dossier thématique Toxicité cardiovasculaire des traitements anticancéreux Maladie veineuse thrombo-embolique et cancer : quels enjeux diagnostiques et thérapeutiques ?1 Veinous thromboembolism and cancer: diagnosis and therapeutics P.Y. Le Roux*, J.C. Cornily**, G. Le Gal***, J.J. Blanc**, P.Y. Salaün* L’ association entre maladie veineuse thromboembolique (MVTE) et cancer fut décrite pour la première fois par A. Trousseau en 1865 (1). La petite histoire précise que, un an après sa description de ce syndrome, un épisode de phlébite vint compliquer des douleurs gastriques dont il souffrait. Il déclara alors à son élève : “Je suis perdu, une phlébite qui vient de se déclarer cette nuit ne me laisse plus aucun doute sur la nature de mon mal.” Le destin lui permettait ainsi tristement de vérifier la justesse de son observation, puisqu’il mourut d’un cancer gastrique quelques mois plus tard. Cette association a, par la suite, fait l’objet de nombreuses études. Cependant, beaucoup de questions restent à ce jour sans réponses, que ce soit au niveau des mécanismes physiopathologiques ou de la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Physiopathologie © La Lettre du Cardiologue 2009; 421:30-3. 1 * Service de médecine nucléaire et biophysique, CHU de Brest. ** Service de cardiologie, CHU de Brest. *** Département de médecine interne et pneumologie, CHU de Brest. Qu’un patient soit atteint d’un cancer ou non, l’occur­rence d’un phénomène veineux thrombotique résulte d’un déséquilibre entre l’activité prothrombotique et les mécanismes antithrombotiques (2). Les trois éléments de la triade de Virchow peuvent être perturbés : le flux sanguin, la paroi vasculaire ou la coagulation sanguine. 276 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 5 - mai 2009 Anomalie des flux sanguins Chez le patient atteint d’un cancer, le phénomène de stase veineuse peut être lié à plusieurs facteurs : l’immobilisation, l’obstruction veineuse par compression extrinsèque ou invasion endovasculaire, comme par exemple dans le carcinome rénal, ou enfin une hyperviscosité consécutive à des phénomènes inflammatoires ou dysprotéinémiques. Cette stase veineuse entraîne une diminution de la clairance des facteurs activés de la coagulation et crée des lésions hypoxiques des valvules veineuses favorisant la formation de thrombose (3). Anomalies de la paroi vasculaire Les cellules tumorales produisent de nombreuses cytokines (TNFα, IL-1β) responsables de lésions de l’endothélium. Les cellules malignes circulantes possèdent également des propriétés d’adhésion à l’endothélium, en particulier par l’intermédiaire de molécules de type intégrine ou sélectine (4). Enfin, à l’échelle macroscopique, la paroi vasculaire peut être atteinte par invasion endovasculaire, infiltration tumorale transpariétale directe, ou simplement par un traumatisme dû aux voies d’abord veineux nécessaires aux traitements. Points forts »» La physiopathologie de l’association entre MVTE et cancer est multifactorielle et le poids respectif des différents phénomènes reste encore à préciser. »» La MVTE constitue un important facteur de morbi-mortalité en cas de cancer. »» Le traitement curatif d’un épisode thrombotique doit reposer sur les HBPM, et ce pour une durée optimale de 6 mois (diminution de 50 % du taux de récidive, sans augmentation du risque hémorragique par rapport aux AVK). »» Dix pour cent des patients présentant un épisode de MVTE idiopathique développeront un cancer, le plus souvent dans l’année suivant le diagnostic. Un bilan exhaustif initial détecte plus précocement ces cancers mais il n’a jamais été démontré qu’il améliorait la survie des patients. Troubles de l’hémostase Traitement Les cellules malignes libèrent des facteurs solubles à activité procoagulante, comme le facteur tissulaire ou le “cancer procoagulant A” (CPA). De plus, les