locale de première intention d’un polype malin. L’écho-endoscopie (EE) a montré

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Bilan écho-endoscopique préthérapeutique
des polypes malins du rectum
● A. Aubert*
Points
forts
Points
Points forts
forts
" L’écho-endoscopie (EE) oriente la décision thérapeutique devant un polype malin
du rectum, surtout si la lésion est sessile
ou plane.
" Le bilan doit être réalisé avant tout acte
potentiellement thérapeutique, afin que la
précision diagnostique de l’écho-endoscopie soit maximale.
" Si l’écho-endoscopie montre un enva-
hissement de la musculeuse ou la présence
es polypes adénomateux du rectum
ont un risque de transformation
L
maligne qui croît avec la taille, le caractère sessile, le degré de dysplasie et le type
histologique villeux. Certains polypes sont
manifestement malins, car indurés ou ulcérés. Les caractères cliniques du polype ne
permettent pas le plus souvent de prédire
la présence d’un foyer d’adénocarcinome.
Les biopsies endoscopiques peuvent
méconnaître un foyer de transformation
maligne car elles sont trop superficielles.
Seule l’étude anatomopathologique complète de la pièce opératoire montre parfois
le caractère malin des polypes. L’exérèse
complète est donc indispensable, mais la
grande diversité des méthodes thérapeutiques accroît la difficulté de la stratégie
thérapeutique. Le but du traitement est de
donner au malade le maximum de chances
*Institut mutualiste Montsouris, Paris
et hôpital Beaujon, Clichy.
d’adénopathies métastatiques, une exérèse
locale est de principe contre-indiquée.
" En cas de lésion respectant la musculeuse en écho-endoscopie, l’utilisation
d’une mini-sonde précise l’importance de
l’envahissement de la sous-muqueuse. Les
lésions qui envahissent moins d’un tiers de
la sous-muqueuse pourraient être traitées
par une résection locale avec un risque
quasi nul de méconnaître des métastases
ganglionnaires.
de traitement pour la moindre morbidité
(1). La résection rectale est le traitement
de référence des polypes malins avec envahissement de la musculeuse. L’exérèse
locale des polypes malins avec respect de
la musculeuse est possible par voie chirurgicale transanale, par voie endoscopique
par électrocoagulation ou par mucosectomie (2).
Le pronostic des adénocarcinomes du rectum dépend de l’envahissement pariétal et
de l’envahissement ganglionnaire. Le
risque de métastases ganglionnaires est
d’environ 12 % en cas de tumeur ne dépassant pas la sous-muqueuse et de 35 % en
cas de franchissement de la sous-muqueuse
avec envahissement de la musculeuse (3).
Le risque de métastases ganglionnaires
augmente avec la profondeur de l’envahissement de la sous-muqueuse (4) L’exclusion de toute lésion envahissant la musculeuse ou associée à des adénopathies
métastatiques est un prérequis à l’exérèse
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locale de première intention d’un polype
malin. L’écho-endoscopie (EE) a montré
son intérêt pour l’évaluation préopératoire
de l’extension pariétale et de l’envahissement ganglionnaire des adénocarcinomes
du rectum (5). L’EE constitue donc un élément essentiel du bilan préthérapeutique
d’un polype malin lorsqu’une exérèse
locale est envisagée.
EXTENSION EN PROFONDEUR
L’EE est réalisée avec des sondes échographiques d’une fréquence de 5 à
12 MHz utilisant une technologie mécanique radiale rotative ou électronique sectorielle sagittale. Elle permet de reconnaître cinq couches échographiques dans
la paroi du rectum normal. De l’intérieur
vers l’extérieur, la première couche hyperéchogène correspond à l’interface entre le
ballonnet et la muqueuse, la deuxième
couche hypoéchogène à la muqueuse, la
troisième couche hyperéchogène à la sousmuqueuse et à l’interface avec la musculeuse, la quatrième couche hypoéchogène
à la musculeuse et la dernière couche
Figure 1. Adénocarcinome rectal au stade
T1 (respect de la musculeuse).
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hyperéchogène à l’interface entre la musculeuse et la graisse. La lésion se traduit
par un épaississement pariétal hypoéchogène de la paroi. L’extension en profondeur est évaluée sur la rupture ou la destruction des couches hyperéchogènes de
la paroi normale.
