Dossier Épidémiologie de l’ostéoporose chez la femme P. Dargent-Molina* ✎ La définition de l’ostéoporose met l’accent sur la fragilité osseuse, déterminant essentiel du risque de fracture. Dans l’état actuel des connaissances, la meilleure façon d’apprécier la fragilité osseuse en clinique est d’effectuer une mesure de la densité minérale osseuse (DMO). ✎ L’importance clinique de l’ostéoporose est liée à la survenue de fractures. La plupart des fractures survenant chez les femmes âgées sont liées à une DMO basse et peuvent donc être considérées comme ostéoporotiques. ✎ Les fractures ostéoporotiques sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes pour plusieurs raisons : le pic de masse osseuse atteint en fin de croissance est plus bas, la ménopause s’accompagne d’une accélération de la perte osseuse, le risque de chute est plus élevé, l’espérance de vie est plus grande. ✎ Du fait du vieillissement attendu de la population, le nombre de fractures ne peut qu’augmenter dans les années à venir. En particulier, le nombre annuel de fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) devrait passer de 50 000 actuellement à près de 150 000 au milieu du siècle prochain. ✎ La perte osseuse liée à l’âge est physiologique. L’ostéoporose correspond à une vitesse de perte osseuse exagérée et/ou à un faible capital osseux initial. Trois types de facteurs de risque (facteurs génétiques, statut hormonal et facteurs environnementaux) sont diversement impliqués aux différents âges de la vie. ✎ La relation entre le niveau de DMO et le risque de fracture étant continue et exponentielle, toute définition de seuil a nécessairement un caractère arbitraire, même si elle est intéressante du point de vue de la décision clinique. Le seuil diagnostique de – 2,5 T.Score est largement reconnu. Cependant, il ne correspond pas nécessairement à un seuil d’intervention thérapeutique. ✎ Il est maintenant généralement admis qu’une stratégie de prévention des fractures ostéoporotiques s’appuyant sur un dépistage de masse des femmes à haut risque par ostéodensitométrie au moment de la ménopause n’est pas la plus appropriée. Un dépistage systématique à distance de la ménopause (autour de 65 ans) est actuellement envisagé. ✎ Une DMO basse n’est pas exactement synonyme de fragilité os- seuse. La résistance de l’os peut être également influencée par d’autres facteurs, en particulier par certaines modifications de la qualité de l’os qui accompagnent la perte osseuse. Celles-ci pourraient être indirectement appréciées par de nouvelles techniques de mesure basées sur la propagation d’ondes ultrasonores à travers l’os. ✎ Chez les femmes âgées, les paramètres ultrasonores (vélocité et atténuation des ultrasons) mesurés au niveau du calcanéum semblent avoir une valeur prédictive sur la FESF aussi bonne que celle de la DMO du col fémoral mesurée par ostéodensitométrie. Ces résultats laissent penser que cette nouvelle technique pourrait constituer, dans l’avenir, un excellent outil de dépistage ou de diagnostic. ✎ Chez les femmes âgées, les facteurs qui augmentent la propension aux chutes ou la force d’impact de la chute jouent également un rôle très important dans le déterminisme des fractures, en particulier des FESF. La prévention des fractures chez les femmes âgées doit donc être orientée non seulement vers la prévention de la perte osseuse, mais aussi vers la prévention des chutes. 5 Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 6, décembre 1998 Dossier L’ ostŽoporose est une affection du squelette caractŽrisŽe par une masse osseuse basse et une dŽtŽrioration de la microarchitecture du tissu osseux, conduisant ˆ une fragilisation de lÕos et ˆ une susceptibilitŽ accrue aux fractures. Elle touche essentiellement les femmes apr•s la mŽnopause. La masse osseuse, estimŽe par sa densitŽ minŽrale, est un dŽterminant majeur de la rŽsistance de lÕos. Gr‰ce aux progr•s rŽcents rŽalisŽs dans le domaine de la densitomŽtrie osseuse, il est dŽsormais possible de mesurer la densitŽ minŽrale osseuse (DMO) de fa•on fiable, reproductible, et avec un minimum dÕexposition radioactive. En revanche, la