Anatomie pathologique des lésions colo-rectales précancéreuses et cancéreuses débutantes

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Anatomie pathologique des lésions colo-rectales
précancéreuses et cancéreuses débutantes
● P. Validire*
Points
forts
Points
Points forts
forts
◆ Les adénomes forment des lésions en
saillie, ou polypes, les plus fréquentes, ou
des lésions non saillantes, les adénomes
plans et les adénomes déprimés.
◆ Sur le simple aspect macroscopique, il
n’est pas possible de préjuger du caractère
dysplasique ou carcinomateux d’un polype.
◆ C’est le franchissement de la lame basale
e cancer colo-rectal constitue la
L
deuxième cause de mortalité par cancer
dans les pays industrialisés. Sa prévention,
compte tenu de la filiation bien établie entre
adénome et carcinome, repose sur la détection
et l’exérèse des lésions précancéreuses ou cancéreuses débutantes avant leur stade d’invasion. Le dépistage des polypes ne permet pas
de prévenir la totalité des cancers colo-rectaux,
certains d’entre eux survenant “de novo” sans
passer par le stade de polype. Mais les études
comparatives récentes entre les données morphologiques et de biologie moléculaire et la
meilleure connaissance des prédispositions
héréditaires ont permis de cerner de nouvelles
entités, comme les adénomes plans, qui confirment le bien-fondé du dépistage précoce de
toutes ces lésions – polypeuses ou planes – et
laissent espérer que beaucoup des cancers
colo-rectaux pourront bénéficier d’une telle
prévention (1).
Seules seront étudiées ici les lésions précurseurs des tumeurs épithéliales, les
adénocarcinomes représentant la très
Points
forts
Points
Points forts
forts
0*Département d’anatomie pathologique,
Institut mutualiste Montsouris, Paris.
qui définit le passage de la dysplasie
sévère au carcinome intramuqueux, et surtout le franchissement de la musculaire
muqueuse qui définit les cancers invasifs.
◆ Le compte rendu histologique fondé sur
une étude d’une pièce de résection, au
mieux unique, va colliger les principaux
critères guidant la stratégie ultérieure.
grande majorité de l’ensemble des
tumeurs malignes du côlon ; les tumeurs
sous-muqueuses conjonctives ou d’autre
nature pouvant se présenter comme des
polypes étant beaucoup plus rares et ne
posant pas les mêmes problèmes.
ÉLÉMENTS DE CARCINOGENÈSE COLO-RECTALE
La séquence adénome-carcinome est à présent
bien établie :
– la prévalence des adénomes et des carcinomes
colo-rectaux est élevée dans les mêmes populations ;
– la distribution des adénomes le long du côlon
et du rectum est comparable à celle des cancers ;
– le pic d’incidence des polypes adénomateux
précède de quelques années celui des cancers ;
– le risque de cancer est fonction du nombre des
adénomes, ce qui explique le caractère inéluctable de transformation des polyposes familiales ;
– on observe fréquemment sur les pièces de
colectomie des lésions adénomateuses au
contact du foyer carcinomateux infiltrant ;
– l’incidence du cancer colo-rectal est
diminuée chez les populations où le dépistage
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et la résection des polypes adénomateux sont
entrepris.
L’étude des altérations génétiques dans les
cancers colo-rectaux a mis en évidence des
foyers cryptiques aberrants (ACF), sous
forme de glandes au calibre élargi et à l’épithélium épaissi, à muco-sécrétion diminuée, subdivisés en deux types principaux :
– les ACF, avec aspect de polypes hyperplasiques et haute fréquence de mutation du protooncogène “ras” ;
– les ACF dysplasiques (micro-adénomes),
associés à une mutation du gène de la
polypose adénomateuse colique familiale
(APC) (2).
Ces lésions précurseurs résultent de l’inactivation de la protéine synthétisée par le gène
APC par la ß-caténine lorsqu’elle n’est pas liée
à l’E-cadhérine, inactivation observée dans la
polypose adénomateuse colique familiale et le
syndrome de Gardner. Les mutations du gène
APC, que l’on peut rencontrer dans
85 % des cancers colo-rectaux, sont des événements précoces dans l’évolution des formes
sporadiques de cancer colique.
Dans les cancers coliques héréditaires sans
polypose (HNPCC) (3), on observe des mutations de quatre gènes impliqués dans la réparation des appariements défectueux de l’ADN
entraînant des taux de mutation supérieurs à
1 000 fois la normale, avec instabilité des
micro-satellites.
Enfin, les anomalies interviennent au niveau
du gène K-ras, oncogène le plus souvent activé
dans l’adénome et le cancer coliques, dont la
mutation apparaît après les modifications de
la protéine APC. Les mutations additionnelles
interviennent au niveau du gène DCC
(deleted in colon cancer), situé sur le chromosome 18, et inactivent le gène p53 suppresseur de tumeur (figure 1), situé sur le
chromosome 17.