La précision diagnostique moyenne de
l’EE comparée à l’étude histopathologique
est de 85 % (extrêmes : 67 à 93) pour l’extension pariétale (5). L’EE permet de distinguer les lésions limitées à la sousmuqueuse (T1) (figure 1) des lésions
envahissant la musculeuse et plus (T2)
avec une précision diagnostique de 92 %
(6). Les valeurs prédictives positive et
négative de la différenciation entre les
tumeurs T1 et T2/T3 sont de 93 % (6).
L’EE n’identifie pas la musculaire
muqueuse et ne permet donc pas de distinguer les carcinomes intramuqueux des
carcinomes sous-muqueux. Elle n’identifie pas le carcinome intramuqueux au sein
d’un adénome (7, 8, 9). Les erreurs diagnostiques les plus fréquentes sont une surestimation des tumeurs T2 en raison de
l’importance des phénomènes inflammatoires. L’EE est moins performante en cas
de localisation rectale basse sus-anale, en
raison de la difficulté à maintenir le transducteur perpendiculaire à la paroi rectale
(10). L’aspect polypoïde ou exophytique
de la tumeur peut gêner l’interprétation des
images échographiques, en raison de
coupes tangentielles. La présence de structures vasculaires peut donner de fausses
images d’interruption de couches. La sensibilité de l’EE est moins bonne en cas de
lésions villeuses (8, 11, 12), ou si des remaniements inflammatoires et une fibrose
secondaires à un traitement antérieur altèrent la définition échographique des
couches. L’étude écho-endoscopique sera
donc préalable à tout traitement.
ATTEINTE GANGLIONNAIRE
Les adénopathies se traduisent en EE par
la forme de petits nodules hypoéchogènes
dans la graisse péridigestive, détectables à
partir d’une taille de 2 mm. La précision
diagnostique moyenne de l’EE est de
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Figure 2. Ganglion métastatique.
75 % (extrêmes : 62-83) (5) pour le diagnostic des adénopathies métastatiques. La
taille de l’adénopathie constitue un critère
diagnostique essentiel à l’échographie.
L’interprétation doit également tenir
compte de l’échogénécité et du caractère
hétérogène ou non (13). Les adénopathies
métastatiques sont typiquement arrondies,
bien limitées, hypoéchogènes et homogènes (figure 2). La sensibilité diagnostique de l’EE comparée à l’étude
histopathologique est la plus élevée pour
le diagnostic des adénopathies d’une taille
supérieure à 5 mm (14), 50 à 70 % des adénopathies de cette taille sont métastatiques
(5). La prédiction de la nature des adénopathies plus petites est difficile. Seules
20 % des adénopathies de moins de 4 mm
sont métastatiques (5). Les erreurs diagnostiques sont une surestimation de la
nature métastatique d’adénopathies
inflammatoires dans la moitié des cas ou
proviennent de la méconnaissance d’adénopathies tumorales de petite taille ou de
siège trop éloigné par rapport au transducteur. Une biopsie guidée sous échoendoscopie peut aider au diagnostic de la
nature métastatique de certaines adénopathies.
MINI-SONDES ET EXTENSION
DE L’ATTEINTE
SOUS-MUQUEUSE
Parmi les facteurs histopathologiques de
risque de ganglions métastatiques, l’EE
n’évalue que l’invasion en profondeur. Les
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autres facteurs – embols veineux ou lymphatiques et caractère peu différencié de la
tumeur – ne sont évalués que par l’étude
histopathologique de la pièce de résection.
Le principal facteur de risque de métastases ganglionnaires est l’envahissement
en profondeur (15,16).
Dans les tumeurs limitées à la sousmuqueuse, la profondeur de l’envahissement est corrélée au risque de métastases
ganglionnaires. Le risque est proche de
0 % pour les lésions envahissant superficiellement la sous-muqueuse (moins d’un
tiers de son épaisseur). Le risque est élevé
pouvant atteindre 22 % en cas d’envahissement massif de la sous-muqueuse (13).