micro-architecture de lÕos est difficile ˆ apprŽcier de fa•on non invasive. Cela a conduit ˆ proposer diffŽrentes dŽfinitions opŽrationnelles de lÕostŽoporose, basŽes sur la mesure de la DMO. Celle-ci diminuant avec lÕ‰ge, il est habituel dÕexprimer les rŽsultats en Z.Score. Celui-ci reprŽsente la diffŽrence entre la valeur mesurŽe et la valeur moyenne thŽorique chez des sujets de m•me ‰ge et de m•me sexe. Cette diffŽrence est exprimŽe en fraction dÕŽcart type. Les rŽsultats peuvent Žgalement •tre exprimŽs en termes de T.Score. Celui-ci correspond ˆ la diffŽrence entre la valeur mesurŽe et la moyenne de la masse osseuse des femmes jeunes en fin de croissance (pic de masse osseuse). Le T.Score sÕexprime Žgalement en fraction dÕŽcart type, mais a lÕavantage dÕ•tre indŽpendant de lÕ‰ge. RŽcemment, des experts de lÕOMS ont proposŽ de dŽfinir lÕostŽoporose comme une rŽduction de la masse (ou densitŽ minŽrale) osseuse dÕau moins 2,5 Žcart type par rapport au pic de masse osseuse, ce qui correspond ˆ un T.Score infŽrieur ou Žgal ˆ Ð 2,5 (1). Lorsque la diminution de masse osseuse sÕaccompagne de fractures, lÕostŽoporose est dite sŽv•re ou compliquŽe. DÕautres seuils peuvent •tre dŽfinis, en fonction des * INSERM U149, 94807 Villejuif. actions prŽventives ou thŽrapeutiques entreprises, de lÕ‰ge des sujets ou des facteurs de risque associŽs. LÕimportance clinique de lÕostŽoporose est liŽe ˆ la survenue de fractures. Les plus frŽquentes et les plus classiquement rapportŽes ˆ lÕostŽoporose sont celles des vert•bres (tassements), du poignet (PouteauColles) et de lÕextrŽmitŽ supŽrieure du fŽmur. Mais la plupart des fractures qui surviennent chez les femmes ‰gŽes sont associŽes ˆ une masse osseuse basse indŽpendamment de lÕ‰ge, et peuvent donc •tre considŽrŽes comme ostŽoporotiques. Les fractures de lÕextrŽmitŽ supŽrieure du fŽmur (FESF) sont celles dont les consŽquences sont les plus sŽv•res puisquÕelles peuvent mettre en jeu le pronostic vital et sÕaccompagnent souvent dÕune perte de mobilitŽ importante et durable, pouvant conduire ˆ lÕentrŽe en institution. Ë ‰ge Žgal, les femmes ont un risque plus ŽlevŽ de fracture que les hommes pour plusieurs raisons : le pic de masse osseuse atteint en fin de croissance est plus bas chez les femmes que chez les hommes, la mŽnopause sÕaccompagne dÕune accŽlŽration de la perte osseuse et, enfin, le risque de chute est plus ŽlevŽ chez les femmes ‰gŽes que chez les hommes ‰gŽs. De plus, les femmes ont une espŽrance de vie plus grande que les hommes, et sont donc plus nombreuses ˆ atteindre les ‰ges les plus avancŽs, o• le risque de fracture est le plus grand. Cela explique que le nombre de fractures dues ˆ lÕostŽoporose soit environ six fois plus ŽlevŽ chez les femmes ‰gŽes que chez les hommes ‰gŽs (1). La plupart des Žtudes ŽpidŽmiologiques antŽrieures ont mis lÕaccent sur la masse osseuse et ont ŽtudiŽ, dÕune part, les facteurs de risque de masse osseuse basse et, dÕautre part, le lien entre une masse osseuse basse et le risque de fracture. De nombreuses revues de la littŽrature ont fait le point sur ces deux sujets (2, 3). Plus rŽcemment, les recherches ŽpidŽmiologiques se sont orien- tŽes vers les autres dŽterminants du risque de fracture et ont ŽtudiŽ, en particulier, le r™le des facteurs qui augmentent la propension aux chutes ou la force dÕimpact dÕune chute. De nouvelles mŽthodes dÕŽvaluation de la fragilitŽ osseuse ont Žgalement ŽtŽ dŽveloppŽes, en particulier des techniques fondŽes sur la propagation dÕondes ultrasonores ˆ travers lÕos, et un certain nombre dÕŽtudes ŽpidŽmiologiques ont ŽvaluŽ leur valeur vis-ˆ-vis de la prŽdiction des fractures. Ë partir des rŽsultats de ces diffŽrents travaux, de nombreuses discussions ont ŽtŽ menŽes sur les meilleures stratŽgies de prŽvention de lÕostŽoporose et des fractures associŽes, en particulier sur lÕintŽr•t de lÕostŽodensitomŽtrie en tant quÕoutil de dŽpistage des femmes ˆ haut risque de fracture. Dans un premier temps, nous nous attacherons ˆ montrer lÕimportance de lÕostŽoporose et des fractures ostŽoporotiques sur le plan de la santŽ publique, puis nous examinerons les facteurs