anomalies biologiques sont fréquemment observées au décours des pathologies tumorales : diminution du taux de prothrombine, augmentation du fibrinogène, activation des facteurs de la coagulation, thrombocytose. En revanche, aucune étude n’a pu mettre en évidence de paramètre biologique prédictif du risque de thrombose chez un patient souffrant d’un cancer donné (5). Le rôle direct de certaines chimiothérapies et hormonothérapies dans la MVTE a également été décrit (6). La physiopathologie de la thrombose veineuse dans un contexte carcinologique est donc très étudiée, même si le poids respectif des différents phénomènes reste encore mal défini. Traitement préventif Épidémiologie La prévalence du cancer chez les patients présentant un épisode de MVTE varie selon les études entre 10 et 20 % (7-9). Le risque relatif de MVTE est de 4 en cas de cancer, et il atteint 6 si le patient est traité par une chimiothérapie, la présence d’un cancer étant un facteur de risque indépendant de survenue de MVTE (10, 11). À l’inverse, le risque de développer un épisode de MVTE dans les 2 ans suivant le diagnostic de cancer est de 1,6 % (12). La MVTE constitue également un important facteur de morbi-mortalité chez le patient atteint d’un cancer. H.T. Sørensen et al. (13) ont en effet retrouvé dans leur cohorte un taux de survie à 1 an de 12 % dans le groupe de patients associant un cancer et une MVTE versus 36 % dans le groupe de patients atteints d’un cancer seul. Si tous les types de cancer sont concernés par cette augmentation du risque thrombotique, le risque semble majoré devant certains types histolo­giques, telles les tumeurs pancréatiques, gastriques ou ovariennes (12) et, de façon plus générale, en cas d’adénocarcinomes (14). Le risque thrombotique augmente également avec le stade et l’extension du cancer (12). Mots-clés Maladie veineuse thromboembolique Cancer Anticoagulation Diagnostic Highlights Il n’existe à l’heure actuelle que peu de données dans la littérature concernant la thromboprophylaxie primaire chez le patient atteint d’un cancer. Selon les recommandations de l’American College of Chest Physicians (ACCP) élaborées pour la population générale (15), la prophylaxie primaire de la maladie veineuse thrombo-embolique chez le patient atteint de cancer ne doit s’envisager qu’en cas de chirurgie ou d’affection médicale aiguë intercurrente. Il semble donc pertinent de proposer au patient atteint de cancer une thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou par héparine non fractionnée (HNF) en cas d’hospitalisation pour une affection médicale aiguë. En cas de chirurgie, le risque thrombotique est élevé et une thromboprophylaxie à forte dose paraît indiquée. Traitement curatif Dans le cadre du traitement curatif de la MVTE, le risque de récidive et de complications hémorragiques est 3 à 6 fois plus élevé chez le patient atteint d’un cancer (2, 16, 17). Les difficultés rencontrées pour stabiliser l’INR (interaction médicamenteuse, syndrome inflammatoire, malnutrition, vomissements, dysfonction hépatique) permettent probablement d’expliquer en partie ces données. De plus, l’utilisation des antivitamines K (AVK) est souvent peu commode chez le patient atteint d’un cancer en raison de la possible nécessité de gestes invasifs et de la fréquence des thrombopénies. Des recommandations pour la pratique clinique ont été publiées sous l’égide des SOR (standards, options : recommandations ; www.sor-cancer.fr) en février 2008 (18). Les standards thérapeutiques sont, pour le traitement initial (jusqu’à 10 jours), l’absence de recommandation spécifique avec utilisation alternative possible soit d’une HBPM, soit d’une HNF. Au-delà des 10 premiers jours, l’on prescrit un traitement par HBPM à dose curative pour une durée optimale de 6 mois ou, à défaut, de 3 mois minimum (tinzaparine 175 UI/kg x 1/j ou énoxaparine »» Association of veinous thromboembolism (VTE) and cancer consits with complex mechanism including multiple factors, however the respective role of each parameter still remains to be determined. »» Veinous thromboembolism is an important factor of morbidity and mortality in cancer. »» Guidelines for VTE treatment in patient suffuring from a cancer propose the use of LMWH for a duration of at least 6 months (decrease of 50% of rate recurrence without increasing bleeding risk in comparison with AVK). »» The risk of cancer in patients with iodiopathic VTE is approximatively 10%, particularly in the year following the VTE event. An initial extensive screening detects earlier cancers but without demonstrated improved survival. Keywords Veinous thromboembolism Cancer Anticoagulation Diagnosis La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 5 - mai 2009 | 277 dossier thématique Toxicité cardiovasculaire des traitements anticancéreux Maladie veineuse thrombo-embolique et cancer : quels enjeux diagnostiques et thérapeutiques ? 15 UI/­kg x 1/j ou daltéparine 200 UI/­kg x 1/j pendant 1 mois puis 150 UI/kg) [19-21]. Le traitement par HBPM permet en effet une diminution de 50 % du taux de récidive, sans augmentation du risque hémorragique par rapport aux AVK. Actuellement, les 3 HBPM citées ci-dessus n’ont pas obtenu l’autorisation de mise sur le marché en France pour une prescription d’une durée supérieure à 3 mois, mais une concertation multidisciplinaire argumentée doit permettre de les prescrire dans ce contexte pour une durée supérieure. Les options thérapeutiques sont, en cas de contre-indication absolue au traitement anticoagulant, la pose d’un filtre cave avec reprise de l’anticoagulation dès que possible. En cas de récidive de MVTE sous anticoagulation optimale, le filtre cave est indiqué en association avec un maintien de l’anticoagulation. Le traitement anticoagulant peut être arrêté après 6 mois s’il s’agit d’un premier épisode de MVTE provoqué par un événement intercurrent et en l’absence de maladie cancéreuse en évolution ou de traitement anticancéreux en cours (chimiothérapie, hormonothérapie). Dans le cas contraire, le choix HBPM/AVK doit alors être fait en fonction de la balance bénéfice/risque (interaction médicamenteuse, chimiothérapie, procédures invasives, état général) et de son acceptabilité par le patient. MVTE et cancer occulte : quel dépistage ? Dans une méta-analyse récente, M. Carrier et al. ont mis en évidence qu’en cas de MVTE idiopathique, c’est-à-dire survenant en l’absence de facteur de risque majeur réversible (chirurgie, immobilisation) ou constitutionnel, près de 10 % des patients développent un cancer (22). Le délai de survenue est généralement court, le cancer intervenant le plus souvent dans l’année suivant le diagnostic (23). Les néoplasies les plus fréquemment rencontrées sont l’ovaire, le pancréas, le cerveau et les tumeurs hépatiques primitives (24). Mais aucun groupe de pathologies ne se dégage qui permettrait un dépistage ciblé systématique en particulier, compte tenu des grandes variabilités de prévalence de ces cancers, les cancers mammaires, pulmonaires et prosta­tiques ne devant pas être sous-estimés, en raison de leur fréquence. Enfin, certaines caractéristiques de la MVTE doivent alerter le clinicien sur l’éventualité d’une pathologie maligne sousjacente : les thromboses veineuses profondes (TVP) d’emblée bilatérales (25) ou de siège inhabituel (membres supérieurs, veine cave, veines digestives) ou les épisodes thrombotiques récidivants, d’autant plus s’ils surviennent sous traitement anticoagulant bien mené. L’ensemble de ces données soulève le problème du dépistage de la pathologie tumorale dans ce contexte et en particulier devant un épisode de MVTE idiopathique. Le bilan recommandé dans ce cas comprend un examen clinique complet (touchers