Avant d’envisager l’exérèse locale d’une
lésion envahissant la sous-muqueuse, il est
important de déterminer précisément si
l’invasion sous-muqueuse est superficielle
ou profonde. Les mini-sondes répondent à
cet objectif. Ces sondes d’un diamètre de
2 à 3 mm sont introduites par le canal opérateur et utilisées sous contrôle endoscopique. Le transducteur miniaturisé utilise
une technologie mécanique rotative
radiale. La haute fréquence des minisondes (20 ou 30 MHz) est plus élevée que
celle des écho-endoscopes conventionnels
(7,5 ou 12 MHz), ce qui augmente la résolution mais réduit le champ de pénétration.
L’analyse échographique de la paroi digestive a été établie par comparaison avec
les données anatomiques. Les mini-sondes
d’une fréquence de 30 MHz montrent que
la paroi digestive est une structure échographique à neuf couches (figure 3, p. suivante) : la première couche hyperéchogène
répond à l’interface entre le ballonnet et la
muqueuse ; la deuxième couche, hypoéchogène, et la troisième, hyperéchogène,
à la muqueuse ; la quatrième, fine, hypoéchogène à la musculaire muqueuse ; la
cinquième, hyperéchogène, à la sousmuqueuse ; la sixième, hypoéchogène, à
la couche circulaire interne de la musculeuse ; la septième, hyperéchogène, à l’interface entre les deux couches de la musculeuse ; la huitième à la couche
longitudinale externe de la musculeuse ; la
neuvième à la séreuse. Cette structure
échographique de la paroi rectale est iden-
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Figure 3. Paroi rectale normale, identification de neuf couches à l’examen par une
mini-sonde de 30 MHz.
tifiée dans 76 % des cas (17). La musculaire muqueuse est visible dans 75 % des
cas avec une sonde de 20 MHz, et dans
85 % des cas avec une sonde de 30 MHz.
La précision diagnostique est de 78 à 84 %
pour différencier les atteintes de la
muqueuse et de la sous-muqueuse. Une
classification écho-endoscopique a été
proposée, ordonnant les lésions envahissant la sous-muqueuse (T1) en deux sousgroupes (17) selon la profondeur de l’envahissement : superficiel (sm1), ne
dépassant pas le tiers de l’épaisseur ; ou
massif au-delà du tiers (sm2 ou sm3)
(figures 4 et 5). Cette distinction, superposable à la classification histologique
(18), se fait avec une précision diagnostique de 85 à 88 % (17, 19, 20). Ces études
préliminaires ont montré que les performances diagnostiques seraient meilleures
dans l’étude des lésions sessiles ou planes
(20). Les erreurs diagnostiques sont le plus
souvent une surestimation qu’une sousestimation dans les lésions planes. La
valeur prédictive positive de l’écho-endoscopie est de 90 % dans le diagnostic d’une
lésion plane T1 au plus sm1. Les lésions
pédiculées et polypoïdes sont parfois sousestimées à l’étude par mini-sondes. Cette
sous-estimation serait liée à une atténuation du faisceau ultrasonore par l’épaisseur
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Figure 4. Adénocarcinome rectal au stade
T1 avec envahissement du tiers de la sousmuqueuse (sm1).
tumorale (20, 21). L’étude des ganglions
par les mini-sondes est rarement envisagée. Une précision diagnostique de 87 %
a été rapportée (20).
CONCLUSION
Le but du traitement des polypes malins du
rectum est de donner au malade le maximum de chances de traitement pour la
moindre morbidité. L’écho-endoscopie
apporte des informations complémentaires
indispensables aux choix thérapeutiques
devant un polype rectal malin ou suspect.
Si l’écho-endoscopie montre que la lésion
envahit la musculeuse ou est associée à des
adénopathies, une résection rectale sera
envisagée de principe. Si la lésion respecte
la musculeuse, un examen par mini-sondes
à haute fréquence permet de préciser l’extension en profondeur à la sous-muqueuse
et de sélectionner les candidats à une résection locale avec un risque quasi nul de
métastases ganglionnaires.
Figure 5. Adénocarcinome rectal au stade
T1 avec envahissement de plus d’un tiers de
la sous-muqueuse (sm2 ou sm3).
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8.
Remerciements : nous adressons nos remerciements au
Dr Laurent Palazzo pour ses conseils et sa contribution
à l’iconographie de cet article.
Mots clés. Polype malin – Petit cancer du
rectum – Écho-endoscopie – Mini-sonde.
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