L Une obligation de résultat

Infections nosocomiales
Une obligation de résultat
a Cour de cassation a
rendu le 29 juin 1999
L
trois arrêts qui feront date. La
règle fixée est d’importance :
en matière d’infection nosocomiale, les établissements sont
tenus d’une obligation de résultat dont ils ne peuvent se
libérer qu’en apportant la preuve d’une cause étrangère. Cette
règle nouvelle suppose quelques explications tant pour ellemême que pour les évolutions
dont elle témoigne.
1. Une obligation de sécurité
de résultat
La règle générale du droit, selon
laquelle la victime doit prouver
l’existence d’une faute pour obtenir son indemnisation, est toujours apparue inadaptée en matière d’infection nosocomiale.
Aussi les juridictions avaientelles adopté des régimes de présomption. Pour les établissements publics, les juridictions
administratives retenaient une
présomption de responsabilité,
l’établissement n’ayant pour
seule possibilité de défense que
de prouver la réalité de la cause
extérieure. Pour les établissements privés, les juridictions
judiciaires s’en tenaient à une
présomption de faute : l’établissement pouvait dégager sa responsabilité en prouvant qu’il
n’avait pas commis de faute
d’hygiène ou d’asepsie, en un
mot qu’il avait été prudent et
diligent.
Par cette jurisprudence nouvelle du 29 juin 1999 la Cour
de cassation revient sur cette
approche. Désormais, l’établissement privé ou le médecin
exerçant en libéral est tenu
en matière d’infection nosocomiale d’une obligation de sécurité de résultat dont il ne
peut se libérer qu’en rapportant
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Après l’information préalable du patient, la responsabilité en cas d’infection nosocomiale : le droit de la
santé, sous la pression de la nécessaire indemnisation
des victimes, évolue à grand pas. Fait remarquable,
ces évolutions sont l’œuvre du juge, non pas du législateur, ce qui ne va pas sans conséquences.
la preuve d’une cause étrangère.
Ainsi, sur le plan de l’indemnisation, il est indifférent de prouver
que toutes les règles d’hygiène
ont été respectées : la seule défense possible est de prouver la
réalité de la cause étrangère, en
l’occurrence que le patient était
porteur du germe avant son admission dans le service.
La règle est aujourd’hui la même
dans les hôpitaux publics et
dans les établissements privés :
les tribunaux ont institué en faveur des victimes un véritable
droit à indemnisation.
A l’évidence, la Cour de cassation a été sensible à l’importance des infections nosocomiales et de leurs conséquences
sanitaires.
2. Premiers enseignements
• L’œuvre des juges
Dans un État de droit, la logique
voudrait que le cadre soit fixé
par la loi. Or les modifications
importantes que l’on vient de
connaître en droit médical avec
l’information préalable sur les
risques exceptionnels et l’obligation de sécurité de résultat
en matière d’infection nosocomiale, sont l’œuvre de la Cour
de cassation. Comme si, en
quelque sorte, devant la pusillanimité du Parlement, le juge suprême se sentait comptable de
l’harmonie sociale et faisait son
affaire de l’adaptation de la règle
de droit.
Sur le plan technique, cette création du droit par le juge emporte
une conséquence peu connue,
qui est redoutable. A l’inverse de
la loi, la jurisprudence est rétroactive : elle s’applique aux faits
anciens et aux procédures en
cours.
• Responsabilité ou solidarité ?
Le droit médical est marqué par
deux notions qui viennent en
opposition : celle de responsabilité qui doit trouver son sens
comme étant la sanction d’une
faute, et celle d’indemnisation,
car il est légitime qu’un dommage soit indemnisé. Toute la
difficulté vient du fait que l’on
cherche à régler la question de
l’indemnisation par les règles de
responsabilité, alors que la vraie
réponse est la solidarité. Et la
pression, au demeurant légitime, que représentent les victimes conduit peu à peu à une
remise en cause des règles de
responsabilité.
Dès lors il s’agit moins de raisonner sur la responsabilité,
c’est-à-dire d’adapter le régime
de la faute, que de tendre vers
un droit à l’indemnisation des
victimes. Le législateur pourrait
créer ce régime du droit à indemnisation, comme il l’a fait
pour les accidents de circulation
dans lesquels est impliqué un
véhicule automobile, dans un
esprit de solidarité devant le
risque. Le juge ne peut créer ce
principe. La seule possibilité
technique à sa disposition est
l’interprétation des règles de responsabilité, mais l’exercice peut
créer l’incompréhension.
