Fiche sanitaire - Classes de montagne

« Fiche médicale » (Les Orres 2016)
Nom de l’élève : ………………………………………………………… Classe : …………………………
Date de naissance de l’élève : …………………………………………………………………………………………………………
Personne à prévenir en cas de nécessité : (père et/ou mère ou personne responsable)
Nom, prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphones urgents : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Coordonnées du médecin traitant : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date du dernier rappel antitétanique ………………………………………………………………………………………
L’élève est sujet à :
o
Urticaire
o
Eczéma
o
Angine
o
Asthme
o
Otites
o
Diarrhées
o
Constipations
o
Migraines
o
Incontinence
o
Fatigue
o
Convulsions
o
Bronchite
o
Diabète
o
Epilepsie
o
o
………………………
o
………………………
o
………………………
o
Affection
cardiaque
………………………
o
………………………
Allergies ou sensibilités particulières : Oui – Non – Si Oui, lesquelles ?
o
o
o
médicaments :
…………………………………………………………………………………………………………………………
aliments
: …………………………………………………………………………………………………………………………
autres
:
…………………………………………………………………………………………………………………………
Médicaments à prendre régulièrement. A quelle dose et quelle fréquence ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Autres renseignements utiles :
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PS : Joindre à la fiche sanitaire (à agrafer), 1 vignette Mutuelle.