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L’hypertension artérielle pulmonaire
des connectivites1
Collagen diseases and pulmonary hypertension
● P. Rullier-Meyer*
hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une
pathologie sévère qui grève le pronostic de la maladie causale sous-jacente. Quelque peu négligée
jusqu’à présent, elle suscite actuellement un regain d’intérêt du fait
de l’impulsion d’équipes de recherche de haut niveau (1-3) dans
un réseau français d’excellence. Son diagnostic se doit d’être le
plus précoce possible. Son dépistage est facilité par la performance
de l’échographie cardiaque ; cependant, le cathétérisme cardiaque
droit reste l’examen de référence du diagnostic de l’HTAP.
Les maladies systémiques sont de grandes pourvoyeuses d’HTAP,
et plus particulièrement la sclérodermie, le lupus, la polyarthrite
rhumatoïde et le syndrome des anticorps antiphospholipides.
Depuis plusieurs années, de nouvelles possibilités de prise
en charge thérapeutique nous sont offertes et ne cessent de
s’améliorer.
L’
L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE PULMONAIRE (tableau I)
La définition de l’HTAP se fonde sur l’hémodynamique obtenue par cathétérisme cardiaque droit. La pression moyenne dans
l’artère pulmonaire (PAPm) doit être supérieure à 25 mmHg au
repos ou supérieure à 30 mmHg à l’effort. Les signes cliniques
de l’HTAP ne sont pas spécifiques. On note classiquement : une
dyspnée d’effort ; des douleurs thoraciques témoignant d’un
angor fonctionnel par hypoxie et hypodébit gauche relatif,
secondaire à la compression des cavités gauches par l’hypertrophie des cavités droites ; des lipothymies ; des syncopes
d’effort par chute du débit vasculaire cérébral (il s’agit d’un
signe de gravité) ; une asthénie ; des palpitations ; des hémoptysies et une dysphonie.
Le test de marche est particulièrement informatif en ce qui
concerne la gravité de la maladie et le pronostic du patient. Il
consiste à mesurer la distance maximale parcourue en marchant
normalement sur une période de 6 minutes et, ainsi, à évaluer
de façon assez précise la classe fonctionnelle et le pronostic du
patient (tableau II). Chez le patient sain, cette distance est de
plus de 600 mètres.
1. D’après une conférence de E. Hachulla donnée à Montpellier le 25 mars 2003.
* Service des maladies respiratoires, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier.
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no 6 - novembre-décembre 2003
Tableau I. Classification de l’HTAP de l’OMS, Évian 1998.
1. Hypertension artérielle pulmonaire
1.1 Hypertension artérielle pulmonaire primitive
a) sporadique
b) familiale
1.2 Hypertension artérielle secondaire
a) collagénoses
b) shunts congénitaux
c) hypertension portale
d) infection VIH
e) drogues et toxiques
f) hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né
g) autres
2. Hypertension veineuse pulmonaire
3. Hypertension pulmonaire associée à une maladie respiratoire
ou à une hypoxie
3.1 BPCO
3.2 Pneumopathie interstitielle diffuse
3.3 Syndrome d’apnées du sommeil
3.4 Hypoventilation alvéolaire
3.5 Exposition chronique à l’altitude
3.6 Maladie pulmonaire néonatale
3.7 Dysplasie alvéolocapillaire
4. Hypertension artérielle pulmonaire d’origine thromboembolique
5. Hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une pathologie
de la vascularisation pulmonaire
Tableau II. Pronostic moyen de survie du patient en fonction du test
de marche.
Classe
Distance maximale parcourue (m)
Survie moyenne (mois)
IV
0-250
6
III
250-450
31,5
II
450-550
I
550-600
58,6
L’ECG est extrêmement variable en fonction de la gravité. Il
peut être sinusal et régulier, avec une tachycardie, ou mettre en
évidence un trouble du rythme supraventriculaire. On trouve une
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déviation axiale droite en rapport avec une surcharge et une
hypertrophie des cavités droites.
La radiographie du thorax n’est évocatrice que lorsque la maladie est déjà évoluée, avec cardiomégalie du fait de la dilatation
des cavités droites, et hypertrophie de l’artère pulmonaire. Le
parenchyme pulmonaire est normal.
