à 100 euros environ (tarif Sécurité sociale) ; * Service de gynécologie obstétrique, reproduction et médecine fœtale, CHU de Nice-Sophia Antipolis, hôpital de l'Archet 2, Centre femme-mère-enfant, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière, BP 3079, 06202 Nice Cedex 3. (1) La prévalence de l’IU est difficile à évaluer dans une population, car les méthodes de recueil des données diffèrent entre les différentes études épidémiologiques. En effet, certaines questions peuvent faire augmenter la prévalence : “avez-vous déjà eu des fuites urinaires ?” ou la faire diminuer chez certaines femmes habituées à perdre leurs urines, et qui considèrent qu’il est normal de perdre de l’urine de temps en temps : “êtes-vous importunées par des fuites urinaires ?”. De plus, avec l’âge, la diminution de l’activité physique ou l’apparition de prolapsus pouvant cacher une IU, la prévalence peut être diminuée ou inversement, chez des femmes jeunes et sportives, elle peut atteindre 50 %. 18 L’ensemble vésico-sphinctérien a une double fonction : contenir l’urine entre les mictions et l’expulser sans effort lors de la miction. La continence est le résultat de (3) : – une vessie normale, c’est-à-dire un équilibre de pression entre l’urètre et la vessie : pendant le remplissage, la vessie se remplit, mais la pression vésicale (PV) reste inférieure à la pression urétrale (PU) et il n’y a pas de contraction du détrusor. Pendant la miction, le détrusor se contracte, la PV devient supérieure à la PU et la vessie se vide ; – une fonction sphinctérienne normale : habituellement, pendant le remplissage vésical, le sphincter urétral (SU) est actif (il est contracté) et se relâche lors de la miction ; – un bon soutien de l’urètre et du col vésical : lors d’une augmentation brutale de la pression abdominale, deux théories expliquent la continence (5-7) : • Théorie de Delancey ou hamac sous-urétral : l’urètre repose sur un tissu de soutien, représenté par l’aponévrose pelvienne et la paroi antérieure du vagin. De plus, il est maintenu à ce niveau grâce aux ligaments pubo-urétraux. La solidarité de ce soutènement est renforcée par son attache latérale à l’arcus tendineux du fascia pelvis et à l’élévateur de l’anus qui en assure la stabilité. Donc, toute pression sur l’urètre le comprime sur ce tissu solide et permet sa fermeture. La continence est maintenue par cette compression de l’urètre, qu’il soit ou non en situation intra-abdominale (figure 1). • Théorie de Ulmsten et Petros : ils ont ajouté une notion dynamique importante. En effet, la vessie constitue un soutien dynamique par les relations étroites qu’elle entretient avec les muscles du plancher pelvien et, en particulier, la portion pubococcygienne de l’élévateur de l’anus. Lors d’un effort, le muscle pubo-coccygien tire vers l’avant la portion sous-urétrale du vagin, fermant et bloquant l’urètre, tandis que les utéro-sacrés maintiennent le vagin vers l’arrière et que les élévateurs de l’anus l’attirent vers le bas (grâce aux extensions de La Lettre du Gynécologue - n° 310 - mars 2006 D O S S I E R ÉTIOLOGIES DES IU DE LA FEMME (3) Sur le plan physiopathologique, l’IU peut s’expliquer par quatre mécanismes différents, responsables de deux signes fonctionnels. IU pendant un effort d’origine urétrale L’urétrocystoptose ou hypermobilité cervico-urétrale est due à un défaut de la théorie du “hamac” et du ligament pubo-urétral. L’insuffisance sphinctérienne est un déficit du sphincter lisse ou strié de l’urètre. Figure 1. Rôle du soutènement sous-urétral dans la fermeture de l’urètre. A) Les forces de pression abdominale sur l’urètre appuient sur un support solide : l’urètre se ferme. B) Le support est détruit, l’urètre ne peut se fermer. C) Malgré la position extra-abdominale de la région cervico-urétrale, la qualité de support sous-urétral explique l’absence de fuite. IU par impériosité mictionnelle L’instabilité vésicale est due à des contractions vésicales désinhibées pendant la phase de remplissage. L’instabilité urétrale : la pression urétrale chute pendant la phase de remplissage, sans contraction simultanée du détrusor. L’incontinence urinaire à l’effort (IUE) est la forme la plus fréquente d’IU chez la femme. Elle est associée dans