Lire l'article complet

COMPTE-RENDU DE CONGRÈS
251
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no6 - novembre-décembre 2003
L’hypertension artérielle pulmonaire
des connectivites1
Collagen diseases and pulmonary hypertension
● P. Rullier-Meyer*
L’
hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une
pathologie sévère qui grève le pronostic de la mala-
die causale sous-jacente. Quelque peu négligée
jusqu’à présent, elle suscite actuellement un regain d’intérêt du fait
de l’impulsion d’équipes de recherche de haut niveau (1-3) dans
un réseau français d’excellence. Son diagnostic se doit d’être le
plus précoce possible. Son dépistage est facilité par la performance
de l’échographie cardiaque ; cependant, le cathétérisme cardiaque
droit reste l’examen de référence du diagnostic de l’HTAP.
Les maladies systémiques sont de grandes pourvoyeuses d’HTAP,
et plus particulièrement la sclérodermie, le lupus, la polyarthrite
rhumatoïde et le syndrome des anticorps antiphospholipides.
Depuis plusieurs années, de nouvelles possibilités de prise
en charge thérapeutique nous sont offertes et ne cessent de
s’améliorer.
L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE PULMONAIRE (tableau I)
La définition de l’HTAP se fonde sur l’hémodynamique obte-
nue par cathétérisme cardiaque droit. La pression moyenne dans
l’artère pulmonaire (PAPm) doit être supérieure à 25 mmHg au
repos ou supérieure à 30 mmHg à l’effort. Les signes cliniques
de l’HTAP ne sont pas spécifiques. On note classiquement : une
dyspnée d’effort ; des douleurs thoraciques témoignant d’un
angor fonctionnel par hypoxie et hypodébit gauche relatif,
secondaire à la compression des cavités gauches par l’hyper-
trophie des cavités droites ; des lipothymies ; des syncopes
d’effort par chute du débit vasculaire cérébral (il s’agit d’un
signe de gravité) ; une asthénie ; des palpitations ; des hémo-
ptysies et une dysphonie.
Le test de marche est particulièrement informatif en ce qui
concerne la gravité de la maladie et le pronostic du patient. Il
consiste à mesurer la distance maximale parcourue en marchant
normalement sur une période de 6 minutes et, ainsi, à évaluer
de façon assez précise la classe fonctionnelle et le pronostic du
patient (tableau II). Chez le patient sain, cette distance est de
plus de 600 mètres.
L’ECG est extrêmement variable en fonction de la gravité. Il
peut être sinusal et régulier, avec une tachycardie, ou mettre en
évidence un trouble du rythme supraventriculaire. On trouve une
1. D’après une conférence de E. Hachulla donnée à Montpellier le 25 mars 2003.
* Service des maladies respiratoires, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier.
Tableau II. Pronostic moyen de survie du patient en fonction du test
de marche.
Classe Distance maximale parcourue (m) Survie moyenne (mois)
IV 0-250 6
III 250-450 31,5
II 450-550
I 550-600
58,6
Tableau I. Classification de l’HTAP de l’OMS, Évian 1998.
1. Hypertension artérielle pulmonaire
1.1 Hypertension artérielle pulmonaire primitive
a) sporadique
b) familiale
1.2 Hypertension artérielle secondaire
a) collagénoses
b) shunts congénitaux
c) hypertension portale
d) infection VIH
e) drogues et toxiques
f) hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né
g) autres
2. Hypertension veineuse pulmonaire
3. Hypertension pulmonaire associée à une maladie respiratoire
ou à une hypoxie
3.1 BPCO
3.2 Pneumopathie interstitielle diffuse
3.3 Syndrome d’apnées du sommeil
3.4 Hypoventilation alvéolaire
3.5 Exposition chronique à l’altitude
3.6 Maladie pulmonaire néonatale
3.7 Dysplasie alvéolocapillaire
4. Hypertension artérielle pulmonaire d’origine thromboembolique
5. Hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une pathologie
de la vascularisation pulmonaire

Tableau V. Sclérodermie limitée (LeRoy).
