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Compte-rendu de la Journée ORL de l’Ouest
Abstracts of the French Western ENT Meeting
● B. Bourgeois*
Mots-clés : Complications - Chirurgie cervicofaciale.
Keywords: Complications - Surgery - Head and neck.
a réunion d’automne des ORL de l’Ouest, organisée
par les Prs C. Beauvillain de Montreuil et P. Bordure,
s’est tenue le samedi 11 octobre au centre des Salorges,
à Nantes. Le thème retenu pour cette journée était “Les complications per- et postopératoires de la chirurgie cervicofaciale”.
Chaque demi-journée était elle-même divisée en plusieurs tables
rondes abordant successivement la chirurgie cervicofaciale, la
chirurgie des sinus, les aspects médico-légaux, la chirurgie ORL
pédiatrique, la chirurgie otologique ; enfin, quelques cas cliniques
marquants ont clôturé les exposés de cette journée.
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COMPLICATIONS PER- ET POSTOPÉRATOIRES
DE LA CHIRURGIE CERVICALE ET CERVICOFACIALE
(table ronde modérée par C. Beauvillain de Montreuil, avec
la participation de G. Leclec’h, G. Potard et L. Laccourreye)
La journée s’est ouverte avec l’exposé de C. Beauvillain de
Montreuil (Nantes) sur les complications de la chirurgie parotidienne et leur prévention. La paralysie faciale périphérique est
souvent liée à des difficultés de dissection, que l’on rencontre
essentiellement sur les parotidites chroniques, dans les reprises
chirurgicales ou lorsqu’il existe un envahissement macroscopique
du nerf par les tumeurs malignes. La prévention de ce type d’accident repose sur la maîtrise de la technique de dissection rétrograde du VII, lorsque son repérage par voie classique se heurte
à des difficultés. Le monitoring du VII par Neurosign ou NIM
est à réserver aux reprises chirurgicales ou lorsque des difficultés de dissection sont prévisibles. Les hématomes postopératoires
imposent une reprise chirurgicale afin d’éviter une nécrose cutanée. Les séquelles esthétiques, à type de dépression rétromandibulaire, peuvent bénéficier d’un comblement secondaire par de
la graisse. La préservation du SMAS, lorsqu’elle est possible,
permet de limiter ce creux disgracieux. Des fistules salivaires
sont rarement observées, et leur prise en charge repose sur la
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* Service ORL, CHU, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes.
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ponction à l’aiguille associée à un pansement compressif. Les
séquelles douloureuses sont fréquentes ; elles peuvent correspondre à un syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur, à des douleurs de désafférentation ou à un névrome du
plexus cervical superficiel. Le traitement du syndrome de Frei
relève d’injections intradermiques de toxine botulique à la dose
de 2,5 UI/cm2 de peau intéressée.
● L’exposé suivant, par G. Leclec’h (Rennes), était centré sur
les complications de la thyroïdectomie. La mortalité de cet acte
chirurgical, par hématome compressif, varie de 0,3 à 0,5 %. La
fréquence des atteintes récurrentielles est de 1 à 5 % en cas de
goitre plongeant, à différencier des goitres endothoraciques,
imposant souvent une dissection par voie rétrograde. La correction chirurgicale des paralysies laryngées unilatérales ne doit pas
être entreprise avant un délai de 10 à 12 mois. Une attention particulière doit être apportée à la rééducation orthophonique, qui
doit éviter la surcompensation supraglottique. En cas d’atteinte
bilatérale, les patients sont réintubés pendant 24 à 48 heures ;
passé ce délai, une décision soit de trachéotomie, soit d’agrandissement de la filière glottique par cordotomie postérieure doit
être prise. La fréquence des atteintes parathyroïdiennes varie de
2,3 à 5,6 % en cas de cancer de la thyroïde. La prévention de ce
type d’atteinte repose moins sur le repérage de ces glandes que
sur le respect de leur vascularisation par l’artère thyroïdienne
inférieure. L’hypocalcémie observée au cours des trois premiers
jours est le plus souvent transitoire, définitive dans environ 20 %
des cas, imposant une supplémentation par vitamine D. La durée
de ce traitement est difficile à préciser.