de risque de masse osseuse basse, ˆ la lumi•re de ce que lÕon conna”t de lÕŽvolution naturelle de la masse osseuse avec lÕ‰ge. Nous accorderons ensuite une place importante aux dŽveloppements les plus rŽcents, en distinguant les recherches portant, en premier lieu, sur la masse osseuse et le risque de fracture et, en second lieu, sur les autres dŽterminants du risque de fracture. Fréquence de l’ostéoporose et des fractures associées En utilisant le seuil diagnostique proposŽ par lÕOMS (T.Score ² Ð 2,5), on a estimŽ quÕenviron 30 % des femmes blanches amŽricaines ‰gŽes de 50 ans et plus Žtaient ostŽoporotiques, sur la base de mesures rŽalisŽes au niveau du rachis, du col fŽmoral ou de lÕavant-bras (tableau I). Plus lÕ‰ge augmente, plus le pourcentage de femmes ostŽoporotiques est ŽlevŽ. Ainsi, parmi les femmes de 80 ans ou plus, 70 % seraient 6 Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 6, décembre 1998 Ë partir de donnŽes amŽricaines, on a estimŽ, en cumulant les Âge Femmes ostéoporotiques (%) taux dÕincidence par Au niveau Au niveau ‰ge de diffŽrentes fracd’au moins un site du col fémoral tures, que le risque pour une femme de 30-39 ans 0 0 50 ans de souffrir dÕune 40-49 ans 0 0 50-59 ans 14,8 3,9 fracture ostŽoporotique 60-69 ans 21,6 8,0 majeure avant la fin de 70-79 ans 38,5 24,5 sa vie (lifetime risk) 80 ans et plus 70,0 47,5 Žtait de 40 % (5). Si lÕon sÕintŽresse plus 50 ans et plus 30,3 16,2 spŽcifiquement ˆ la FESF, le risque serait de 17,5 % (tableau II). Pour comparaison, Tableau II. Estimations du risque pour une femme de 50 ans de souffrir dÕune fracture ostŽole risque pour une femme de 50 ans dÕavoir porotique avant la fin de sa vie (lifetime risk en pendant le restant de sa vie un cancer du sein pourcentage et intervalle de confiance ˆ 95 %). ou une cardiopathie ischŽmique est, respecDÕapr•s (5). tivement, de 9 % et de 40 %. Ces chiffres tŽmoignent de lÕimportance de lÕostŽoFracture Femmes porose dans notre sociŽtŽ, importance qui ne peut que sÕaccro”tre dans les annŽes ˆ venir, Extrémité proximale 17,5 (16,8-18,2) compte tenu du vieillissement attendu de la du fémur population. CÕest ainsi quÕen France le Vertèbre* 15,6 (14,8-16,3) nombre annuel de FESF devrait presque tripler dÕici le milieu du si•cle prochain. Tableau I. Pourcentage de femmes blanches ostŽoporotiques (T.Score ² Ð 2,5) par ‰ge et en fonction du site de mesure. DÕapr•s (1). Poignet 16,0 (15,7-16,7) Au moins une des trois fractures 39,7 (38,7-40,6) * Tassement vertébral symptomatique ostŽoporotiques et, parmi ces derni•res, 60 % auraient dŽjˆ souffert dÕune ou de plusieurs fractures ostŽoporotiques (1). LÕimportance de lÕostŽoporose sur le plan de la santŽ publique peut •tre apprŽciŽe de fa•on encore plus pertinente en examinant la frŽquence des fractures ostŽoporotiques. En France, on estime quÕil y a chaque annŽe pr•s de 50 000 nouveaux cas de FESF (4). Environ 75 % des FESF surviennent chez des femmes, et, parmi les femmes victimes dÕune FESF, 87 % ont plus de 70 ans lors de la fracture. On manque de donnŽes ŽpidŽmiologiques prŽcises concernant lÕincidence des autres fractures ostŽoporotiques en France, et leurs consŽquences sont probablement sousestimŽes, surtout chez les personnes ‰gŽes. Évolution et déterminants de la masse osseuse Loin dÕ•tre figŽ, le squelette de lÕadulte est une structure en perpŽtuel renouvellement. Au niveau cellulaire, ce renouvellement ou remodelage osseux comprend deux Žtapes, la rŽsorption dÕos ÒancienÓ par les ostŽoclastes et la formation dÕos ÒnouveauÓ par les ostŽoblastes. Ces deux processus sont couplŽs dans le temps et dans lÕespace, au sein dÕunitŽs structurales ŽlŽmentaires de remodelage (6). La rŽgulation du remodelage osseux est complexe et fait intervenir les cellules osseuses elles-m•mes, des facteurs de croissance locaux, des cytokines, des molŽcules supports de la matrice osseuse et des hormones circulantes, en particulier les estrog•nes, la calcitonine, et les hormones calciotropes (parathormone et vitamine D). Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 6, décembre 1998 La pathophysiologie de lÕostŽoporose doit •tre examinŽe ˆ la lumi•re de lÕŽvolution naturelle du squelette avec lÕ‰ge (7). Pendant la pŽriode de croissance et de consolidation, la masse osseuse augmente, pour atteindre un maximum ou Òpic de masse osseuseÓ, gŽnŽralement avant lÕ‰ge de 30 ans. Ce pic de masse osseuse est plus ŽlevŽ chez lÕhomme que chez la femme (de 10 ˆ 50 % selon les sites mesurŽs). Ensuite, probablement ˆ partir de la quatri•me dŽcennie de vie et jusquÕˆ la fin de la vie, la masse osseuse diminue lentement chez les hommes (taux de perte de lÕordre de 3 ˆ 5 % par dŽcennie). Chez la femme, le mŽcanisme est plus complexe. La perte de masse osseuse avant la mŽnopause est faible et vraisemblablement analogue ˆ celle des hommes. Mais, ˆ partir de la mŽnopause et pendant les cinq ˆ quinze ans qui suivent, la perte osseuse sÕaccŽl•re, avec un taux moyen de perte estimŽ ˆ 2 % par an (8). Pendant cette pŽriode, la perte osseuse suit en fait une courbe exponentielle, avant de retourner ˆ des valeurs comparables ˆ celles de la pŽriode qui prŽc•de la mŽnopause. Ë 80 ans, les femmes ont ainsi perdu en moyenne 40 % de leur pic de masse osseuse, tandis que les hommes en ont perdu environ 25 %. La perte osseuse liŽe ˆ lÕ‰ge est donc physiologique, et lÕostŽoporose correspond ˆ une vitesse de perte osseuse exagŽrŽe et/ou ˆ un pic suboptimal de masse osseuse. LÕaccŽlŽration de la perte osseuse postmŽnopausique et le pic de masse osseuse plus bas expliquent pourquoi lÕostŽoporose est plus frŽquente chez la femme que chez lÕhomme. LÕacquisition du capital osseux dŽpend principalement de facteurs gŽnŽtiques. LÕinfluence des facteurs gŽnŽtiques peut •tre vue ˆ travers les diffŽrences de pic de masse osseuse observŽes dans diffŽrents groupes ethniques. Par exemple, les Noirs ont un pic de masse osseuse plus ŽlevŽ que les Caucasiens, qui eux-m•mes ont un pic de masse osseuse plus ŽlevŽ que les Asiatiques. Les Žtudes dÕhŽritabilitŽ com- 7 Dossier parant des jumeaux monozygotes et dizygotes sugg•rent que 60 ˆ 80 % du pic de masse osseuse sont contr™lŽs gŽnŽtiquement. Les rŽsultats dÕune Žtude rŽcente, rŽalisŽe dans une population de jumelles australiennes, montrent une association significative entre la prŽsence dÕun gŽnotype spŽcifique des rŽcepteurs de la vitamine D et la masse osseuse. Cette association nÕa cependant pas ŽtŽ retrouvŽe de fa•on constante, et le r™le jouŽ par les variations allŽliques du g•ne codant pour le rŽcepteur de la vitamine D a probablement ŽtŽ initialement surestimŽ. Le r™le dÕautres polymorphismes gŽnŽtiques, en particulier ceux des g•nes codant pour le collag•ne de type I, le rŽcepteur aux estrog•nes, IL-6 et TGF-β a Žgalement ŽtŽ suggŽrŽ. DÕautres facteurs sont clairement importants pour lÕacquisition du capital osseux durant lÕadolescence, en particulier lÕactivitŽ physique et surtout la consommation de calcium, qui permettraient dÕoptimiser le potentiel gŽnŽtique de chacun. Les facteurs qui influencent la progression de la pubertŽ joueraient Žgalement un r™le : une pubertŽ retardŽe a des consŽquences nŽfastes sur lÕacquisition du capital osseux chez la femme, et probablement aussi chez lÕhomme. Il est gŽnŽralement admis que la perte osseuse liŽe ˆ lÕ‰ge a deux composantes dont les dŽterminants sont distincts : une composante liŽe au vieillissement proprement dit et, chez la femme, une composante liŽe ˆ la carence estrogŽnique. La perte osseuse liŽe au vieillissement a ŽtŽ comparŽe ˆ dÕautres consŽquences du vieillissement, comme, par exemple, la perte de masse musculaire. Ainsi, si lÕon ajuste la DMO du radius pour la masse maigre du corps entier, on nÕobserve plus de diminution de la masse osseuse avec lÕ‰ge, et les diffŽrences de masse osseuse entre hommes et femmes sÕamenuisent, sauf apr•s 50 ans. Ces observations sugg•rent que la cause principale de la perte osseuse liŽe ˆ lÕ‰ge pourrait •tre le dŽclin de lÕactivitŽ physique, la diminution de la masse osseuse reprŽsentant une rŽponse fonctionnelle proportionnelle ˆ la diminution de lÕactivitŽ physique. Chez la femme, un grand nombre dÕŽlŽments indiquent lÕexistence dÕune relation causale entre la mŽnopause et lÕaccŽlŽration