Sclérodermie limitée
Phénomène de Raynaud documenté objectivement
+
anomalie à la capillaroscopie (dilatation capillaire et/ou zone avasculaire)
ou présence d’anticorps spécifiques de la sclérodermie.
Si le phénomène de Raynaud est uniquement subjectif,
l’association d’anomalies capillaroscopiques et d’autoanticorps
à un titre supérieur à 1/100 est nécessaire pour définir
la sclérodermie limitée.
Sclérodermie cutanée limitée
Outre les critères précédents, une infiltration cutanée distale
en aval des coudes et des genoux.
L’épaississement de la peau peut toucher les doigts, les mains,
les avant-bras, les jambes, les pieds, les orteils, le cou et la face
en l’absence d’infiltration cutanée des bras, du thorax, de l’abdomen,
du dos et des cuisses.
CREST syndrome (calcinose [C], phénomène de Raynaud [R],
atteinte œsophagienne [E], sclérodactylie [S] et télangiectasies [T])
est un synonyme de sclérodermie systémique cutanée limitée.
COMPTE-RENDU DE CONGRÈS
252
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no6 - novembre-décembre 2003
déviation axiale droite en rapport avec une surcharge et une
hypertrophie des cavités droites.
La radiographie du thorax n’est évocatrice que lorsque la mala-
die est déjà évoluée, avec cardiomégalie du fait de la dilatation
des cavités droites, et hypertrophie de l’artère pulmonaire. Le
parenchyme pulmonaire est normal.
La DLCO semble être un examen intéressant, car elle est cor-
rélée à l’HTAP de la sclérodermie. On constate une altération
de la DLCO 4 à 5 ans avant l’apparition de l’HTAP (1-4).
L’échographie doppler cardiaque est actuellement un examen
relativement fiable du fait de la qualité des appareils. Elle oriente
le diagnostic positif et élimine les diagnostics différentiels, per-
mettant de n’envisager le cathétérisme cardiaque qu’en seconde
intention. Elle objective une dilatation des cavités droites, de la
veine cave inférieure et des veines sus-hépatiques, avec une perte
de la variation de flux des veines sus-hépatiques en fonction de
la respiration, un septum paradoxal avec écrasement des cavités
gauches, voire un épanchement péricardique. Elle permet d’éli-
miner une pathologie du cœur gauche : valvulopathie vieillie ou
cardiopathie congénitale vieillie.
La PAP est estimée à partir de la pression systolique du ventri-
cule droit et considérée comme pathologique si elle est supé-
rieure à 30 mmHg. Cependant, une PAPs à 35 ou 45 mmHg
peut être considérée comme normale pour un âge supérieur à
60 ans, en cas d’obésité ou d’hypertension artérielle systémique.
L’échogénicité reste une limite de cet examen.
Le cathétérisme cardiaque droit demeure l’examen de référence
du diagnostic d’HTAP. Il est réalisé dans une optique à la fois
diagnostique et thérapeutique. Un test au NO permettra d’éva-
luer la réponse au traitement par inhibiteurs calciques.
LES CONNECTIVITES
En matière de connectivites (tableau III), la sclérodermie est la
cause la plus fréquente d’HTAP. L’association CREST, Sharp et
sclérodermie représenterait près de 70 % des HTAP liées à une
connectivite (5). Le lupus représente 25 % des HTAP.
La sclérodermie systémique
On définit classiquement trois formes de sclérodermie : les
formes diffuses répondant aux critères de l’ARA (tableau IV),
les formes limitées définies par les critères de LeRoy
(tableau V) et le CREST syndrome (figures 1 à 3). Il existe en
réalité une quatrième entité à part : la sclérodermie systémique
sine sclerodermia, où la peau est indemne mais où l’on retrouve
une microangiopathie responsable d’un syndrome de Raynaud,
des autoanticorps anticentromères, des ulcérations et de la
calcinose. Enfin, on peut y adjoindre le syndrome de Sharp
(tableaux VI et VII).