La DLCO semble être un examen intéressant, car elle est corrélée à l’HTAP de la sclérodermie. On constate une altération
de la DLCO 4 à 5 ans avant l’apparition de l’HTAP (1-4).
L’échographie doppler cardiaque est actuellement un examen
relativement fiable du fait de la qualité des appareils. Elle oriente
le diagnostic positif et élimine les diagnostics différentiels, permettant de n’envisager le cathétérisme cardiaque qu’en seconde
intention. Elle objective une dilatation des cavités droites, de la
veine cave inférieure et des veines sus-hépatiques, avec une perte
de la variation de flux des veines sus-hépatiques en fonction de
la respiration, un septum paradoxal avec écrasement des cavités
gauches, voire un épanchement péricardique. Elle permet d’éliminer une pathologie du cœur gauche : valvulopathie vieillie ou
cardiopathie congénitale vieillie.
La PAP est estimée à partir de la pression systolique du ventricule droit et considérée comme pathologique si elle est supérieure à 30 mmHg. Cependant, une PAPs à 35 ou 45 mmHg
peut être considérée comme normale pour un âge supérieur à
60 ans, en cas d’obésité ou d’hypertension artérielle systémique.
L’échogénicité reste une limite de cet examen.
Le cathétérisme cardiaque droit demeure l’examen de référence
du diagnostic d’HTAP. Il est réalisé dans une optique à la fois
diagnostique et thérapeutique. Un test au NO permettra d’évaluer la réponse au traitement par inhibiteurs calciques.
On applique un masque avec air + NO 10 ppm pendant 10 minutes
et l’on mesure la réponse sur la PAP :
– si réversibilité < 20 % = non-répondeurs ;
– si réversibilité > 20 % = tendance à réversibilité ;
– si normalisation = répondeurs (7 % des patients).
Tableau III. Prévalence de l’HTAP au sein de chaque pathologie
(variable d’une étude à l’autre).
Prévalence de l’HTAP (%)
Sclérodermie systémique
5,0-33
Lupus systémique
2,8-6,2
Syndrome des antiphospholipides
Syndrome de Sharp
Polyarthrite rhumatoïde
Dermatopolymyosite
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Tableau IV. Sclérodermie diffuse : critères de l’ARA.
Critères majeurs
• Sclérodermies proximales (modification sclérodermique de la peau,
qui est tendue, épaissie, indurée, ne prenant pas le godet, touchant la face,
le cou, le tronc ou la partie proximale des membres supérieurs
ou inférieurs)
Critères mineurs
• Sclérodactylie
• Cicatrice déprimée d’un doigt ou ulcération de l’extrémité
d’un doigt
• Fibrose pulmonaire des bases
Le diagnostic est retenu s’il y a un critère majeur
ou deux critères mineurs
Tableau V. Sclérodermie limitée (LeRoy).
Sclérodermie limitée
Phénomène de Raynaud documenté objectivement
+
anomalie à la capillaroscopie (dilatation capillaire et/ou zone avasculaire)
ou présence d’anticorps spécifiques de la sclérodermie.
Si le phénomène de Raynaud est uniquement subjectif,
l’association d’anomalies capillaroscopiques et d’autoanticorps
à un titre supérieur à 1/100 est nécessaire pour définir
la sclérodermie limitée.
Sclérodermie cutanée limitée
Outre les critères précédents, une infiltration cutanée distale
en aval des coudes et des genoux.
L’épaississement de la peau peut toucher les doigts, les mains,
les avant-bras, les jambes, les pieds, les orteils, le cou et la face
en l’absence d’infiltration cutanée des bras, du thorax, de l’abdomen,
du dos et des cuisses.
CREST syndrome (calcinose [C], phénomène de Raynaud [R],
atteinte œsophagienne [E], sclérodactylie [S] et télangiectasies [T])
est un synonyme de sclérodermie systémique cutanée limitée.
Le test au NO
Connectivites
U
3,5
15-23
4
<5
LES CONNECTIVITES
En matière de connectivites (tableau III), la sclérodermie est la
cause la plus fréquente d’HTAP. L’association CREST, Sharp et
sclérodermie représenterait près de 70 % des HTAP liées à une
connectivite (5). Le lupus représente 25 % des HTAP.