pelviens, examen mammaire, examen cutané), qui doit être régulièrement répété dans l’année suivant l’épisode thrombotique, un bilan biologique standard (numération formule sanguine, bilans hépatique et inflammatoire), une radiographie pulmonaire ainsi que les examens de dépistage habituellement recommandés pour l’âge et le sexe (frottis cervicovaginal et mammographie chez les femmes, dosage du taux de PSA chez les hommes). Plusieurs études ont évalué l’intérêt d’un bilan exhaustif (7) [échographies, tomodensitométrie, endoscopies digestives, marqueurs tumoraux] dès le diagnostic de MVTE idiopathique. Dans une étude prospective, randomisée avec suivi sur 2 ans de 201 patients, A. Piccioli et al. (26) ont comparé deux groupes de patients, l’un avec bilan extensif initial, l’autre avec le bilan classique. Les résultats, résumés dans le tableau, ont mis en évidence une découverte de cancer plus précoce et donc à un stade moins avancé. Ce dépistage plus précoce des cancers devrait permettre une prise en charge des patients à un stade curable, augmenter les possibilités thérapeutiques et ainsi améliorer le pronostic. Cependant, il n’a jamais été démontré à ce jour qu’un bilan exhaustif initial induisait un gain en termes de survie. Il semble en effet qu’un dépistage précoce ne soit Tableau. Caractéristiques du diagnostic de cancer en fonction du bilan initial. n Cancers découverts initialement Cancers découverts lors du suivi Total Nombre de cancers T1 ou T2 lors du diagnostic Délai moyen de découverte (mois) Bilan extensif initial 99 13 1 14 9 1 Absence de bilan exhaustif 102 0 10 10 2 11,6 278 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 5 - mai 2009 dossier thématique pas une garantie de meilleure curabilité, surtout dans le contexte de la MVTE. Ainsi, un cancer même très localisé, mais avec thrombose, est un cancer agressif. Dans l’étude de H.K. Chew et al. (23), l’impact de la thrombose sur la mortalité est même beaucoup plus important pour les cancers localisés que pour les cancers généralisés. De plus, aucune analyse bénéfice/risque ou coût/­ bénéfice de telles procédures n’a été à ce jour publiée. La plupart des auteurs s’accordent donc sur le fait qu’un bilan extensif n’est pas indiqué de façon systématique devant un épisode de TVP idiopathique mais qu’il doit être adapté au contexte. Conclusion Connue depuis de nombreuses années, l’association thrombose et cancer pose toujours de nombreuses difficultés de prise en charge, tant au niveau diagnos- tique que thérapeutique. En effet, aucun paramètre prédictif biologique de survenue de MVTE n’a pu à ce jour être identifié et tous les types de cancer semblent pouvoir être impliqués. Aucune recommandation spécifique de thromboprophylaxie n’est validée et seule la prise en charge thérapeutique curative a été récemment codifiée, mais elle repose sur l’utilisation d’une classe thérapeutique dont l’AMM n’est pas encore adaptée. De plus, les moyens de dépistage du cancer, en particulier en cas de MVTE idiopathique, restent un enjeu diagnostique dont l’impact sur la survie n’a pas été démontré et dont le rapport bénéfice/risque et le coût restent à évaluer. Enfin, des études récentes ont ouvert de nouvelles perspectives en soulevant l’hypothèse selon laquelle l’héparine aurait des propriétés anticarcinogènes, entraînant notamment une diminution de la mortalité chez les patients atteints de cancer, même en l’absence d’épisode thrombotique (27). ■ Références bibliographiques 1. Trousseau A. Lectures on clinical medicine (delivered at the Hotel-Dieu, Paris, France). London: The New Syndeham Society, 1872:282-332. 2. Pavic M, Debourdeau P, Aletti M, Farge-Bancel D, Rousset H. Venous thromboembolism and cancer. Rev Med Interne 2006;27(4):313-22. 3. Piccioli A, Prandoni P, Ewenstein BM, Goldhaber SZ. Cancer and venous thromboembolism. Am Heart J 1996;132: 850-5. 