La prévalence de la sclérodermie systémique en France est de
3 000 à 12 000 patients, dont 60 % ont des formes limitées et
Le test au NO
On applique un masque avec air + NO 10 ppm pendant 10 minutes
et l’on mesure la réponse sur la PAP :
– si réversibilité < 20 % = non-répondeurs ;
– si réversibilité > 20 % = tendance à réversibilité ;
– si normalisation = répondeurs (7 % des patients).
Tableau IV. Sclérodermie diffuse : critères de l’ARA.
Critères majeurs
• Sclérodermies proximales (modification sclérodermique de la peau,
qui est tendue, épaissie, indurée, ne prenant pas le godet, touchant la face,
le cou, le tronc ou la partie proximale des membres supérieurs
ou inférieurs)
Critères mineurs
• Sclérodactylie
• Cicatrice déprimée d’un doigt ou ulcération de l’extrémité
d’un doigt
• Fibrose pulmonaire des bases
Le diagnostic est retenu s’il y a un critère majeur
ou deux critères mineurs
Tableau III. Prévalence de l’HTAP au sein de chaque pathologie
(variable d’une étude à l’autre).
Connectivites Prévalence de l’HTAP (%)
Sclérodermie systémique 5,0-33
Lupus systémique 2,8-6,2
Syndrome des antiphospholipides 3,5
Syndrome de Sharp 15-23
Polyarthrite rhumatoïde 4
Dermatopolymyosite < 5

Tableau VI. Syndrome de Sharp (critères diagnostiques de Kahn).
253
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no6 - novembre-décembre 2003
40 % des sclérodermies étendues. La prévalence de l’HTAP (6)
au cours de la sclérodermie systémique est variable dans les
études en fonction des critères échographiques pris en compte.
Elle est évaluée entre 13 et 35 % des sclérodermies limitées et
entre 4,4 et 9,4 % des sclérodermies diffuses. Dans les formes
limitées, l’atteinte cutanée reste toujours limitée, se stabilise,
puis diminue avec le temps. En revanche, on assiste à une
atteinte progressive des organes internes avec, en particulier,
une HTAP survenant dans les 5 à 15 ans suivant le début de
l’atteinte cutanée. Dans la sclérodermie systémique sine scle-
rodermia, l’HTAP est très fréquente, plus encore que dans les
formes avec atteinte cutanée (7). À l’inverse, dans les formes
diffuses, l’atteinte cutanée se développe en un an, puis on assiste
à une atteinte des organes tels le rein et le tube digestif, et, après
5 ans, on constate une fibrose pulmonaire qui peut entraîner
une HTAP.
Dans le syndrome de Sharp, l’HTAP est une complication grave
qui grève lourdement le pronostic. Sa fréquence est de 15 % dans
une étude japonaise (8). Elle est primitive ou secondaire à un
mécanisme thromboembolique.
De façon générale, l’apparition d’une HTAP au cours de la scléro-
dermie est de très mauvais pronostic, avec, en 1996, 100 % de
décès à 5 ans malgré les traitements (9) et, en 2002, 50 % de décès
à un an de patients sous traitement par prostaglandine intravei-
neuse (versus 20 % de patients sous prostaglandine intraveineuse
pour des HTAP d’autres origines) (5).
La physiopathologie de l’HTAP liée à la sclérodermie est carac-
térisée par une hyperréactivité fibroblastique avec défaut d’apop-
tose. Le collagène ainsi synthétisé se dépose au niveau des vais-
seaux, entraînant une sclérose.
Tableau VII. Syndrome de Sharp (critères de Sharp).
