D

DOSSIER THÉMATIQUE
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. V - janvier-février 2002 25
lusieurs approches ont cours dans le traitement de l’in-
continence fécale. L’utilisation de médications, la
rééducation pelvipérinéale, le biofeedback (BFB) et
même le traitement chirurgical ont tous leur importance. Une
meilleure connaissance de la physiopathologie de l’incontinence
fécale, grâce au développement des explorations fonctionnelles,
permet une thérapeutique beaucoup plus adaptée et efficace. Nous
préconisons dans notre milieu une approche non médicamen-
teuse, globale abdomino-pelvipérinéale, tout en favorisant une
rééducation sensitive et musculaire du plancher pelvien.
APPROCHE HYGIÉNODIÉTÉTIQUE
ET MÉDICAMENTEUSE
Le traitement conservateur de l’incontinence fécale peut s’adres-
ser initialement à des changements de comportement. Certains
changements alimentaires peuvent s’imposer : diète riche ou
pauvre en fibres selon le cas, élimination de la caféine et, d’une
façon générale, des produits irritants. La diminution des activi-
tés physiques excessives postprandiales est souhaitable. Chez la
personne âgée, la ritualisation des habitudes intestinales et/ou la
nouvelle localisation des toilettes représentent souvent des chan-
gements indispensables.
Le temps de transit intestinal est un élément important du contrôle
de continence fécale. Le simple traitement d’une diarrhée sous-
jacente peut améliorer ou même faire disparaître complètement
un problème d’incontinence. L’utilisation d’agents de masse peut
normaliser le contenu en eau et la viscosité des selles et contrô-
ler les incontinences épisodiques des patients souffrant du syn-
drome du côlon irritable. Le lopéramide et la codéine, en amé-
liorant la diarrhée, peuvent améliorer l’incontinence fécale. Ils
augmentent aussi la pression de base du canal anal (1). La cho-
lestyramine peut s’avérer efficace dans le traitement de la malab-
sorption des sels biliaires (2). L’utilisation d’antihistaminiques,
dans certains cas, peut contrôler la situation (3). Le traitement
hormonal substitutif augmente la pression de base du canal anal
et la force de contraction volontaire chez les femmes ménopau-
sées souffrant d’incontinence fécale (4). L’utilisation d’analogues
de la somatostatine semble aussi prometteuse (5). La présence
d’une constipation chronique opiniâtre avec présence de féca-
lome et pertes de selles liquides est si fréquente en gériatrie qu’elle
doit être considérée comme la cause d’incontinence jusqu’à
preuve du contraire. L’utilisation de suppositoires (glycérine,
Éductyl®), de micro-lavements, de lavements évacuateurs régu-
liers, avec ou sans ballonnet, permettra de vider le rectum. Une
réévaluation souvent journalière sera de mise. Cette dynamique
s’applique aussi aux patients avec traumatisme spinal.
APPROCHE SOMATIQUE GLOBALE
DES MÉTHODES DE RÉÉDUCATION
La rééducation pelvipérinéale (6) se doit d’intervenir dans toute
approche globale du traitement de l’incontinence fécale. Il est clas-
siquement admis que 70 à 80 % des patients ne savent pas utiliser
leur région périnéale : la prise de conscience de la région pelvi-
périnéale (pelvic floor awareness) et l’apprentissage des mouve-
ments volontaires de contraction et de défécation sans poussée sont
donc des étapes essentielles du traitement de l’incontinence fécale.
* Gastroentérologie CHUS, unité de périnéologie, Hôtel-Dieu, Québec.
** Lyon.
■Deux tiers des malades n’ont pas de contrôle correct de
la commande volontaire pelvipérinéale.
■La force motrice de l’appareil sphinctérien n’est utile et
efficace que si elle peut être utilisée dans les différentes situa-
tions à risque d’incontinence.
■La motivation et la participation du patient constituent les
atouts d’efficacité de la rééducation.
■Deux tiers des malades souffrant d’incontinence retirent
un bénéfice symptomatique de la rééducation.
POINTS FORTS
POINTS FORTS
Traitement non chirurgical de l’incontinence fécale
●A. Watier*, G. Valancogne**
P

La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. V - janvier-février 2002
26
Une contraction sphinctérienne, quelle que soit sa puissance, n’est
utile et efficace que si elle peut être utilisée dans les différentes
situations à risque d’incontinence : lors d’une envie de gaz ou de
selles, lors d’efforts tels que la toux, les éternuements, la marche.