Les anomalies cumulatives du génome aboutissent ainsi, à partir des mutations APC les
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Terme
Défin ition
Remarques
Terme synonyme de dysplasie de haut grade, caractérisé par des
atypies cytonucléaires marquées et strictement cantonnées à la
lumière des glandes, sans envahissement du chorion adjacent.
Terme équivalent de celui de carcinome intra-épithélial.
IN SITU
✔ ADÉNOCARCINOME
INFILTRANT
Lésion envahissant au moins la sous-muqueuse à travers la musculaire muqueuse.
✔ ADÉNOCARCINOME
INTRAMUQUEUX
Lésion associant à des aspects d’adénocarcinome in situ une
infiltration du chorion entourant les glandes, limitée à la
muqueuse colique.
✔ ADÉNOME
Prolifération épithéliale glandulaire de nature dysplasique par
définition.
✔ CANCER PRÉCOCE
(early colorectal cancer)
Cancer dont l’infiltration est limitée à la muqueuse ou à la sousmuqueuse, indépendamment des stades N et M.
Ce terme regroupe donc les cancers intra-muqueux,
certains infiltrants, dont les micro-invasifs. Ce groupe est
assez hétérogène ; il est justifié par les découvertes histologiques après résections endoscopiques. Mais il est
ambigu, pouvant laisser croire qu’il s’agit constamment
du premier stade évolutif de la maladie cancéreuse. Ce
qui est probablement faux.
✔ CARCINOME
MICRO-INVASIF
Adénocarcinome infiltrant, n’envahissant que la partie toute
superficielle de la sous-muqueuse et respectant un intervalle
libre dans la partie profonde avec la muscularis propria (musculeuse), réalisant une destruction localisée de la musculaire
muqueuse.
Il autorise en théorie une résection endoscopique.
✔ DYSPLASIE
De deux types distincts, selon le degré d’atypies cytonucléaires
et architecturales observé.
✔ DYSPLASIE
Voir adénocarcinome in situ.
✔ ADÉNOCARCINOME
Dans les épithéliums glandulaires, il existe une réelle
difficulté à distinguer les adénocarcinomes in situ des
intra-muqueux ; la lame basale, dont le franchissement
détermine le passage à la forme intra-muqueuse, est
difficile à suivre, notamment après résection endoscopique.
SÉVÈRE
✔ DYSPLASIE
DE HAUT GRADE
Voir adénocarcinome in situ.
✔ LAMINA PROPRIA
Chorion.
✔ POLYPE
Terme macroscopique désignant toute masse sessile ou pédiculée faisant protrusion dans la lumière colique, quelle qu’en soit
sa nature histologique.
✔ T1
Adénocarcinome envahissant la sous-muqueuse (classification
TNM) sans atteindre ou franchir la musculeuse.
Les polypes malins sont donc au plus des T1.
✔ Tis
Carcinome in situ dans la classification TNM.
Il regroupe, au niveau du côlon, les carcinomes in situ
(dysplasie de haut grade ou carcinome intra-épithélial)
et les carcinomes intra-muqueux (cf. commentaire
Adénocarcinome intra-muqueux )
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de distinguer, en cas de petites lésions, un adénome sessile d’un adénome plan non
déprimé.)
Données histologiques
Figure 1. Immunoexpression de la protéine
du gène p53. Immunoperoxydase x 200.
plus précoces, en passant par les pertes d’hétérozygotie sur les chromosomes 17 et 18, à
l’augmentation de la taille et du degré de dysplasie des adénomes coliques pour aboutir aux
lésions infiltrantes.
DÉFINITION
DES DIFFÉRENTES LÉSIONS
ADÉNOMATEUSES
Données macroscopiques
Les adénomes colorectaux peuvent être classés en deux groupes : polypoïdes et plans.
◆ Le polype est une lésion macroscopiquement décelable, faisant saillie dans la lumière
colique. Les adénomes polypoïdes se présentent, notamment au début, comme une lésion
sessile, directement implantée dans la
muqueuse colique, ou pédiculée, l’implantation, du fait de la traction, se faisant par
l’intermédiaire d’un pédicule de longueur
variable.
