locale de première intention d’un polype malin. L’écho-endoscopie (EE) a montré

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es polypes adénomateux du rectum
ont un risque de transformation
maligne qui croît avec la taille, le carac-
tère sessile, le degré de dysplasie et le type
histologique villeux. Certains polypes sont
manifestement malins, car indurés ou ulcé-
rés. Les caractères cliniques du polype ne
permettent pas le plus souvent de prédire
la présence d’un foyer d’adénocarcinome.
Les biopsies endoscopiques peuvent
méconnaître un foyer de transformation
maligne car elles sont trop superficielles.
Seule l’étude anatomopathologique com-
plète de la pièce opératoire montre parfois
le caractère malin des polypes. L’exérèse
complète est donc indispensable, mais la
grande diversité des méthodes thérapeu-
tiques accroît la difficulté de la stratégie
thérapeutique. Le but du traitement est de
donner au malade le maximum de chances
de traitement pour la moindre morbidité
(1). La résection rectale est le traitement
de référence des polypes malins avec enva-
hissement de la musculeuse. L’exérèse
locale des polypes malins avec respect de
la musculeuse est possible par voie chi-
rurgicale transanale, par voie endoscopique
par électrocoagulation ou par mucosec-
tomie (2).
Le pronostic des adénocarcinomes du rec-
tum dépend de l’envahissement pariétal et
de l’envahissement ganglionnaire. Le
risque de métastases ganglionnaires est
d’environ 12 % en cas de tumeur ne dépas-
sant pas la sous-muqueuse et de 35 % en
cas de franchissement de la sous-muqueuse
avec envahissement de la musculeuse (3).
Le risque de métastases ganglionnaires
augmente avec la profondeur de l’enva-
hissement de la sous-muqueuse (4) L’ex-
clusion de toute lésion envahissant la mus-
culeuse ou associée à des adénopathies
métastatiques est un prérequis à l’exérèse
locale de première intention d’un polype
malin. L’écho-endoscopie (EE) a montré
son intérêt pour l’évaluation préopératoire
de l’extension pariétale et de l’envahisse-
ment ganglionnaire des adénocarcinomes
du rectum (5). L’EE constitue donc un élé-
ment essentiel du bilan préthérapeutique
d’un polype malin lorsqu’une exérèse
locale est envisagée.
EXTENSION EN PROFONDEUR
L’EE est réalisée avec des sondes écho-
graphiques d’une fréquence de 5 à
12 MHz utilisant une technologie méca-
nique radiale rotative ou électronique sec-
torielle sagittale. Elle permet de recon-
naître cinq couches échographiques dans
la paroi du rectum normal. De l’intérieur
vers l’extérieur, la première couche hyper-
échogène correspond à l’interface entre le
ballonnet et la muqueuse, la deuxième
couche hypoéchogène à la muqueuse, la
troisième couche hyperéchogène à la sous-
muqueuse et à l’interface avec la muscu-
leuse, la quatrième couche hypoéchogène
à la musculeuse et la dernière couche
*Institut mutualiste Montsouris, Paris
et hôpital Beaujon, Clichy.
"
L’écho-endoscopie (EE) oriente la déci-
sion thérapeutique devant un polype malin
du rectum, surtout si la lésion est sessile
ou plane.
"
Le bilan doit être réalisé avant tout acte
potentiellement thérapeutique, afin que la
précision diagnostique de l’écho-endosco-
pie soit maximale.
"
Si l’écho-endoscopie montre un enva-
hissement de la musculeuse ou la présence
d’adénopathies métastatiques, une exérèse
locale est de principe contre-indiquée.
"
En cas de lésion respectant la muscu-
leuse en écho-endoscopie, l’utilisation
d’une mini-sonde précise l’importance de
l’envahissement de la sous-muqueuse. Les
lésions qui envahissent moins d’un tiers de
la sous-muqueuse pourraient être traitées
par une résection locale avec un risque
quasi nul de méconnaître des métastases
ganglionnaires.
Points forts
Points forts
Points forts
L
● A. Aubert*
Dossier thématique
Bilan écho-endoscopique préthérapeutique
des polypes malins du rectum
90
Figure 1. Adénocarcinome rectal au stade
T1 (respect de la musculeuse).
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hyperéchogène à l’interface entre la mus-
culeuse et la graisse. La lésion se traduit
par un épaississement pariétal hypoécho-
gène de la paroi. L’extension en profon-
deur est évaluée sur la rupture ou la des-
truction des couches hyperéchogènes de
la paroi normale.
