Prise en charge actuelle de l`urticaire chronique
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O.Guehria Clinique de dermatologie CHU Mustapha ALGER L’urticaire a longtemps été un parent pauvre de la dermatologie en raison de son classement parmi les maladies bénignes. Sa physiopathologie était essentiellement basée sur le modèle allergique. Mais ces dernières années le regain d’interet pour cette maladie lié aux nouveaux concepts etiopathogeniques laisse moins de place a la maladie allergique. L’urticaire chronique (UC) n’est pas une maladie - - - allergique. C’est une maladie inflammatoire chronique Sur le plan etiopathogenique Sensibilité particulière des mastocytes aux stimulations non spécifiques Terrain favorisant : Atopie et Auto-immunité = etats de pré activation mastocytaire Des facteurs activateurs multiples (alimentaires , médicamenteux , infectieux, physiques , psychologiques) -> activation mastocytaire complète. Libération en plusieurs étapes de médiateurs proinflammatoires Fig 1. Activation mastocytaire dans l’urticaire : les cibles thérapeutiques, d’après Nosbaum et al. [3]. (AINS : anti-inflammatoires non stéroidiens ; Csa : Ciclosporine ; MTX : Méthotrexate ; MMF : mycophénolate mofétil ; APS : anti-paludéens de synthese ; TNF : tumor necrosis factor ; PAF : Platelet activator factor). Le diagnostic clinique d’une UC est facile - Papules et/ou plaques érythémato-oedemateuses prurigineuses, migratrices et fugaces disparaissant en moins de 24h - Angio-oedeme associé dans 40% des cas - Affection de l’adulte jeune - Durée moyenne 3 à 5ans. - Evolution en pointillés au cours de la vie - La recherche d’une cause unique à l’UC est souvent vouée a l’échec -Il n’ya pas de cause à rechercher -Il n’y a que des facteurs déclenchant des poussées d’urticaire Prise en charge de l’urticaire chronique La prise en charge est avant tout clinique et thérapeutique - Etablir avec certitude le diagnostic - Examen clinique complet du patient indispensable - Explorations para cliniques inutiles dans la forme commune - Evaluer le retentissement sur la qualité de vie • la chronicité de l’urticaire • son caractère affichant • le prurit parfois insomniant -> retentissement psychologique important Tableau 1. Score de sévérité proposé dans les recommandations européennes. Evaluation de l’activité de la maladie chez les patients atteints d’urticaire Score papule œdémateuse prurit 0 Aucun 1 Légère ( <20 papules œdémateuses/24h) Aucun Leger présent mais sans gène 2 Modérée (20-50 papules œdémateuses/24h) Modérée (avec gène mais sans interférer avec les activités quotidiennes et le sommeil) 3 Intense (50 papules œdémateuses/24h ou une zone étendue de papules œdémateuses) Intense ( prurit sévère, suffisamment de gène pour interférer avec les activités quotidiennes ou le sommeil) Total du score : 0-6 - Informer le patient sur sa maladie et les principes du traitement • Fragilité mastocytaire -> hyper réactivité des mastocytes aux différents facteurs de l’environnement • Urticaire = dermatose bénigne • Remettre au patient des documents écrits sur sa maladie - Identifier les facteurs déclenchants ou aggravants Facteurs physiques Médicaments Aliments histamino-liberateurs et riches en histamine ou tyramine Traitement de l’UC - Plusieurs algorithmes thérapeutiques ont été proposés. - Pas de consensus pour l’instant. - L’algorithme thérapeutique le plus fréquemment admis s’inspire des recommandations EU. Sevrage cortisonique indispensable - Les corticoïdes bloquent la réponse inflammatoire -> - en empêchant la formation de leucotriénes ,de cytokines et de chimiokines Pas d’effet sur la libération de médiateurs préformés par les mastocytes Perturbation de l’axe surrénalien -> phénomène de rebond Une corticothérapie répétée -> aggravation de l’UC et une résistance aux anti H1 (augey: étude de 17 patients) Proscrire la corticothérapie systémique dans le traitement de l’UC Traitement de l’UC fait appel aux anti histaminiques (anti H1) - Traitement symptomatique et suspensif - L’objectif de ce traitement –> obtenir une amélioration d’au moins 75% - Les anti H1 seconde génération sont préférés - Meilleure efficacité - Moins d’effets secondaires - Plus longue durée d’action - Les anti H1 de première génération déconseillés - Effets anti cholinergiques et sédatifs - Nombreuses interactions médicamenteuses Stratégie au long terme - Traitement continu plutôt qu’un traitement a la demande - Arrêt progressif après rémission complète et durable des lésions Dans moins de 10% des cas Echec des trois lignes de traitement –> urticaire résistante • éléments de sévérité clinique (SG ,douleurs cutanés et/ou articulaires) - Des explorations para cliniques indispensables –> Mettre en évidence un facteur déclenchant –> Eliminer un diagnostic différentiel ou une contre indication au traitement systémique Traitement des urticaires résistantes (UCR) - De nombreux traitements testés sans bénéfice majeur Anti H2, hormones thyroïdiennes, photothérapie, immuno globulines polyvalentes, colchicine dapsone,hydroxychloroquine Une escalade thérapeutique codifiée pour les UCR –> immuno suppresseurs Cyclosporine, methotrexate, mycophenolate mofetil –> traitements immuno biologiques (omalizumab) Les immuno supprésseurs ① Cyclosporine - AMM dans l’UC - Traitement de 8 semaines (5 mg/kg/Jr) –> amélioration de 62% de la QV - Efficacité rapide - Effets secondaires dans plus de 60% des cas (HTA, T digestifs, paresthésies, I renale, infections) - Réservé aux formes systemiques severes ②Methotrexate - Traitement peu onéreux - Largement utilisé en pratique dermatologique - 80% de bonnes réponses dans des UCR en 10 a 15 semaines - Inconvénient: efficacité retardée de 03 mois en moyenne ③ Mycophénolate mofetil (cellcept) - Alternative intéressante - Amélioration significative après trois mois de traitement (1000 mg 2 fois par jour) - Sevrage cortisonique obtenu chez 100% des patients ④ Les immuno biologiques - Rituximab : autant de succès que d’echécs - Anti TNFα : rémission complète chez 6 patients - Kineret (anti IL-IRA) : pas d’efficacité - Omalizumab : efficacité prouvée Omalizumab (anti IGE) - Indiqué dans les asthmes allergiques sévères - Diminue l’activation mastocytaire - Pas d’AMM dans l’UC Efficace dans les UC résistantes (étude Nosbaum sur 24 patients) 375 mg/15jr/sc Amélioration d’au moins 75% chez 79% des patients Bien toléré Pas de nécessité de surveillance biologique Bon rapport bénéfice/risque Cout élevé Education thérapeutique L’ET est réalisée par le personnel paramédical, le dermatologue traitant ou dans des centres spécialisés - Ateliers et séances collectives et individuelles - Des documents écrits sur la maladie sont remis au patient But: –> Autonomiser et améliorer la QV des patients –> Informer le patient sur la maladie et son traitement Sur le plan alimentaire • liste des aliments riches en histamine ou histamino liberateurs • Aucun régime d’eviction • Alimentation variée sans interdit et sans addiction Sur le plan therapeutique • la résistance aux anti histaminiques est rare • Le traitement oral anti histaminique plus ou moins prolongé • La réduction des facteurs aggravants -> contrôle de l’urticaire • Un bilan complémentaire n’est justifié que dans les UC sévères et prolongées - En cas de crise aigue • Se mettre au calme • Vérifier si le traitement a été pris • Ajouter un anti H1 supplementaire • Si la gène persiste après 1 ou 2 heures –> Evaluation médicale et une injection d’anti H1 • Le traitement doit être pris tous les jours • Conseils pour améliorer l’hygiéne de vie du patient (sommeil, café, alcool, tabac) • Tenir compte des facteurs physiques repérés par le patient (pression, chaleur, effort, froid) - Avant d’envisager des traitements d’exception sous étroite surveillance • Essayer plusieurs anti H1, parfois associés, faire varier les doses • Fixer des objectifs de réponse réaliste 75% d’amélioration est un succés 100% d’amélioration est une chance! • Identifier les facteurs aggravants pour mieux les contrôler. L’urticaire chronique est une maladie inflammatoire chronique, pour laquelle la recherche d’une cause unique est souvent vouée a l’échec, grâce a la progression par étapes du traitement et à ETP, un échec thérapeutique est constaté dans moins de 10% des cas. La corticothérapie générale n’a aucune place dans le traitement de l’UC. Merci de votre attention
