30/11/15 TRABAUD Virginie L3 (CR : Julie Chapon)

APPAREIL LOCOMOTEUR – Exemples didactiques de dysfonctions : Entorses, luxations, fractures
30/11/15
TRABAUD Virginie L3 (CR : Julie Chapon)
Appareil Locomoteur
Pr. A. ROCHWERGER
28 pages
Exemples didactiques de dysfonctions : Entorses, luxations, fractures
(Suite du cours du jeudi 26/11. Pas de panique, je rédige beaucoup, j'espace pas mal le cours, c'est pour ça que c'est si long :) )
A. Os de l'avant-bras
I. Généralités :
*La particularité anatomique des deux os de l'avant-bras est qu'ils possèdent des formes très différentes. En
effet, l'ulna est rectiligne alors que le radius a globalement 2 courbures (lui donnant un aspect en
« manivelle ») :
–la première située sous l’insertion du biceps → courbure pronatrice
–la seconde, allant dans l’autre sens → courbure supinatrice.
NB : A quoi servent ces courbures radiales ?
Le mouvement de prono-supination serait entravé par les muscles de l'avant-bras s'il n'y avait pas ces deux
courbures qui respectent et embrassent le volume musculaire de l'avant-bras, permettant de réaliser un
mouvement complet.
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Plan :
A. Os de l'avant-bras
I. Généralités
II. Fractures des deux os de l’avant-bras chez l’enfant
III. Sémiologie des fractures des os de l'avant-bras
B. Le poignet
I. Généralités
II. Sémiologie du poignet pathologique
III. Fracture de l'extrémité distale du radius
IV. Fracture du scaphoïde carpien
V. Luxation rétroulnaire du carpe
C. Le membre inférieur - Sémiologie générale
D. La hanche
I. Anatomie
II. Sémiologie analytique
III. Examen clinique
IV. Radiologie
V. La hanche traumatique
E. Le genou
I. Anatomie
II. Examens clinique et paralinique
III. Pathologies du genou
F. Les fractures de la jambe
G. La cheville

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*L'autre caractéristique est que ces deux os sont unis par une membrane : la membrane interosseuse, qui est
extrêmement solide. C'est ce qui fait que l'ulna et le radius sont toujours couplés l'un à l'autre dans les
mouvements de prono-supination.
Lors d'un traumatisme grave, cette membrane peut se déchirer. Cela donne lieu premièrement à une
indépendance complète entre les deux os de l’avant-bras ; et à une perturbation du mouvement de prono-
supination.
Une autre conséquence très particulière de ce déchirement est qu'à partir du moment où la membrane
interosseuse est rompue et qu’il y a une rupture osseuse du radius (en général au niveau de la tête radiale) il se
peut que l'on observe une ascension progressive du radius dont la taille est diminuée et qui viendra
progressivement buter contre le capitulum.
*Ces os ont donc des directions particulières, mais également des longueurs relatives qui doivent être
respectées l’une par rapport à l’autre. Si les articulations radio-ulnaires proximale et distale sont également en
bon état, toutes les conditions sont remplies pour effectuer correctement le mouvement de prono-supination.
NB : Il n'existe pas de suppléance pour les mouvements de supination. En effet, à partir du moment où le
poignet est bloqué dans une position particulière, on peut réaliser la pronation en soulevant le bras ; mais on
ne peut pas faire le mouvement inverse avec le bras (on est gêné par le tronc) pour remplacer la supination.
*La supination est sous la dépendance de plusieurs muscles :
- court et long supinateurs
- long biceps
*La pronation est sous la dépendance de plusieurs muscles :
- rond pronateur
- carré pronateur
Ce ne sont pas des muscles très puissants à l'exception du muscle long biceps.
II. Fractures des deux os de l’avant-bras chez l’enfant (fréquent)
Ces fractures chez l'enfant ont une caractéristique : elles sont dites « en bois vert », c'est à dire qu'elles restent
en continuité sur le plan visuel car le périoste de l’enfant est très épais et très solide (on parle de « fourreau
périostique »). Ainsi, lors d’un traumatisme, l’os se rompt mais le périoste assure une continuité dans la
direction de l'os. Le déplacement est modéré et la fracture relativement stable.
Fracture en bois vert Fracture déplacée
Ce type de fracture est l'opposé d'une fracture dite « déplacée » avec translation, chevauchement, décalage...
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Notons que le plus souvent les deux os sont fracturés et en général à peu près à la même hauteur.
De plus, la plupart du temps, ces fractures consolident une fois réduites pour pouvoir redonner une fonction de
prono-supination (PS) correcte.
Cependant parfois on observe la formation d'un « cal vicieux » lors d'un épisode de fracture déplacée laissée
consolidée dans cette mauvaise position. A ce moment là, la distance entre les deux os ainsi que les courbures
ne sont plus respectées… La fonction de PS est donc très entravée voire perdue. Ce sont donc des fractures que
nous sommes très souvent amenés à opérer (l'immobilisation stricte ne suffit pas).