La précision diagnostique moyenne de
l’EE comparée à l’étude histopathologique
est de 85 % (extrêmes : 67 à 93) pour l’ex-
tension pariétale (5). L’EE permet de dis-
tinguer les lésions limitées à la sous-
muqueuse (T1) (figure 1) des lésions
envahissant la musculeuse et plus (T2)
avec une précision diagnostique de 92 %
(6). Les valeurs prédictives positive et
négative de la différenciation entre les
tumeurs T1 et T2/T3 sont de 93 % (6).
L’EE n’identifie pas la musculaire
muqueuse et ne permet donc pas de dis-
tinguer les carcinomes intramuqueux des
carcinomes sous-muqueux. Elle n’identi-
fie pas le carcinome intramuqueux au sein
d’un adénome (7, 8, 9). Les erreurs dia-
gnostiques les plus fréquentes sont une sur-
estimation des tumeurs T2 en raison de
l’importance des phénomènes inflamma-
toires. L’EE est moins performante en cas
de localisation rectale basse sus-anale, en
raison de la difficulté à maintenir le trans-
ducteur perpendiculaire à la paroi rectale
(10). L’aspect polypoïde ou exophytique
de la tumeur peut gêner l’interprétation des
images échographiques, en raison de
coupes tangentielles. La présence de struc-
tures vasculaires peut donner de fausses
images d’interruption de couches. La sen-
sibilité de l’EE est moins bonne en cas de
lésions villeuses (8,11,12),ou si des rema-
niements inflammatoires et une fibrose
secondaires à un traitement antérieur altè-
rent la définition échographique des
couches. L’étude écho-endoscopique sera
donc préalable à tout traitement.
ATTEINTE GANGLIONNAIRE
Les adénopathies se traduisent en EE par
la forme de petits nodules hypoéchogènes
dans la graisse péridigestive, détectables à
partir d’une taille de 2 mm. La précision
diagnostique moyenne de l’EE est de
75 % (extrêmes : 62-83) (5) pour le dia-
gnostic des adénopathies métastatiques. La
taille de l’adénopathie constitue un critère
diagnostique essentiel à l’échographie.
L’interprétation doit également tenir
compte de l’échogénécité et du caractère
hétérogène ou non (13). Les adénopathies
métastatiques sont typiquement arrondies,
bien limitées, hypoéchogènes et homo-
gènes (figure 2). La sensibilité diagnos-
tique de l’EE comparée à l’étude
histopathologique est la plus élevée pour
le diagnostic des adénopathies d’une taille
supérieure à 5 mm (14),50 à 70 % des adé-
nopathies de cette taille sont métastatiques
(5). La prédiction de la nature des adéno-
pathies plus petites est difficile. Seules
20 % des adénopathies de moins de 4 mm
sont métastatiques (5). Les erreurs dia-
gnostiques sont une surestimation de la
nature métastatique d’adénopathies
inflammatoires dans la moitié des cas ou
proviennent de la méconnaissance d’adé-
nopathies tumorales de petite taille ou de
siège trop éloigné par rapport au trans-
ducteur. Une biopsie guidée sous écho-
endoscopie peut aider au diagnostic de la
nature métastatique de certaines adénopa-
thies.
MINI-SONDES ET EXTENSION
DE L’ATTEINTE
SOUS-MUQUEUSE
Parmi les facteurs histopathologiques de
risque de ganglions métastatiques, l’EE
n’évalue que l’invasion en profondeur. Les
autres facteurs – embols veineux ou lym-
phatiques et caractère peu différencié de la
tumeur – ne sont évalués que par l’étude
histopathologique de la pièce de résection.
Le principal facteur de risque de méta-
stases ganglionnaires est l’envahissement
en profondeur (15,16).
Dans les tumeurs limitées à la sous-
muqueuse, la profondeur de l’envahisse-
ment est corrélée au risque de métastases
ganglionnaires. Le risque est proche de
0 % pour les lésions envahissant superfi-
ciellement la sous-muqueuse (moins d’un
tiers de son épaisseur). Le risque est élevé
pouvant atteindre 22 % en cas d’envahis-
sement massif de la sous-muqueuse (13).
Avant d’envisager l’exérèse locale d’une
lésion envahissant la sous-muqueuse, il est
important de déterminer précisément si
l’invasion sous-muqueuse est superficielle
ou profonde. Les mini-sondes répondent à
cet objectif. Ces sondes d’un diamètre de
2 à 3 mm sont introduites par le canal opé-
rateur et utilisées sous contrôle endosco-
pique. Le transducteur miniaturisé utilise
une technologie mécanique rotative
radiale. La haute fréquence des mini-
sondes (20 ou 30 MHz) est plus élevée que
celle des écho-endoscopes conventionnels
(7,5 ou 12 MHz), ce qui augmente la réso-
lution mais réduit le champ de pénétration.
