L’

Mise en place d’un carnet de surveillance alternée
pour le cancer du sein : l’expérience du Centre régional
de lutte contre le cancer Nantes-Atlantique
A note book for an alternated medical follow-up of breast cancers: experience
of the Nantes-Atlantic french cancer center
● F. Dravet*, V. Barbarot*, M.A. Mahé*, J.M. Classe*
Mots-clés : Cancer du sein , Surveillance alternée , Réseau ville hopital
Keywords: breast cancer , alternated follow up , medical network
incidence du cancer du sein est en augmentation et
représente actuellement 40 000 nouveaux cas par an
en France. Cette accumulation du nombre de malades
à surveiller rend difficile une surveillance en milieu spécialisé
depuis la période du traitement initial jusqu’à la fin de vie, c’est
pourquoi, depuis 2001, nous avons mené une réflexion quant à la
mise en place d’un carnet de surveillance alternée.
L’
BASES DU CONCEPTS ET BUTS
La surveillance simplifiée du cancer du sein est fondée sur les
résultats de deux études randomisées italiennes (1, 2). La majorité
des métastases ou des rechutes locales sont diagnostiquées sur un
symptôme clinique ou fonctionnel, le plus souvent par la malade,
en dehors d’une consultation programmée. Parallèlement à cela,
l’“excès de surveillance” est source d’anxiété auprès des patientes.
Au centre anticancéreux de Nantes, la surveillance est essentiellement fondée sur un examen clinique régulier tous les six mois
pendant les cinq premières années, puis annuellement. Conjointement, un bilan sénologique (mammographie ± échographie) est
réalisé au sixième et au douzième mois post-thérapeutique, puis
annuellement. Cette démarche est intégrée dans le référentiel
régional de prise en charge du cancer du sein du réseau oncologique du Pays de la Loire (“Onco PL”).
Les autres examens (échographie hépatique, radiographie pulmonaire, scintigraphie osseuse et marqueurs sériques) ont tendance à
ne plus être réalisés de manière systématique en l’absence de
symptômes cliniques retrouvés.
La surveillance du cancer du sein apparaît donc comme programmable et partageable. À travers la mise en place d’un carnet de
surveillance alternée, nous nous sommes fixés trois objectifs :
– optimiser la surveillance et rassurer les patients par une prise en
charge structurée ;
– intégrer de manière précoce des médecins de ville (médecin traitant, gynécologue médical) dans la chaîne de surveillance afin de
faciliter ainsi la transition au terme des cinq ans de surveillance ;
– commencer tôt une surveillance alternée avec les praticiens de
ville pour “désengorger” les consultations de spécialistes et les
remplacer par des consultations de suivi à moyen et long termes,
* Centre René-Gauducheau, Nantes.
La Lettre du Sénologue - suppl. 1 au n° 29 - juillet-août-septembre 2005
au-delà de 5 ans, ce qui permet aux équipes spécialistes de libérer des plages de consultations pour voir de nouveaux malades
ou des malades en réévolution dans des délais raisonnables.
MÉTHODOLOGIE
Réunions préparatoires
Lors de l’initiation du projet, nous avons organisé des réunions
“en interne” pour définir avec l’ensemble des praticiens prenant
en charge le traitement du cancer du sein, une ligne de conduite
cohérente sur la surveillance en “routine”. Conjointement, nous
avons mené des réunions “en externe” avec des médecins généralistes et des gynécologues médicaux, pour présenter le projet,
recenser leurs demandes, puis leur soumettre à plusieurs reprises
des maquettes du futur livret de surveillance.
Pendant les trois premières années du projet, nous avons réalisé des réunions de formation des médecins de ville (médecins généralistes et gynécologues médicaux), à raison d’une
session par trimestre.
Présentation du livret
Au démarrage du projet, nous avons pris l’option d’un carnet
de surveillance “papier” et non un projet informatique pour ne
pas être tributaire de systèmes informatiques non compatibles
qui auraient retardé sa mise en place. Le livret est formé de
deux parties :
● Première partie : information (annexe 1).
