Reste-t-il des indications de curage lomboaortique Oui et plus que jamais...

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D ossier
Reste-t-il des indications de curage lomboaortique
dans les cancers gynécologiques en 2008 ?
Oui et plus que jamais...
Place of para-aortic lymphadenectomy in gynecological cancers in 2008
 S. Gouy, C. Uzan, Y. Zafrani, C. Lhommé, P. Pautier, C. Haie-Meder, P. Morice*
L
e curage pelvien et lomboaortique dans les cancers gynécologiques est une procédure chirurgicale dont l’intérêt
est débattu dans la littérature médicale. En effet, ses valeurs diagnostique et pronostique ne sont pas discutées, mais
son bénéfice thérapeutique est l’objet de nombreux débats.
Cancer de l’ovaire
Curages dans les cancers de l’ovaire de stade avancé
(stades III–IV)
En 2005, le premier essai prospectif randomisé concernant
l’impact thérapeutique de cette chirurgie dans les cancers de
l’ovaire de stade avancé alimenta le débat (1). Il existait un
bénéfice à la réalisation de la chirurgie ganglionnaire complète en termes de survie sans récidive. Cependant, l’absence
d’impact sur la survie globale des patientes de cette chirurgie systématique a amené le Dr Chambers dans l’éditorial qui
accompagnait cet essai, à conclure que la lymphadénectomie
complète dans les cancers de l’ovaire de stade avancé devait
être abandonnée (alors que l’analyse des résultats de celui-ci
par ses propres auteurs était tout autre) (2).
Néanmoins, cet essai confirme qu’il existe une extension ganglionnaire très fréquente dans les cancers de stade avancé (70 %).
Ainsi, l’absence de lymphadénectomie complète laisse en place
environ la moitié des métastases ganglionnaires (plus du tiers
des patientes de l’effectif global). Ce taux correspond à celui qui
était déjà connu de la littérature aux 50 % des patientes N+ qui
ont des métastases ganglionnaires de moins de 1 cm.
Les données de la littérature récente sont-elles aussi toutes
concordantes pour suggérer que la chirurgie idéale dans les
cancers de l’ovaire n’est plus celle qualifiée historiquement
d’optimale, car elle laisse un reliquat tumoral intrapéritonéal
inférieur ou égal à 1 cm. La chirurgie de référence est celle qui
permet d’obtenir un résidu tumoral nul sur le plan macroscopique. Dans ces études récentes, le gain sur la survie entre les
patientes ayant un reliquat millimétrique (inférieur à 5 mm)
en fin d’exérèse et celles qui ont une chirurgie macroscopiquement complète (absence de reliquat visible) est suffisamment
évocateur pour définir cette dernière chirurgie comme un
standard.
Si l’on doit se battre pour obtenir un macroscopiquement nul
au niveau intrapéritonéal, il est logique de le faire au niveau
rétropéritonéal où l’atteinte métastatique est très fréquente.
* Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif Cedex.
32
Au total, cet essai permet d’apporter des éléments nouveaux
pour étudier le bénéfice ou l’absence de bénéfice de la lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique dans les cancers de
l’ovaire de stade avancé. Certes, celle-ci a un impact sur la survie
sans récidive, mais pas sur la survie globale. Mais, des données
sont encore manquantes, en particulier afin d’étudier l’impact
de cette chirurgie dans le sous-groupe de patientes ayant eu la
chirurgie intrapéritonéale la plus satisfaisante (absence de reliquat résiduel en fin d’intervention). Lorsqu’il persiste un reliquat
résiduel péritonéal, la réalisation d’une chirurgie ganglionnaire
n’apporte probablement pas de bénéfice, car le risque de récidive est alors essentiellement au niveau péritonéal. On remarquera néanmoins que, de toute façon, cette lymphadénectomie
a un impact pronostique puisque la survie des patientes N+ est
moins bonne que celle des patientes N-. La lymphadénectomie
chirurgicale permet d’isoler un sous-groupe de patientes ayant
un pronostic plus défavorable et donc peut-être de proposer
des modalités thérapeutiques plus spécifiques pour celles-ci.
De plus, cette chirurgie ganglionnaire s’inscrit parfaitement,
compte tenu de la fréquence de l’atteinte ganglionnaire dans
cette situation, dans la logique d’une chirurgie à résidu zéro sur
le plan macroscopique.
