Une discipline Gériatrie

O
n a situé d’une façon arbitraire que la per-
sonne devenait âgée à partir de 65 ans. Or,
mande une approche compétente. Le soignant
doit être formé pour avoir l’empathie nécessaire
tout en ayant les moyens de se protéger lui-même
de certaines situations pénibles, qu’elles soient
fusionnelles ou de fuite. Souvent, ces malades
âgés restent longtemps dans les services. Des
liens se tissent, alors qu’au bout il y a la fin de
vie. Le soignant a ensuite besoin d’évacuer sa
charge émotionnelle. Des lieux de paroles dé-
hiérarchisés, des soutiens psychologiques sont
indispensables. L’hôpital étant minoritaire dans
la prise en charge des personnes âgées, le pro-
blème est d’abord social. Il sera de plus en
plus un défi politique. En effet, il y a un “avant”
et un “après” l’hospitalisation. Par exemple, les
femmes âgées vivent plutôt bien seules à domi-
cile. Quand survient le handicap dû à l’accident
ou à la maladie, que faire pour certains actes quo-
tidiens d’hygiène ? Les personnes âgées ont-elles
accès à la rééducation qui leur permettrait, des
études américaines le prouvent, de recouvrer une
vie normale, hors de l’hôpital, avec des écono-
mies à la clé pour la société ? De toute évidence,
les soins en gériatrie devraient entrer dans une
politique de prévention du vieillissement patho-
logique. Le généraliste et l’infirmière libérale ont
un rôle déterminant puisqu’ils soignent souvent
des personnes vieillissantes. Par la place essen-
tielle qu’elle occupe auprès des personnes mais
aussi de la famille, l’infirmière peut donc préve-
nir la dépendance, qui est le véritable fléau du
vieillissement.
A.-L.P.
Gériatrie
Une discipline
d’avenir
Qu’est-ce que la gériatrie ?
C’est d’abord une discipline d’avenir, compte tenu
du vieillissement croissant des populations.
C’est ensuite un secteur où le rôle propre infirmier
trouve le plus à s’épanouir. Mais aujourd’hui,
la gériatrie est surtout la médecine du vieillard.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No36 - avril 2002
Sommaire
• APA : comment bien l’utiliser
• De la maltraitance
àla“bientraitance”
des personnes âgées : interview
de Paulette Guinchard-Kunstler,
secrétaire d’État
aux personnes âgées
• La dépression :
une affection négligée
• Maladie d’Alzheimer :
de la nécessité du soignant partenaire
• Les fractures :
quand commence la dépendance
• Sexualité et santé :
quand l’âge n’est pas une frontière
• Dénutrition :
prévenir et traiter
• Infirmière libérale :
au cœur du désert rural
comme le souligne Geneviève Laroque, prési-
dente de la Fondation nationale de gérontologie,
«la gériatrie n’intéresse en réalité qu’une partie des
personnes très âgées, autour de 80 ans. Car toute
personne qui atteint cet âge n’est pas forcément un
sujet gériatrique. Ce dernier, perçu comme tel, est
une personne âgée, mais malade, et, dans la plupart
des cas, frappée de polypathologie, donc en situation
de risque de dégradation et de perte d’autonomie. Et
lorsque la personne est en situation “d’entrée en dé-
pendance”, il vaut mieux qu’elle soit suivie par un
gériatre ». Celui-ci collaborera bien sûr avec les
interlocuteurs concernés, comme les cancéro-
logues ou rhumatologues... Cataloguer une per-
sonne “âgée” est réducteur. Geneviève Laroque
fait le point : «Il y a les personnes qui avancent en
âge normalement, d’autres qui contractent une ma-
ladie grave qui les amène à une perte d’autonomie
et aux pathologies associées et il y a surtout les
jeunes handicapés qui vieillissent avec leur handi-
cap et qui, d’ailleurs, posent un problème social
puisque, à 65 ans, ils deviennent “personnes âgées”,
ce qui change tout pour les administrations chargées
de distribuer les diverses allocations ».
On le voit donc, soigner en gériatrie aujourd’hui
correspond surtout à soigner une personne de
grand âge, atteinte d’un handicap physique ou
de démence. Car c’est la maladie qui détermine
l’hospitalisation et non pas le vieillissement
qui, faut-il le rappeler ?, n’est pas une maladie.
