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Nouveau paradigme concernant la prise en charge chirurgicale
des épistaxis postérieures
Surgical management of posterior epistaxis : a changing paradigm. Klotz DA et al. • Laryngoscope 2002 ; 112 : 1577-82.
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Le méchage antéropostérieur pour épistaxis postérieure
est le traitement de référence admis par les spécialistes.
Pourtant, son efficacité est très discutée dans la littérature (échec
dans 0 à 52 % des cas) et ses inconvénients sont multiples : gêne
respiratoire, douleur, complications infectieuses, etc.
L’intérêt de l’étude menée par Klotz est de démontrer qu’une
prise en charge chirurgicale en première intention dans le
traitement des épistaxis postérieures peut apporter un bénéfice
sur les plans clinique et économique. Elle permet un contrôle
optimal et immédiat du saignement, d’autant qu’elle est menée
sous optique ; la durée d’hospitalisation est écourtée du fait de
la diminution de l’intensité de la douleur et des complications
locorégionales liées à un méchage prolongé. Dans cette étude
rétrospective regroupant 203 patients sur cinq ans (1995 à
2000), l’auteur compare le traitement des épistaxis postérieures
par chirurgie à celui par méchage ou embolisation. Il étudie
également les coûts globaux des soins. Il en résulte que le
méchage nasal est efficace dans 62 % des cas, l’hémostase chirurgicale dans 90 % des cas et l’embolisation sélective dans
75 % des cas. Il est à signaler que le groupe des sujets opérés
correspond pour la plupart à un échec du traitement médical ;
seuls 6 % des patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical en première intention. Dans cette étude, la durée d’hospitalisation a été de 5 jours en moyenne pour un traitement médical, de 2,5 jours après une embolisation et de 2 jours après
traitement chirurgical.
En conclusion, l’auteur rappelle les avantages d’un traitement
endoscopique chirurgical premier de l’épistaxis postérieure :
succès supérieur à 90 %, moins de comorbidité, durée d’hospitalisation réduite, confort du patient amélioré. Il estime que la
conduite thérapeutique concernant les épistaxis postérieures
devrait changer et se porter plus volontiers vers une chirurgie
endoscopique première.
W. El Bakkouri
Apport du traitement immédiat d’une perforation tympanique
après ablation d’un aérateur transtympanique
Ventilation tube removal : does treatment affect perforation closure ?
Schwartz KM et al. • Otolaryngol Head Neck Surgery 2002 ; 126 : 663-8.
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Les perforations tympaniques séquellaires d’un aérateur
transtympanique étaient jusque-là respectées jusqu’à fermeture spontanée du tympan ; une myringoplastie était discutée
lorsque la perforation persistait. À présent, l’attitude thérapeutique est moins attentiste, avec différentes techniques réalisées dès
l’ablation de l’aérateur : avivement des berges de la perforation,
patch de silastic ou de gélatine résorbable, cautérisation à l’acide
trichloracétique. Dans cette étude, l’auteur évalue les résultats des
différentes options thérapeutiques sur la fermeture tympanique en
colligeant les dossiers de 109 patients âgés de 0 à 17 ans ayant
bénéficié de la pose d’un ou deux aérateurs transtympaniques, des
T-tubes pour la majorité d’entre eux. Soixante-cinq pour cent des
patients avaient un aérateur depuis plus de deux ans. Soixante-
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huit pour cent des perforations ont été traitées par application
d’acide trichloracétique. L’auteur rapporte un taux de guérison de
93 % après ce traitement initial. Différents facteurs influencent la
persistance d’une perforation séquellaire, autres que tel ou tel traitement : type d’aérateur transtympanique, temps de présence dans
l’oreille, position de l’aérateur sur le tympan. Le risque est important, par exemple pour les T-tubes laissés en position antéro-inférieure pendant longtemps. Quoi qu’il en soit, même si l’acide trichloracétique appliqué sur les berges de la perforation semble
accélérer sa fermeture, l’auteur suggère d’étudier l’effet des différents traitements sur une population plus importante pour obtenir un pouvoir statistique plus fort.
W. El Bakkouri
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 280-281 - février-mars 2003
Comparaison d’un soluté hypertonique et d’un soluté isotonique
pour le lavage des fosses nasales chez l’enfant atteint de sinusite chronique
Shoseyov et al. • Revue de la Société française d’ORL et de chirurgie de la face et du cou 2002 ; 74 : 53-6.
