La Cavité Abdominale et ses Limites
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Travaux pratiques anatomie PCEM2 Le Situs Abdominal Romain MAZARS Laboratoire d’Anatomie Faculté de médecine de Nîmes La Cavité Abdominale et ses Limites L’abdomen est une cavité avec une paroi supérieure : le diaphragme une paroi postérieure : la colonne vertébrale et les muscles associés une paroi antéro-latérale: musculaire une paroi inférieure, en forme d’entonnoir, le pelvis 9 quadrants abdominaux Paroi SUP : le Diaphragme Sépare le thorax de l’abdomen A deux parties distinctes, un centre tendineux et une périphérie musculaire 2 coupoles concaves vers le bas à droite plus haute qu’à gauche 3 hiatus pour permettre le passage : oesophagien aortique veine cave inférieure Paroi SUP : le Diaphragme Situs abdominal Coupe abdominale coronale antérieure Paroi POST : colonne et muscle Colonne vertébrale lombaire se prolongeant par le sacrum pelvien Rigidité assurée par 3 groupes musculaires - postérieur : muscles spinaux, dentelé postéroinférieur et muscle grand dorsal - moyen : muscle transverse de l’abdomen et carré des lombes - antérieur: muscles psoas et iliaque Paroi POST : colonne et muscle Paroi postéro-latérale abdo Paroi postéro-latérale abdo Dorsal et Grd oblique réclinés Paroi POST : colonne et muscle Vue intra abdominale antérieure Coupes TDM transversales Paroi antéro-latérale: musculaire Constituée de 4 muscles symétriques = sangle abdominale Grand droit, le plus médian et vertical Grand oblique, latéral le plus externe Petit oblique, latéral au plan moyen Transverse, latéral le plus profond Ligne blanche médiane, raphé médian tendineux de la sangle abdominale Va de la Xyphoide au pubis Paroi antéro-latérale: musculaire Dissection superficielle de la paroi abdominale antérieure Paroi antéro-latérale: musculaire Dissection intermédiaire de la paroi abdominale antérieure Dissection profonde de la paroi abdominale antérieure Paroi antéro-latérale: musculaire Coupe transversale de la sangle abdominale au dessus de la ligne arquée Axes artériels abdominaux A partir de l’aorte abdominale rétro péritonéale naît en T12 sous le ligament arqué médian se termine en 2 artères iliaques communes en L4-5 Donne 3 branches principales : Tronc cœliaque: art gastrique gauche, art hépatique commune et art splénique Artère Mésentérique supérieure Artère Mésentérique inférieure Axes artériels abdominaux Retour veineux abdominal: le système porte Tout le sang veineux des organes du tube digestif est drainé vers le foie via le système porte La veine porte naît en arrière du pancréas de l’union de la veine mésentérique supérieure et du tronc spléno-mésaraique ( union de la veine mésentérique inf et de la veine splénique) reçoit les affluences des veines gastriques droites et gauches Retour veineux abdominal: le système porte Schéma du Système Porte Retour veineux abdominal: le système porte Anatomie des veines du système portal Péritoine Le péritoine est une membrane séreuse qui tapisse entièrement les parois de la cavité abdomino-pelvienne, et qui enveloppe en totalité ou en partie les organes qui y sont contenus. On distingue 2 feuillets: Pariétal, lorsqu il recouvre les parois de la cavité abdominale Viscéral, lorsqu il recouvre un organe Péritoine Les différents organes peuvent être: Fixé à la paroi abdominale par l’intermédiaire d’un fascia Libre dans la cavité, ils sont alors vascularisés et relié à la paroi par l’intermédiaire d’un méso En arrière du péritoine, ils sont alors dit rétropéritonéaux Péritoine Organes rétro-péritonéaux: Duodénum, Pancréas Organes fixés par un fascia: Colon droit et gauche Organes avec un méso: Estomac, rate Intestin grêle Colon transverse et sigmoïde Remarque: La partie distale du rectum ( pelvienne) est sous péritonéale Péritoine Le méso colon transverse divise la cavité abdominale en 2 étages, sus et sous mésocolique Sus mésocolique: Œsophage abdominal Estomac, Rate Bloc duodéno-pancréatique Foie Sous mésocolique: Intestin grêle Colon et Rectum Grand Omentum Appelé aussi grand épiploon, il s’agit d’un tablier graisseux tendu du bord inférieur de l’estomac et fixé au colon transverse qui s’interpose entre les viscères et la paroi antérieure Bourse omentale Anciennement appelée Arrière Cavité des Épiploons Bourse péritonéale située en arrière de l’estomac Accès par le vestibule ou hiatus de Winslow Délimitée par: en avant face postérieure de l’estomac et le ligament gastro colique en arrière par le péritoine pariétal postérieur recouvrant la région cœliaque, le rein gauche et le pancréas a droite par le vestibule a gauche l’épiploon pancréatico-splénique, le hile splénique et l’épiploon gastro-splénique Bourse omentale Coupe transversale arrière cavité Bourse omentale Coupe sagittale péritonéale Estomac Situation : A l’étage sus méso-colique Dans la loge sous phénique gauche Présente 2 courbures : Médiale : Petite courbure gastrique Externe: Grande courbure gastrique Dimensions : 20-25 cm de haut 10-12 cm de large Contenance de 1 à1.5 l Estomac 3 portions distinctes: Grosse tubérosité Corps Antre Jonction Oeso-gastrique au niveau de D11 = le Cardia Jonction avec le duodénum au niveau de L1 = le Pylore Estomac : Rapport Antérieur: Paroi thoracique antérieure et diaphragme Lobe gauche hépatique Paroi abdominale antérieure Grande courbure: De haut en bas, ligament phréno-gastrique Rate Ligament gastro-colique Estomac : Rapport Petite courbure: Reliée au bord inférointerne du foie Par le Petit Épiploon Ou chemine : l’art gastrique gauche branche nerveuses X art hépatique gauche (inconstante) Estomac : Rapport Postérieur: De haut en bas Diaphragme au niveau de la grosse tubérosité Puis au travers de l’ACE avec le corps du pancréas et artère splénique Enfin au méso-colon et ses vaisseaux Estomac : Vascularisation 2 cercles anastomotiques artériels: Petite courbure: Art gastrique gauche, collatérale du tronc cœliaque Art gastrique droite, branche collatérale de l’Art hépatique propre Grande courbure: Art gastro-omentale gauche, issue de l’Art splénique Art gastro-omentale droite, issue de l’Art gastro-duodénale Artères postérieures de l’estomac ou artère courtes naissent à la face post de l’estomac de l’Art splénique Estomac : Vascularisation Rate Organe lymphoïde extrêmement lié au système porte Située en sus méso-colique dans la loge sous phénique gauche Enchâssée dans la loge splénique constituée par le diaphragme en haut et en dehors l’estomac en haut et en dedans rein gauche en arrière et en bas angle colique gauche et le ligament phénico-colique en avant et en bas Rate Dimensions : variable 12 cm de haut 8 cm d’épaisseur Poids 200g environ Forme : variable globalement celle d’un tétraèdre avec 3 faces rénale, diaphragmatique et gastrique 3 bords antérieur crénelé, postérieur épais et interne Une base reposant sur l’angle colique gauche Rate Rapports péritonéaux: Ligament phrénico-splénique supérieur Sustentaculum lienis entre la rate et l’angle colique gauche Ligament gastro-colique entre le hile et la grande courbure gastrique Rapports avec les organes: face postéro-externe coupole diaphragmatique gauche face inféro-interne rein gauche et la surrénale gauche Rate Rapports avec les organes: face antéro-interne en Arr du hile queue du pancréas pédicule splénique face antéro-interne en avt du hile estomac avec Vx courts et Vx gastro épiploïques gauche Rate Vascularisation : Artère splénique Branche terminale du tronc cœliaque