La gériatrie est une discipline difficile qui de-

Gériatrie
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de repas, blanchisserie à domicile, téléalarme,
meilleur aménagement du logement, achat de
changes à usage unique, d’un fauteuil roulant,
d’un lève-malade ou d’un lit médicalisé... Afin
de garantir la qualité comme la continuité des
soins à domicile, la loi insiste sur le degré de
qualification des professionnels intervenant au-
près de ces personnes dépendantes, en particu-
lier pour celles nécessitant la surveillance la plus
régulière (GIR 1 et 2). Le recours à des per-
sonnes trop peu qualifiées pourrait donner lieu
à une majoration de la participation financière
du bénéficiaire.
Marc Blin
Professions Santé Infirmier Infirmière - No36 - avril 2002
APA
Comment bien l’utiliser
La loi fut promulguée en juillet 2001. Les décrets d’application sont parus en
novembre. L’allocation personnalisée d’autonomie (APA) est en place depuis le
1er janvier 2002. Il reste à bien l’utiliser.
L’
allocation personnalisée d’autonomie (APA)
est entrée en vigueur le 1er janvier 2002
Ce que prévoient les décrets d’application de la loi sur l’APA
Décret n° 1
Les finances
Le premier décret fixe le montant maximum des plans d’aide. Il précise la composition et le fonctionnement
du fonds de financement de l’APA. Ce fonds répartira les financements créés à partir de sommes issues de la
CSG pour une part, de la Sécurité sociale pour l’autre.
Décret n°2
L’attribution
Le deuxième décret fixe les modalités d’attributions de l’APA : conditions d’ouverture des droits, modalités de
versement et de révision pour les personnes à domicile ou en établissement, élaboration de plans d’aide,
garanties pour la qualité du service rendu et recours à des prestataires agréés pour les cas de perte importante
d’autonomie. Ce décret précise aussi les modalités de mise en place de cette allocation dans les établisse-
ments. La composition, comme les fonctions des commissions d’attribution départementales de l’APA y sont
décrites. L’imprimé de demande de l’allocation, ainsi que le contenu du dossier à remplir, figurent en annexe
de ce décret.
Décret n° 3
L’APA dans de petites structures
Le troisième décret précise les modalités de calcul de l’APA pour les patients vivant dans de petites structures.
Ce décret transforme la composition du Comité national de la coordination gérontologique. Il précise sa
mission quant à l’évaluation de cette allocation, avec un premier rendez-vous en juin 2003. Il définit le
système d’information qui permettra de recueillir ces données statistiques.
Décret n° 4
Adapter l’évaluation
Les outils d’appréciation du degré de dépendance, à commencer par la grille AGGIR, doivent évoluer. Un
Comité scientifique est créé pour cela. Ce décret précise sa composition comme ses missions.
(loi votée le 26 juin 2001, ses quatre décrets
d’application sont parus au Journal officiel du
21 novembre 2001). En tout, 800 000 per-
sonnes âgées en perte d’autonomie sont concer-
nées. Parmi elles, 520 000 vivent à leur do-
micile. L’APA couvre tout le champ de la
dépendance (GIR 1 à 4). Personnalisée, cette
aide vise à répondre aux besoins de la personne
âgée. Un plan d’aide doit comporter toutes les
prestations jugées nécessaires : heures d’aide
ménagère ou de garde à domicile, frais d’accueil
de jour ou d’hébergement temporaire, portage

R
emis début janvier 2002, ce rapport devrait
déboucher sur un Programme de bientrai-
pels téléphoniques de signalements de maltrai-
tances ou de négligences reçus entre 1995 et
2000 par les antennes départementales du ré-
seau ALMA. Le nombre de ces appels est sans
doute très faible au regard de la réalité du phé-
nomène. D’où l’importance de l’une des pre-
mières préconisations faites dans le rapport
Debout : la réalisation d’une grande enquête na-
tionale sur les maltraitances envers les per-
sonnes âgées. Les méthodes et modalités pra-
tiques, inspirées de l’Enquête nationale sur les
violences faites aux femmes en France, ou
ENVEFF, devront être adaptées aux spécificités
de la population visée.