● Le troisième exposé de la matinée, présenté par G. Potard
(Brest), traitait des complications des curages ganglionnaires. Les
complications hémorragiques immédiates les plus préoccupantes
concernent surtout les plaies jugulaires à la base du cou ou les
plaies carotidiennes, ces dernières étant surtout l’apanage des
curages en terrain irradié. L’hématome postopératoire impose
une reprise chirurgicale rapide afin de ne pas entrer dans le cercle
vicieux de la CIVD. Les dommages nerveux, chez un opérateur
expérimenté, sont rarement involontaires. Les lymphorragies par
section du canal thoracique doivent être prévenues par lymphoplastie au fil non résorbable. Leur découverte en période postopératoire impose des ponctions soustractives, un pansement cervical compressif, un régime hypolipidémiant et une reprise
chirurgicale si un tarissement n’est pas observé dans les 10 jours
qui suivent. L’apparition d’un tirage postopératoire impose la
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réalisation d’une trachéotomie, surtout en terrain irradié. Les
infections et les désunions sont plus fréquentes chez le sujet irradié, avec un risque de rupture carotidienne associé. Enfin, les
séquelles douloureuses de l’épaule, fréquentes, sont consécutives
à une diminution de l’innervation du muscle trapèze par section
du XI ou de son anastomose avec le plexus cervical ou secondaires à une capsulite rétractile.
● Le sujet du dernier exposé de cette table ronde, présenté par
L. Laccourreye (Angers), était les complications de la chirurgie
partielle du larynx. Les taux de complications de la chirurgie par
voie endoscopique au laser varient de 0,2 % pour les séries germaniques à 18,9 % dans une série espagnole, indiquant sans doute
que cette chirurgie nécessite de l’entraînement. Dans cette dernière série, cinq décès ont été observés, consécutifs à des troubles
de la déglutition et à des hémorragies postopératoires, notamment en cas d’extension à la loge HTE ou à la base de langue. La
chirurgie partielle verticale se complique volontiers d’hématomes
ou de séromes qui sont une source d’infection secondaire. La prévention des sténoses repose sur un amarrage de l’épiglotte de
bonne qualité, et la réalisation d’une plastie de bande ventriculaire permet d’améliorer la qualité vocale. La chirurgie supracricoïdienne est à l’origine de 12 % de morbidité. Un lâchage de
pexie doit être évoqué devant une inhalation massive ou un flot
de salive extériorisé par l’orifice de trachéotomie et une distance
os hyoïde/os cricoïde supérieure à 4 cm. Le diagnostic de certitude repose sur les clichés standard cervicaux avant reprise chirurgicale. La survenue de laryngocèles peut être prise en charge
par voie endoscopique, associant une marsupialisation et un avivement de la cavité à l’acide trichloracétique. Les sténoses peuvent être secondaires à un déplacement de la pexie, à une récidive tumorale, à une décanulation trop tardive. La prévalence des
troubles de la déglutition varie de 1,6 à 38 % selon les séries, leur
prise en charge reposant sur la réalisation d’une gastrostomie et
d’une trachéotomie, voire de la totalisation secondaire de la laryngectomie si nécessaire. La chirurgie partielle supraglottique se
complique essentiellement de pneumopathies d’inhalation, nécessitant une évaluation de la fonction respiratoire préopératoire. La
reprise alimentaire est souvent retardée, lorsque l’exérèse intéresse une partie d’un aryténoïde, du sinus piriforme ou de la base
de langue. Devant des troubles ventilatoires persistants, une trachéotomie est nécessaire dans 2 à 29 % des cas. La chirurgie partielle en terrain irradié est grevée d’un taux de complications plus
élevé et impose souvent la réalisation d’une gastrostomie systématique. L’irradiation postopératoire est responsable de 3 % des
décès, dus à des sténoses laryngées, à des sténoses de la bouche
œsophagienne ou à une radionécrose laryngée.