Chemine au bord sup du pancréas Se termine avec 2 branches terminales polaires sup et inf en donnant 2 collatérales Vx courts vers le haut Art gastro épiploïque gauche vers la bas Duodénum - Pancréas L’ensemble des 2 organes est solidaire, formant le bloc duodéno-pancréatique Le pancréas est enchâssé dans le cadre duodénal Ensemble très fixe rétropéritonéal barré en avant par le méso-colon transverse et la racine du mésentère Duodénum Organe profond sus et sous méso-colique Forme de rectangle, le cadre duodénal avec 4 cotés D1, D2, D3, D4 Fait suite à l’estomac au niveau du pylore Se termine au niveau de l’angle duodéno-jéjunal Duodénum D1 premier duodénum horizontal au niveau de L1 5cm de long environ fait suite au pylore se termine au genu supérius D2 deuxième duodénum vertical de L1 à L4 10 cm de long environ se termine au genu inférius au bord interne de D2 se trouve le sphincter d’Oddi Duodénum D3 troisième duodénum horizontal contre L4 9 cm de long environ se termine au bord gauche de L4 D4 quatrième duodénum remonte en vertical de L4 à L2 6 cm de long environ se termine au niveau de l’angle duodéno jéjunal Pancréas Glande exocrine et endocrine Enchâssé dans le cadre duodénal Axe oblique en haut, à gauche et en arrière Recouvre les vertèbres L1-L2 Pancréas Dimensions: 15 cm de long 6 cm de hauteur 2 cm d’épaisseur environ 80 grammes 4 parties: tête isthme corps queue Et le petit pancréas ou crochet pancréatique Pancréas 2 canaux excréteurs: Canal de Wirsung: canal excréteur principal Au niveau de la tête s’accole au canal cholédoque pour former l’ampoule de Vater Abouchement au bord interne de D2 au niveau du sphincter d’Oddi Canal de Santorini Au niveau de la tête S’abouche 3 cm au dessus du Wirsung Duodénum – Pancréas Rapport vasculaires L’axe mésentérique supérieur passe en avant du crochet puis en arrière du pancréas Rapports postérieurs du pancréas avec le confluent portal -Veine mésentérique sup -Tronc spléno-mésaraïque( union de la veine splénique et de la veine mésentérique inférieure) Duodénum – Pancréas Rapport vasculaires Schéma vue antérieure du système porte Vascularisation du bloc duodéno-pancréatique Artères pancréatico-duodénales Supérieures issues de l’Art Gastroduodénale Inférieures issues de l’Art mésentérique supérieure Forment un cercle anastomotique antérieur et postérieurs Artère pancréatique dorsale issue de l’Art mésentérique sup, de l’Art splénique ou Art hépatique commune Le Foie Organe glandulaire impair sécrétant la bile Situé dans l’hypochondre droit, sous le rebord chondro-costal Déborde la ligne blanche vers la gauche Dimensions: Largeur 28 cm Profondeur 16 cm Hauteur 15 cm Il existe de nombreuses variations de forme et de taille entre les individus Le Foie La forme du foie est globalement triangulaire Divisé en 2 lobes par le ligament falciforme A une face diaphragmatique supérieure convexe et lisse A une face viscérale inférieure orientée en bas, en arrière et à gauche Le Foie Le foie est un organe extrêmement fixé aux structures adjacentes Fixation postérieure: A la veine cave inférieure et veines sus hépatiques Fixé au diaphragme par: Les ligaments triangulaires droits et gauches Ligament falciforme et le Ligament rond Fixé à la face inférieure : Au pédicule hépatique Les rapports du foie Face supérieure: Convexe et lisse En rapport avec le diaphragme, la veine cave inférieure et les sus hépatiques Face inférieure: Face viscérale En rapport avec de droite à gauche: Rein droit et surrénale droite Angle colique droit et colon transverse droit Premier duodénum et antérieure de l’estomac Rate La face inférieure du foie Sillon sagittal droit: avec empreinte de la VCI Fosse de la vésicule biliaire Sillon sagittal gauche: issue du ligament