• Perte de sens
Pour les victimes, la nouvelle jurisprudence de la Cour de cassation, qui rejoint celle du Conseil
d’État, constitue une indiscutable avancée. Toutefois, sur le
plan de la responsabilité, on peut
estimer qu’il y a régression dès
lors que prouver que les règles
d’hygiène ont été scrupuleusement respectées est indifférent
pour écarter la responsabilité. La
responsabilité de l’établissement
ou du médecin est engagée qu’il
y ait faute ou non.
3. Des répercussions
indirectes sur le plan pénal ?
Le débat sur la faute est une
donnée intégrante de la responsabilité et il serait illusoire d’estimer que l’indemnisation comble
l’attente des victimes.
Les règles fixées par le Conseil
d’État et la chambre civile de la
Cour de cassation ne concernent
que les procédures en indemnisation, qui sont en fait gérées par
les compagnies d’assurances.
Devant faire face à un risque
nouveau, les compagnies d’assurances vont augmenter leurs
primes, et la charge financière
reviendra en définitive à l’établissement ou au médecin.
Mais l’on peut se demander si
toutes les victimes trouveront
leur compte avec ces règles nouvelles. En effet, si la victime est
d’abord à la recherche de son indemnisation, elle cherche également souvent, par le procès,
une forme de réhabilitation par
la reconnaissance d’une faute.
Le régime jurisprudentiel ne
permettra plus ce débat sur les
fautes civiles du médecin ou de
l’établissement, la seule question étant l’existence d’une
cause étrangère.
Ainsi, la victime qui estimera
que l’indemnisation ne suffit pas
et qu’il est nécessaire que soit
prononcée une sanction, se
trouvera encouragée à choisir la
voie pénale, non pas par animo-
sité à l’encontre du médecin,
mais parce que ce sera le seul
moyen d’obtenir qu’un tribunal
se prononce sur le caractère fautif des causes de l’infection.
Il est certain que la voie de l’indemnisation par l’assurance de
l’établissement ou du médecin
offre un ensemble de facilités
procédurales qui recueilleront
souvent la préférence des victimes. Mais la victime qui voudra rechercher l’implication personnelle du médecin, n’aura
plus que la voie pénale pour obtenir un jugement se prononçant
sur les responsabilités. Et sur ce
plan, toute personne ayant participé à la réalisation du dommage
peut être concernée par la procédure : infirmière hygiéniste,
médecin, chef de service, président du CLIN.
Enfin, depuis le nouveau Code
pénal, la loi n’attend plus la
réalisation du dommage et la
plainte de la victime. La mise en
danger de la personne d’autrui
qui suppose le manquement à
une obligation de sécurité, telle
que le serait la mauvaise mise
en œuvre de mesures d’hygiène,
est désormais une infraction
pénale. Le débat se situe entre le
risque inhérent à toute pratique
de soins, et le risque injustifié
qui génère la condamnation. A
noter encore que l’établissement
de soins lui-même, en tant que
personne morale, peut être
condamné pour mise en danger
de la personne d’autrui.
4. Information du patient
La règle jurisprudentielle est, là
aussi, exigeante : l’information
doit porter sur tous les risques
graves, même s’ils sont exceptionnels, et la responsabilité est
engagée si le déficit d’information a influé sur la décision d’acceptation des soins. Les établissements et les praticiens doivent
se préoccuper de la mise en
œuvre de cette règle. La réponse
ne peut provenir d’un forma-
lisme frileux qui serait celui
d’un recours systématique à des
écrits exhaustifs, visant moins à
informer le patient qu’à protéger
le médecin. C’est au cas par cas
une démarche adaptée qui doit
être trouvée, démarche au sein
de laquelle l’écrit a sa place,
mais un écrit conçu dans un véritable but informatif. Les CLIN
ont un important rôle à jouer
dans la fourniture des éléments
de réponse.
Gilles Devers
Brèves…
Infections
nosocomiales
Après les déclarations du Premier ministre Lionel Jospin
qui vont dans le sens du droit
des malades, notamment en ce
qui concerne l’accès direct au
dossier de soins, une décision
de la Cour de cassation a renforcé ces droits. Cette décision
a été prise lors d’un procès
intenté par un patient infecté
par des staphylocoques dorés
lors d’une opération d’un
genou dans une clinique de
Rodez (Aveyron). Si les médecins ne sont tenus qu’à l’obligation de moyens pour leurs
seuls actes médicaux, puisqu’ils ne peuvent assurer une
guérison, ils sont en revanche
responsables, même en l’absence de faute, des infections
contractées durant le séjour
dans un établissement de
soins. Les juges expliquent la
décision : « les médecins sont
tenus d’une obligation de sécurité de résultat, dont ils ne
pourront se libérer qu’en apportant la preuve d’une cause étrangère ». Il faut rappeler que
800 000 personnes sont victimes chaque année en France
d’une infection nosocomiale et
que ces infections sont la
cause de 10 000 décès.
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