Comment prévenir ce type de maltraitances ?
Quelles actions privilégier ?
P. G.-K. : Les phénomènes de maltraitance ap-
pellent une réponse de proximité. C’est en ce
sens que des dispositifs départementaux doivent
être organisés. Un dispositif d’appel et de recueil
des plaintes devra se développer en lien et en co-
hérence avec le plan de développement du ré-
seau ALMA. Il devra respecter un cahier des
charges national. A côté de ce dispositif d’accueil
et d’écoute, il nous faut mettre en place, dans
chaque département, un dispositif coordonné
de lutte et de prévention des maltraitances en-
vers les personnes âgées à deux niveaux. Au plus
près des besoins, d’abord, une personne res-
source devra être identifiée, dotée d’une expé-
rience longue et solide des problématiques des
personnes âgées, capable d’intervenir en préa-
lable à toute saisine administrative ou judiciaire.
Ensuite, nous allons mettre en place une ins-
tance de coordination, d’évaluation et de pré-
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No36 - avril 2002
De la maltraitance
à la “bientraitance” des personnes âgées
Interview de Paulette Guinchard-Kunstler,
secrétaire d’État aux personnes âgées
Un rapport sur les maltraitances envers les personnes âgées
ne saurait rester lettre morte. En septembre 2001, la mission
d’effectuer un rapport, intitulé “Prévenir les maltraitances
envers les personnes âgées”, était confiée au Pr Michel Dubout
par Paulette Guinchard-Kunstler, secrétaire d’État aux per-
sonnes âgées.
tance fondé sur le respect de la vieillesse. C’est
en tout cas le vœu qu’à la veille des élections for-
mule une ancienne infirmière de psychiatrie de-
venue secrétaire d’État.
Que faut-il retenir du rapport que vous avez
confié au Pr Debout ?
Paulette Guinchard-Kunstler : La maltraitance
envers les personnes âgées, qu’elle ait lieu dans
la famille ou au sein d’une institution, relève
d’une réalité complexe, difficile à appréhender, à
mesurer, à interpréter. C’est parce que nous
avions conscience de l’importance et en même
temps de la complexité de ce phénomène que
nous avons demandé au Pr Debout de présider
un groupe de travail. Je crois que le premier mé-
rite de ce rapport, outre les mesures qu’il préco-
nise, est d’avoir levé un tabou, d’avoir permis de
témoigner de ces situations et, par conséquent,
de nous permettre de les analyser pour proposer
des solutions.
Vous préconisez une enquête sur la maltrai-
tance des personnes âgées. Sous quelles forme ?
P. G.-K. : Il est particulièrement difficile de me-
surer un tel phénomène. Il n’existe pas aujour-
d’hui d’enquête nationale du type de celle qui a
été menée sur les violences faites aux femmes
ou de système d’information national. Il n’est
donc pas possible d’avancer aujourd’hui une es-
timation fiable. En France, nous ne disposons
actuellement que des chiffres de l’association
ALMA, Allô maltraitance personnes âgées. Ces
données sont recueillies à partir des 8 600 ap- ●●●

Gériatrie
22
vention de la maltraitance des personnes vulné-
rables, sous la présidence conjointe du préfet et
du président du Conseil général. Cette instance
départementale associera l’ensemble des acteurs
publics et associatifs concernés. Elle analysera
les données disponibles sur le territoire, réali-
sera un diagnostic partagé et proposera un plan
pluriannuel de prévention. Mais la prévention
passe d’abord par la sensibilisation de tous les
professionnels, qu’ils soient de soin ou d’ac-
compagnement. En effet, c’est l’ignorance ou la
méconnaissance, j’en suis convaincue, qui favo-
risent trop souvent la maltraitance. Dans ce but,
nous allons établir et diffuser très largement des
modules de formation pour tous les profession-
nels qui travaillent auprès des personnes âgées.
J’aimerais insister sur une autre préconisation
du rapport Debout que nous allons expérimen-
ter, dès les mois qui viennent, dans quelques dé-
partements. Je crois que les situations de confi-
nement sont une dimension essentielle des
causes de la maltraitance des personnes âgées.