Il faut donc travailler la qualité de la contraction qui doit être
effectuée sans apnée et sans participation des muscles parasites
ou antagonistes, tels que les adducteurs ou les fessiers.
Les muscles du plancher pelvien sont constitués de fibres de
type 1 et de type 2, afin d’assurer les différentes fonctions de toni-
cité, de puissance et d’endurance. Les exercices analytiques et
globaux doivent développer ces différentes propriétés.
La rééducation pelvipérinéale doit s’effectuer dans différentes
positions : allongée au début, puis assise, debout et enfin dans les
positions correspondant à chaque cas particulier selon la profes-
sion et les activités privées, gymniques et sportives. Ces change-
ments de circonstances participent au travail d’automatisation des
contractions lors des efforts, c’est-à-dire du verrouillage à l’effort.
Le travail à domicile est indispensable pour assurer les chances
de réussite du traitement. Entre autres, la motivation et la parti-
cipation du patient constituent d’ailleurs des limites à l’efficacité
de la rééducation. On établit une fiche individuelle reprenant les
exercices appris pendant la séance et indiquant chacun des exer-
cices, les séries et leur progression.
Le travail périnéosphinctérien peut être intégré dans un travail
global : la méthode ABDO-MG (7) associe un travail abdominal
volontaire des grands droits et du transverse par un mouvement
de bascule du bassin, un mouvement réflexe de la sangle abdo-
minale par une électrostimulation déclenchée exactement en
même temps que le mouvement volontaire, le tout étant effectué
pendant une expiration rendue totalement libre et sans résistance
par un tube d’exsufflation. Ce mouvement global déclenche une
contraction réflexe des muscles du plancher pelvien, ce qui rend
la méthode particulièrement intéressante lorsque la contraction
volontaire est mal effectuée ou faible. Cette technique permet
aussi la restauration de la compétence abdominale.
Les techniques abdominales hypopressives de Marcel Caufriez (8)
(techniques d’aspiration diaphragmatique, techniques de neuro-
facilitation, exercices de gymnastique hypopressive) peuvent géné-
rer une pression abdominale négative et activer ainsi un réflexe de
contraction de la musculature abdominale et périnéale.
RÉÉDUCATION PÉRINÉO-SPHINCTÉRIENNE
Les techniques manuelles permettent une évaluation du tonus, de
la puissance de la contraction, de la durée ou de la résistance de
la contraction et enfin de la fatigabilité. Les techniques manuelles
sont le meilleur moyen de contrôle de l’activité musculaire. Elles
sont particulièrement efficaces pour la prise de conscience du
mouvement adapté, c’est-à-dire sans syncinésies et sans apnée.
Elles permettent le travail des différents types de fibres et l’ap-
plication d’une résistance ; elles sont ainsi utilisées tout au long
du traitement, à la fois pour évaluer les progrès, adapter le pro-
tocole selon les résultats et favoriser le travail grâce à son effet
proprioceptif.
Le réflexe d’étirement est aussi utilisé comme technique de faci-
litation musculaire par la mise en jeu du réflexe myotatique
déclenché par un étirement bref de l’anus avec l’index. La réponse
précède et améliore la contraction volontaire par le recrutement
d’un plus grand nombre d’unités motrices.
On utilise depuis longtemps comme traitement de l’incontinence
fécale la rééducation instrumentale active par BFB, dont le prin-
cipe est d’effectuer des exercices musculaires périnéo-sphincté-
riens sous contrôle visuel et/ou auditif. Le BFB permet une prise
de conscience rapide du mouvement, par conséquent une partici-
pation plus efficace du patient et un gain de temps. Son intérêt ne
réside cependant pas dans une utilisation exclusive. Les capteurs
sont de différents types : EMG de surface, sondes EMG ou sondes
de pression. Le type de travail à réaliser doit être déterminé par un
bilan préalable qui précise les anomalies à rééduquer, et cela même
si les paramètres manométriques, tels que le tonus de repos et la
contraction volontaire, ne sont pas des facteurs prédictifs de l’ef-
ficacité du BFB (9). Il est à noter que la présence d’une lésion
sphinctérienne à l’échographie n’est pas un facteur de mauvais pro-
nostic du traitement par BFB de l’incontinence fécale (10). Cepen-
dant, l’existence d’une neuropathie du nerf pudendal représente un
facteur de mauvais pronostic quant à son efficacité (11). Il en est
de même pour l’hypotonie anale (12).