Notre “dogme” thérapeutique (comme celle de beaucoup
d’équipes) est donc de réaliser, dans les cancers de l’ovaire de
stades III et IV, cette chirurgie ganglionnaire systématique
et complète lorsque l’état général de la patiente le permet
(absence d’instabilité hémodynamique en fin d’exérèse des
lésions péritonéales) et que l’ensemble des lésions péritonéales
a pu être réséqué lors du debulking.
Curages dans les cancers de l’ovaire de stade précoce
(stades I–II)
L’essai de Magionni et al. a comparé dans les cancers de l’ovaire de
stade précoce (stades I-II) un groupe avec lymphadénectomie et
un groupe sans lymphadénectomie (3). Cette chirurgie ganglionnaire ne semble pas avoir d’impact statistiquement significatif sur
la survie globale des patientes dans cet essai, même si l’on observe
une tendance à une amélioration de la survie chez celles ayant eu
une chirurgie ganglionnaire complète. L’une des explications données dans la conclusion de l’étude par les auteurs eux-mêmes est
le manque de puissance (du fait des effectifs probablement insuffisants pour dégager une différence significative).
Cet essai souligne que la lymphadénectomie complète est plus
rentable que le simple picking ganglionnaire en termes de rentabilité de la détection des N+. Ainsi, le taux de N+ est globalement
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doublé entre ces deux procédures : 9 % versus 22 % pour toutes
les patientes ; 4 % versus 18 % pour le stade I et 20 % versus 31 %
pour le stade II. L’absence de lymphadénectomie complète laisse
en place environ la moitié des métastases ganglionnaires.
En ce qui concerne la valeur thérapeutique, point crucial de cette
essai, cette chirurgie ganglionnaire semble rentable, car elle va
permettre dans un certain nombre de cas de surstader les patientes et d’adapter un éventuel traitement adjuvant postopératoire
qui n’aurait pas été réalisé sans la lymphadénectomie. Ainsi, dans
notre expérience, 22 % des patientes ayant une tumeur de stade
IA grade 2 étaient N+ et ont bénéficié d’un traitement adjuvant,
qu’elles n’auraient pas reçu si la chirurgie ganglionnaire n’avait
pas été réalisée (4). La résection de ganglions métastatiques a
probablement aussi un effet thérapeutique direct, car plusieurs
études semblent suggérer que ces sites de métastases sont moins
chimiosensibles que les lésions péritonéales. Deux études rétrospectives confirment d’ailleurs que la survie des patientes ayant un
stade IIIc uniquement sur le statut ganglionnaire (patientes ayant
initialement une tumeur de stade I ou II mais surstadée après la
lymphadénectomie) est excellente, voire très proche des patientes de même stade, mais N- dans une de ces deux études (5, 6).
Même si la valeur thérapeutique de cette chirurgie ganglionnaire ne peut être confirmée de manière statistiquement significative dans cet essai, du fait d’effectifs insuffisants, différents
éléments présents démontrent que cette chirurgie est rentable
(en termes d’augmentation du taux de détection de N+) et ce
avec une morbidité très peu augmentée (en dehors d’un saignement un peu plus abondant, mais sans impact significatif
sur le taux de patientes transfusées).
La lymphadénectomie n’est sans doute pas utile dans toutes les
tumeurs de stade précoce (tumeur mucineuse et stade Ia grade
1 où le taux d’envahissement ganglionnaire est quasiment nul).
Ainsi, selon nous, elle doit continuer à être réalisée de manière
systématique dans les tumeurs les plus lymphophiles (tumeurs
séreuses ou à cellules claires ou indifférenciées), car elle permet
d’optimiser la prise en charge thérapeutique en détectant des
patientes dont le pronostic est plus sombre et dont la prise en
charge thérapeutique doit donc être différente des patientes N.
