Après l’information préalable du patient, la responsabilité en cas

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Après l’information préalable du
patient, la responsabilité en cas
d’infection nosocomiale : le droit
de la santé, sous la pression de
la nécessaire indemnisation des
victimes, évolue à grands pas.
Fait remarquable, ces évolutions
sont l’œuvre du juge, non pas du
législateur, ce qui ne va pas sans
conséquence.
La Cour de cassation a rendu, le 29 juin
1999, trois arrêts qui feront date. La règle
fixée est d’importance : en matière d’in-
fection nosocomiale, les établissements
sont tenus à une obligation de résultat dont
ils ne peuvent se libérer qu’en apportant la
preuve d’une cause étrangère. Cette règle
nouvelle suppose quelques explications
tant pour elle-même que pour les évolu-
tions dont elle témoigne.
UNE OBLIGATION DE SÉCURITÉ DE
RÉSULTAT
La règle générale du droit, selon laquelle
la victime doit prouver l’existence d’une
faute pour obtenir son indemnisation, est
toujours apparue inadaptée en matière d’in-
fection nosocomiale. Aussi les juridictions
avaient-elles adopté des régimes de pré-
somption. Pour les établissements publics,
les juridictions administratives retenaient
une présomption de responsabilité, l’éta-
blissement n’ayant pour seule possibilité
de défense que de prouver la réalité de la
cause extérieure. Pour les établissements
privés, les juridictions judiciaires s’en
tenaient à une présomption de faute : l’éta-
blissement pouvait dégager sa responsabi-
lité en prouvant qu’il n’avait pas commis
de faute d’hygiène ou d’asepsie, en un mot
qu’il avait été prudent et diligent.
Par cette jurisprudence nouvelle du 29 juin
1999, la Cour de cassation revient sur cette
approche. Désormais, l’établissement
privé ou le médecin exerçant en libéral est
tenu en matière d’infection nosocomiale à
une obligation de sécurité de résultat dont
il ne peut se libérer qu’en apportant la
preuve d’une cause étrangère.
Ainsi, sur le plan de l’indemnisation, il est
indifférent de prouver que toutes les règles
d’hygiène ont été respectées : la seule
défense possible est de prouver la réalité
de la cause étrangère, en l’occurrence que
le patient était porteur du germe avant son
admission dans le service.
La règle est aujourd’hui la même dans les
hôpitaux publics et dans les établissements
privés : les tribunaux ont institué en faveur
des victimes un véritable droit à indemni-
sation.
À l’évidence, la Cour de cassation a été
sensible à l’importance des infections
nosocomiales et de leurs conséquences
sanitaires.
PREMIERS ENSEIGNEMENTS
L’œuvre des juges
Dans un État de droit, la logique voudrait
que le cadre soit fixé par la loi. Or, les
modifications importantes que l’on vient
de connaître en droit médical avec l’infor-
mation préalable sur les risques excep-
tionnels et l’obligation de sécurité de résul-
tat en matière d’infection nosocomiale sont
l’œuvre de la Cour de cassation.
Comme si, en quelque sorte, devant
la pusillanimité du Parlement, le juge
suprême se sentait comptable de
l’harmonie sociale et faisait son
affaire de l’adaptation de la règle de
droit.
Sur le plan technique, cette création
du droit par le juge emporte une
conséquence peu connue, qui est
redoutable. À l’inverse de la loi, la juris-
prudence est rétroactive : elle s’applique
aux faits anciens et aux procédures en
cours.
Responsabilité ou solidarité ?
Le droit médical est marqué par deux
notions qui viennent en opposition : celle
de responsabilité, qui doit trouver son sens
comme étant la sanction d’une faute, et
celle d’indemnisation, car il est légitime
qu’un dommage soit indemnisé. Toute la
difficulté vient du fait que l’on cherche à
régler la question de l’indemnisation par
les règles de responsabilité, alors que la
réponse devrait parfois être la solidarité.
Et la pression, au demeurant légitime, que
représentent les victimes conduit peu à peu
à une remise en cause des règles de res-
ponsabilité.
Dès lors, il s’agit moins de raisonner sur
la responsabilité, c’est-à-dire d’adapter le
régime de la faute, que de tendre vers un
droit à l’indemnisation des victimes. Le
législateur pourrait créer ce régime du droit
à indemnisation, comme il l’a fait pour les
accidents de circulation dans lesquels est
impliqué un véhicule automobile, dans un
esprit de solidarité devant le risque. Le juge
ne peut créer ce principe. La seule possi-
bilité technique à sa disposition est l’in-
terprétation des règles de responsabilité,
mais l’exercice peut créer l’incompréhen-
sion.