◆ Les adénomes plans (4), ou non saillants,
se reconnaissent à l’aspect rougeâtre de leur
revêtement et à de discrètes modifications de
consistance parfois confirmées par des techniques de coloration. On distingue les adénomes non déprimés, dont la surface est audessus en tout point de la muqueuse colique,
et les lésions déprimées, “en creux” ou
dépourvues de relief. Les adénomes déprimés
sont souvent sous-évalués et plus petits que
les autres. Les formes non déprimées ont une
hauteur ne dépassant pas deux fois celle de la
muqueuse normale et un diamètre proportionnellement important. (Il peut être difficile
Les adénomes sont des lésions précancéreuses
(5), définies par l’existence d’une anomalie
histologique appelée “dysplasie”, ou “néoplasie intra-épithéliale”, dont seules des différences de degré et non de nature permettent
de séparer :
– la dysplasie de bas grade, où les cellules,
basophiles, ont un noyau hyperchromatique,
avec pseudo-stratification de l’épithélium,
diminution de la sécrétion muqueuse facilement mise en évidence par les colorations des
mucines, sans anomalies architecturales marquées ;
– la dysplasie de haut grade (ou carcinome in
situ), où les lésions sont les mêmes que dans
la dysplasie de bas grade mais plus accentuées
et plus étendues. Il existe alors une nette augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique,
de plus importantes atypies nucléaires avec de
plus nombreuses mitoses, une muco-sécrétion
souvent absente et surtout une désorganisation
architecturale marquée, avec désorganisation
des cryptes bourgeonnantes et ramifiées, mais
sans rupture de la membrane basale entourant
les glandes ni envahissement du chorion adjacent.
Ainsi définis, les adénomes, dont le précurseur morphologique le plus précoce est la formation de foyers cryptiques aberrants (ACF),
peuvent être divisés en :
– adénomes tubuleux, dont les plus petits
sont sessiles, voire plans, et les plus volumineux, pédiculés, dont la taille dépasse rarement 2,5 cm de diamètre, et où les zones de
dysplasie sévère peuvent voisiner avec des
zones de carcinome intra-muqueux, quand
les cellules tumorales ont franchi la membrane basale des glandes adénomateuses pour
infiltrer le chorion adjacent ;
– adénomes villeux, typiquement sessiles,
avec une surface chevelue constituée de
franges papillaires recouvertes d’un épithélium dysplasique. L’axe des expansions papillaires est centré par des prolongements de la
musculaire muqueuse, l’absence de pédicule
intermédiaire expliquant que l’invasion de la
sous-muqueuse se fasse directement dans la
paroi colique ;
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– adénomes tubulo-villeux, en raison de la distinction parfois difficile entre des structures
villeuses et des structures tubuleuses sousjacentes, l’architecture villeuse étant arbitrairement définie par une longueur des glandes
excédant deux fois l’épaisseur de la muqueuse
colo-rectale normale. Les adénomes tubulovilleux sont un mélange des deux types de
structures avec un ratio de 20 à 80 % de chacun d’eux.
Cas particuliers
Adénomes dentelés
Les adénomes dentelés (serrated adenomas)
ont été mis en évidence dans l’étude rétrospective de carcinomes survenus dans l’évolution de polypes considérés comme hyperplasiques, donc non adénomateux, sans
potentiel de malignité. Ils sont caractérisés par
une configuration en dents de scie de polype
hyperplasique, à faible grossissement, mais
l’épithélium bordant la partie supérieure des
cryptes est dysplasique. Les adénomes dentelés seraient plus fréquents au niveau du côlon
droit.
Polypes hyperplasiques
Les polypes hyperplasiques, définis
comme une surélévation de la muqueuse
colique sous forme de cryptes allongées et
dentelées, sont classiquement considérés
comme de nature non néoplasique, mais la
mutation “ras” est souvent présente à leur
niveau, et une clonalité a été mise en évidence, associée à des anomalies biochimiques et à des caractères épidémiologiques retrouvés dans la séquence
adénome-carcinome colo-rectal. Ces anomalies suggèrent que les polypes hyperplasiques puissent être de nature néoplasique, mais avec des particularités
moléculaires qui les distinguent de la
séquence adénome-adénocarcinome en raison de l’absence d’inactivation de la voie
APC-ß-caténine.
Polypes juvéniles
Considérés habituellement comme hamartomateux, les polypes juvéniles peuvent
également être le siège de lésions néoplasiques intra-épithéliales.
Polypes de Peutz-Jeghers
Trois faits laissent supposer que les
polypes du syndrome de Peutz-Jeghers
puissent être d’authentiques lésions précancéreuses :
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– on a observé de rares lésions dysplasiques
au sein de polypes de Peutz-Jeghers ;
– des carcinomes peuvent se développer à
proximité de tels polypes ;
– un gène situé sur le chromosome 19 a été
retrouvé dans la majorité des polypes de
Peutz-Jeghers et des cancers colo-rectaux
associés.
Polypes inflammatoires
Les polypes inflammatoires présentent des
analogies morphologiques avec les polypes
juvéniles et avec un certain nombre de
polypes rencontrés dans la maladie de
Crohn, la rectocolite hémorragique et les
diverticulites.