La technique nécessite une préparation tant physique que psy-
chologique, ainsi qu’une installation particulière. Une session de
rééducation bien planifiée peut durer de 60 à 90 minutes. Initia-
lement, le patient devrait être vu une ou deux fois par semaine
pour un total d’environ six à dix sessions. La motivation du patient
est un facteur important de succès. Le déroulement de chaque
séance est fondé sur un échange particulier avec le patient, d’au-
tant plus que celui-ci peut être jeune ou fragilisé par des expé-
riences traumatisantes antérieures. Il doit être explicatif et ensei-
gner le plus simplement possible la façon de corriger le trouble
mis en évidence par le système de visualisation du signal. Le BFB
périnéal vise surtout à renforcer la contraction volontaire, donc la
contraction du sphincter anal externe. Initialement, on insiste sur
la qualité et sur les différents types de contractions (toniques +
phasiques) ; on travaille par la suite de façon graduelle sur la puis-
sance de la contraction, sur sa résistance et sur sa fatigabilité.
Le BFB doit s’intéresser non seulement aux incontinences d’ori-
gine anale par le travail de la musculature pelvienne, mais aussi aux
incontinences d’origine rectale, par le travail de la coordination ano-
rectale (rééducation du réflexe rectosphinctérien) et la rééducation
du réservoir rectal (sensibilité, capacité et compliance) (13).
Durant la rééducation par BFB, il faut aussi s’efforcer de corri-
ger tout phénomène d’anisme (dyssynergie recto-sphinctérienne).
Le principe est d’obtenir une parfaite relaxation des muscles du
canal anal lors des essais de défécation.
DOSSIER THÉMATIQUE

La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. V - janvier-février 2002 27
Le BFB pré- et postopératoire peut s’avérer fort utile dans cer-
tains cas (14). Il confirme la nécessité d’une complémentarité
rééducation/chirurgie dans le traitement de l’incontinence.
RÉSULTATS ET LIMITES
DES MÉTHODES DE RÉÉDUCATION
Les résultats du BFB dans le traitement de l’incontinence anale
sont globalement bons, puisque environ 80 % (50 à 90 %) (15)
des patients se disent améliorés. Rao (16) rapporte une amélio-
ration significative dans 40 à 100 % des cas selon différentes
études. Ces résultats ont récemment été confirmés par Norton
(17)(43 % guérison, 24 % amélioration). L’efficacité à long terme
du BFB est améliorée par des séances d’entretien (18), vraisem-
blablement à 6 semaines, 3 et 6 mois, et aussi par la poursuite
d’exercices appris pendant la rééducation (19).
L’électrostimulation fonctionnelle est également une technique clas-
sique de rééducation périnéale ; on en a souvent vanté l’efficacité
dans le traitement de l’incontinence fécale (20). Malheureusement,
il n’existe actuellement aucun protocole standardisé, et les effets
bénéfiques qu’on lui attribue ne sont pas totalement prouvés. On
l’associe souvent au BFB et à la rééducation pelvipérinéale. L’élec-
trostimulation, quant à elle, joue un rôle primordial comme tech-
nique de rééducation à la proprioception périnéale.
Malheureusement, certains patients ne répondent à aucun traite-
ment conventionnel et se voient dans l’obligation de porter des
protections, des couches. Ils doivent souvent aussi utiliser des
protections pour le lit, les fauteuils. D’autres peuvent utiliser des
tampons anaux ou des appareils collecteurs de selles.
CONCLUSION
Comme la prévention est toujours le traitement de choix, il nous faut
confirmer dans une vision globale de l’incontinence fécale, la place
de la rééducation pelvipérinéale post-partum. Nous devons, au même
titre, corriger les troubles de la défécation avec effort de poussée qui
dans certains cas, aboutissent à l’incontinence fécale. ■
Mots clés. Incontinence fécale – Anus – Biofeedback –
Électrostimulation – Laxatifs.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Read M, Read MW, Barber D et al. Effects of loperamide on anal sphincter
function in patients complaining of chronic diarrhea with fecal incontinence and
urgency. Dig Dis Sci 1982 ; 27 : 807-14.
2. Thaysen EH, Pedersen L. Idiopathic bile salt catharsis. Gut 1976 ; 17 : 965-70.
3. Libel R, Biddle WL, Miner PB. Evaluation of anorectal physiology in patients
with increased mast cells. Dig Dis Sci 1993 ; 38 : 877-81.