Parfois, ce huis clos qui s’instaure entre les ai-
dants familiaux, aussi dévoués soient-ils, et la
personne âgée aidée, devient insupportable à
chacun et fait le lit de maltraitances éventuelles.
Je suis très intéressée par la proposition faite par
le groupe de travail d’expérimenter un disposi-
tif “chèque liberté”. Ce “chèque liberté” permet-
trait de solvabiliser les prestations de services
facilitant la sortie du domicile. Il pourrait fi-
nancer un séjour de vacances, une sortie cultu-
relle ou un repas au restaurant pour les per-
sonnes âgées qui le souhaiteraient. Ce serait une
façon de desserrer l’étau dans lequel, parfois,
elles se trouvent.
Quel rôle doivent jouer les CLIC, de manière
générale, comme en matière de maltraitance ?
P. G .-K. : Tous les aspects de la vie quotidienne
des personnes âgées relèveront de ces Centres
locaux d’information et de coordination géron-
tologiques. Ils ont vocation à intégrer une ap-
proche globale du vieillissement, permettant à
toutes les personnes âgées de connaître leurs
droits et l’ensemble des possibilités de prise en
charge. C’est souvent dans l’urgence, à l’occasion
d’une maladie ou d’un accident, que l’aide in-
formelle déployée par la solidarité familiale ré-
vèle ses limites. Et trop souvent, dans la hâte ou
dans la panique, de mauvaises décisions sont
prises qui peuvent conduire aux maltraitances.
Les CLIC offrent aux personnes âgées et à leur
famille une écoute, un dialogue et une aide à la
décision. Ils les orientent vers le dispositif d’offre
de services le plus approprié, favorisent la mise
en place de réponses rapides, complètes et coor-
données. Un travail est engagé pour permettre à
ces centres locaux d’approfondir leurs missions
dans le domaine de l’accès aux aides à l’aména-
gement de l’habitat et aux aides techniques à la
vie quotidienne. Il en est de même pour l’articu-
lation de leurs actions avec celles des profes-
sionnels du soin, afin de faciliter la continuité de
la prise en charge et le suivi.
Propos recueillis par M.B.
Professions Santé Infirmier Infirmière - No36 - avril 2002
La dépression
Une affection négligée
La prévalence de la dépression augmente avec l’âge. Difficile, dès lors, d’envisager
une prise en charge de qualité de la personne âgée sans maîtriser cette dimension de
la santé mentale.
P
our la majorité des auteurs, une dépression
majeure, après 65 ans, touche 2 % des per-
sonnes âgées. Ce pourcentage pourrait atteindre
50 % des sujets âgés de plus de 65 ans selon
certaines études, si l’on tient compte aussi des
symptômes dépressifs.
La prévalence de l’état dépressif serait de 5,1 %
chez les hommes de moins de 65 ans et de
10,6 % chez les femmes du même âge, selon
une étude publiée par le CREDES (1). La pré-
valence des syndromes dépressifs isolés serait
de 8,6 % chez les hommes et de 8,1 % chez les
femmes selon les travaux portant sur la cohorte
PAQUID (2). Cette prévalence serait de 4,4 et
6,2 % pour la dépression associée à une dimi-
nution cognitive.
Cependant, dans la pratique clinique quoti-
dienne, les dépressions seraient peu reconnues
●●●

chez le sujet âgé, en raison de sa difficulté à ex-
primer sa tristesse ou son émotion. Elles peuvent
être négligées en raison d’un déni ou d’une ba-
nalisation de troubles, qui, dans certains cas, ne
sont pas perçus comme une tristesse réelle. Il ar-
rive que les difficultés de verbalisation soient
telles que seules des manifestations somatiques
constituent l’expression de la dépression.
Reconnaître les signes
Chez le sujet âgé, la dépression peut se manifes-
ter par les mêmes symptômes que chez les sujets
jeunes. On distingue une douleur morale clas-
sique, une tristesse, un ralentissement.
Toute la difficulté réside dans la distinction
entre le ralentissement lié au vieillissement et
celui constituant un élément d’un syndrome
dépressif.