VIE PROFESSIONNELLE
La Lettre du Rhumatologue - n° 260 - mars 2000
La Cour de cassation
au chevet
des victimes
G. Devers

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VIE PROFESSIONNELLE
La Lettre du Rhumatologue - n° 260 - mars 2000
Perte de sens
Pour les victimes, la nouvelle jurispru-
dence de la Cour de cassation, qui rejoint
celle du Conseil d’État, constitue une
indiscutable avancée. Toutefois, sur le plan
de la responsabilité, on peut estimer qu’il
y a régression dès lors que prouver que les
règles d’hygiène ont été scrupuleusement
respectées est indifférent pour écarter la
responsabilité. La responsabilité de l’éta-
blissement ou du médecin est engagée
qu’il y ait faute ou non.
DES RÉPERCUSSIONS INDIRECTES
SUR LE PLAN PÉNAL ?
Le débat sur la faute est une donnée inté-
grante de la responsabilité, et il serait illu-
soire d’estimer que l’indemnisation
comble l’attente des victimes.
Les règles fixées par le Conseil d’État et
la chambre civile de la Cour de cassation
ne concernent que les procédures en
indemnisation, qui sont en fait gérées par
les compagnies d’assurances. Devant faire
face à un risque nouveau, les compagnies
d’assurances vont augmenter leurs primes,
et la charge financière reviendra en défi-
nitive à l’établissement ou au médecin.
Mais l’on peut se demander si toutes les
victimes trouveront leur compte avec ces
règles nouvelles. En effet, si la victime est
d’abord à la recherche de son indemnisa-
tion, elle cherche également souvent, par
le procès, une forme de réhabilitation par
la reconnaissance d’une faute. Le régime
jurisprudentiel ne permettra plus ce débat
sur les fautes civiles du médecin ou de
l’établissement, la seule question étant
l’existence d’une cause étrangère.
Ainsi, la victime qui estimera que l’in-
demnisation ne suffit pas et qu’il est néces-
saire que soit prononcée une sanction se
trouvera encouragée à choisir la voie
pénale, non pas par animosité à l’encontre
du médecin, mais parce que ce sera le seul
moyen d’obtenir qu’un tribunal se pro-
nonce sur le caractère fautif des causes de
l’infection.
Il est certain que la voie de l’indemnisa-
tion par l’assurance de l’établissement ou
du médecin offre un ensemble de facilités
procédurales qui recueilleront souvent la
préférence des victimes. Mais la victime
qui voudra rechercher l’implication per-
sonnelle du médecin n’aura plus que la
voie pénale pour obtenir un jugement se
prononçant sur les responsabilités. Et sur
ce plan, toute personne ayant participé à la
réalisation du dommage peut être concer-
née par la procédure : infirmière hygié-
niste, médecin, chef de service, président
du CLIN.
Enfin, depuis le nouveau Code pénal, la loi
n’attend plus la réalisation du dommage et
la plainte de la victime. La mise en danger
de la personne d’autrui, qui suppose le
manquement à une obligation de sécurité,
telle que le serait la mauvaise mise en
œuvre de mesures d’hygiène, est désor-
mais une infraction pénale. Le débat se
situe entre le risque inhérent à toute pra-
tique de soins et le risque injustifié qui
génère la condamnation. À noter encore
que l’établissement de soins lui-même, en
tant que personne morale, peut être
condamné pour mise en danger de la per-
sonne d’autrui.
INFORMATION DU PATIENT
La règle jurisprudentielle est, là aussi, exi-
geante : l’information doit porter sur tous
les risques graves, même s’ils sont excep-
tionnels, et la responsabilité est engagée si
le déficit d’information a influé sur la déci-
sion d’acceptation des soins. Les établis-
sements et les praticiens doivent se préoc-
cuper de la mise en œuvre de cette règle.
La réponse ne peut provenir d’un forma-
lisme frileux qui serait celui d’un recours
systématique à des écrits exhaustifs, visant
moins à informer le patient qu’à protéger
le médecin. C’est au cas par cas une
démarche adaptée qui doit être trouvée,
démarche au sein de laquelle l’écrit a sa
place, mais un écrit conçu dans un véri-
table but informatif. Les CLIN ont un
important rôle à jouer dans la fourniture
des éléments de réponse. !
À noter
Le décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999, inséré dans le
Code de la santé publique aux articles R 711-1-1 et sui-
vants, précise les dispositions relatives à l’organisation de la
lutte contre les infections nosocomiales dans les établisse-
ments de santé.
Chaque établissement de santé doit organiser la lutte contre
les infections nosocomiales, y compris la prévention de la
résistance bactérienne aux antibiotiques. Dans ce but, tout
établissement, public ou privé, doit instituer en son sein un
comité de lutte contre les infections nosocomiales, et se
doter d’une équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière.
L’établissement, éclairé par le CLIN, doit définir un pro-
gramme annuel d’action. Les actions doivent être périodi-
quement évaluées, les résultats étant utilisés pour l’élabora-
tion de programmes ultérieurs.
Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales :
"coordonne l’action des professionnels,
"prépare avec l’équipe opérationnelle d’hygiène hospita-
lière le programme annuel d’action,
"élabore un rapport annuel d’activité.
Étape dans un processus, ce décret est un outil d’action et
mérite une lecture attentive.
G.D.