Dans cette partie, on retrouve une notice informative sur le
carnet pour la patiente, un rappel du thésaurus de surveillance,
la liste des médecins qui ont pris en charge la patiente : le chirurgien, le radiothérapeute, l’oncologue médical, le radiologue-sénologue, et les médecins de ville : le gynécologue et
le médecin traitant. Enfin, trois éléments importants et “personnalisés” y figurent : le plan de traitement initial, le calendrier de rendez-vous et, enfin, une fiche de synthèse sur
l’aspect du sein traité (clinique et mammographie).
● Deuxième partie : fiches de recueil de l’examen de surveillance (annexe 2).
Ces fiches sont en duplicata carboné pour que la première reste
dans le livret et que la deuxième nous soit renvoyée pour information. Ces fiches sont “réservées” aux praticiens de ville :
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D
O
S
S
I
E
R
Annexe 2. Fiche de recueil de l’examen de surveillance.
médecin qui clôt le traitement au centre fréquenté par la patiente
adresse la fiche au secrétariat responsable qui réalisera le carnet.
Ce médecin est, soit le radiothérapeute, soit le chirurgien si, par
exemple, la radiothérapie est faite à l’extérieure.
Annexe 1. Présentation du livret.
ainsi, ils n’ont pas l’obligation de nous faire un courrier. Les
médecins n’ont qu’à cocher des items sur leur fiche d’examen
clinique et le bilan sénologique réalisé. Cette fiche comporte
une conclusion mentionnant “examen normal” ou “demande
d’avis spécialisé” et une zone de commentaire libre. Ces fiches
sont renvoyées, grâce à des étiquettes préétablies, au secrétariat
centralisé de notre établissement.
Procédures
Initiation de la mise en place du carnet
pour une nouvelle patiente
Au fur et à mesure que la patiente est traitée, les médecins remplissent une fiche d’information qui servira à initier le carnet. Le
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Personnalisation et envoi du carnet à la patiente
La secrétaire participant à ce projet prépare le carnet en fonction
des informations inscrites sur la fiche de liaison. Elle y mentionne
les noms de l’ensemble des médecins qui ont traité la patiente, la
chronologie et le type des traitements. Elle personnalise le calendrier en faisant coïncider en regard des dates théoriques (sixième,
douzième, dix-huitième mois, etc.), une date réelle (mois et
année), elle note quel médecin fera la consultation prévue et si une
mammographie est programmée. Une fois rempli, le carnet est
envoyé à la patiente, qui en est responsable. Si les médecins de
ville n’ont jamais été référencés, le secrétariat leur adresse un fascicule d’utilisation, expliquant comment remplir le livret et rappelant aussi le thésaurus et les bases de la surveillance.
Retour des fiches remplies
Les fiches de surveillance sont renvoyées au secrétariat. La
secrétaire, en fonction des conclusions, archive la fiche dans le
dossier médical de la patiente si elle est normale. En revanche,
si le médecin de ville coche l’item “demande avis spécialisé”,
la fiche est communiquée au médecin référent du centre pour
qu’il la lise et, en fonction de la situation de la patiente,
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contacte le médecin traitant par téléphone ou par courrier pour
discuter du problème soulevé. La patiente peut ensuite être
reconvoquée à l’hôpital pour une consultation spécialisée anticipée ou des examens complémentaires.
RÉSULTATS
Calendrier des consultations de surveillance
Une organisation réelle a été définie. Nous avons pris l’option de
trois schémas de surveillance en fonction du traitement initial.
En l’absence de rechute de la maladie, la surveillance sera donc
faite en alternance tous les six mois pendant cinq ans, puis totalement externalisée. Il n’y a plus de consultation systématique au
centre. Toutefois, l’équipe spécialisée du centre reste à disposition du médecin traitant ou de la patiente en cas de doute.
Traitement initial : chirurgie seule
Exemple : mastectomie + reconstruction immédiate pour carcinome in situ sans radiothérapie. La première consultation est
faite à six mois (M) après l’opération.
M6
Chirurgien
M12
M18
Chirurgien
M24
M30
Chirurgien
M36
M42
Chirurgien
M48
M54
Chirurgien
M60
Puis, annuellement, consultation par le médecin de ville
Médecin de ville
Médecin de ville
Médecin de ville
Médecin de ville
Médecin de ville
Traitement initial : chirurgie + radiothérapie
La première consultation est faite à 6 mois après la radiothérapie.