rond, vestige de la veine ombilicale Sillon transversal : relie les 2 premiers correspond au hile hépatique avec en arrière le segment I Vascularisation hépatique Fonctionnellement le foie est irrigué par 2 vaisseaux: La veine porte qui draine le sang des organes intra abdominaux L’artère hépatique Le retour veineux est assuré par les veines sus hépatiques au nombre de 3: droite, médiane et gauche Qui se jettent immédiatement dans la veine cave inférieure Vascularisation hépatique L’artère hépatique commune Naît du tronc cœliaque en L1 Se divise ensuite en: Art hépatique propre et Art gastro-duodénale L’Art hépatique propre donne naissance à L’Art pylorique et à l’Art Cystique L’Art hépatique propre de divise au niveau du hile en 2 branches terminales droites et gauches Vascularisation hépatique Variation de la vascularisation artérielle Vascularisation modale: Avec Art hépatique propre qui se divise en 2 branches droites et gauche Artère hépatique gauche: Inconstante Naît de l’Art gastrique gauche Chemine dans le petit épiploon gastro-hépatique Artère hépatique droite: Inconstante Naît de l’Art mésentérique supérieure Chemine en arrière du pédicule hépatique Vascularisation hépatique La Veine Porte : Naît en arrière du pancréas union de la veine mésentérique sup et de du tronc splénomésaraïque Va du bord de D1au hile hépatique Ou elle se divise en branche porte droite et branche porte gauche Par elle tout le sang veineux digestif va au filtre hépatique Vascularisation hépatique Les branches artérielles et portales cheminent avec éléments biliaires et forment les pédicules portaux Les voies biliaires Elles drainent la bile du foie vers le duodénum 2 canaux hépatiques droits et gauche qui s’unissent au niveau du hile hépatique et forment Le Canal Hépatique La vésicule biliaire est accolées sous le foie S’unit par le canal cystique au canal hépatique et donne le Canal Cholédoque Les voies biliaires Le cholédoque : Passe en arrière de D1 Entre à la face postérieure du pancréas Chemine dans la tête du pancréas Va s’unir au canal de Wirsung au niveau de l’ampoule de Vater Se jette dans D2 au niveau du sphincter d’Oddi La segmentation hépatique Décrite par Couinaud On distingue 8 segments Elle est basée sur la distribution intra parenchymateuse des vaisseaux hépatiques Intestin Grêle Fait suite au D4 au niveau de l’angle duodéno-jéjunal Se termine au niveau de l’angle iléo-cæcal par la valvule de Bauhin sans le caecum Mesure de 5 à 6 m, Diamètre moyen de 2cm Forme irrégulièrement cylindrique 2 parties distinctes: le jéjunum l’iléon Formé de 14 à 16 anses Intestin Grêle Le grêle est complètement libre vascularisé par un méso = le mésentère Il présente: un bord libre anti mésentérique et un bord mésentérique Intestin Grêle La racine du mésentère base d’implantation du mésentère mesure 15 cm de long Est oblique vers le bas et la droite de l’angle duodéno-jéjunal à l’angle iléo-colique Vascularisation de l’intestin grêle Réalisée par l’Artère Mésentérique Supérieure Naît : face antérieure de l’aorte sous le tronc cœliaque au niveau de L1 Trajet: oblique en bas, en avant et à droite d’abord rétro pancréatique puis en avant du petit pancréas passe en avant du D3 puis dans le mésentère Vascularisation de l’intestin grêle l’Artère Mésentérique Supérieure Collatérales: Art pancréatico-duodénale inférieures Art colica média (inconstante) Collatérales gauches sont toutes destinées au grêle Collatérales droites destinées au colon Dt Terminaison: en 2 branches, Art iléo-cæco-coloappendiculaire et dernière anses iléale Toutes les collatérales destinées au grêle vont se diviser et s’anastomoser pour former des arcades de premier jusqu’à cinquième ordre Intestin Grêle: Rapports En Haut : Avec