COMPLICATIONS PER- ET POSTOPÉRATOIRES
DE LA CHIRURGIE DES SINUS
(table ronde modérée par J.P. Fontanel,
avec la participation de C. Ferron, O. Malard et X. Dufour)
Le premier exposé de cette table ronde, présenté par J.P. Fontanel (Poitiers), avait pour thème l’évaluation préopératoire avant
chirurgie endonasale. L’indication opératoire doit prendre en
compte l’association d’un terrain allergique, les anomalies muco-
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ciliaires, et ne doit être portée qu’après 6 mois à un an de traitement médical chez un patient sevré du tabac. L’examen tomodensitométrique préopératoire s’attache à évaluer le volume des
cavités aériennes, les variations anatomiques du méat moyen, la
jonction du toit de l’ethmoïde, la situation de la carotide interne
et du nerf optique, la taille du récessus frontal. Le patient doit
être clairement informé du but de l’intervention, du type et de la
fréquence des soins postopératoires et de la nécessité d’un traitement médical postopératoire sans limite de durée. Aucune étude
n’a permis de mettre en évidence l’intérêt des antibiotiques et des
corticostéroïdes préopératoires dans un but de préparation de la
muqueuse à l’intervention.
● Le second exposé, présenté par C. Ferron (Nantes), portait sur
les incidents peropératoires de cette chirurgie. Les complications
hémorragiques doivent être prévenues par un méchage préopératoire soigneux, s’aidant au besoin de cotonnettes, notamment
au niveau du méat moyen. Les plaies artérielles au niveau de la
sphénopalatine, lors de l’agrandissement de la méatotomie
moyenne en arrière ou de la résection du cornet moyen, nécessitent souvent une coagulation à la bipolaire. Les plaies de l’artère
ethmoïdale antérieure peuvent se rétracter dans l’orbite, avec un
risque d’hématome orbitaire. Les complications orbitaires se divisent en cinq stades et doivent être prévenues par une surveillance
permanente de l’œil. L’effraction de la lame papyracée lors de
l’unciformectomie impose seulement des précautions lors du
mouchage en postopératoire. L’ouverture de la péri-orbite impose
l’arrêt du geste et un méchage sous couverture antibiotique
lorsque l’issue de graisse est importante. L’atteinte du droit
médial entraîne une diplopie et un risque d’hématome rétrobulbaire. L’atteinte du nerf optique peut survenir lors de l’abord de
l’ethmoïde postérieur ou du sphénoïde. Enfin, l’hémorragie
intraorbitaire est caractérisée par la survenue d’une exophtalmie
hypertonique avec mydriase. Les complications méningées surviennent principalement dans trois régions, à la jonction entre la
paroi postérieure du sinus frontal et du toit, à la jonction entre la
lame criblée et le cornet moyen, et à la jonction entre la dernière
cellule et le toit de l’ethmoïde. Une brèche de moins de 3 mm
peut être réparée par un simple lambeau de muqueuse ; au-delà
de cette taille, une greffe cartilagineuse ou osseuse doit être associée. Certaines équipes proposent aussi une plastie par de la
graisse abdominale, maintenue en place par du silastic. Il n’existe
pas de consensus concernant l’antibioprophylaxie en cas de
brèche méningée. Les complications lacrymales, lorsqu’elles sont
mises en évidence lors de l’intervention, peuvent bénéficier d’une
intubation bicanaliculaire.
● Dans l’exposé suivant, O. Malard (Nantes) abordait le problème des mucocèles postopératoires. Plus de 70 % des mucocèles sont, en effet, consécutives à un acte opératoire, et le taux
de mucocèles compliquant la chirurgie de la polypose nasosinusienne est de 1,1 %. Par ordre de fréquence, elles touchent la
région ethmoïdofrontale, le sinus maxillaire, puis le sphénoïde et
l’ethmoïde postérieur. Le rôle de l’infection dans leur pathogénie n’est pas très clair. Leur bilan iconographique repose sur l’examen tomodensitométrique, éventuellement complété par l’IRM
dans les formes qui touchent la base du crâne. Leur traitement
repose sur la marsupialisation par voie endonasale, lorsqu’elle
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est possible. Une voie externe avec calibrage est réalisée dans les
mucocèles plus latérales du sinus frontal.