M6
Chirurgien
M12
M18
Médecin de ville
M24
M30
Médecin de ville
M36
M42
Médecin de ville
M48
M54
Médecin de ville
M60
Puis, annuellement, consultation par le médecin de ville
Radiothérapeute
Chirurgien
Radiothérapeute
Chirurgien
Radiothérapeute
Traitement initial : chirurgie + chimiothérapie + radiothérapie
Le schéma de surveillance est le même, que la chimiothérapie
ait été faite en néoadjuvant ou en adjuvant en postopératoire.
La première consultation est faite à six mois, après la fin de la
chimiothérapie.
M6
Chimiothérapeute
M12
M18
Radiothérapeute
M24
M30
Chimiothérapeute
M36
M42
Radiothérapeute
M48
M54
Chimiothérapeute
M60
Puis, annuellement, consultation par le médecin de ville
Chirurgien
Médecin de ville
Médecin de ville
Médecin de ville
Médecin de ville
Malades concernés
Tous les malades traités dans le centre, même partiellement,
reçoivent un carnet de surveillance. Ne sont pas incluses les
patientes qui font partie de protocoles de recherche clinique imposant une surveillance généralement plus stricte et plus répétitive.
Quand les patients font une partie de leur traitement complémentaire à l’extérieur, qu’il s’agisse de la chirurgie, de la
radiothérapie ou de la chimiothérapie, ce sont les médecins
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spécialistes des autres structures qui prennent en charge les
consultations de spécialistes.
Coût
Ce projet a bien entendu un coût : d’une part, le livret (7 +
l’envoi) et, d’autre part, le coût de fonctionnement. Actuellement, une secrétaire à temps plein occupe ce poste pour permettre de faire “vivre” ce projet dans de bonnes conditions
d’organisation : personnalisation du carnet, envoi de celui-ci,
réception et archivage des fiches.
DISCUSSION
Nous avons servi d’établissement “pilote” pour ce projet de
carnet de surveillance. Nous sommes actuellement en train
d’envisager deux évolutions qui nécessitent l’aide et la participation du réseau Onco PL.
● D’une part, nous souhaitons élargir ce projet à l’ensemble
des patientes présentant un cancer du sein pris en charge dans
notre région quel que soit l’établissement qui les a prises en
charge initialement. Actuellement, un certain nombre de
médecins spécialistes d’établissements voisins qui traitent nos
patientes, notamment en radiothérapie, participent à cette procédure de surveillance, et souhaiteraient pouvoir développer
ce projet pour leur propres malades.
● D’autre part, nous souhaitons mettre en place une interface
informatique, afin de remplacer les fiches “papier” retours.
Cela simplifierait l’archivage des fiches et le retour d’information pour les médecins spécialistes. Cette mise en place devrait
être possible dans le cadre du dossier médical partagé prévu
dans la mise en place du réseau Onco PL. Ainsi, les patientes
recevraient un livret d’informations avec leur calendrier. En
revanche, la deuxième partie (fiche de surveillance) pourrait
être remplie et communiquée par Internet et messagerie sécurisée. Le mode informatisé permettrait également une rentrée
des données de suivi directement dans la base de données de
l’établissement sur le cancer du sein (Berenis).
CONCLUSION
Après trois ans d’existence, nous sommes à plus de 2 000 carnets en circulation. L’acceptation de cette surveillance alternée
est bonne, aussi bien par les patientes que par les médecins de
ville. Cette procédure de surveillance a permis, d’une part, de
libérer des créneaux de consultation en centre spécialisé et,
d’autre part, de réintégrer de manière précoce les médecins de
ville dans la surveillance des patientes. Il semble intéressant de
proposer cette démarche au niveau régional, voire national. ■
R
É F É R E N C E S
B
I B L I O G R A P H I Q U E S
1. The Givio investigators. Impact of follow-up testing on survival and healthrelated quality of live in breast cancer patients. A multicenter randomized
controled trial. JAMA 1994;271:1587-92.
2. Rosselli del Turco M, Palli D, Cariddi A et al. Intensive diagnostic follow-up after
treatment of primary breast cancer. A randomized trial. JAMA 1994;271:1593-7.
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