un tiers des cas à une impériosité mictionnelle, définissant l’IU mixte. L’IUE, ou mixte, varie de 77 à 90 % parmi les femmes incontinentes ; l’IU par instabilité pure est relativement rare (2). EXAMEN CLINIQUE Quelle que soit l’étiologie de l’IU, l’examen clinique est identique et comporte plusieurs parties. Figure 2. Rôle actif du plancher pelvien dans les mécanismes de continence. Lors d’un effort, le muscle élévateur de l’anus (la portion pubo-coccygienne) tire la portion sous-urétrale du vagin, fermant et bloquant l’urètre, tandis que les utéro-sacrés maintiennent le vagin vers l’arrière et que les expansions des élévateurs vers le sphincter de l’anus l’attirent vers le bas. La vessie se déplace donc vers l’arrière, ce qui ferme le col vésical et allonge la longueur urétrale. l’élévateur de l’anus vers le sphincter anal). On admet ainsi que la portion de l’urètre située en dessous de l’insertion des ligaments pubo-urétraux est attirée vers l’avant, alors que la portion située au-dessus et la vessie sont attirées vers l’arrière. L’urètre est donc soumis à “un effet de cisaillement” assurant sa fermeture (figure 2). Une atteinte de ces mécanismes de continence peut être responsable d’IU. La Lettre du Gynécologue - n° 310 - mars 2006 L’interrogatoire Les troubles urinaires L’IU survient en plusieurs circonstances : à l’effort, lors d’une impériosité ou sont souvent mixtes. Il faut d’abord éliminer les diagnostics différentiels : – IU par regorgement (fuite par débordement d’une vessie distendue) ; – urination et énurésie : ce sont des mictions complètes incontrôlables, vidant totalement la vessie, la première survenant chez le sujet éveillé et conscient lors de paroxysmes émotionnels (fou rire, orgasme) ou syndromes frontaux, la deuxième survenant pendant le sommeil ; – IU permanente : indépendante de tout effort ou besoin, survenant aussi bien le jour que la nuit, évoquant une fistule vésicovaginale, une infection neurologique. Il faut chercher ensuite d’autres troubles mictionnels associés : – une dysurie : il s’agit d’une gêne à la miction qui devient plus lente à s’installer, le jet est faible, haché avec des poussées abdominales ; – une pollakiurie diurne (intervalle entre deux mictions inférieur à 3 heures) ou nocturne (si la patiente a plus d’une miction par nuit) ; – des brûlures urétrales en fin de miction évoquant une infection urinaire. Les troubles fonctionnels rectaux Il est important de souligner que 27 % des femmes consultant pour des IU ont une fuite anale et que la constipation est un facteur favorisant l’IUE (les efforts de poussées peuvent être responsables de lésions nerveuses fragilisant le plancher pelvien) (8). 19 D O S S I E R • Constipation : il s’agit d’exonération peu fréquente et/ou difficile. Il faut apprécier la consistance des selles, leur nombre par semaine (inférieur à 2), la nécessité des efforts de défécation, la nécessité d’un traitement. • Dyschésie : c’est une incapacité à déclencher une exonération malgré des efforts intenses, répétés et souvent inefficaces. L’évacuation rectale est incomplète, avec sensation désagréable de plénitude rectale, nécessitant des manœuvres manuelles, vaginales, périnéales ou endo-anales ou une position anormale. • Incontinence anale (++++) : aux matières ou au gaz. • Troubles sexuels : ils sont difficiles à évaluer car multiculturels et très complexes. L’examen clinique Il est réalisé en décubitus dorsal, sur une table gynécologique, puis debout cuisses écartées, puis un pied sur un tabouret. Il est d’abord statique, au repos, puis dynamique en retenue, en poussée (manœuvre de Vasalva), à la toux, tous ces efforts doivent être répétés. La vessie doit être pleine, sans inconfort. L’inspection vulvo-vaginale Elle recherche une atrophie vulvo-vaginale (évaluer la trophicité vulvo-vaginale qui est estrogéno-dépendante) ; une béance vulvaire, cicatrice périnéale ; la distance anovulvaire (normalement supérieure à 3 cm). À l’effort de toux : une hypermobilité cervico-urétrale (HCU), sa recherche n’a d’intérêt que si la fuite urinaire a été prouvée à l’examen clinique ; un prolapsus rectal complet. La recherche d’un prolapsus associé (tableau I) Elle est indispensable, car il peut modifier les choix