A. Critères majeurs
1. Myosite sévère
2. Atteinte pulmonaire
a. Capacité de diffusion
du CO < 70 %
b. HTAP
c. Lésions vasculaires prolifératives
ou biopsie pulmonaire
3. Phénomène de Raynaud
ou hypomotilité œsophagienne
4. Mains boudinées ou sclérodactilie
5. Titre d’anti-ENA > 1/10 000
et anti-U1-RNP+ et anti-Sm-
B. Critères mineurs
1. Alopécie
2. Leucopénie
3. Anémie
4. Pleurésie
5. Péricardite
6. Arthrite
7. Neuropathie
du trijumeau
8. Rash malaire
9. Thrombopénie
10. Myosite
11. Mains boudinées
Critères cliniques
• Raynaud
• Synovite
• Myosite
• Doigts boudinés
Critères sérologiques
• Titres élevés d’anticorps anti-RNP correspondant à des anticorps
antinucléaires d’aspect moucheté supérieurs à 1/2 000
Figure 1. Télangiectasies de la paume de la main au cours d’un CREST
syndrome.
Figure 2. Ulcération pulpaire au cours d’une sclérodermie limitée (col-
lection Pr Éric Hachulla).
Figure 3. Radiographie de thorax standard : HTAP compliquant
une sclérodermie systémique limitée ; dilatation de l’arc moyen gauche
(collection Pr Éric Hachulla).

57eCongrès de la Société française
de chirurgie thoracique
et cardiovasculaire
Du 16 au 19 juin 2004, à Toulouse.
Trois sujets serviront de trame aux séances thé-
matiques : l’insuffisance cardiaque (hors trans-
plantation) ; la formation des chirurgiens car-
diothoraciques à travers l’évolution prévisible
des nouvelles techniques interventionnelles
moins invasives ; l’état actuel des moyens
diagnostiques et thérapeutiques des cancers
broncho-pulmonaires.
Pour tout renseignement, contacter Mme Laë-
titia Lebert, Europa Organisation, 5, rue Saint-
Pantaléon, BP 844, 31015 Toulouse Cedex 6.
Tél. : [phone].
Fax : [phone].
E-mail : [email protected]
COMPTE-RENDU DE CONGRÈS
254
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no6 - novembre-décembre 2003
L’atteinte endothéliale entraîne un excès d’une substance vaso-
constrictrice (l’endothéline 1), un défaut de production de sub-
stances vasodilatatrices (prostaglandines et NO) et une altéra-
tion du métabolisme de substances normalement inactivées par
des enzymes endothéliales (sérotonine, MAO). Le muscle lisse
prolifère de façon excessive sous l’effet de l’endothéline 1,
entraînant une contraction anormale. Le flux sanguin est per-
turbé et les plaquettes stockent la sérotonine de façon anorma-
lement basse. Des thromboses in situ se produisent, conséquence
d’un bas débit cardiaque, de l’alitement et des lésions endo-
théliales. On constate, par ailleurs, une production accrue de
facteurs de croissance (PDGF chaîne alpha). Ces anomalies
endothéliales, du muscle lisse et des plaquettes entraînent une
vasoconstriction et l’obstruction de la lumière artérielle par pro-
lifération de l’intima et de la média et par thrombose.
Les lésions histologiques sont représentées par une prolifération
endothéliale majeure à type de lésions plexiformes liée à une dys-
fonction des facteurs de croissance, à une hyperplasie de la média
et à un épaississement de l’intima en bulbe d’oignon.
Le diagnostic d’HTAP est souvent porté tardivement du fait de la
non-spécificité des symptômes. En moyenne, il se passe 20 mois
entre les premiers symptômes et le diagnostic d’HTAP. Soixante-
quinze pour cent des patients sont alors déjà au stade III/IV de la
classification de la NYHA, avec des lésions irréversibles, et sont
non répondeurs au NO.
Les recommandations internationales de l’OMS (1998) et de la
British Cardiac Society (2001) préconisent un dépistage annuel
de l’HTAP dans la sclérodermie systémique, par écho-doppler
cardiaque, même en l’absence de symptômes évocateurs d’HTAP.
