utilité de l`index « cheville-bras
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Artériopathie oblitérante des membres inférieurs: utilité de l’index « cheville-bras » Mr M. R. • Patient de 58 ans d’ d’origine espagnole, ancien maç maçon. • Tabagisme actif (30 UPA) Dyslipidé Dyslipidémie BPCO lé légère Dr Raphaë Raphaël GUANELLA SMPR Avril 2008 Mr M. R. • TAH 130/84 mmHg. Pouls 75 /min. Absence pouls pédieux et tibial post. à G. Souffle fémoral G>D. • Simvastatine 40 mg, Seretide Diskus 500 ug • Douleurs / crampes au mollet G à la marche (50 m) cédant au repos depuis 3 mois. Plan • Prévalence, présentation et histoire naturelle de l’AOMI • Mesure de l’index cheville-bras • Sur la base de l’anamnèse et de l’examen clinique, une insuffisance artérielle du membre inférieur gauche est suspectée. • Valeur diagnostique et pronostique de ce test • Utilisation en médecine de premier recours Prévalence et facteurs de risque de l’AOMI L’AOMI, une maladie souvent silencieuse… 100 patients • Atteint 3-10% de la population générale. • 20% c/o > 70 ans. avec AOMI Pas de symptômes Symptômes 40 60 Claudication intermittente Symptômes atypiques 4 36 Hirsch AT et al JACC 2006;47:1239-1312 TASC II Working group, Int Angiol 2007 Jun;26(2):81-157 L’examen clinique est souvent peu fiable AOMI: 15-30% de décès à 5 ans… 100 patients avec claudication • Pouls pédieux absent chez 10-15% de la population générale. NEJM 1968;278:264-265 Se Sp VPP VPN Souffle femoral 20 96 37 91 Ø pls pédieux 50 73 18 97 “Leg outcome” 75 stabilise or improve “Systemic outcome” 25 deteriorate 5 intervention Ø pls TP 71 91 49 93 Criqui et al, Circ 1985;71:516-522 15-30 non fatal CV events 15-30 death 75% CV 2 major amputation TASC II Working group, Int Angiol 2007 Jun;26(2):81-157 Nécessité d’un outil de dépistage L’index « cheville-bras » • 85-90% des AOMI manquées si l’on se base sur la claudication intermittente. • L’examen clinique est peu fiable pour diagnostiquer la maladie. • L’AOMI • • est une maladie grave : mortalité globale de 3x. mortalité CV de 6x. ABI = Bras D Tension systolique cheville Tension systolique bras Bras G ABI > 0,9 --> normal ABI < 0,9 --> AOMI TP TP P P Mohler ER, Arch Intern Med 2003;163:2306-2314 Calcul de l’ABI chez Mr M. R. 134 mmHg 130 mmHg Avantages de l’ABI • Avec cutcut-off de 0.9: Se 95% et Sp 100%. Hirsch AT et al JACC 2006;47:1239-1312 • Examen : Reproductible Réalisation simple P = 100 mmHg P = 36 mmHg TP = 124 mmHg TP = 54 mmHg ABI droit 124/134 = 0.93 ABI gauche 54/134 = 0.4 Non invasif, indolore Effectué Effectué par personnel auxiliaire • Equipement: Peu coû coûteux teux (200(200-300 Euros) Valeur pronostique de l’ABI Patients Survival (%) 100 ABI en médecine de premier recours • 350 cabinets de mé médecine de premier recours. ABI >0.85 80 60 ABI 0.40–0.85 40 ABI <0.40 PARTNERS Study: Study: étude transversale, 25 villes aux USA, • > 70 ans ou 5050-69 ans + tabac ou diabè diabète. • 6979 patients: 44% AOMI ABI<0.9 0 2 6 4 8 10 29% 56% Year McKenna M, et al. Atherosclerosis. 1991;87:119-128 Non reconnaissance de l’AOMI par les médecins de premier recours AOMI + CVD Hirsch, AT et al. JAMA. 2001;286:1317-24 TTT des FRCV en médecine de premier recours P<.01 100 TTT selon FRCV AOMI Maladie coronarienne p AntiAnti-HTA % 88 95 0.001 Statines % 56 73 0.001 AntiAnti-aggré aggrégation % 54 71 0.001 80 83% 60 40 49% 20 0 Patient Médecin Hirsch, AT et al. JAMA. 2001;286:1317-24 Hirsch, AT et al. JAMA. 2001;286:1317-24 Barrières à la mesure ABI en médecine de premier recours Chez quel patient faire un ABI? ACC /AHA 2005 (Level of evidence C) • Manque de temps 56% • Manque de remboursement 45% • Manque de personnel auxiliaire 45% • • • • < 50 ans avec diabète et 1 FRCV 50-69 ans avec diabète ou tabac Age > 70 ans Claudication intermittente ou plaie persistante USPSTF 2005 • Manque de possibilité de calcul 45% • Pas de screening pour la population générale Mohler et al. Vasc Med 2004;9(4):253-260 Catamnèse de Mr M. R. • CT 5.3, TG 1.7, HDL 1.1, LDLLDL-C 3.4, HGT 5.8. • AngioAngio-CT : sté sténose serré serrée de l’ l’iliaque interne gauche. • Angioplastie avec implantation d’ d’un stent. stent. • Prise en charge globale des FRCV: • Switch Simva 40 pour Simva / Ezetrol 10/40 • ASA • Arrêt Arrêt tabac Conclusion • L’AOMI est un marqueur d’ d’une ATS diffuse dont dont le pronostic est principalement guidé guidé par les complications CV. • L’ABI est un bon outil diagnostic et pronostic utilisable en mé médecine de permier recours. • Permet de sensibiliser le mé médecin au risque CV important de ces patients --> --> prise en charge plus globale et rigoureuse des FRCV. AOMI: une maladie « systémique » Cérébro-vasculaire 24.6% 16.6% 3.3% 3.8% CAD 29.9% 11.9% AOMI 19.2% CAPRIE Study. JAMA. 2006;295:180-189.