La sclérodermie systémique
On définit classiquement trois formes de sclérodermie : les
formes diffuses répondant aux critères de l’ARA (tableau IV),
les formes limitées définies par les critères de LeRoy
(tableau V) et le CREST syndrome (figures 1 à 3). Il existe en
réalité une quatrième entité à part : la sclérodermie systémique
sine sclerodermia, où la peau est indemne mais où l’on retrouve
une microangiopathie responsable d’un syndrome de Raynaud,
des autoanticorps anticentromères, des ulcérations et de la
calcinose. Enfin, on peut y adjoindre le syndrome de Sharp
(tableaux VI et VII).
La prévalence de la sclérodermie systémique en France est de
3 000 à 12 000 patients, dont 60 % ont des formes limitées et
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no 6 - novembre-décembre 2003
Tableau VI. Syndrome de Sharp (critères diagnostiques de Kahn).
Critères cliniques
• Raynaud
• Synovite
• Myosite
• Doigts boudinés
Critères sérologiques
• Titres élevés d’anticorps anti-RNP correspondant à des anticorps
antinucléaires d’aspect moucheté supérieurs à 1/2 000
Tableau VII. Syndrome de Sharp (critères de Sharp).
Figure 1. Télangiectasies de la paume de la main au cours d’un CREST
syndrome.
Figure 2. Ulcération pulpaire au cours d’une sclérodermie limitée (collection Pr Éric Hachulla).
Figure 3. Radiographie de thorax standard : HTAP compliquant
une sclérodermie systémique limitée ; dilatation de l’arc moyen gauche
(collection Pr Éric Hachulla).
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no 6 - novembre-décembre 2003
A. Critères majeurs
1. Myosite sévère
2. Atteinte pulmonaire
a. Capacité de diffusion
du CO < 70 %
b. HTAP
c. Lésions vasculaires prolifératives
ou biopsie pulmonaire
3. Phénomène de Raynaud
ou hypomotilité œsophagienne
4. Mains boudinées ou sclérodactilie
5. Titre d’anti-ENA > 1/10 000
et anti-U1-RNP+ et anti-Sm-
B. Critères mineurs
1. Alopécie
2. Leucopénie
3. Anémie
4. Pleurésie
5. Péricardite
6. Arthrite
7. Neuropathie
du trijumeau
8. Rash malaire
9. Thrombopénie
10. Myosite
11. Mains boudinées
40 % des sclérodermies étendues. La prévalence de l’HTAP (6)
au cours de la sclérodermie systémique est variable dans les
études en fonction des critères échographiques pris en compte.
Elle est évaluée entre 13 et 35 % des sclérodermies limitées et
entre 4,4 et 9,4 % des sclérodermies diffuses. Dans les formes
limitées, l’atteinte cutanée reste toujours limitée, se stabilise,
puis diminue avec le temps. En revanche, on assiste à une
atteinte progressive des organes internes avec, en particulier,
une HTAP survenant dans les 5 à 15 ans suivant le début de
l’atteinte cutanée. Dans la sclérodermie systémique sine sclerodermia, l’HTAP est très fréquente, plus encore que dans les
formes avec atteinte cutanée (7). À l’inverse, dans les formes
diffuses, l’atteinte cutanée se développe en un an, puis on assiste
à une atteinte des organes tels le rein et le tube digestif, et, après
5 ans, on constate une fibrose pulmonaire qui peut entraîner
une HTAP.
Dans le syndrome de Sharp, l’HTAP est une complication grave
qui grève lourdement le pronostic. Sa fréquence est de 15 % dans
une étude japonaise (8). Elle est primitive ou secondaire à un
mécanisme thromboembolique.
De façon générale, l’apparition d’une HTAP au cours de la sclérodermie est de très mauvais pronostic, avec, en 1996, 100 % de
décès à 5 ans malgré les traitements (9) et, en 2002, 50 % de décès
à un an de patients sous traitement par prostaglandine intraveineuse (versus 20 % de patients sous prostaglandine intraveineuse
pour des HTAP d’autres origines) (5).