Cal vicieux
III. Sémiologie des fractures des os de l'avant-bras
a. Tableau général :
Ces fractures se présentent généralement avec le tableau général suivant :
–patient arrivant aux urgences
–avec impotence fonctionnelle totale
–dans un contexte très douloureux
–la plupart du temps causé par traumatisme indirect (ex : chute sur le membre supérieur)
–parfois causé par traumatisme direct (ex : avant-bras placé devant le visage pour le protéger)
On va alors demander une radio où le poignet et le coude devront être visibles. On décrit alors deux variétés
cliniques :
➢Fracture de Monteggia :
Associe rupture de l’ulna + luxation de la tête du radius.
Il est important de savoir en faire le diagnostic, ce qui signifie
que la radio doit être bien faite d’emblée.
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➢Fracture de Galeazzi :
C'est la situation inverse de la fracture de Monteggia, mais il y aura pourtant la même présentation clinique que
pour cette dernière (douleur, déformation du membre supérieur...). La différence est donc observée à l'aide
d'une radio sur laquelle on verra :
Fracture isolée du radius + luxation distale de l’ulna.
On peut voir sur la radio qu'il y a une fracture du radius entre son tiers moyen et son tiers distal ; mais
également que l'ulna n'est plus articulé avec le carpe (il a même traversé la peau).
b. Complication : Le syndrome de loge
Ces fractures doivent être correctement diagnostiquées et traitées car il peut y avoir, pour toutes les fractures
des 2 os de l’avant-bras, une complication très grave : le syndrome de Volkmann ou syndrome de loge.
En effet, à l'intérieur d'un segment squelettique, l'os est entouré de muscles à l'intérieur desquels cheminent des
nerfs et des vaisseaux ; le tout étant entouré d'une aponévrose. Or cette aponévrose (que ce soit l'aponévrose des
bras, des jambes ou d'ailleurs) est inextensible ! Ainsi lorsque la pression monte à l'intérieur de cette loge, elle
peut devenir supérieure à la pression des éléments contenus dans cette loge et le flux artériel dans la loge ne
parvient alors plus à assurer l'irrigation des nerfs et des muscles. Les muscles et les nerfs commencent donc à
mal fonctionner. A cela s'ajoute une réaction d'œdème : les muscles mal irrigués retiennent de l’eau, ce qui
augmente leur volume et aboutit à une augmentation de plus en plus importante de la pression dans la loge.
A partir du moment où le syndrome de loge a commencé, la situation ne va aller qu'en s'empirant. Les éléments
à l’intérieur de cette loge finissent par mourir par défaut d'irrigation.
Sur l'image, le patient est déjà au stade séquellaire. Il a eu un syndrome de
loge et tous les muscles de la loge se sont rétractés : on a donc poignet en
flexion, fléchisseurs en flexion en crochet etc... La main est immobile, il
n'y a plus de motricité et on retrouve en plus des troubles de la sensibilité
(anesthésie).
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Pour effectuer le diagnostic du syndrome de loge, on peut se référer au tableau sémiologique suivant :
–Patient avec fracture (traitée ou pas encore)
–Douleurs habituelles de la fracture
–Commence à présenter des signes neurologiques sur les extrémités (paresthésie du bout du doigt), qui
sont d’apparition progressive et souvent dans le territoire médian
–De plus en plus de difficultés pour la mobilisation des chaînes digitales (douloureux)
–Si on réalise une palpation de la loge incriminée (où siège la fracture), on s’aperçoit que sa consistance a
changé : elle devient ligneuse, n’est plus dépressive
NB : il est possible de mesurer la pression à l'intérieur de la loge avec un système de prise de pression
hydraulique, ce qui permet d'établir un diagnostic.
NB 2 : Autre cause de ce syndrome : le traumatisme par écrasement du membre (sans fracture). Les muscles
sont lésés et réagissent par un œdème important à l’origine du syndrome de loge (ex : personnes enfouies dans
un éboulement, patients « endormis » sur leur avant-bras pendant 2 ou 3 jours comme cela peut se retrouver
dans une overdose).
B. Le poignet
I. Généralités
a. Anatomie :
Le poignet est un empilement d'os, constitué par :
–les deux os de l’avant bras au niveau distal, en particulier le radius, mais également l'ulna
–ainsi que les os du carpe.
Dans la pratique traumatique, ce sera surtout le radius qui sera intéressé par les lésions.
Les 8 os du carpe sont répartis en 2 rangées :
→ Rangée du haut : Scaphoïde, semi-lunaire, pyramidal et pisiforme
→ Rangée du bas : Trapèze, trapézoïde, capitatum et hamatum
On remarque que le scaphoïde est en réalité positionné entre les deux rangées. C'est une position incommode
qui implique qu'en cas de traumatisme, le scaphoïde sert de fusible s'il se retrouve sur la ligne de lésion, et va
alors se fracturer. Mais cela reste une lésion rare ; les lésions les plus fréquentes se situant sur le radius.
Il faut également noter que le radius a une pente et ne regarde pas tout à fait le carpe de manière horizontale : il
existe une ligne allant de la styloïde ulnaire à la styloïde radiale et qui fait environ 20-25° (parfois jusqu'à 30°)
par rapport à l’horizontale.
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