Angio fév. 98 22/04/04 12:19 Page 4820 Urticaire au froid Marie-Estelle Roux* au froid (UF) regroupe Ltions'urticaire un ensemble de manifestahétérogènes induites par le stimulus froid (temps frais, vent, pluie, baignades...). Elle représente 1 à 20 % des urticaires physiques selon les études (1, 2). On distingue les formes acquises, les plus fréquentes, qui sont soit idiopathiques soit secondaires, des formes familiales, beaucoup plus rares. L’urticaire retardée au froid et l’urticaire cholinergique déclenchée par le froid sont des formes rares d’UF. De nombreux facteurs associés à l’UF acquise idiopathique sont considérés comme des facteurs favorisants : infections, médicaments, hypothyroïdie, maladie sérique. La physiopathologie de l’UF est mal connue, mais l’histamine semble en être le principal médiateur. Le traitement est étiologique chaque fois que possible. Le traitement symptomatique est celui de l'urticaire chronique. *Service de dermatologie du Pr P. Morel, Hôpital Saint-Louis, Paris. Act. Méd. Int. - Angiologie (14) n° 240, Février 1998 Epidémiologie La fréquence de l'UF, au sein des urticaires chroniques, est faible, avoisinant 2 à 3 % (3). Il existe peu d'études sur de grandes séries de malades souffrant d'UF (2, 4, 5, 6) et les données de la littérature sont souvent le fait d'observations isolées. L'UF peut débuter à tout âge. Néanmoins, l'âge moyen au moment des premiers symptômes est 25-30 ans (2, 4), ce qui correspond à l'âge moyen de début de tout type d'urticaire chronique. Le sex-ratio est d'environ 2 femmes pour 1 homme (2, 4). 10 à 30 % des patients ayant une UF sont atteints d'une autre forme d'urticaire chronique, en particulier un dermographisme ou une urticaire cholinergique (2, 4, 7). L'association UFurticaire localisée à la chaleur est exceptionnellement rapportée dans la littérature (8, 9). L'incidence de l'atopie chez les malades ayant une UF est comparable à l'incidence de l'atopie dans la population générale, et la présence d'une atopie n'est pas corrélée à la sévérité ni à la durée de l'UF (4). Signes cliniques Signes cutanés Les signes cutanés de l’UF sont ceux de l’urticaire banale. La lésion élémentaire est une maculo-papule œdémateuse, rosée, bien limitée, de taille variable, prurigineuse, fugace. Dans l'urticaire de contact au froid, qui est la forme clinique de loin la plus fréquente, les lésions siègent sur les zones exposées au froid, apparaissant dans les minutes après le contact. Elles durent de quelques minutes à quelques heures et disparaissent sans laisser de trace. Dans l'urticaire réflexe au froid ou urticaire systémique au froid, seul un refroidissement de l'ensemble du corps induit les 4820 lésions urticariennes et le test du glaçon est négatif (10). L'UF est volontiers de type superficiel, plus rarement associée à une urticaire profonde et/ou muqueuse. Seuls 4 % des malades ont un angioœdème de la langue ou du pharynx après ingestion de boissons ou d'aliments froids (4). Les symptômes durent en moyenne 6 ans (de 3 semaines à 37 ans), 25 % des malades étant asymptomatiques après 1 an et 20 % étant toujours symptomatiques après 10 ans (4). Parmi les facteurs déclenchants incriminés par le malade, on trouve bien sûr le froid, mais aussi l'eau, les variations de température, l'anxiété, certains médicaments (pénicilline) (2). Il n'existe pas d'association privilégiée avec le phénomène de Raynaud (2). Signes généraux Des signes généraux sont associés aux signes cutanés dans 40 % des cas (4). Les plus fréquents sont : la fatigue, une dyspnée, des céphalées, une tachycardie, des vertiges, des arthralgies, des douleurs abdominales, une fièvre (2). Ces symptômes sont discrets et ne surviennent que lorsque l'UF est sévère ou le froid intense. Toute la gravité de l’UF réside dans la survenue d'un choc anaphylactique avec collapsus cardio-vasculaire, notamment lors d'un bain en eau froide pendant l'été. Il est donc impératif de prévenir les malades atteints d'UF du danger des baignades en eau froide. Diagnostic positif Le diagnostic d'UF est en règle facilement évoqué au décours d’un interrogatoire bien mené. Il est confirmé par un test physique simple, le test du glaçon. Le test du glaçon Des glaçons dans un sac en plastique sont posés sur la face interne de l'avantbras du malade, avec des temps de pause croissants en cas de négativité du précédent test (5, 10 et 15 minutes). Le Angio fév. 98 22/04/04 12:19 Page 4821 test est positif si une papule urticarienne apparaît sur la peau exposée au froid en 10 à 20 minutes. Le malade est informé qu’il doit surveiller la zone testée durant les 48 heures qui suivent le test car il existe d’exceptionnelles urticaires retardées au froid. L’UF est sévère lorsque le test du glaçon se positive en moins de 1 minute, modérée pour un test positif entre 2 et 10 minutes, minime lorsque le test se positive en plus de 20 minutes (4). La sensibilité