de la perte osseuse. Apr•s ovariectomie bilatŽrale, par exemple, on observe une perte osseuse rapide qui peut •tre prŽvenue par la prise dÕestrog•nes. Le taux de perte osseuse dans les dix premi•res annŽes suivant la mŽnopause varie beaucoup dÕune femme ˆ lÕautre, allant de moins de 1 % ˆ plus de 5 % par an. Ë partir de cette constatation, les femmes mŽnopausŽes ont ŽtŽ classŽes en deux groupes : un groupe ˆ perte osseuse ÒnormaleÓ et un groupe ˆ perte osseuse rapide. Ce dernier groupe, qui comprendrait environ 25 ˆ 30 % des femmes mŽnopausŽes, serait plus exposŽ au risque de fractures ostŽoporotiques ultŽrieures. Cependant, il nÕy a pas dÕŽlŽments forts pour affirmer que la distribution de la perte osseuse est vŽritablement bimodale. Certains ont estimŽ quÕen moyenne, chez la femme ‰gŽe, environ deux tiers de la perte osseuse Žtaient dus ˆ la mŽnopause et un tiers au vieillissement. Bien que tous les auteurs ne soient pas dÕaccord avec cette estimation, tous sÕaccordent ˆ penser que la carence estrogŽnique est un dŽterminant majeur de la perte osseuse chez la femme. La carence dÕapport en calcium est impliquŽe dans la perte osseuse tout au long de la vie, mais elle prend une importance toute particuli•re chez la femme ‰gŽe, qui est souvent carencŽe en vitamine D, en raison notamment dÕune faible exposition au soleil. Les deux facteurs combinŽs conduisent ˆ un hyperparathyro•disme secondaire responsable dÕune augmentation du turnover osseux. Plusieurs autres facteurs peuvent contribuer ˆ accŽlŽrer la perte osseuse, en particulier des facteurs liŽs au mode de vie, comme le fait de fumer, de consommer de grandes quantitŽs dÕalcool ou de cafŽ, et dÕ•tre sŽdentaire ou physiquement peu actif. Il faut Žgalement noter que certains mŽdicaments, en particulier les cortico•des, et certaines maladies (lÕhyperthyro•die, le diab•te), en interfŽrant sur le mŽtabolisme du calcium, peuvent conduire ˆ des ostŽoporoses dites secondaires. Le tableau III rŽsume les principaux facteurs de risque dÕostŽoporose qui ont ŽtŽ mis en Žvidence ˆ partir dÕenqu•tes ŽpidŽmiologiques. Les facteurs de risque Žtablis de lÕostŽoporose expliquent gŽnŽralement seulement 20 ˆ 40 % de la variance de la masse osseuse et ne permettent pas dÕidentifier nettement les femmes qui ont les masses osseuses les plus basses. La mesure directe de la masse osseuse reste donc, pour lÕinstant, le meilleur moyen dÕapprŽcier la fragilitŽ osseuse en pratique clinique. La reconnaissance des facteurs de risque dÕostŽoporose reste cependant importante, dans la mesure o• elle peut contribuer ˆ mieux comprendre lÕŽtiologie de lÕostŽoporose et ˆ dŽvelopper des stratŽgies de prŽvention. Tableau III. Facteurs associŽs ˆ une masse osseuse basse. ✘ Âge élevé ✘ Sexe féminin ✘ Origine ethnique (sujets caucasiens) ✘ Antécédents familiaux de fractures ✘ Faible rapport poids/taille (minceur exces-sive) ✘ Carences alimentaires, en particulier apports calciques réduits ✘ Consommation abusive de tabac, d’alcool, de café, de protéines ✘ Carence en vitamine D ✘ Sédentarité, immobilisation prolongée ✘ Facteurs hormonaux – puberté tardive – carence estrogénique en préménopause (en particulier anovulation par anorexie mentale, activité physique excessive ou surmenage) – ménopause précoce, ménopause chirurgicale ✘ Causes d’ostéoporose secondaire, en particulier corticothérapie prolongée, hyperthyroïdie, diabète de type I 8 Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 6, décembre 1998 Masse osseuse et risque de fracture De nombreuses Žtudes ŽpidŽmiologiques transversales et longitudinales ont montrŽ quÕil existait une relation significative entre le niveau de masse osseuse et le risque de fracture, ce dernier Žtant multipliŽ environ par deux pour toute diminution de la DMO Žgale ˆ 1 Žcart type (3). La mesure de la DMO reste prŽdictive des fractures, m•me chez les femmes de 80 ans et plus. Le gradient de risque associŽ ˆ la diminution de la DMO est de type continu, et il nÕy a pas vŽritablement de Òseuil fracturaireÓ. Toute tentative de dŽfinition dÕune masse osseuse ÒbasseÓ (par exemple, infŽrieure ˆ Ð 2,5 T.Score) a donc