● Enfin, pour clore cette seconde table ronde, X. Dufour (Poitiers) exposait les autres complications postopératoires. La prévention des sténoses du canal nasofrontal repose sur son repérage par irrigation frontale et sur le respect de sa collerette
muqueuse. Son traitement nécessite la mise en place de clous de
Lemoyne simples ou doubles, avec instillation de corticoïdes. Il
n’existe pas d’indication d’antibioprophylaxie concernant la prévention des infections de la cavité opératoire. La rhinorrhée postérieure discontinue invalidante correspond à un court-circuit
muqueux et indique la nécessité d’inclure l’ostium du sinus maxillaire lors de la réalisation d’une méatotomie. La fermeture de la
méatotomie est le signe d’une unciformectomie incomplète. Les
synéchies postopératoires, lorsqu’elles n’entraînent pas de gêne
fonctionnelle, ne doivent pas avoir de sanction chirurgicale.
Enfin, le patient peut se plaindre d’une fausse impression d’obstruction nasale alors que l’ethmoïde est ouvert et que les cornets
moyens et inférieurs ont été réséqués. Ce phénomène s’appelle
le “syndrome du nez vide” et sa prévention repose sur le respect
des cornets inférieurs.
COMPLICATIONS OPÉRATOIRES EN ORL :
ASPECTS MÉDICOLÉGAUX
(J. Dubin, Angers)
En premier lieu, J. Dubin a rappelé la place du médecin conciliateur, dont la charge est de renouer le dialogue entre le patient
et l’équipe médicale. Il s’agit d’un médecin consultant qui a mis
un terme à son activité professionnelle. Il a pour rôle d’informer
le patient, d’expliquer les données du dossier médical face à une
réclamation d’ordre médical sans caractère indemnitaire.
La suite de l’exposé a porté sur la loi du 4 mars 2002. Celle-ci
confère au patient le droit à une information claire, loyale,
appropriée et comprise au cours d’un entretien qui doit être individuel (auquel aucun document ne peut se substituer), ainsi que
le droit au refus et la possibilité de désigner une personne de
confiance. Cette personne de confiance pourra assister aux
consultations et le représenter s’il ne peut plus exprimer ses
volontés. Concernant le mineur, son consentement doit être
recherché à partir du moment où il est apte à l’exprimer. De
plus, il peut s’opposer à ce que certaines informations soient
divulguées à son représentant légal. Enfin, le problème de
l’indemnisation a été abordé. Dans le passé, seule la responsabilité en cas de faute pouvait être indemnisée, sauf en cas
d’infection nosocomiale ou de contamination par les produits
dérivés du sang. Un régime d’indemnisation des accidents non
fautifs ayant provoqué des dommages graves a été mis en place ;
il repose sur plusieurs critères, qui sont : l’anormalité des dommages constatés, une IPP supérieure à 25 %, et d’autres critères
plus subjectifs comme la profession du patient, l’atteinte à sa
vie privée, etc. La Commission régionale d’indemnisation peut
statuer en faveur soit d’une faute médicale, soit de l’aléa thérapeutique, sans nécessité d’une procédure judiciaire. La procédure d’indemnisation, pour les dommages postérieurs au
5 novembre 2001, se décompose en une première phase d’infor16
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mation préalable dans les 15 jours qui suivent la découverte
du dommage, une seconde phase de saisine de la Commission
régionale, qui soumet son avis sous 6 mois, et, enfin, une phase
de transaction de 4 mois, qui se termine par une offre. En cas
d’acceptation de l’offre, l’indemnisation a lieu dans le mois
qui suit.
COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES
EN CHIRURGIE ORL PÉDIATRIQUE
(table ronde modérée par R. Marianowski,
avec la participation de M. François et E. Lescanne)
● Cette première table ronde de l’après-midi a été ouverte par
l’exposé de R. Marianowski (Brest) sur l’épidémiologie des
complications de la chirurgie ORL chez l’enfant et les données
de la littérature les concernant. Les complications qui surviennent en salle de réveil sont l’hypoxie, majorée par la douleur et
le stress, le risque d’apnée, surtout chez les anciens prématurés, les vomissements avec inhalation, et les convulsions, qui
signent l’oubli du traitement anticomitial, des troubles métaboliques ou une hypoxie. Il faut savoir qu’en l’absence d’audiogramme antérieur ou d’anomalie du caryotype, la découverte
d’une surdité chez un enfant aux antécédents d’aérateurs transtympaniques est imputable à la mise en place de ces dispositifs. Il en est de même pour les traitements ototoxiques. Concernant l’amygdalectomie, il semble que la technique au Slüder
sans intubation ne soit pas, pour l’instant, condamnable. Les
hémorragies peropératoires sont souvent le fait de gros vaisseaux en position anatomique anormale, comme dans le syndrome vélo-cardio-facial. La prévalence des hémorragies
postopératoires est de 4 % (0,3 % immédiates et 3,7 % à J10).
