Fiche sanitaire - Classes de montagne

« Fiche médicale » (Les Orres 2016)
Nom de l’élève : ………………………………………………………… Classe : …………………………
Date de naissance de l’élève : …………………………………………………………………………………………………………
Personne à prévenir en cas de nécessité : (père et/ou mère ou personne responsable)
Nom, prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphones urgents : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Coordonnées du médecin traitant : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date du dernier rappel antitétanique ………………………………………………………………………………………
L’élève est sujet à :
o Urticaire
o Eczéma
o Angine
o Asthme
o Otites
o Diarrhées
o Constipations
o Migraines
o Incontinence
o Fatigue
o Convulsions
o Bronchite
o Diabète
o Epilepsie
o Affection
cardiaque
o ………………………
o ………………………
o ………………………
o ………………………
o ………………………
Allergies ou sensibilités particulières : Oui – Non – Si Oui, lesquelles ?
o médicaments :
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o aliments : …………………………………………………………………………………………………………………………
o autres :
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Médicaments à prendre régulièrement. A quelle dose et quelle fréquence ?
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Autres renseignements utiles :
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PS : Joindre à la fiche sanitaire (à agrafer), 1 vignette Mutuelle.