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Dossier thématique
D ossier thématique
Conclusion : en pratique en 2006
IP P. Sogni*
L
a prise en charge de l’hépatite chronique B est un problème
de santé publique, non seulement en raison de la fréquence
de cette pathologie au niveau mondial mais aussi en raison
de sa prévalence en France – plus élevée qu’il n’était attendu au
terme de la dernière enquête de l’INVS (0,66 % de personnes
AgHBs positif) [1] – et du retard considérable de notre pays en
termes de vaccination, notamment des enfants. Des données
récentes évaluent la mortalité due à l’hépatite B à environ 2,6
pour 100 000 habitants et par an en France (2).
* Faculté de médecine Paris-V, Inserm U567 et hépatologie, hôpital Cochin, Paris.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. IX - n° 4 - septembre 2006
Les difficultés de la prise en charge des patients atteints d’hépatite
chronique B se situent pour le clinicien à quatre niveaux : histoire
naturelle, gravité de l’atteinte hépatique, données virologiques
et arsenal thérapeutique. Ces thèmes ont été développés dans
ce dossier thématique. Plus particulièrement, deux situations
sont rapportées fréquemment comme source de questions en
enseignement postuniversitaire.
La première interrogation pour le clinicien se situe face à un
malade qu’il pense être porteur inactif. Ce patient a des transaminases normales et une charge virale faible ou indétectable par
des méthodes sensibles ; il n’a pas de coïnfection ni d’argument
clinique, virologique ou échographique qui plaide en faveur
d’une maladie évoluée du foie. Le suivi est important dans cette
207
Dossier thématique
D ossier thématique
situation pour s’assurer de sa stabilité, ce qui est parfois difficile
à faire comprendre alors que le patient a l’impression “que l’on
ne fait rien”. Le problème est également de s’assurer que ce
patient, avant son état actuel, n’a pas eu le temps de développer
une maladie du foie avec une fibrose significative. Les tests non
invasifs de fibrose, biochimiques ou par élastométrie, devraient
trouver une indication majeure dans cette situation.
La seconde interrogation à laquelle doit faire face le clinicien
est l’abondance des moyens thérapeutiques en cas de maladie plus évoluée, ce qui n’est pas une situation si fréquente
en médecine. Le choix entre interférons pégylés, analogues
nuléosi(ti)diques ou entre différents analogues reste l’objet
d’une discussion individuelle au cas par cas. En revanche, avec
les données qui commencent à être disponibles sur la lamivudine et l’adéfovir, l’utilisation d’analogues nuléosi(ti)diques en
monothérapie au long cours expose à un risque de mutations
de résistance qui est diminué si on les utilise en association
pour peu qu’ils aient des spectres de résistance différents. Le
clinicien doit garder à l’esprit que le but des traitements antiviraux actuels est essentiellement la virosuppression, obtenue
par des stratégies de traitements courts (interféron pégylé) ou
de traitements longs et a priori de durée indéfinie (analogues
nucléosi[ti]diques). Dans ce dernier cas, un marqueur virologique pertinent pourrait être le suivi de l’ADN superenroulé
(ADNccc), dont les premiers résultats en recherche clinique
semblent être prometteurs. Enfin, il est clair qu’avec l’arrivée
de nouveaux médicaments bien tolérés à court terme, faciles
d’utilisation et avec des risques plus faibles de mutation, les
indications de traitement vont avoir à s’élargir dans l’avenir,
et deviendront davantage “virologiques” qu’ “hépatologiques”.
L’appréciation de la gravité initiale de la maladie du foie, du
bénéfice non seulement virologique mais aussi clinique et histologique de ces traitements, de leur toxicité au long cours et
de leur coût restera cependant indispensable.
n
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 AUTO-ÉVALUATION

1. Chez un patient porteur inactif du VHB :

A - Les transaminases sont normales.
A - Augmente avec la durée du traitement.
B - Pour un même médicament, est plus faible à long terme si la
virosuppression est plus efficace sous traitement.
C - Dépend du génotype du virus B.
D - Dépend de la gravité initiale de la maladie hépatique.
E - Se traduit initialement par une augmentation d’au moins un log
de la charge virale B chez un patient ayant une bonne observance.
B - L’ADN du VHB est indétectable.
C - Il n’y a pas de coïnfection.
D - La biopsie du foie montre une absence de fibrose et d’activité.
E - L’échographie du foie est normale.

2. L’interféron pégylé
dans l’hépatite chronique B :
A - Une séroconversion HBe est observée chez environ un tiers des
malades AgHBe positifs et traités pendant un an par interféron
pégylé.
B - La séroconversion HBe obtenue sous interféron pégylé est stable à
distance de l’arrêt du traitement.
C - L’efficacité de l’interféron pégylé est identique chez le malade
infecté par le VHB ou coïnfecté VIH-VHB.
D - L’interféron pégylé et l’interféron standard sont les deux seuls
médicaments ayant montré une efficacité sur le virus D (delta).
E - Un taux de transaminases élevé ou une activité histologique élevée
sont des facteurs associés à une bonne réponse à l’interféron.
3. Le risque de développement de mutations de
résistance à un analogue nucléosi(ti)dique :

4. A
nalogues nucléosi(ti)diques dans
l’hépatite chronique B :
A - À 4 ans, le risque de développement d’un mutant résistant à la
lamivudine en monothérapie est d’environ 70 %.
B - La survenue de mutants résistants à l’entécavir est plus fréquente
chez les patients résistants à la lamivudine.
C - Les mutants résistants à la lamivudine sont habituellement
sensibles à l’adéfovir.
D - En utilisant deux molécules avec des spectres de résistance différents, la survenue de résistances à moyen terme est plus faible
en bithérapie qu’en monothérapie.
E - La survenue d’une résistance peut être responsable d’une
décompensation de la maladie hépatique.
Réponses : 1 : A, B, C, E - 2 : A, B, D, E - 3 : A, B, E - 4 : A, B, C, D, E.
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La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. IX - n° 4 - septembre 2006