On confirmera le diagnostic par cathétérisme droit.
Le lupus érythémateux disséminé
La prévalence est de 9,2 %, soit 6,2 % pour l’HTAP liée direc-
tement au lupus et 3 % pour l’HTAP secondaire à des throm-
boses, embolies, valvulopathies et fibrose pulmonaire. Le
phénomène de Raynaud semble être lié à l’HTAP par une phy-
siopathologie similaire ; ainsi, il est présent chez 75 % des
lupiques avec HTAP versus 25 à 40 % des lupiques sans HTAP.
Le pronostic est mauvais : la médiane de survie est inférieure à
2 ans lorsque l’HTAP est diagnostiquée. Le dépistage de l’HTAP
doit également se faire par écho-doppler cardiaque (10).
Le syndrome des antiphospholipides
La prévalence de l’HTAP est de 3,5 %. Elle est d’origine post-
embolique ou fait suite à une hypertension portale, mais des
lésions plexiformes sont également mises en évidence (11).
CONCLUSION
L’HTAP liée aux connectivites signe un tournant évolutif grave
de la maladie. Un diagnostic précoce de l’HTAP est indispen-
sable pour une meilleure prise en charge. Les recommandations
de l’OMS et de la British Cardiac Society pour le diagnostic de
l’HTAP sont, en ce qui concerne la sclérodermie systémique,
limitées, surtout en présence d’anticorps anticentromères, à un
écho-doppler annuel, même sans symptôme d’HTAP. Pour les
autres connectivites, un écho-doppler cardiaque est préconisé en
cas de symptômes évocateurs d’HTAP (dyspnée). ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Launay D, Hachulla E, Hatron PY et al. Pulmonary hypertension screening
in systemic scleroderma : a cohort study of 67 patients. Rev Med Interne
2001 ; 22 : 819-29.
2. Dorfmuller P, Humbert M, Capron F, Muller KM. Pathology and aspects of
pathogenesis in pulmonary arterial hypertension. Sarcoidosis Vasc Diffuse
Lung Dis 2003 ; 20 : 9-19.
3. Dinh-Xuan AT, Humbert M, Naeije R. Severe pulmonary hypertension :
walking through new paths to revisit an old field. Eur Respir J 2002 ; 20 : 509-10.
4. Steen V, Medsger TA Jr. Predictors of isolated pulmonary hypertension in
patients with systemic sclerosis and limited cutaneous involvement. Arthritis
Rheum 2003 ; 48 : 516-22.
5. Sanchez O. Hypertension artérielle pulmonaire associée aux connectivites.
Rev Med Interne 2002 ; 23 : 1-15.
6. MacGregor AJ, Canavan R, Knight C et al. Pulmonary hypertension in sys-
temic sclerosis : risk factors for progression and consequences for survival.
Rheumatology (Oxford) 2001 ; 40 : 453-9.
7. Poormoghim H, Lucas M, Fertig N, Medsger TA Jr. Systemic sclerosis sine
scleroderma : demographic, clinical, and serologic features and survival in
forty-eight patients. Arthritis Rheum 2000 ; 43 : 444-51.
8. Kasukawa R. Mixed connective tissue disease. Intern Med 1999 ; 38 : 386-93.
9. Koh ET, Lee P, Gladman DD, Abu-Shakra M. Pulmonary hypertension in
systemic sclerosis : an analysis of 17 patients. Br J Rheumatol 1996 ; 35 : 989-93.
10. Tanaka E et al. Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus :
evaluation of clinical characteristics and response to immunosuppressive treat-
ment. J Rheumatol 2002 ; 29 : 282-7.
11. Espinosa G, Cervera R, Font J, Asherson RA. The lung in the antiphospho-
lipid syndrome. Ann Rheum Dis 2002 ; 61 : 195-8.
BLOCNOTES
Abonnez-
vous !
voir p. 216