CRITÈRES D’ÉTUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
DES ADÉNOMES RÉSÉQUÉS
Les adénomes sont des précurseurs des adénocarcinomes colo-rectaux infiltrants. Le risque
d’infiltration carcinomateuse est d’autant plus
élevé que la lésion est volumineuse. En effet,
l’apparition d’un cancer infiltrant est rare dans
l’adénome tubuleux, dont la taille est inférieure à 1 cm. Elle est en revanche de l’ordre
de 40 % dans les adénomes villeux de plus de
4 cm. Mais en pratique, il est impossible, sur
les seules données macroscopiques, de préjuger, dans les lésions débutantes, du degré d’infiltration d’un adénome, puisque, quel que soit
son type, on peut y observer des foyers de dysplasie sévère, voire une infiltration intramuqueuse ou sous-muqueuse.
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Étude anatomopathologique
standard
◆ L’étude anatomopathologique d’un adénome doit mesurer précisément la lésion et son
pédicule, puis l’inclure et l’étudier en totalité
selon des prélèvements répertoriés et correctement orientés. On peut ainsi définir le type
de lésion observée, son degré d’infiltration,
l’existence ou non d’emboles vasculaires lymphatiques ou veineux, et la qualité de l’exérèse latéralement et en profondeur.
◆ Cas particulier de la mucosectomie
Son principe est de transformer une lésion
plane en une lésion surélevée pour en faciliter la résection, dans le cas de lésions de petite
taille sans extension en profondeur (7). La
pièce doit être précisément orientée par l’endoscopiste, repérée et fixée. Sa face muqueuse
est orientée vers le haut, sa face profonde pouvant être encrée pour faciliter le repérage de
la limite de résection profonde. Les berges
latérales sont prélevées et incluses séparément, puis on inclut en totalité sur la tranche,
selon des plans de coupe parallèles entre eux,
le reste de la pièce (8).
Résultats
Ils sont consignés dans la conclusion du
compte-rendu qui doit mentionner :
– la taille de l’adénome ;
– son caractère sessile ou pédiculé (avec la
taille du pédicule) ;
– le degré de la dysplasie, de bas ou de haut
grade ;
Figure 2. Foyer carcinomateux intramuqueux développé sur
adénome tubulovilleux. HES x 40.
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– l’existence d’un adénocarcinome intramuqueux (figure 2) ;
– l’existence d’une infiltration de la sousmuqueuse après franchissement de la musculaire muqueuse, permettant de porter le diagnostic d’adénocarcinome sous-muqueux ;
l’existence d’emboles endovasculaires lymphatiques (figure 3) ou veineux, éventuellement à l’aide de méthodes immunohistochimiques permettant la mise en évidence
des parois veineuses, et la multiplication des
plans de coupe qui permet de visualiser le
maximum de cavités lymphatiques ;
– le caractère sain ou non de la limite de
résection, en précisant sa distance par rapport
à l’infiltration tumorale maximale.
Pièges diagnostiques
Ils sont de plusieurs ordres, principalement
liés à une fixation trop tardive, à une absence
d’orientation de la pièce réséquée, à une étude
macroscopique imprécise conduisant à des
prélèvements mal orientés, enfin à une méconnaissance des images trompeuses :
– un envahissement par quelques cellules
tumorales d’un espace optiquement vide doit
faire éliminer un faux embole lié à un artéfact
de coupe ou à une fente de rétraction autour
d’amas néoplasiques ;
– les altérations liées à l’électrocoagulation
peuvent être gênantes pour apprécier la qualité de l’exérèse ;
– les aspects de pseudo-invasion du pédicule
(figure 4) dus à des phénomènes de torsion
partielle pouvant entraîner une rupture de
Figure 3. Emboles néoplasiques endolymphatiques. HES x 400.
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Figure 4. Pseudo-invasion de la sous-muqueuse. HES x100.
10. Marshall JB. Technical proficiency of trainees
glandes dysplasiques alors situées dans des
plages de mucus ne doivent pas être considérés à tort comme un signe d’authentique infiltration. L’existence d’un pigment ferrique,
témoin de phénomènes hémorragiques secondaires à la torsion, peut être utile pour ne pas
se laisser abuser.
Mots clés. Anatomie pathologique – Polype –
Dysplasie sévère – Adénocarcinome – Côlon.
CONCLUSION
1. Young JP, Woo-Ho K, Sung SP et al. Histoclinical
analysis of early colorectal cancer. World J Surg
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Une meilleure approche morphologique,
liée à la mise en commun des données endoscopiques et anatomopathologiques, et une
connaissance plus précise des mutations
géniques permettent actuellement une
détection et un traitement plus précoces de
l’ensemble des lésions colo-rectales précancéreuses, quel que soit leur mode de présentation macroscopique.
■
performing colonoscopy : a learning curve.
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