Il n’existe pas de contre-indication absolue de l’adéno-amygdalectomie, les troubles de l’hémostase et les fentes vélopalatines ne contre-indiquant pas une telle chirurgie si elle est
impérative.
● M. François (Paris) a exposé le risque d’intoxication
par l’eau provoqué par une perfusion postopératoire mal
adaptée, pouvant conduire au décès d’un enfant. L’anémie
aiguë entraînant une sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique, une somnolence inhabituelle, des nausées, des
convulsions doivent impérativement faire pratiquer un ionogramme sanguin, à la recherche d’une hyponatrémie associée
à une hypo-osmolarité inférieure à 270 mOsm/L. Le traitement
repose sur les diurétiques, et la prévention sur une perfusion
per- et postopératoire adaptée au poids de l’enfant.
– 0-10 kg : 4 ml/kg/h.
– 10-20 kg : 2 ml/kg/h.
– > 20 kg : 1 ml/kg/h.
– pour un enfant de 30 kg : 40 + 20 + 10 = 70 ml/h.
Perfusion peropératoire
Perfusion postopératoire
< 30 kg
B66
> 30 kg
Ringer Lactate
< 30 kg
P4G5
> 30 kg
P1G5
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E. Lescanne (Tours) a ensuite abordé le thème des complications survenant à la suite de la mise en place des implants
cochléaires chez l’enfant. Une paralysie faciale, par échauffement du nerf facial, peut survenir à J1 dans 0,7 % des cas, répondant en général favorablement à un traitement par corticostéroïdes
pendant 10 jours. Les phlyctènes et l’abcès rétroauriculaires
conduisent généralement à l’explantation. La vaccination antipneumococcique est recommandée.
●
COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES
EN CHIRURGIE OTOLOGIQUE
(table ronde modérée par A. Robier,
avec la participation de B. Godey et P. Bordure)
Le premier exposé de cette seconde table ronde de l’aprèsmidi, présenté par B. Godey (Rennes), concernait les complications de la chirurgie de l’otite chronique. Une nécrose tympanique secondaire à l’application de liquide de Bonain peut
être observée à la suite de la mise en place d’aérateurs transtympaniques. Des sténoses du conduit auditif externe sont parfois observées sur le trajet de la voie d’abord ; leur prévention
repose sur un méchage prolongé. Le défaut d’épidermisation de
la greffe tympanique peut nécessiter une détersion au nitrate
d’argent, associée à l’instillation de gouttes antibiocorticoïdes.
La survenue d’une labyrinthisation dans les suites d’une ossiculoplastie requiert une corticothérapie intraveineuse associée
à une rééducation vestibulaire. La chirurgie du cholestéatome
peut se compliquer de fistules du canal latéral, survenant au
cours de la dissection ou lors du fraisage de l’additus. La survenue d’une paralysie faciale totale et immédiate impose une
reprise chirurgicale, alors qu’une paralysie faciale secondaire
et incomplète relève d’un traitement médical. Les plaies du sinus
latéral et du golfe de la jugulaire sont colmatées par de la gaze
hémostatique associée à de la cire. Une exposition de la duremère supérieure à 1 cm2 nécessite une reconstruction par cartilage ou taquet osseux. En cas de fuite de LCR, un patch d’aponévrose temporale doit être mis en place.
