Les médicaments déconseillés ou contre-indiqués dans l’urticaire chronique

Publiéle30/11/2016
Les médicaments déconseillés ou contre-indiqués dans l’urticaire chronique
F.AUGEY
Serviced’ImmunologiecliniqueetAllergologie,CentreHospitalierLyon
Sud
Ilestàprésentadmisquel’urticairechronique(UC)estune
maladieinflammatoirechroniquedueàunseuilbas
d’activationdesmastocytes(hypothèsedumastocyte«fragile
»),dansuncontextefréquentd’atopieetsurtoutd’auto
immunité.L’hyperréactivitéàdenombreuxmédicamentsau
coursdecetteaffectionpeutrendretrèsdifficilelapriseen
chargethérapeutiquedecertainspatients.Entrepeurs
infondéesetréalitéclinique,ilestimportantdefairedes
recommandationspersonnaliséesenmatièredemédicaments,
visantàéviterlesinterditsinutilesmaisaussilespoussées
d’urticaire!
Mécanismes de l’urticaire médicamenteuse
Jusqu’àilyaunequinzained’années,l’apparitiond’uneurticaireaiguë(figure1)etplusgénéralementd’une
éruptionaucoursd’untraitementmédicamenteuxétaitinvariablementqualifiéed’allergiqueetjustifiaitun
interditdéfinitif.
Depuis,unemeilleuremaîtrisedestestsauxmédicamentsapermisdeconstaterquel’urticairemédicamenteuse
allergiqueparpontagedesIgEsurlesmastocytes/basophilesn’étaitpaslarèglemaisl’exception,notamment
lorsqueplaqueset/ouangiooedèmenesontpasassociésàdessignesextracutanés(1).
Dansplusde90%descas,ils’agitenfaitderéactionsd’hypersensibilité«immédiate»nonallergiques(HSNA)
parstimulationnonspécifiquedesmastocytesquinedurentleplussouventquequelquesjours.Iln’estpasrare
cependantqu’unmédicamentinitieousurtoutexacerbeuneUC.Unrécepteurauxopiacésetàlacodéineest
connudepuislongtemps.DesétudesrécentesontmontréqueMRGPRX2,récepteurmastocytaire,joueraitun
rôlecentraldansl’urticaireparHSNAparsaliaisonàdenombreuxpeptidesetmédicamentsdefaiblepoids
moléculairedontlesquinolonesetlescurares(2).

Médicaments à risque d’urticaire
Lesantibiotiques,notammentlesbêtalactamines,lesproduitsdecontrasteiodés,lesantalgiques,surtout
morphiniques,etlesantiinflammatoiresnonstéroïdiens(AINS)sontlesplusfréquemmentimpliquésdansla
survenued’urticairesmédicamenteusesparHSNA.
Ainsi,l’hypersensibiliténonallergiqueauxAINSaffecte0,6à2,5%delapopulationgénérale,etjusqu’à40%des
patientsatteintsdepolyposenasale(3),contrastantaveclecaractèreexceptionneldel’hypersensibilitéallergique
immédiate.Ledélaid’apparitiondel’urticaireaveccesAINSestinférieurà1hdans80%descas(4),cequiest
inhabitueldansl’HSNA.
Plusieursfamillessontconcernéesdansprèsde90%descas,laprépondérancedesdérivéspropioniques(dont
l’ibuprofène)etdel’aspirinenereflétantprobablementqueleurfréquenteutilisation.De21à30%des
urticarienschroniquesontuneHSNAauxAINS,maisunelargeproportiondecespatientslestolèreànouveau
lorsquel’UCestenrémission(4).Ilfauttoujoursgarderàl’espritquechaquemédicament,mêmeleplusanodin,
peut«irriter»lemastocyteetêtreresponsableoucoresponsabled’unepousséed’urticaire.Cecipeutêtreaussi
exceptionnellementobservéaveclesantiH1etlescorticoïdes(urticairesparadoxales),voiredestopiques
(antiacnéiques,décontractantsmusculaires,etc.).
Situations à risque
Hormispourlesclasseslesplusàrisqued’HSNAouencasdeforteposologie,ilestrarequelaprised’un
médicamentsuffiseàdéclencheràelleseuleunepousséed’urticaire.L’initiationsimultanéedeplusieurs
traitementsmultiplie,enrevanche,lerisqued’unetellepoussée(effetcocktail).
Cerisqueestmaximalencasd’associationd’antibiotiquesetd’AINS,prescriptionhélasfréquente.D’autres
facteurssontàprendreenconsidération:asthénie,étatsinfectieux,notammentviraux,chaleur,fièvreélevée,
situationsdestresspsychologique,traumatismes,sevrageencorticoïdesetbiensûrmastocytose.Lapetite