Cancer du col
Grâce au dépistage par frottis, de nombreuses lésions cervicales
sont découvertes à un stade précoce. Néanmoins, l’incidence du
cancer du col reste de 3 600 cas par an en France (7). Le standard pour les lésions à ce stade (supérieur à IB2 selon la classification de la FIGO) est un traitement par radiochimiothérapie
concomitante suivie d’une curiethérapie utérovaginale, de nombreuses études ayant démontré la supériorité de cette prise en
charge par rapport à une radiothérapie seule (8, 9). Le taux d’atteinte ganglionnaire est lié au volume tumoral et au stade FIGO
(10). L’atteinte ganglionnaire pelvienne varie de 15 % pour les IB
à 60 % pour les stades IV, celle au niveau lomboaortique varie de
5 % pour les IB1 à 66 % pour les stades IV. Pour les lésions IB1,
le curage lomboaortique n’est indiqué qu’en cas d’atteinte ganglionnaire pelvienne. En effet, s’il n’y a pas d’atteinte pelvienne,
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le risque d’atteinte lomboaortique est très faible. En revanche, en
cas de métastase pelvienne, le risque d’atteinte lomboaortique est
de 25 %. Le traitement de ces lésions débute par une curiethérapie pour certaines équipes puis la chirurgie peut le plus souvent
être réalisée par voie cœlioscopique. Elle débute par un curage
pelvien analysé en examen extemporanée, si celui-ci est négatif,
le geste est complété par une colpo-hystérectomie élargie. En
cas d’atteinte pelvienne, un curage lomboaortique doit être réalisé. Le lieu de prédilection des atteintes ganglionnaires en lomboaortique est au niveau latéroaortique (72 % des atteintes), en
particulier supra-mésentérique, alors que les atteintes au niveau
latérocave sont rares (5 %).
En cas de métastases au niveau lomboaortique, le pronostic est
très péjoratif : la survie globale est de 28 % à 3 ans et la survie
sans récidive, de 15 % dans les stades IB2-II. Pour les mêmes
stades sans atteinte lomboaortique, ces survies s’élèvent à 88
et 74 % respectivement (11).
Lorsqu’il existe une atteinte en lomboaortique, le champ d’irradiation est étendu en lomboaortique, ce qui améliore la survie
(12). Toutefois, cette irradiation en lomboaortique ne peut être
systématique pour tous les cancers du col localement avancés,
car elle n’est pas exempte de morbidité, notamment en cas d’antécédent de laparotomie. Le taux de toxicité radique est multiplié par deux en cas d’irradiation lomboaortique (8 % versus 4 %
en cas d’irradiation pelvienne isolée), ce taux s’élevant à 11 %
en cas de chirurgie abdominale antérieure (12). Ces complications sont difficiles à prendre en charge, avec une mortalité non
négligeable. Comme une large partie des patientes n’a pas de
métastases en dehors du champ d’irradiation pelvien, le risque
de surtraiter des patientes N- en lomboaortique prime sur les
avantages d’étendre systématiquement l’irradiation pour une
minorité de patientes N+ en lomboaortique.
L’idéal serait de disposer d’un moyen moins invasif pour déterminer le statut ganglionnaire en lomboaortique pour les lésions
de plus de 4 cm. Une seule étude a comparé l’impact sur la survie d’un stade par imagerie (scanner ou IRM) ou par curage
lomboaortique (laparotomie ou cœlioscopie) [13]. Cet essai a
été interrompu du fait d’une survie significativement plus basse
dans le groupe chirurgie. Toutefois, en analysant les caractéristiques des patientes dans les deux groupes, celles du bras chirurgie présentaient des facteurs de plus mauvais pronostiques.
Le scanner et l’IRM ont une sensibilité insuffisante pour dépister les atteintes ganglionnaires, surtout si elles sont infra-centimétriques. De nombreuses métastases ganglionnaires sont
inférieures à 1 cm et sont donc méconnues par le bilan d’imagerie classique préthérapeutique des cancers du col. Le PET
scan est plus performant que l’IRM pour dépister ces lésions
(14). Cependant, après de premières études très positives, les
derniers résultats sont plus mitigés. Havrilesky et al. rapportent une sensibilité de 84 % (15) du PET scan pour le dépistage
des métastases ganglionnaires. Dans une étude rétrospective
réalisée à l’IGR, le taux de faux négatifs du PET scan au niveau
lomboaortique sur des lésions IB2-II était de 8 % (métastases histologiquement prouvées). D’autres modes d’imagerie
comme l’IRM avec particules ferriques sont à l’étude.
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Comme on ne dispose pas d’un mode d’imagerie très performant pour prédire l’atteinte ganglionnaire lomboaortique
infra-centimétrique, de nombreuses équipes proposent un
stade préthérapeutique lomboaortique pour les lésions de
plus de 4 cm par cœlioscopie pour adapter le champ d’irradiation. Cette attitude permet d’éviter de surtraiter les patientes
indemnes de lésions en dehors du pelvis et de ne pas sous-traiter les patientes avec métastases, surtout si elles sont de petite
taille, en lomboaortique. Selon les équipes, cette cœlioscopie
est réalisée par voie transpéritonéale ou par voie rétropéritonéale.