thérapeutiques. “Un effet pelote” peut en effet, cacher une IUE (compression de l’urètre et fermeture de l’angle cervico-urétral) par ptose vésicale fermant l’angle vésical. L’examen au spéculum démontable permet d’analyser les différents éléments du prolapsus. Avec le spéculum monté, il est possible d’effectuer un examen gynécologique, d’apprécier l’état du col, de tirer sur l’utérus à l’aide d’une pince de Pozzi, ce qui permet d’évaluer les qualités des attaches de l’utérus (ligaments cardinaux, les utéro-sacrés). La réduction d’une colpocèle antérieure ou postérieure peut révéler une hystéroptose. L’examen des valves du spéculum démonté permet de démasquer un prolapsus antérieur ou postérieur : – manœuvre de la valve antérieure : une des valves du spéculum démonté est appliquée sur la paroi vaginale antérieure et rend l’analyse possible de la paroi vaginale postérieure à la recherche d’une colpocèle postérieure ; – manœuvre de la valve postérieure : la valve est appliquée sur la paroi vaginale postérieure afin d’analyser une colpocèle postérieure et de révéler une IUE masquée par un hystéroptose ou une colpocèle postérieure très importante. Le prolapsus examiné en poussée est classé en quatre stades : – stade 1 : intravaginal ; – stade 2 : affleurant la vulve ; – stade 3 : dépassant l’orifice de la vulve ; – stade 4 : prolapsus total extériorisé. Le toucher pelvien Le toucher vaginal permet, à l’examen gynécologique, d’évaluer la qualité des élévateurs de l’anus (pubo-coccygiens) par un “testing musculaire” à l’aide de deux doigts dans le vagin opposant une résistance aux releveurs. Ce testing aide également à chercher des inversions de commande (utilisation compensatrice des adducteurs, des fessiers et des abdominaux) (tableau II). Le toucher rectal est nécessaire pour apprécier le tonus anal et la force de contraction du sphincter. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Examens obligatoires Certains examens sont systématiques quelle que soit l’étiologie de l’IU : – l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) ; Tableau I. Glossaire des principales lésions observées (9). Étage antérieur Colpocèle antérieure : déroulement de la paroi antérieure du vagin. Cystocèle : saillie anormale de la portion inférieure de la vessie dans la paroi vaginale antérieure. Cervico-cystoptose : descente du col vésical au-dessous de la ligne pubo-coccygienne. 20 Étage moyen Hystéroptose : descente de l’ensemble de l’utérus. Hystérocèle : descente du col utérin à la vulve avec retournement “en doigt de gant” du vagin, souvent accompagnée d’un allongement du col utérin. Colpocèle ou colpoptose fundique : terme utilisé après hystérectomie totale pour désigner le retournement du fond vaginal. Trachéloptose : terme utilisé après hystérectomie subtotale pour désigner la descente du col utérin. Rectocèle : hernie de la paroi antérieure du rectum dans le vagin. Étage postérieur Colpocèle postérieure : déroulement de la paroi postérieure du vagin. Rectocèle : hernie de la paroi antérieure du rectum dans le vagin. Elytrocèle : hernie du péritoine douglassien dans la cloison recto-vaginale, refoulant la paroi vaginale postérieure en avant vers la vulve. Entérocèle : hernie du péritoine douglassien contenant une anse grêle. La Lettre du Gynécologue - n° 310 - mars 2006 D Tableau II. Testing permet également de chercher des inversions de commande. Cotation 0 1 2 3 4 5 Qualité des contractions Aucune contraction musculaire perceptible Fibrillation musculaire détectée lors de l’examen Contraction faible mais bien perçue Contraction de pleine amplitude mais qui ne peut être maintenue contre résistance modérée Contraction de pleine amplitude résistant à une forte opposition Contraction maximale, forte résistance à l’opposition et à la répétition – le bilan urodynamique (BUD) : il permet d’étudier l’équilibre vésico-sphinctérien dans le cycle continence-miction et de faire (la plupart du temps) le diagnostic étiologique d’une IU. Il comporte quatre étapes : débimétrie, cystomanométrie, profilométrie (urétrométrie), EMG. Autres examens L’échographie vésicale présente un intérêt diagnostique pour les IU par instabilité vésicale (par exemple, recherche de tumeurs intravésicales), mais dans