L’analyse échographique de la paroi diges-
tive a été établie par comparaison avec
les données anatomiques. Les mini-sondes
d’une fréquence de 30 MHz montrent que
la paroi digestive est une structure écho-
graphique à neuf couches (figure 3, p. sui-
vante):la première couche hyperéchogène
répond à l’interface entre le ballonnet et la
muqueuse ; la deuxième couche, hypo-
échogène, et la troisième, hyperéchogène,
à la muqueuse ; la quatrième, fine, hypo-
échogène à la musculaire muqueuse ; la
cinquième, hyperéchogène, à la sous-
muqueuse ; la sixième, hypoéchogène, à
la couche circulaire interne de la muscu-
leuse ; la septième, hyperéchogène, à l’in-
terface entre les deux couches de la mus-
culeuse ; la huitième à la couche
longitudinale externe de la musculeuse ; la
neuvième à la séreuse. Cette structure
échographique de la paroi rectale est iden-
Figure 2. Ganglion métastatique.
Dossier thématique
91
CP septembre MAQ.ok 31/10/01 09:20 Page 91

tifiée dans 76 % des cas (17). La muscu-
laire muqueuse est visible dans 75 % des
cas avec une sonde de 20 MHz, et dans
85 % des cas avec une sonde de 30 MHz.
La précision diagnostique est de 78 à 84 %
pour différencier les atteintes de la
muqueuse et de la sous-muqueuse. Une
classification écho-endoscopique a été
proposée, ordonnant les lésions envahis-
sant la sous-muqueuse (T1) en deux sous-
groupes (17) selon la profondeur de l’en-
vahissement : superficiel (sm1), ne
dépassant pas le tiers de l’épaisseur ; ou
massif au-delà du tiers (sm2 ou sm3)
(figures 4 et 5). Cette distinction, super-
posable à la classification histologique
(18),se fait avec une précision diagnos-
tique de 85 à 88 % (17, 19, 20). Ces études
préliminaires ont montré que les perfor-
mances diagnostiques seraient meilleures
dans l’étude des lésions sessiles ou planes
(20). Les erreurs diagnostiques sont le plus
souvent une surestimation qu’une sous-
estimation dans les lésions planes. La
valeur prédictive positive de l’écho-endo-
scopie est de 90 % dans le diagnostic d’une
lésion plane T1 au plus sm1. Les lésions
pédiculées et polypoïdes sont parfois sous-
estimées à l’étude par mini-sondes. Cette
sous-estimation serait liée à une atténua-
tion du faisceau ultrasonore par l’épaisseur
tumorale (20, 21). L’étude des ganglions
par les mini-sondes est rarement envisa-
gée. Une précision diagnostique de 87 %
a été rapportée (20).
CONCLUSION
Le but du traitement des polypes malins du
rectum est de donner au malade le maxi-
mum de chances de traitement pour la
moindre morbidité. L’écho-endoscopie
apporte des informations complémentaires
indispensables aux choix thérapeutiques
devant un polype rectal malin ou suspect.
Si l’écho-endoscopie montre que la lésion
envahit la musculeuse ou est associée à des
adénopathies, une résection rectale sera
envisagée de principe. Si la lésion respecte
la musculeuse, un examen par mini-sondes
à haute fréquence permet de préciser l’ex-
tension en profondeur à la sous-muqueuse
et de sélectionner les candidats à une résec-
tion locale avec un risque quasi nul de
métastases ganglionnaires.
Remerciements : nous adressons nos remerciements au
Dr Laurent Palazzo pour ses conseils et sa contribution
à l’iconographie de cet article.
Mots clés. Polype malin – Petit cancer du
rectum – Écho-endoscopie – Mini-sonde.
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Figure 4. Adénocarcinome rectal au stade
T1 avec envahissement du tiers de la sous-
muqueuse (sm1).
Figure 5. Adénocarcinome rectal au stade
T1 avec envahissement de plus d’un tiers de
la sous-muqueuse (sm2 ou sm3).
Dossier thématique
Figure 3. Paroi rectale normale, identifica-
tion de neuf couches à l’examen par une
mini-sonde de 30 MHz.
92
CP septembre MAQ.ok 31/10/01 09:21 Page 92

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