La physiopathologie de l’HTAP liée à la sclérodermie est caractérisée par une hyperréactivité fibroblastique avec défaut d’apoptose. Le collagène ainsi synthétisé se dépose au niveau des vaisseaux, entraînant une sclérose.
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L’atteinte endothéliale entraîne un excès d’une substance vasoconstrictrice (l’endothéline 1), un défaut de production de substances vasodilatatrices (prostaglandines et NO) et une altération du métabolisme de substances normalement inactivées par
des enzymes endothéliales (sérotonine, MAO). Le muscle lisse
prolifère de façon excessive sous l’effet de l’endothéline 1,
entraînant une contraction anormale. Le flux sanguin est perturbé et les plaquettes stockent la sérotonine de façon anormalement basse. Des thromboses in situ se produisent, conséquence
d’un bas débit cardiaque, de l’alitement et des lésions endothéliales. On constate, par ailleurs, une production accrue de
facteurs de croissance (PDGF chaîne alpha). Ces anomalies
endothéliales, du muscle lisse et des plaquettes entraînent une
vasoconstriction et l’obstruction de la lumière artérielle par prolifération de l’intima et de la média et par thrombose.
Les lésions histologiques sont représentées par une prolifération
endothéliale majeure à type de lésions plexiformes liée à une dysfonction des facteurs de croissance, à une hyperplasie de la média
et à un épaississement de l’intima en bulbe d’oignon.
Le diagnostic d’HTAP est souvent porté tardivement du fait de la
non-spécificité des symptômes. En moyenne, il se passe 20 mois
entre les premiers symptômes et le diagnostic d’HTAP. Soixantequinze pour cent des patients sont alors déjà au stade III/IV de la
classification de la NYHA, avec des lésions irréversibles, et sont
non répondeurs au NO.
Les recommandations internationales de l’OMS (1998) et de la
British Cardiac Society (2001) préconisent un dépistage annuel
de l’HTAP dans la sclérodermie systémique, par écho-doppler
cardiaque, même en l’absence de symptômes évocateurs d’HTAP.
On confirmera le diagnostic par cathétérisme droit.
Le lupus érythémateux disséminé
La prévalence est de 9,2 %, soit 6,2 % pour l’HTAP liée directement au lupus et 3 % pour l’HTAP secondaire à des thromboses, embolies, valvulopathies et fibrose pulmonaire. Le
phénomène de Raynaud semble être lié à l’HTAP par une physiopathologie similaire ; ainsi, il est présent chez 75 % des
lupiques avec HTAP versus 25 à 40 % des lupiques sans HTAP.
Le pronostic est mauvais : la médiane de survie est inférieure à
2 ans lorsque l’HTAP est diagnostiquée. Le dépistage de l’HTAP
doit également se faire par écho-doppler cardiaque (10).
BLOC NOTES
57e Congrès de la Société française
de chirurgie thoracique
et cardiovasculaire
Du 16 au 19 juin 2004, à Toulouse.
Trois sujets serviront de trame aux séances thématiques : l’insuffisance cardiaque (hors trans254
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Le syndrome des antiphospholipides
La prévalence de l’HTAP est de 3,5 %. Elle est d’origine postembolique ou fait suite à une hypertension portale, mais des
lésions plexiformes sont également mises en évidence (11).
CONCLUSION
L’HTAP liée aux connectivites signe un tournant évolutif grave
de la maladie. Un diagnostic précoce de l’HTAP est indispensable pour une meilleure prise en charge. Les recommandations
de l’OMS et de la British Cardiac Society pour le diagnostic de
l’HTAP sont, en ce qui concerne la sclérodermie systémique,
limitées, surtout en présence d’anticorps anticentromères, à un
écho-doppler annuel, même sans symptôme d’HTAP. Pour les
autres connectivites, un écho-doppler cardiaque est préconisé en
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cas de symptômes évocateurs d’HTAP (dyspnée).
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plantation) ; la formation des chirurgiens cardiothoraciques à travers l’évolution prévisible
des nouvelles techniques interventionnelles
moins invasives ; l’état actuel des moyens
diagnostiques et thérapeutiques des cancers
broncho-pulmonaires.
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voir p. 216
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no 6 - novembre-décembre 2003