le colon transverse et son méso et au delà l’étage sus mésocolique En Bas: Boucle sigmoidienne, Rectum et appareil génito-urinaire Peut descendre jusqu’au cul de sac de Douglas A droite: Caecum et colon droit A gauche: Colon gauche Intestin Grêle: Rapports En Avant: Grand épiploon et paroi antérieure En Arrière: Au milieu, rachis, Aorte et VCI De part et d’autre les mésocolons Dt e Gche Au de delà, les éléments rétro-péritonéaux ( Reins, uretères…) Colon Forme globale de cadre On décrit plusieurs segments: Cæcum Colon droit Colon transverse Colon gauche Colon sigmoïde Fait suite à l’iléon au niveau de l’angle iléo-cæcal Se termine au niveau de la charnière recto-sigmoidienne par le rectum Colon Vue antérieure de la cavité abdominale Épiploon récliné Cæcum Partie initiale colique faisant suite à l’iléon En forme de cul de sac Entièrement mobile dans la cavité abdominale sans méso Mesure 6 cm environ Présente à son bord interne un prolongement atrophié : = l’appendice vermiculaire Jonction avec l’iléon au niveau de l’angle iléo-colique en interne par la Valvule de Bauhin Cæcum Le cæcum présente 3 bandelettes musculaires longitudinales : antérieure, postéro-externe et postéro-interne Vue antérieure du Cæcum Vue postérieure du cæcum Cæcum L’Appendice vermiculaire: Situé au bord interne du cæcum A la jonction des 3 bandelettes musculaires coliques Présente un méso Mesure 8cm de long en moyenne Pour 4mm de large Son orifice se situe 2cm en dessous de l’orifice iléal Cæcum Il existe des nombreuses variations anatomiques du cæcum et de l’appendice expliqué par l’embryologie Variation de positions du cæcum l’appendice Variation de position de Cæcum Rapports du cæcum Antérieurs et externes: Paroi abdominale musculaire Postérieurs : Psoas Nerfs crural et fémoro-cutané en avant du Psoas Rapports postérieurs et externes du cæcum, vue antérieure Cæcum Rapports du cæcum Internes : Grande cavité péritonéale avec le grêle et le grand épiploon Sous le péritoine pariétal postérieur les vaisseaux fémoraux Uretère droit et vaisseaux gonadiques Colon droit Il correspond: A la partie du colon vascularisée à partir de l’artère mésentérique supérieure Il comprend: Le Cæcum Le colon ascendant: remontant à partir du cæcum sur 15 à 20 cm L’angle colique droit: qui unit le colon ascendant au colon transverse par un angle aigu en avant et en bas Les 2/3 droit du colon transverse: sans limite précise Colon droit Le colon ascendant, l’angle colique droit et le bord externe du transverse jusqu’à D2 sont accolés par un fascia: Fascia de Toldt droit Colon droit Rapports anatomiques de l’angle droit En avant: Paroi abdominale antérieure, Face inférieure du foie et vésicule biliaire En arrière : Rein droit et uretère dt Médialement: Duodénum ( D2) Latéralement: paroi abdominale et diaphragme Colon gauche Il correspond: A la partie du colon vascularisée à partir de l’artère mésentérique inférieure Il comprend: 1/3 gauche du colon transverse remontant de façon oblique en haut et en arrière Angle colique gauche unit le colon transverse au colon descendant par un angle aigu en bas et en avant. Il est plus haut situé que l’angle droit Colon descendant de l’angle gauche au sigmoïde sur 25 cm environ Sigmoïde avec une boucle pelvienne Colon gauche L’angle colique gauche, le colon descendant sont accolées par un fascia, Fascia de Toldt gauche L’angle gauche est particulièrement bien fixé avec les ligaments phrénico-colique et splénocolique La partie gauche du transverse et le sigmoïde son libre avec un méso Colon gauche Rapports de l’angle droit Avant : grande courbure gastrique et paroi abdominale Arrière : Rein gauche et uretère Haut : Rate, queue du pancréas Médialement : Anses grêles Latéralement : Diaphragme