forcŽment un caract•re arbitraire. La notion de seuil reste cependant utile en pratique clinique pour dŽcider de la mise en route dÕun traitement. Si lÕon compare les distributions des valeurs de DMO des cas de FESF et de tŽmoins appariŽs sur lÕ‰ge et le sexe, on observe un recouvrement important des deux distributions. Cela tŽmoigne de lÕŽtiologie plurifactorielle des fractures (voir chapitre suivant), mais indique Žgalement que les mesures de la DMO ont une faible capacitŽ de discrimination des sujets ˆ haut risque de fracture. Les rŽsultats de lÕŽtude EPIDOS, une Žtude prospective multicentrique rŽalisŽe chez 7 575 femmes fran•aises de 75 ans et plus, suivies en moyenne pendant trois ans, indiquent que si lÕon place le seuil de haut risque au 25e percentile, cÕest-ˆ-dire si lÕon consid•re comme Žtant ˆ haut risque les 25 % de femmes qui ont la DMO la plus basse, la sensibilitŽ vis-ˆ-vis de la prŽdiction du risque de FESF est de 50 % (9). En dÕautres termes, la moitiŽ seulement des femmes ayant souffert dÕune FESF au cours du suivi a ŽtŽ initialement classŽe dans le groupe ˆ haut risque. Pour obtenir une sensibilitŽ correcte, cÕest-ˆ-dire de lÕordre de 80 %, environ la moitiŽ des femmes doit •tre considŽrŽe comme Žtant ˆ haut risque (seuil au 50e percentile). La discrimination serait probablement encore moins bonne si les mesures Žtaient effectuŽes au moment de la mŽnopause, cÕest-ˆ-dire quelque vingt ˆ trente annŽes avant la survenue de la fracture. Black et coll. (10) ont dŽveloppŽ un mod•le qui permet dÕestimer la probabilitŽ, pour une femme de 50 ans, de souffrir dÕune FESF avant la fin de sa vie, ˆ partir de la mesure de sa masse osseuse au niveau du radius ˆ 50 ans. Le mod•le se fonde sur les donnŽes prospectives ˆ court terme concernant la relation entre masse osseuse et risque de FESF, la corrŽlation entre la masse osseuse ˆ 50 ans et ˆ des ‰ges plus avancŽs, les taux dÕincidence des FESF et de mortalitŽ par ‰ge, et les donnŽes prospectives concernant la relation entre masse osseuse et mortalitŽ. Les auteurs ont ainsi estimŽ que la probabilitŽ pour une femme de 50 ans de souffrir dÕune FESF avant la fin de sa vie Žtait de 19 % si sa masse osseuse Žtait Žgale au 10e percentile pour son ‰ge, contre 11 % si sa masse osseuse Žtait Žgale au 90e percentile pour son ‰ge. Cette diffŽrence de risque, relativement faible entre des femmes situŽes pourtant aux extr•mes opposŽs de la distribution de la DMO, confirme le manque de sensibilitŽ des mesures de la DMO vis-ˆ-vis de la prŽdiction du risque de FESF. LÕintŽr•t dÕune stratŽgie de prŽvention des fractures ostŽoporotiques sÕappuyant sur un dŽpistage de masse des femmes ˆ haut risque par ostŽodensitomŽtrie a ŽtŽ beaucoup dŽbattu. Pour en juger, plusieurs ŽlŽments doivent •tre pris en considŽration : la valeur discriminante de lÕoutil de dŽpistage, mais aussi les caractŽristiques des traitements actuellement disponibles ainsi que lÕexistence Žventuelle de stratŽgies alternatives applicables ˆ lÕensemble de la population (et pas seulement aux femmes ˆ haut risque). LÕintŽr•t dÕun dŽpistage de masse des femmes ˆ haut risque par ostŽodensitomŽtrie a surtout ŽtŽ discutŽ dans le cadre de la prescription du THS au moment de la mŽnopause. Or les risques et bŽnŽfices des estrog•nes sÕŽtendent au-delˆ du squelette. Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 6, décembre 1998 En effet, lÕeffet bŽnŽfique majeur du THS ˆ long terme est la protection contre les maladies cardiovasculaires, et le risque potentiel majeur associŽ ˆ ce traitement est le risque de cancer du sein. Une stratŽgie de dŽpistage de masse, dans laquelle le THS serait prescrit uniquement sur la base du risque ostŽoporotique, ne para”t donc pas appropriŽe. De plus, lÕefficacitŽ du THS vis-ˆ-vis de la FESF est quelque peu compromise par le fait que lÕadhŽsion au traitement ˆ long terme nÕest pas bonne et que lÕeffet du traitement sÕestompe progressivement apr•s lÕarr•t de celui-ci. Un certain nombre de traitements prŽventifs, dont lÕaction sÕexerce spŽcifiquement sur lÕos, commencent ˆ •tre disponibles ou sont en cours de dŽveloppement. Il est possible