4. Hoffman R, Haim N, Brenner B. Cancer and thrombosis revisited. Blood Rev 2001;15:61-7. 5. Lee AY. Cancer and thromboembolic disease: pathogenic mechanisms.Cancer Treat Rev 2002;28:137-40. 6. Lee AY, Levine MN. The thrombophilic state induced by therapeutic agents in the cancer patient. Semin Thromb Hemost 1999;25:137-45. 7. Otten HMMB, Prins MH. Veinous thromboembolism and occult malignancy. Thrombosis Research 2001;102(6):V187-V194. 8. Heit JA, O’Fallon WM, Petterson TM et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study. Arch Intern Med 2002;162(11):1245-8. 9. Noboa S, Mottier D, Oger E. Estimation of a potentially preventable fraction of venous thromboembolism: a community-based prospective study. J Thromb Haemost 2006;4(12):2720-2. 10. Ahkhan R, Coben AT, Combe S et al. Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the Medenox Study. Arch Intern Med 2004;164(9):963-8. 11. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton 3rd LJ. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000;160(6):809-15. 12. Chew HK, Wun T, Harvey D, Zhou H, White RH. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers. Arch Intern Med 2006;166(4):458-64. 13. Sørensen HT, Mellemkjaer L, Steffensen FH, Olsen JH, Nielsen GL. The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism. N Engl J Med 1998;338(17):1169-73. 14. Blom JW, Osanto S, Rosendaal FR. The risk of a venous thrombotic event in lung cancer patients: higher risk for adenocarcinoma than squamous cell carcinoma. J Thromb Haemost 2004;2(10):1760-5. 15. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126:338S-400S. 16. The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med 1997;337:657-62. 17. Hutten BA, Prins MH, Gent M, Ginsberg J, Tijssen JG, Buller HR. Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications among patients with venous thromboembolism in relation to both malignancy and achieved international normalized ratio: a retrospective analysis. J Clin Oncol 2000;18:3078–83. 18. Debourdeau P, Farge-Bancel D, Bosquet L et al. 2008 Standards, Options: recommendations for venous thromboembolic events (VTE) treatment and central venous catheter thrombosis (CVCT) management in cancer patients. Bull Cancer 2008;95(7):750-61. 19. Lee AY, Levine MN, Baker RI et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349(2):146-53. 20. Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J et al. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Arch Intern Med 2002;162(15):1729-35. 21. Hull RD, Pineo GF, Brant RF et al. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006;119(12):1062-72. 22. Carrier M, Le Gal G, Wells PS, Fergusson D, Ramsay T, Rodger MA. Systematic review: the Trousseau syndrome revisited: should we screen extensively for cancer in patients with venous thromboembolism? Ann Intern Med 2008;149(5):323-33. 23. White RH, Chew HK, Zhou H et al. Incidence of venous thromboembolism in the year before the diagnosis of cancer in 528,693 adults. Arch Intern Med 2005;165:1782-7. 24. Baron JA, Gridley G, Weiderpass E, Nyrén O, Linet M. Venous thromboembolism and cancer. Lancet 1998;351:1077-80. 25. Bura A, Cailleux N, Bienvenu B et al. Incidence and prognosis of cancer associated with bilateral venous thrombosis: a prospective study of 103 patients. J Thromb Haemost 2004;2(3):441–4. 26. Piccioli A, Lensing AWA, Prins MH et al. for the SOMIT investigators group. Extensive screening for occult malignant disease in idiopathic venous thromboembolism: a prospective randomized clinical trial. J Thromb Haemost 2004;2(6): 884-9. 27. Lazo-Langner A, Goss GD, Spaans JN, Rodger MA. The effect of low-molecular-weight heparin on cancer survival. A systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Thromb Haemost 2007;5(4):729-37. La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 5 - mai 2009 | 279