l’IUE, l’intérêt est plutôt physio-pathologique. Le colpocystogramme précise la position et la mobilité du col vésical, la qualité des releveurs et l’existence d’un prolapsus antérieur et/ou postérieur. La cystoscopie est utile dans les IU par instabilité vésicale pour rechercher une pathologie organique vésicale. En biologie, un prélèvement urétral à la recherche d’une urétrite doit être effectué si la femme est jeune et a une IU. Indications des examens complémentaires Le diagnostic d’IU repose surtout sur l’interrogatoire et l’examen clinique. L’interrogatoire permet de différencier le type d’incontinence, à l’effort ou par impériosité. L’examen confirme la fuite et recherche d’autres pathologies associées. On a recours aux examens complémentaires pour différencier les étiologies de ces IU. Dans un cas simple (IU isolée jamais opérée) Après l’examen clinique, on doit prescrire un ECBU et un bilan urodynamique avant toute chirurgie. Si la patiente présente une impériosité mictionnelle, un bilan urologique à la recherche d’une pathologie organique devra être effectué : cystoscopie, échographie. Dans les cas complexes Lorsque l’IU est récidivante, discordante ou associée à d’autres troubles de la statique pelvienne, l’analyse clinique est faussée par les chirurgies précédentes ou les troubles de la statique pelvienne. Donc en plus des examens précédents, une étude anatomique par un colpocystogramme ou une IRM pelvienne statique et dynamique est nécessaire. GÉNÉRALITÉS SUR LE TRAITEMENT D’IU DE LA FEMME Traitement pharmacologique • Le système orthosympathique : les récepteurs au niveau du La Lettre du Gynécologue - n° 310 - mars 2006 O S S I E R col vésical et de l’urètre sont responsables de la continence. • Le système parasympathique : les récepteurs au niveau du détrusor sont responsables de la contraction de celui-ci, autorisant ainsi la miction. • Le système somatique : il innerve le plancher pelvien et le sphincter strié de l’urètre. Les médicaments réduisant l’activité vésicale sont intéressants en cas d’IU par impériosité mictionnelle. Les plus choisis sont les anticholinergiques : Ditropan® 5 mg (dose efficace de 2,5 à 5 mg par jour, à augmenter progressivement pour diminuer les effets indésirables), Detrusitol® (comprimés à 1 et 2 mg) (2 mg, 2 fois par jour). Les effets indésirables sont : hyposialorrée, sécheresse de la peau, constipation, trouble d’accommodation, céphalées. Les contre-indications sont : glaucome à angle fermé, obstacle sous-vésical, trouble psychique. Les autres médicaments, antispasmodique, inhibiteur calcique, antidépresseur tricyclique sont plus rarement utilisés. Les médicaments améliorant la trophicité vulvaire sont les estrogènes locaux comme Colpotrophine®, Physiogine® (crème et ovules). En cas d’urétrite, prévoir une antibiothérapie. Rééducation Son indication varie en fonction du “testing musculaire” : • Biofeedback : c’est une technique instrumentale active. Le principe est d’objectiver et d’enregistrer un travail musculaire sous forme de signaux visuels ou auditifs. Le but est de faire travailler spécifiquement le muscle élévateur de l’anus. • Électro-stimulation : méthode passive qui utilise des capacités de courant électrique pour améliorer certaines fonctions biophysiques des fibres musculaires. Les traitements chirurgicaux seront abordés dans chaque article du dossier. ■ R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Bates P, Bradley WE, Glen E. The standardization of terminology of lower urinary tract function. J Urol 1979;121:551-4. 2. Villet R, Salet-Lizee D, Zafiropulo M. L’incontinence urinaire d’effort de la femme. Paris: Masson, Obstétrique-Gynécologie, 2000. 3. Ballanger PH, Rischmann P. Incontinence urinaire de la femme. Rapport du 89e congrès de l’Association française d’urologie. Prog Urol 1995;5:741-895. 4. Ward KL. A preliminary cost comparison of TVT and colposuspension. Inter Urogynecol J 1998;9:315. 5. Delancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1713-23. 6. Papapetros PE, Ulmsten U. Urethral pressure increase on effort originates from within the urethra, and continence form musculovaginal closure. Neuro Urol Urodynam 1995;14:337-50. 7. 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