4. Donnelly V, O’Connell PR, O’Herlihy C. The influence of oestrogen replace-
ment on faecal incontinence in postmenopausal women. Br J Obstet Gyn 1997 ;
104 : 311-5.
5. Siproudhis L, Bellissant E, Juguet F et al. Octreotide acts on anorectal phy-
siology : A dynamic study in healthy subjects. Clin Pharmacol Ther 1998 ; 64 :
424-32.
6. Valancogne G, Cargill G, Watier A. Pelvic floor reeducation in bowel diseases.
In Pelvic Floor Disorders. Philadelphia : WB Saunders Company, (In Press).
7. Guillarme L. Intérêt d’une rééducation abdominale spécifique dans les dys-
fonctionnements abdomino-pelviens et périnéaux secondaires à la grossesse et à
la chirurgie abdominale. Thèse universitaire (DU). Université Jean-Monnet,
Saint-Étienne, 1991, 1992.
8. Caufriez M. Thérapies manuelles et instrumentales en uro-gynécologie. Tomes
I et II. Collection Maïte. Bruxelles : MC Édition.
9. Sangwan YP, Coller JA, Barrett RC et al. Can manometric parameters predict to
biofeedback therapy in fecal incontinence ? Dis Col Rectum 1995 ; 38 : 1021-5.
10. Rieger NA, Wattchow DA, Sarre RG et al. Prospective trial of pelvic floor
retraining in patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1997 ; 40 : 821-6.
11. Van Tets WF, Kuijpers JH, Bieijenberg G. Biofeedback treatment is ineffecti-
ve in neurogenic fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1996 ; 39 : 992-4.
12. Leroi AM, Bruna T, Berkelmans I et al. Analyse multifactorielle des signes
cliniques, des paramètres de la manométrie anorectale, de la défécographie, du
temps de transit des marqueurs radio-opaques chez 76 patients se plaignant d’une
incontinence anale. Gastroenterol. Clin Biol 1993 ; 17 : 116-20.
13. Miner PB, Donnelly TC, Read NW. Investigation of mode of action of bio-
feedback in treatment of fecal incontinence. Dig Dis Sci 1990 ; 35 : 1291-8.
14. Jensen LL, Lowry AC. Biofeedback improves functional outcome after
sphincteroplasty. Dis Colon Rectum 1997 ; 40 : 197-200.
15. Enk P. Biofeedback training in disordered defecation. A critical review. Dig
Dis Sci 1993, 38 : 1953-60.
16. Rao SS, Enk P, Loening-Baucke V. Biofeedback therapy for defecation disor-
ders. Dig Dis Sci 1997 ; 15 (Suppl 1) : 78-92.
17. Norton C, Kamm MA. Outcome of biofeedback for faecal incontinence. Br J
Surg 1999 ; 86 : 1159-63.
18. Guillemot F, Bouche B, Gower-Rousseau C et al. Biofeedback for the treatment of
fecal incontinence. Long term clinical results. Dis Colon Rectum 1995 ; 38 : 393-7.
19. Enk P, Däublin G, Lübke HJ et al. Long term efficacy of biofeedback training
for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 997-1001.
20. Scheuer M, Kuijpers JH, Bleijenberg G. Effect of electrostimulation on
sphincter function in neurogenic fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1994 ;
37 : 590-3.
DOSSIER THÉMATIQUE
Imprimé en France - EDIPS Paris - Dépôt légal 1er trimestre 2002.
Les articles publiés dans La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue
le sont sous la seule responsabilité de leur auteurs.
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés pour tous pays.

DOSSIER THÉMATIQUE
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. V - janvier-février 2002
28
artant du principe que l’in-
nervation et la physiologie
de l’appareil vésico-sphinctérien
et anorectal sont très proches, la
technique de neuromodulation
utilisée dans le traitement des
troubles vésico-sphinctériens a été
appliquée au traitement de l’in-
continence fécale
(1-4) .