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Dans cette étude prospective, les auteurs comparent l’efficacité d’un soluté nasal hypertonique à celle d’un soluté
isotonique chez 30 enfants atteints d’une sinusite maxillaire chronique. Les critères d’inclusion des enfants étaient stricts : toux
chronique, rhinorrhée antérieure et/ou postérieure chronique,
confirmation radiologique de la sinusite, absence de traitement
associé depuis un mois. Le sérum salé hypertonique était du
sérum à 3,5 %, le sérum isotonique était du sérum physiologique
à 0,9 %. Les résultats sont concluants : les patients traités par
soluté hypertonique ont été nettement améliorés dès la deuxième
semaine sur le plan clinique, avec reperméabilisation complète
des fosses nasales. Les signes radiologiques de sinusite chronique se sont également améliorés. Seul le critère “sécrétions
nasales” n’a pas régressé de façon significative sous l’un ou
l’autre soluté. L’auteur souligne que l’efficacité des solutés
hypertoniques a été démontrée dans la littérature à propos de la
mucoviscidose et de l’asthme. En effet, il a été montré que le
soluté hypertonique renforçait la clairance mucociliaire ; elle
était donc bénéfique dans ces deux cas. Par extension, l’auteur
s’autorise à penser qu’il en est de même pour les sinusites chroniques. Le milieu hyperosmolaire, créé par le soluté hypertonique, entraîne une libération de calcium et une augmentation
du battement des cils, la physiopathologie essentielle de la maladie étant une désorganisation des cils et une diminution du
nombre des cellules ciliées avec, comme conséquence, une altération du drainage mucociliaire.
En conclusion, les sujets atteints de sinusite chronique peuvent
obtenir un bénéfice certain d’un traitement local par soluté
hypertonique.
W. El Bakkouri
Prévalence des troubles olfactifs chez les sujets âgés
Prevalence of olfactory impairment in older adults. Murphy C et al. • JAMA 2002 ; 288 : 2307-12.
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Les auteurs ont fait une étude de prévalence des troubles
de l’odorat dans une population de près de 2 500 sujets qui
avaient été enrôlés 10 ans plus tôt pour une étude épidémiologique sur les troubles visuels. Au moment de l’enquête, les sujets
étaient âgés de 53 à 97 ans. L’enquête a comporté un questionnaire et une étude de l’olfaction par le San Diego Odor Identification Test. Les patients devaient, yeux fermés, flairer huit odeurs
courantes qui leur étaient présentées sur des compresses et dire,
pour chacune d’elles, quel parfum elle leur évoquait sur une liste
qui leur était présentée.
La comparaison des résultats du questionnaire et des tests olfactifs montre que les patients n’ont souvent pas conscience de leur
trouble de l’odorat, et ce d’autant plus qu’ils sont plus âgés. Or,
l’altération de l’odorat retentit sur l’alimentation en diminuant sensiblement l’appétit, et expose à des dangers domestiques du fait de
l’impossibilité de détecter une fuite de gaz, une odeur de fumée,
un aliment avarié. La prévalence des troubles de l’odorat était de
25 % en moyenne. Elle augmente avec l’âge, atteignant 62 % chez
les personnes de plus de 80 ans. À âge égal, elle est près de deux
fois plus importante chez les hommes que chez les femmes. Les
quatre étiologies les plus fréquentes, repérées sur l’interrogatoire,
étaient le tabagisme, les accidents vasculaires cérébraux, l’obstruction nasale et les infections des voies aériennes supérieures.
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 280-281 - février-mars 2003
M. François
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Modifications histopathologiques de l’appareil vestibulaire
après implantation cochléaire
Histopathologic changes in the vestibule after cochlear implantation.
Hui-Chi Tien et al. • Otolaryngol Head Neck Surg 2002 ; 127 : 260-4.