● Le second exposé, présenté par P. Bordure (Nantes), portait
sur les complications de la chirurgie du rocher. Cette chirurgie,
du fait de l’ouverture méningée dans l’angle pontocérébelleux,
peut se compliquer de méningites postopératoires, qu’il
convient de prévenir par une antibioprophylaxie et une vaccination antipneumococcique. En postopératoire, le traitement
des fistules de LCR repose sur des ponctions lombaires soustractives, voire une reprise de la voie d’abord chirurgicale pour
colmatage, associant graisse abdominale et aponévrose temporale. Devant des méningites à répétition, il faut rechercher une
otorrhée cérébrospinale par des prélèvements de ß2-transferrine
et une MR-cisternographie. Une paralysie faciale est fréquente
au décours de l’exérèse des gros neurinomes. Il est possible de
suturer le nerf en peropératoire ou de réaliser une anastomose
VII/XII. La prise en charge des séquelles fait plutôt appel aux
myoplasties de muscle temporal et aux blépharoplasties correctrices. La prévention repose sur le monitoring peropératoire.
La surdité de perception est une séquelle obligatoire des voies
translabyrinthiques ou transcochléaires. Un monitoring per●
opératoire par PEA ou électrocochléographie, est possible lors
des voies d’abord, permettant de conserver l’audition. Dans le
cas particulier des neurofibromatoses de type 2, le traitement
chirurgical de neurinomes bilatéraux peut induire une surdité
totale bilatérale. Dans ce cas, des implants du tronc cérébral
sont indiqués.
● Ensuite, A. Robier (Tours) a pris la parole pour exposer les
complications de la chirurgie de la fenêtre ovale. L’utilisation
du laser est appréciable en cas de platine flottante. La chirurgie sous anesthésie locale réduit considérablement les phénomènes hémorragiques. Les luxations d’enclume surviennent
essentiellement lors de la désarticulation entre l’enclume et
l’étrier ou lors du serrage du piston. Une paralysie faciale
immédiate minime peut être observée : elle est secondaire soit
à une diffusion des produits anesthésiques locaux, soit à un
échauffement du nerf par le laser. La prévention des infections repose sur une désinfection du conduit auditif externe
avec des produits iodés et sur l’ablation du méchage, au plus
tard à J7. Aucune antibioprophylaxie périopératoire n’est
nécessaire. Les dysgueusies provoquées par l’étirement peropératoire de la corde sont rarement persistantes. L’apparition
d’une labyrinthisation doit être surveillée par l’acoumétrie
postopératoire. En cas de surdité fluctuante postopératoire,
surtout avec les pistons de Shea ou de Shucknecht, une fistule
périlymphatique doit être recherchée. La réapparition d’une
surdité de transmission, alors que le Rinne avait dans un premier temps été fermé, doit faire craindre soit une sténose de
la niche de la fenêtre ronde, soit un blocage de la longue apophyse de l’enclume par une esquille osseuse, soit un déplacement du piston ou une lyse de la branche descendante de
l’enclume. Sous anesthésie locale, l’amélioration de l’audition peut être constatée par le patient dès la mise en place du
piston.
CAS CLINIQUES CHEZ L’ADULTE
Pour clôturer cette journée, trois cas cliniques marquants ont été
présentés sous la forme de communications de 5 minutes.
● Le premier cas, présenté par N. Emam (Le Mans), concernait
un patient laryngectomisé qui avait développé une médiastinite
à la suite de la mise en place secondaire d’une prothèse phonatoire. Le mécanisme incriminé était l’insufflation d’air entre
l’œsophage et la trachée, du fait d’une mauvaise mise en place
de la prothèse.
● À l’occasion du second cas clinique, dans lequel une jeune
patiente fut victime d’une détresse respiratoire majeure nécessitant une assistance respiratoire en réanimation pendant plusieurs jours à la suite d’une pharyngoplastie, L. Steenbecke
(Nantes) nous a rappelé la présentation clinique du syndrome
de Mendelson.
● Enfin, M. Perdigon (Cholet) a exposé l’histoire clinique d’un
patient qui, dans les suites d’une amygdalectomie, avait vu réapparaître des douleurs pharyngées accompagnées d’adénopathies, puis d’un adénophlegmon collecté, quelques semaines
plus tard, malgré une antibiothérapie adaptée, nécessitant un
drainage chirurgical.
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