Les racines sacrées stimulées pré-
férentiellement sont les racines S3
ou S4 (en fonction de la qualité
de la réponse motrice au moment
du test) et les paramètres de sti-
mulation sont les suivants : durée
du choc électrique = 210 µsec ;
fréquence = 15 Hz ;
intensité = 1 à 10 V selon la per-
ception du patient. Une période
de test temporaire de 8 à 10 jours
est observée. Ce n’est que si le
patient signale une réduction d’au
moins 50 % des épisodes d’in-
continence fécale et/ou des
besoins impérieux, pendant la
période test par comparaison avec
la période prétest, et que les symp-
tômes réapparaissent après abla-
tion de l’électrode de stimulation,
qu’une implantation du stimulateur
sera proposée au patient. Les
résultats de la neuromodulation
sont plutôt satisfaisants, puisque le
pourcentage de patients ayant une
réduction significative, voire une
disparition complète de leurs
symptômes anorectaux, est évalué
à 80 à 100 % des patients implan-
tés, avec un suivi variable de 3 à
66 mois
(tableau) . La neuromo-
dulation est un traitement promet-
teur de l’incontinence fécale et/ou
d’une double incontinence anale
et urinaire. Néanmoins, compte
tenu du faible nombre de patients
implantés, ces résultats restent pré-
liminaires et méritent d’être confir-
més. ■
1. Matzel KE, Stadelmaier U,
Hohenfellner M et al. Electrical sti-
mulation of sacral spinal nerves for
treatment of faecal incontinence.
Lancet 1995 ; 346 : 1124-7.
2. Malouf AJ, Vaizey CJ, Nicholls RJ
et al. Permanent nerve stimulation for
fecal incontinence. Ann. Surg. 2000 ;
232 : 143-8.
3. Ganio E, Luc AR, Clerico E et al.
Sacral nerve stimulation for treatment
of fecal incontinence : a novel approa-
ch for intractable fecal incontinence.
Dis. Colon Rectum 2001 ; 44 : 619-29.
4. Leroi AM, Michot F, Grise P et al.
Effect of sacral nerve stimulation in
patients with fecal and urinary incon-
tinence. Dis Colon Rectum 2001 ;
44 : 779-89.
Malades (%) Total Suivi
guéris améliorés (%) (mois)
Matzel,1995 67 33 100 6
(n = 3)
Malouf, 2000 80 20 100 16
(n = 5)
Ganio, 2001 74 15 89 19
(n = 5)
Leroi, 2001 67 17 84 3-6
(n = 6)
Tableau. Résultats publiés de la neuromodulation des racines sacrées
dans le traitement de l’incontinence fécale.
Neurostimulation des racines sacrées
✑A.M. Leroi*
P
* ADEN, CHU, Rouen.
Bourse de recherche Beaufour Ipsen Pharma
en hépato-gastroenterologie 2001
Reconduire, pour la quinzième année consécutive, la bourse
de recherche Beaufour Ipsen Pharma en hépato-gastroentéro-
logie d’un montant de 100 000 F, a pour vocation d’aider un
ou deux lauréats à la réalisation d’un projet de recherche en
hépato-gastroentérologie.
Cette bourse, créée en 1987 sous l’égide de la Société nationale
française de gastroentérologie (SNFGE), s’adresse aux étudiants
en médecine et aux médecins qui entreprennent des travaux de
recherche fondamentale, clinique ou pharmacologique en hépato-
gastroentérologie.
Les dossiers de candidature sont soumis à la délibération d’un
jury composé de six membres et nommé par le conseil d’admi-
nistration de la SNFGE.
Cette année, le jury est composé du Pr Daniel Dhumeaux, prési-
dent du jury, et des Pr Stanislas Bruley des Varannes, Philippe
Ducrotté, Jean-François Fléjou, Gilles Pelletier et du Dr Jean-
François Rey.
Parmi les onze dossiers de candidature, tous d’une grande valeur
scientifique, une lauréate a été nominée cette année :
Dr Philine De Vries, pour son projet intitulé “Étude in vivo des
mécanismes d’action des drogues immunosuppressives dans un
modèle de souris transgéniques”, qui se voit attribuer la somme
de 100 000 F représentant la bourse de recherche Beaufour Ipsen
Pharma en hépato-gastroentérologie 2001, remise par le Pr Daniel
Dhumeaux, dans le cadre du onzième Séminaire de formation de
la SNFGE, le vendredi 26 octobre 2001.
Dans le souci de poursuivre leur collaboration avec le monde hos-
pitalo-universitaire et de maintenir des liens privilégiés avec la
SNFGE, Beaufour Ipsen Pharma ont décidé de reconduire en
2002 leur bourse de recherche en hépato-gastroentérologie, d’un
montant de 15 000 €.