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Il peut paraître évident que l’abord chirurgical d’une cochlée
entraîne des modifications histologiques à type de fibrose
et d’ossification. La question est de connaître les répercussions cliniques de ces modifications tissulaires après pose d’un implant
cochléaire. Le travail de l’auteur a porté sur 11 paires de rochers
provenant de patients implantés cochléaires. L’os qui n’était pas
le siège de l’implantation servait de témoin. Les indications de pose
d’implant étaient diverses : essentiellement otospongiose et maladie de Ménière. Sur les 11 pièces étudiées, 4 sont apparues comme
normales. Sur les autres rochers, les auteurs ont observé une déformation sacculaire, une fibrose vestibulaire, ou une atteinte utriculaire, voire une atteinte d’un canal semi-circulaire. Ils ont aussi
observé des anomalies sur les cochlées non implantées, ce qui est
plus en faveur d’une atteinte bilatérale de la maladie causale que
d’une conséquence de l’implant. L’auteur explique l’atteinte sacculaire préférentielle par sa proximité du tour basal de la cochlée.
Dans une étude de Eisenberg et al., la preuve n’est pas faite que
l’implant cochléaire affecte significativement le système vestibulaire. En revanche, Van Den Broeck rapporte un syndrome vestibulaire chez quelques sujets implantés cochléaires ; il suggère que
ce dysfonctionnement, qui existe chez 60 % des implantés
cochléaires, est dû à une atteinte du liquide endolymphatique. Dans
l’étude de Tien, 55 % des pièces de rochers étaient modifiés sur le
plan histologique, mais seulement trois sujets avaient présenté des
vertiges au moment de l’implantation cochléaire.
Il ressort de cette étude que les constatations histologiques sur
l’appareil vestibulaire après implantation n’expliquent pas les
syndromes vestibulaires que l’on peut observer. Les dysfonctions
vestibulaires, quand elles existent, sont mises en évidence par les
vidéonystagmographies dans le bilan préimplantation, cet examen permettant d’orienter le côté de l’implantation, lorsque tous
les autres examens montrent une atteinte symétrique de l’appareil cochléaire.
W. El Bakkouri
Pseudokyste du pavillon de l’oreille
Pseudocyst of the auricle. Lim CM et al. • Laryngoscope 2002 ; 112 : 2033-6.
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Le pseudokyste de l’oreille externe ou “chondromalacie
idiopathique” est une lésion bénigne indolore unilatérale,
qui se développe typiquement à la face antérieure du pavillon de
l’oreille chez l’homme jeune. L’auteur présente dans cet article
son expérience du traitement des pseudokystes du pavillon chez
41 patients, dont 88 % d’hommes âgés de 40 ans en moyenne, à
l’hopital de Singapour, en 2000 et 2001. Dans la littérature, on
retrouve deux hypothèses étiopathogéniques : séquelle d’un traumatisme initial – mais en fait l’anamnèse des patients ne retrouve,
en général, aucune notion de traumatisme dans les antécédents
–, ou dysplasie congénitale embryologique. L’auteur avance
l’hypothèse inflammatoire. Dans cette série de 41 patients, trois
présentaient une lésion bilatérale, dont deux étaient métachrones
(apparus respectivement à 1 mois et à 4 mois d’intervalle). Tous
les patients ont bénéficié d’une exérèse réglée sous anesthésie
locale, par une incision cutanée à la face antérieure de l’hélix,
avec application de bourdonnets pour comprimer en sandwich
les faces antérieure et postérieure de la conque. Les fils des bour-
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donnets sont retirés à J5. Les particularités de cette lésion en font
une pathologie de diagnostic aisé : lésion molle indolore, unilatérale, développée préférentiellement à la partie concave du
pavillon, chez un homme jeune, récidivant très rapidement après
ponction. Les diagnostics différentiels sont les nodules de chondrodermatite de l’hélix, les hématomes sous-périchondraux...
L’objectif thérapeutique est l’absence de récidive après exérèse
complète, avec respect et restauration d’une architecture normale.
L’abstention thérapeutique est responsable, comme la lésion grossit, d’une destructuration du cartilage, rendu moins souple. Le préjudice esthétique après exérèse tardive peut ne pas être rattrapable.
Les alternatives thérapeutiques sont l’injection intralésionnelle
de corticoïdes, la prise de corticoïdes par voie générale, l’aspiration simple du liquide ; mais aucune de ces techniques n’a
prouvé son efficacité. En conclusion, le pseudokyste du pavillon
est une tumeur bénigne qui doit être réséquée dans tous les cas,
du fait de son agressivité locale sur le cartilage.
W. El Bakkouri
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 280-281 - février-mars 2003