de ce test est supérieure à 90 % (4). Les faux-négatifs peuvent être dus à un temps de pause du glaçon trop bref. Ce test a une valeur pronostique : des temps de pause progressivement croissants permettent d'objectiver la sévérité et l'évolution de l'UF. Le test d'immersion d'un membre Il n'est entrepris qu'en cas de négativité du test du glaçon malgré une forte suspicion clinique d’UF. Il consiste à immerger l’avant-bras du malade dans une eau entre 0 et 8° C pendant 5 à 15 minutes. On peut également placer le malade dans une pièce froide (+ 4° C) ou à l’extérieur par temps froid (moins de + 5° C). Formes cliniques UF acquise idiopathique C’est la forme d’UF la plus fréquente. Par définition, elle ne s’accompagne d’aucune anomalie biologique ou immunologique de manière significative. Le taux sérique des IgE totales peut être augmenté mais n'est en aucun cas corrélé à la sévérité de l'UF (4). La biopsie cutanée n'a pas d'indication. L'histologie cutanée des lésions est non spécifique, montrant diversement une capillarite lympho-histiocytaire mononucléée, une dermite inflammatoire non spécifique, une vascularite leucocytoclasique (2). L'immunofluorescence cutanée directe est en règle négative (2). Formes rares Urticaire retardée au froid Elle survient exceptionnellement. Le test du glaçon, dans ce cas, se positive avec un délai de 12 à 48 heures. Moins d'une dizaine d'observations sont rapportées dans la littérature. Dans un cas, elle s'associait à des polyarthralgies (11). Urticaire cholinergique au froid Ce diagnostic est évoqué lorsqu'un patient, exposé au froid, développe une urticaire généralisée au cours d'un exercice physique (12). La présentation clinique est la même que pour l'urticaire cholinergique classique, avec une distribution cependant plus diffuse. Le test du glaçon est négatif. UF localisée C'est une variante rare de l'UF acquise idiopathique, probablement sous-estimée. La réaction urticarienne au froid est limitée à une petite partie de la surface corporelle, et le test du glaçon n'est positif que sur cette zone. Une UF localisée a été rapportée après des injections antigéniques et des piqûres d'insectes, ou isolément (13). UF acquise secondaire L’UF acquise est dite secondaire lorsqu'elle est associée à une anomalie biologique considérée comme pouvant être la cause de cette UF. Ainsi, lorsque l’UF est associée à une cryoglobulinémie, une cryofibrinogénémie, des agglutinines froides ou une hémoglobinurie paroxystique, on parle d’UF acquise secondaire. La découverte d'une cryoglobuline lors de l'exploration d'une UF est rare, de l'ordre de 1 % (4, 14, 15). A l'inverse, une UF est présente chez 3 à 4 % des malades porteurs d'une cryoglobuline (16). Néanmoins, la recherche d'une cryopathie (cryoglo- 4821 bulinémie, cryofibrinogénémie) est justifiée, dans la mesure où la cryoglobuline peut révéler une pathologie maligne (lymphome, dysglobulinémie...). Le bilan sera alors complété en cas de positivité. La présence de signes cliniques évocateurs d'une pathologie au froid, autres que l'urticaire (un purpura notamment), impose d'emblée un bilan plus exhaustif (17). D'autres anomalies ont été rapportées de manière isolée : déficit en alpha-1-antitrypsine, taux bas de la fraction C4 du complément, déficit en inhibiteur de la C1estérase, présence d’anticorps anti-thyroïde (anti-microsome) à un taux élevé (4). Certains médicaments comme la pénicilline, la griséofulvine ou les contraceptifs oraux ont été mis en cause dans l'induction d'une urticaire au froid (18). Urticaire familiale au froid L'urticaire familiale au froid est une maladie rare, de transmission autosomique dominante, décrite initialement en 1940 (19). Les premières manifestations apparaissent très tôt dans l'enfance. Les symptômes ont tendance à s'atténuer au fil des années. Des signes généraux sont fréquemment associés : fièvre, frissons, arthralgies, nausées, raideur et œdème des extrémités. La sévérité des crises est variable. Le test du glaçon est négatif ou retardé (délai de 9 à 18 heures) dans cette forme d'UF. Une polynucléose sanguine marquée accompagne parfois les crises. La physiopathologie n'est pas connue, une dizaine de familles seulement ayant été publiées (20). Différentes hypothèses ont été proposées mais n'ont pas été confirmées : libération d'un facteur humoral chimiotactique autre que l'histamine lors d'un contact froid sur la peau (21), déficit en inhibiteurs d'enzymes protéolytiques ou présence de proenzymes activées par le froid (22). Il n'existe pas de traitement spécifique. Angio fév. 98 22/04/04 12:19 Page 4822 Les traitements symptomatiques sont inconstamment efficaces. Facteurs favorisants Lors des premiers symptômes de l'UF, ou juste avant, une autre pathologie est associée dans près de 20 % des cas, sans qu'une relation de causalité ait pu être établie : thyroïdite auto-immune, hypothyroïdie, érythème noueux, infection