enfanceavecsoncortèged’infectionsviralesestunepériodeàrisqued’HSNA,dufaitd’unrapport
poids/posologiedéfavorable.
Denombreuxenfantssontainsidéclarésàtort«allergiques»auxbêtalactaminesets’entrouventpénalisésparla
suite.Lachirurgie,ycomprisdentaire,estunesituationdélicatedufaitdel’administrationconcomitanteen
périodedestressdemultiplestraitementsanesthésiques,antalgiquesetantibiotiques.DesUCpeuventenfinvoir
lejourpareffetrebondàlaphasedesevraged’unecorticothérapiegénéraleprescrite,àtortdenotrepointde
vue(5),poursoulagerdesurticairesaiguësouplusrarementdesdouleursaiguës(angines,sinusites,lumbagos).
Prévention de l’urticaire Iatrogène
Pourpréveniroulimiterlesréactionsd’urticaireparHSNA,ilconvientd’abordd’identifierlespatientsàrisque.
Ceciestaisélorsqu’unpatientseprévautdemultiplesurticairesmédicamenteuses(etaffirme«êtreallergiqueà
tout»).Exceptionnellement,àl’inverse,l’HSNAestlimitéeàuneclassethérapeutique.Lanotiond’unedouble
intoléranceaspirinepénicillineest,dansnotreexpérience,unbonmarqueurderisqueainsiqu’uneUCactive.
Lasecondemesurefaitappelaubonsens:unmédicamentnedoitêtreprisqu’àbonescient,cequinevapas
toujoursdesoi.Lestraitementsprescritsparfacilité,telsAINSoucorticoïdesdanslesétatsinfectieux,les
médicamentsdeconfortsontàéviterchezl’urticarien.Unemonothérapiedoitêtrelarègleetnonl’exception.
Lorsqueplusieurstraitementss’imposent,lesposologiesdoiventêtreplutôtbasses,lesprisesfractionnées,
l’introductionéchelonnée.
Lesproduitsdecontrasteiodés,depréférencenonioniques,etlestraitementsparentérauxsontàadministrer
doucement.Encasd’indicationimportanted’AINS,lesantiCox2sontàprivilégiercarilsinduisentune
productionmoindredeleucotriènesquelesantiCox1,maisleurmeilleuretolérancenesevérifiequ’enl’absence
d’HSNAauparacétamol(3).S’ilyaunesituationàrisque,unantiH1de2egénérationàtitrepréventifsera
débuté2ou3joursavantetprolongédemême.LesantiH1depremièregénération,tellel’hydroxyzine,nesont
utilesqu’immédiatementavantungesteàrisque.Lesantileucotriènes(montelukast)peuventêtreutiliséspour
prévenirlesurticairesauxAINS(plusrarementàd’autresmédicaments).
Àl’inverse,aucungesteoutraitementn’estcontreindiquéapriorichezl’urticarienchronique,maisunepoussée
incitebiensûràlesdifférer.Ilestimportantd’expliqueraupatientquelesurticairesparHSNAneprésententpas
derisquevitalmêmeencasd’angiooedèmeetqueledegréd’hypersensibilitévarieaucoursdelavie.Unasthme
actifouunsyndromedeFernandWidalassociésàl’urticairerequièrentcependantuneparticulièrevigilance,car
l’hyperréactivitébronchiquepeutêtreasphyxiante.
Que faire si un médicament a déjà induit une poussée ?
Lorsqu’unmédicamentimportantayantdéjàinduitunepousséed’urticairemérited’êtrerepris,ilfautaffiner
l’interrogatoire(encadré,page18)quipermetleplussouventàluiseuldedistinguerHSNAetallergie
médicamenteuse.Encasd’élémentsdiscordantsoud’interrogatoirepeuinformatif,destests(pricks,figure2,et
IDR)deviennentnécessaires,d’autantplusqu’ils’agitdebêtalactamines.
Ilsdoiventêtreréalisésdansuneunitéhospitalièrespécialiséeetsuivisd’uneréintroductiondumédicaments’ils
sontnégatifs.Encasd’allergiedémontrée,l’étudederéactionscroiséespermetsouventdeproposerdes
alternatives.Ladécisionderéaliserounondestestsdoittenircompteaussid’unpatientréticentouàl’inverse
d’unesituationd’urgence.

Et en cas d’angio-œdème ?
Lasurvenued’unangiooedèmesousmédicamentest,contrairementàuneidéerépandue,toutàfaitcompatible
avecuneHSNA.Devantunangiooedèmeisolé,sansplaquesassociées,seposecependantlaquestiondeson
originebradykinique.LarésistanceauxantiH1et/ouauxcorticoïdesetlaprised’unmédicamentàrisque
d’angiooedèmebradykinique(IEC,sartan,gliptine,inibiteurdemTOR,estrogèneouantiandrogène)sonten
faveurdelapremièrehypothèseetincitentàsonarrêtdéfinitifdufaitdelagravitépotentielle.
Al’inverse,unangiooedèmemêmeisolérépondantbienauxantiH1doncprésuméhistaminique,sanscritèreen
faveurd’unehypersensibilitéallergique(encadrécidessous),autoriselapoursuiteoureprisedutraitementquel
qu’ilsoit.Ilexistecependantderaresformesmixtesbradykiniqueethistaminiqued’angiooedèmepour
lesquelleslaconduiteàtenirresteàdéfinir(6).

Traitements de l’urticaire chronique : précautions d’emploi
Antihistaminiques H1
LesantiH1de2egénérationdoiventêtreprivilégiésàtoutâge.Ilsn’ontpasd’AMMpourlenourrisson
(desloratadineaprèsunan,loratadine,cétirizineetlévocétirizineaprès2ans,autresmoléculesaprès12ans).Les
antiH1de1regénérationsontdéconseilléschezlejeuneenfant(somnolence)etsurtoutchezlapersonneâgée(7)
oùleseffetsanticholinergiquesetalphabloqueursinduisentdemultipleseffetsadversesycompris
cardiovasculairesetpsychiatriques.EnFrance,leCentrederéférencesdesaffectionstératogènesconsidère
commeutilisablesàposologieAMM,quelquesoitletermedelagrossesseetencoursd’allaitement,cétirizine,
lévocétirizine,loratadine,desloratadine,fexofénadine,(azélastineseulementencoursd’allaitement).
DesajustementsposologiquessontparfoisnécessairespourcertainsantiH1(tableaucidessous),tandisquedes
antécédentsdetroublesdurythmecardiaquesetnotammentdeQTlonginciterontàéviter,outrelesantiH1de
1regénération,ébastine,rupatadine,etmizolastine.