quÕun dŽpistage de masse visant ˆ cibler la prescription de ces nouveaux traitements chez des femmes ˆ distance de la mŽnopause, par exemple entre 60 et 70 ans, puisse •tre utile pour diminuer sensiblement la proportion de FESF au sein de la population. Cette stratŽgie est dÕautant plus intŽressante ˆ Žvaluer quÕaucune mesure gŽnŽrale de prŽvention applicable ˆ lÕensemble de la population (comme, par exemple, lÕaugmentation du niveau dÕactivitŽ physique, la diminution de la consommation de tabac et dÕalcool, une alimentation plus ŽquilibrŽe et plus riche en calcium, ou une supplŽmentation en vitamine D) nÕa, pour lÕinstant, fait la preuve de son efficacitŽ dans cette tranche dÕ‰ge. Dans tous les cas, lÕostŽodensitomŽtrie reste utile en clinique dans un certain nombre dÕindications : chez les femmes prŽsentant un risque a priori ŽlevŽ dÕostŽoporose (du fait, par exemple, dÕune mŽnopause prŽmaturŽe ou dÕune corticothŽrapie prolongŽe), une ostŽopŽnie radiologique et/ou des dŽformations vertŽbrales, ou des antŽcŽdents de fracture ostŽoporotique. LÕostŽodensitomŽtrie est Žgalement indiquŽe dans le cadre dÕun suivi thŽrapeutique, mais les conditions exactes dÕutilisation en fonction de la technique utilisŽe et du type de traitement ne sont pas encore codifiŽes. 9 Dossier Autres déterminants du risque de fracture Le risque de fracture dŽpend du degrŽ de fragilitŽ osseuse et du risque de traumatisme, qui lui-m•me est fonction du risque de chute et de la force dÕimpact de la chute (figure 1) (11). LÕimportance de ces diffŽrents ŽlŽments varie en fonction de lÕ‰ge, de lÕindividu et du site osseux. En dehors de la masse de tissu osseux, dÕautres facteurs influent Žgalement sur la rŽsistance de lÕos, en particulier certaines altŽrations de la ÒqualitŽ de lÕosÓ qui accompagnent la perte osseuse, comme la perte de connectivitŽ des ŽlŽments trabŽculaires, qui constituent lÕos spongieux, et lÕaccumulation de microfractures. RŽcemment, une nouvelle technique de mesure de la fragilitŽ osseuse, fondŽe sur la propagation dÕondes ultrasonores ˆ travers lÕos, a ŽtŽ dŽveloppŽe. Les param•tres mesurŽs (vŽlocitŽ et attŽnuation des ultrasons) reflŽteraient non seulement la densitŽ de lÕos mais aussi, dans une certaine mesure, sa microarchitecture et son ŽlasticitŽ. Trois Žtudes prospectives rŽcentes ont montrŽ que les param•tres ultrasonores Žtaient prŽdictifs des fractures chez les femmes ‰gŽes. En particulier, lÕŽtude fran•aise EPIDOS a montrŽ que le risque de FESF Žtait multipliŽ environ par 2 pour toute diminution de 1 Žcart type de la vŽlocitŽ ou de lÕattŽnuation des ultrasons, ce qui est Žquivalent au gradient de risque associŽ ˆ la diminution de la masse osseuse fŽmorale mesurŽe par ostŽodensitomŽtrie ˆ rayons X (12). LÕassociation entre les param•tres ultrasonores et le risque de FESF est indŽpendant du niveau de masse osseuse mesurŽ par ostŽodensitomŽtrie ˆ rayons X, mais les rŽsultats dÕEPIDOS indiquent que la combinaison des deux types de mesures (ultrasonographiques et ostŽodensitomŽtriques) ne permet pas de mieux distinguer les femmes ˆ haut risque de fracture (pas dÕamŽlioration notable de la sensibilitŽ). Fonction neuromusculaire Temps passé exposé au risque Dangers de l’environnement Risque de chute Force potentielle Réflexes de protection Absorption de l’énergie Force de l’impact Densité Micro-architecture Géométrie Microfractures Fragilité de l’os Figure 1. DŽterminants des fractures ostŽoporotiques. LÕultrasonographie prŽsente nŽanmoins un certain nombre dÕavantages par rapport ˆ lÕostŽodensitomŽtrie : son cožt est plus faible et sa valeur prŽdictive est Žquivalente ˆ celle de lÕostŽodensitomŽtrie. Si les rŽsultats observŽs jusquÕˆ prŽsent sont confirmŽs, elle pourrait donc peut-•tre remplacer avantageusement lÕostŽodensitomŽtrie pour lÕŽvaluation de la fragilitŽ osseuse chez les femmes ‰gŽes, notamment dans le cadre dÕun dŽpistage de masse des femmes ˆ haut risque. La majoritŽ des Žtudes a mis lÕaccent sur la fragilitŽ osseuse, mais les facteurs liŽs aux chutes jouent Žgalement un r™le important dans lÕŽtiologie des fractures, en particulier chez les personnes ‰gŽes. En effet, chez les femmes ‰gŽes de 65 ans et plus, plus de 80 % des fractures non vertŽbrales sont la consŽquence dÕune chute. Notamment, environ 90 % des FESF surviennent ˆ la suite dÕune simple chute de sa propre hauteur. Les rŽsultats de deux Žtudes prospectives rŽcentes montrent lÕimportance des facteurs de risque de chute et de traumatisme vis-ˆ-vis du risque de FESF. LÕŽtude SOF (Study of Osteoporotic Fractures), qui porte sur plus de 9 000 femmes amŽricaines de plus de 65 ans suivies en moyenne pendant quatre ans, montre que la prise de benzodiazŽpines ˆ demi-vie longue, les troubles de la vue (mauvaise vision des contrastes et du relief) et les troubles neuromusculaires (mesurŽs par des tests fonctionnels simples tels que la capacitŽ ˆ se lever dÕune Risque chaise sans les bras) de fracture sont associŽs ˆ une augmentation significative du risque de FESF, et ceci indŽpendamment du niveau de densitŽ minŽrale osseuse (13). Dans lÕŽtude fran•aise EPIDOS, un tr•s grand nombre de facteurs liŽs aux chutes ont Žgalement ŽtŽ ŽtudiŽs. Les rŽsultats de cette Žtude montrent que, ˆ densitŽ osseuse fŽmorale Žgale, les femmes ayant une vitesse de marche ralentie, des troubles de lÕŽquilibre (apprŽciŽs par la difficultŽ ˆ marcher le long dÕune ligne, en pla•ant un pied devant lÕautre ˆ la mani•re dÕun funambule) et une acuitŽ visuelle rŽduite ont un risque significativement plus ŽlevŽ de FESF (14). Globalement, ces facteurs ont le m•me poids que la DMO dans le dŽterminisme des FESF. Ces rŽsultats ont des implications importantes en termes de prŽvention. Ils sugg•rent que la prŽvention des FESF chez les femmes ‰gŽes doit •tre orientŽe non seulement vers la prŽvention de la perte osseuse, mais aussi vers la prŽvention des chutes, notamment par lÕamŽlioration des capacitŽs physiques et la correction ou le traitement des troubles de la vision. Les donnŽes de lÕŽtude SOF ont Žgalement permis de montrer que certains types de chute, en particulier les chutes orientŽes directement sur la hanche et les chutes sur sol dur, Žtaient associŽs ˆ une augmentation du risque de FESF, indŽpendamment du niveau de masse osseuse du sujet. Sur le plan de la prŽvention, ces rŽsultats sugg•rent que, faute de prŽvenir la chute, il est peut-•tre possible de prŽvenir ses consŽquences les plus graves, gr‰ce, notamment, au port de ÒcoussinetsÓ protecteurs sur les hanches ou ˆ lÕutilisation de sols absor- 10 Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 6, décembre 1998 bants (moquette, etc.) dans les endroits o• rŽsident des personnes ‰gŽes. Conclusion Compte tenu du vieillissement progressif de la population, le poids mŽdical, social et Žconomique des fractures ostŽoporotiques ne peut quÕaugmenter dans les annŽes ˆ venir. De nouvelles stratŽgies de prŽvention sont actuellement envisagŽes et devraient •tre ŽvaluŽes prochainement, en particulier la mesure systŽmatique de la fragilitŽ osseuse par ostŽodensitomŽtrie ou ultrasonographie chez les femmes ˆ partir de 65 ans, de fa•on ˆ identifier les femmes ˆ haut risque de fracture susceptibles de bŽnŽficier dÕun traitement prŽventif ˆ visŽe osseuse. Par ailleurs, la mise en Žvidence rŽcente du r™le des troubles neuromusculaires et visuels dans lÕŽtiologie des FESF ouvre des perspectives nouvelles dans le domaine de la prŽvention de ces fractures. Des essais comparatifs devront •tre mis en place pour Žvaluer lÕefficacitŽ et lÕacceptabilitŽ de programmes dÕexercices physiques et de programmes de dŽtection et de traitement des troubles oculaires chez les ■ femmes ‰gŽes. Références 1. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO technical report series. Geneva, WHO, 1994. 2. 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Les articles publiés dans “Métabolismes-Hormones-Nutrition” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de reproduction, d'adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays. © octobre 1997 - Médica-Press International - groupe ALJAC Imprimé en France - Differdange S.A. - 95100 Sannois - Dépôt légal 4e trimestre 1998 Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 6, décembre 1998 11