bactérienne ou virale... (4, 23, 24). L'UF survenant de manière aiguë et concomitante d’une mononucléose infectieuse est classique (25). L'association à une infection par le VIH est à ne pas méconnaître car elle peut en être révélatrice (2, 26). En revanche, l'UF a été exceptionnellement décrite chez les patients VIH positifs. Les perturbations immunitaires induites par le VIH pourraient, dans certaines circonstances, favoriser la survenue d'une UF (27). Physiopathologie La physiopathologie de l'UF est mal connue. Le mastocyte cutané est la principale cellule cible impliquée. La dégranulation des mastocytes a été démontrée à plusieurs reprises (28). S'il est bien établi que l'histamine est le médiateur principal, son rôle exact n'est pas clairement défini et certains travaux semblent indiquer que d'autres médiateurs vaso-actifs sont impliqués (29). L'existence d'UF localisées implique, pour certains, que l'UF ne dépend pas d'un facteur humoral, mais plutôt d'une anomalie localisée ou généralisée de la stimulation nerveuse (9, 13). En revanche, de nombreux auteurs ont montré la possibilité de transférer passivement, par l'intermédiaire du sérum, une UF d'un patient à un autre. Dans certains cas, le facteur soluble était une immunoglobuline (IgE, mais aussi Act. Méd. Int. - Angiologie (14) n° 240, Février 1998 IgM, IgA, IgG), une cryoglobuline (16, 23). La mise en évidence d'auto-anticorps anti-IgE suggère également la possibilité d'une interaction entre ces auto-anticorps et les IgE fixées sur les mastocytes (30). Certains auteurs supposent que des déficits enzymatiques favorisent la dégranulation des mastocytes : déficit en alpha-1-antichymotrypsine, en inhibiteur de la C1-estérase (31, 32). Dans une étude réalisée in vivo sur 5 malades et 3 sujets témoins, il a été montré que l'exposition au froid induit, chez les patients ayant une UF seulement, une libération d'histamine mais aussi de tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) par les mastocytes. Ces résultats suggèrent aux auteurs que le TNF-alpha, de même que l'histamine, pourrait être impliqué dans la réaction “anaphylactoïde” associée à l'urticaire au froid (33). presseur tricyclique qui possède des propriétés antihistaminiques puissantes, à la fois anti-H1 et anti-H2. Il est utilisé à la dose initiale de 10 mg, en respectant les contre-indications des antidépresseurs tricycliques. Cette posologie peut être augmentée progressivement jusqu'à 25 mg trois fois par jour (34). Le kétotifène a donné de bons résultats dans une étude en double aveugle (35). L'association terbutalineaminophylline a été utilisée avec succès dans une étude ouverte ayant porté sur 42 patients (36). Dans les formes d'urticaire au froid avec déficit en alpha-1antitrypsine ou les urticaires familiales, le doxantrazole et le stanazolol ont été proposés (34, 37). Une étude rapporte l'efficacité de la désensibilisation au froid chez 4 malades, avec un recul de 4 à 14 ans (6). Dans tous les cas, les corticoïdes sont inefficaces (34). Traitement Conclusion Le traitement repose sur les mesures de prévention. La pratique d'activités aquatiques doit être proscrite, compte tenu du risque vital qu'elles représentent. Les sports d'hiver sont à éviter. En cas d'intervention chirurgicale, il est nécessaire de prévenir les chirurgiens et les anesthésistes afin que la température du bloc opératoire et des solutés de perfusion soit adaptée. Outre les conseils d'éviction et de prudence visà-vis du froid, les antihistaminiques de type anti-H1 entraînent une amélioration à court terme dans 80 % des cas (2). Les antihistaminiques de nouvelle génération doivent être prescrits en première intention à la posologie minimale, en majorant ensuite la dose en fonction de l'efficacité clinique. En cas d’échec, des associations d’anti-H1 et d’anti-histaminiques de type 2 (antiH2) (cimétidine) peuvent être proposées (34). La doxépine est un antidé- Le diagnostic d'UF est facilement évoqué d'après l'interrogatoire du malade. Il est confirmé par le test du glaçon, de réalisation simple. La recherche d'autres formes d'urticaire physique doit être systématique. Il n'est pas nécessaire de réaliser un bilan biologique exhaustif et coûteux pour tous les patients. Seule la recherche d'une cryopathie s'impose, et doit être complétée, en cas de positivité, d'un bilan hématologique et immunologique. 4822 Références 1- Gorevik P.O., Kaplan A.P. : The physical urticarias. Int. J. Dermatol., 1980, 19 : 417-35. 2- Koeppel M.C., Bertrand S., Abitan R. et al. : Urticaire au froid. 104 cas. Ann. Dermatol. Venereol., 1996, 123 : 627-32. 3- Juhlin L. : Recurrent urticaria : clinical Angio fév. 98 22/04/04 12:19 Page 4823 investigation of 330 patients. Br. J. Dermatol., 1981, 104 : 369-81. 4- Neittaanmäki H. : Cold urticaria. Clinical findings in 220 patients. J. Am. Acad. 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