Face à ces symptômes, il faut chercher d’autres
éléments pour envisager le diagnostic de la
dépression :
–la perte de l’intérêt ;
–une critique de soi peu proportionnée aux ap-
titudes physiques ou intellectuelles ;
–une plainte quant à la solitude ou un sentiment
de vide intérieur.
Certaines plaintes somatiques sont difficiles à
évaluer, en raison de la fréquente comorbidité so-
matique, c’est-à-dire des nombreux troubles
physiologiques dont souffrent certaines per-
sonnes âgées.
«Tout symptôme somatique d’installation récente, et
dont la preuve de l’organicité sous-jacente n’a pas été
faite, doit être retenu comme un signe de dépression,
surtout s’il concerne le sommeil, s’il s’agit d’une as-
thénie ou de troubles alimentaires, comme une ano-
rexie », précisait le Dr Clément Pinquier à l’oc-
casion des récentes Rencontres de gérontologie
pratique (3).
Les signes relevant de la santé mentale doivent
faire l’objet d’une attention particulière :
–les troubles du comportement, avec irritabilité
ou modifications importantes du caractère re-
marquées par l’entourage ;
–les manifestations anxieuses, qui inciteront à
vérifier la présence, ou non, d’une dépression
sous-jacente ;
–un déficit cognitif, pouvant évoluer vers une
démence réelle ;
–les signes de dépression masquée, peu clas-
siques : dépressions délirantes, idées de persé-
cution, de préjudice, de vol...
D’une manière générale, il faut évaluer la gravité
de la dépression en fonction des signes et des
risques de complications : anorexie, passage à
l’acte suicidaire...
De la détresse à l’intervention
Toute suspicion de dépression doit inviter à un
rythme de consultations rapprochées avec son
médecin, avant la mise en place d’un traitement.
Mieux vaut une approche globale. Une dépres-
sion peut être causée par le sentiment de perte
de contrôle sur soi, comme sur son environne-
ment, selon le modèle de dépression acquise de
Seligman.
Or, de nombreuses situations relationnelles ou
institutionnelles contribuent à restreindre l’au-
tonomie des personnes âgées, leur capacité à dé-
cider pour elles-mêmes et le nombre de leurs ac-
tivités (4). Une sensation de perte de l’efficacité
propre s’installe. Elle est accompagnée d’une
forte démotivation. Une étude de cas de Laetitia
Sautel et Daniel Alaphilippe (5) montre que la
restauration de capacités de contrôle et de cer-
taines activités, même limitées, entraîne une
amélioration sensible de l’état de la personne, de
son autonomie, de son humeur et de ses capa-
cités d’adaptation. Les auteurs ont accompagné
cette démarche d’un “renforcement positif ap-
proprié” exprimé aux anciens lors d’actions de
reconquête d’autonomie. S’ils font appel aux
thérapies cognitives et comportementales, les
principes suivis pourraient inspirer de nom-
breuses démarches d’amélioration de la santé
mentale et de la qualité de vie des personnes
âgées. D’autres études soulignent qu’un quart
seulement des dépressions des plus de 65 ans
(25 %) serait traité. Dans ce cas, la moitié seu-
lement le serait correctement, avec une prise en
charge psychologique, un suivi en réseau socio-
sanitaire et une prescription d’antidépresseurs
appropriée.
Avec certains patients âgés, il ne faut pas hésiter
à faire appel au psychiatre, en particulier en cas
d’inefficacité, au bout de plusieurs semaines ou
plusieurs mois, du traitement proposé. Le parte-
nariat entre le médecin traitant et le psychiatre,
éventuellement le CMP (centre médicopsycho-
logique) du secteur de psychiatrie, favorise une
démarche en réseau, en particulier si l’accompa-
gnement à domicile est nécessaire.
Tenter d’évaluer la gravité est toujours nécessaire.
Il faut oser parfois demander au patient : «Souf-
frez-vous au point de vouloir vous tuer ? » Cette
évaluation permet de bien choisir le traitement
et de savoir également si l’hospitalisation devient
ou non nécessaire. A la moindre suspicion de dé-
mence sous-jacente, on doit orienter le patient
vers une consultation spécialisée.
Les populations âgées les plus à risque sont
celles présentant une comorbidité : alcoolisme,
troubles de la personnalité, dépression... Or, les
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