avec ligament phrénico-colique Colon Sigmoïde Partie terminale du colon formant une boucle entre la fin du colon descendant et la charnière rectosigmoidienne Il se continu par le rectum Complètement mobile avec un méso: le méso sigmoïde Sa longueur est variable de 15 à 80 cm Colon Sigmoïde Les rapports du sigmoïde: sont variables avec sa longueur En haut Anses grêles, grand épiploon En bas vessie, cul de sac de douglas, rectum utérus et annexes chez la femme En arrière et en dedans Veine iliaque Plexus nerveux pré sacré En arrière et en dehors Artère iliaque Uretère gauche Vaisseaux gonadiques Vascularisation colique Elle se fait grâce à 2 axes artériels Art mésentérique supérieure Art mésentérique inférieure L’ensemble des branches artérielles se divisent et d’anastomoses pour former une arcade bordante: L’Arcade de Riolan qui cours tout le long du colon et qui est un réseau de suppléance artériel Vascularisation colique Art mésentérique supérieure Vascularise : Cæcum et appendice Colon droit 2/3 du colon transverse Se sont les collatérales du bord droit qui vascularisent le colon Artère iléo-cæco-colo-appendiculaire Artère colique droite Artère colica média Vascularisation colique Art mésentérique inférieure Vascularise : 1/3 distal du colon transverse Colon descendant Colon sigmoïde Branches: Artère colique gauche Artère sigmoidienne Se termine: Par l’artère rectale supérieure Rectum Partie terminale du colon Fait suite au sigmoïde au biveau de la charnière rectosigmoidienne Situé dans le pelvis Moule la concavité sacré Le 1/3 sup est entouré de péritoine Les 2/3 inférieurs sont situé en sous péritonéal Rectum Le rectum se termine par le canal anal La limite entre les 2 est la ligne ano-pectinée L’appareil sphinctérien comporte: Les muscles releveurs de l’anus Le sphincter interne lisse Le sphincter externe strié Rapport du rectum chez l’homme En arrière : Sacrum Plexus veineux pré sacré Plexus nerveux et nerf hypogastrique inférieur En avant : de haut en bas Péritoine, anses grêles (cul de sac de Douglas) Face post de la vessie Prostate Vésicules séminales et conduits déférents Rapport du rectum chez la femme En arrière : Idem à l’homme En avant: de haut en bas Péritoine, anses grêles (cul de sac de Douglas) Face post utérus et col utérin Face postérieure du vagin FIN Merci de votre attention Vue antérieure du contenu abdominal Vue antérieure du contenu abdominal Épiploon récliné vers le haut Dissection superficielle de la paroi abdominale antérieure Dissection intermédiaire de la paroi abdominale antérieure Dissection profonde de la paroi abdominale antérieure Coupe transversale de la paroi abdominale antérieure Dissection superficielle de la paroi abdominale postéro latérale Dissection profonde de la paroi abdominale postéro-latérale Vue antérieure de la paroi abdominale postérieure Paroi abdominale postérieure Accolements péritonéaux Vue antérieure de l’Estomac Schéma de la Vascularisation gastrique Vue antérieure du pancréas Estomac, grêle et colon transverse retirés Vaisseaux sus méso coliques Estomac réséqué Duodénum vue de face Arrière cavité des épiploons en coupe transversale Arrière cavité des épiploons Estomac récliné vers le haut Vue de Face Vue antérieure de la Rate in situ Vue antérieure du foie Vue face inférieure du foie Pédicule hépatique Vue postérieure du foie Distribution vasculaire intrahépatique Segmentation hépatique Aorte abdominale et ses branches Vue de face Veine cave inférieure et ses branches Vue de face Retour veineux abdominal: Système Porte Schéma du système porte Intestin grêle,schéma de face Schéma du colon et de sa vascularisation Coupe frontale du rectum-canal anal Pelvis masculin: coupe sagittale Pelvis féminin : coupe sagittale