Au vu des résultats très péjoratifs en matière de survie en cas
d’atteinte lomboaortique dépistée en “clôture” (11), la lymphadénectomie ne paraît pas justifiée en fin de traitement après la
radiochimiothérapie.
Cancer de l’endomètre
Le carcinome de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus
fréquent dans les pays industrialisés. Il survient dans la moitié
des cas chez des femmes de plus de 65 ans. En France, 1 444
décès ont été attribués au cancer de l’endomètre en 2003 (7).
Le type histologique le plus fréquent est l’adénocarcinome
endométriode avec 80 % des cas. Les trois facteurs pronostiques majeurs du carcinome de l’endomètre sont : le grade
histologique, la profondeur d’invasion dans le myomètre et le
statut ganglionnaire (16).
Dans les formes opérables d’emblée (87 % des cas), la chirurgie
initiale inclut une cytologie péritonéale, une hystérectomie
avec annexectomie bilatérale et une lymphadénectomie pelvienne bilatérale dont l’extension à la région lomboaortique
(CLA) reste aujourd’hui controversée.
La stadification ganglionnaire constitue un facteur pronostique important et surtout un critère décisionnel essentiel de
traitement adjuvant. Ainsi, plusieurs études ont montré une
modification significative du traitement adjuvant liée au statut ganglionnaire dans 20 à 60 % des cas (17, 18). Concernant
le statut ganglionnaire lomboaortique, cette modification a
concerné 64 % des patientes dans la série de Lo et al. (18).
L’importance diagnostique du CLA n’est pas remise en cause
puisque l’exploration ganglionnaire chirurgicale reste actuellement la technique de référence, malgré le développement
des techniques d’imagerie. En revanche, son impact thérapeutique et la balance risque/bénéfice sont discutés. Les patientes
présentant un envahissement ganglionnaire lomboaortique
correspondent dans 98 % des cas à celles qui ont un statut N+
pelvien ou une atteinte annexielle ou intra-abdominale ou
encore une pénétration myométriale supérieure au tiers. Cela
concerne 25 % des patientes (19). De plus, le taux d’atteinte
ganglionnaire lomboaortique serait de 11 % pour les tumeurs
de grade 3, 17 % en cas d’invasion myométriale profonde, 14 %
en cas d’envahissement du col, 19 % en cas d’emboles vasculaires, 23 % en cas de métastases extra-utérines, 19 % en cas de
cytologie positive (20).
La valeur thérapeutique d’une lymphadénectomie pelvienne
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complète, bilatérale et étendue à la région lomboaortique a
été suggérée chez les patientes N+ en termes de survie globale
et de survie sans récidive. De larges études concluent à une
corrélation positive entre le nombre de ganglions retirés et la
survie globale (21, 22). Toutefois, dans ces séries concernant à
la fois curages pelvien et lomboaortique, l’enjeu thérapeutique
du CLA reste à démontrer.
La valeur thérapeutique du CLA a été également étudiée par
Fujimoto et al. (23) dans leur série de 63 patientes (stades IIIC)
réparties en deux groupes selon la réalisation ou non d’un CLA.
Aucune différence significative sur la survie n’a été retrouvée entre
les deux groupes. En revanche, il ressort un bénéfice en termes
de survie chez les patientes bénéficiant d’un CLA si le nombre de
ganglions pelviens envahis était supérieur ou égal à 2. La série de
Mariani et al. (24), portant sur 51 patientes stades IIIC selon le
même schéma, retrouve un bénéfice en faveur du groupe CLA.
Ils ont confirmé ces résultats dans une étude rétrospective sur 122
patientes prises en charge pour cancer de l’endomètre N+ (stades
III et IV) dont le but était de démontrer l’intérêt d’une chirurgie
ganglionnaire complète associée à la radiothérapie adjuvante
(RTE). En effet, dans cette série, la récidive lomboaortique touchait 69 % des patientes traitées uniquement par radiothérapie
(sans CLA), 34 % des patientes traitées par CLA mais sans RTE
et 0 % des patientes traitées par CLA et RTE. Au total, Mariani
et al. notent l’absence de récidive chez 85 % des patientes traitées
par lymphadectomie pelvienne et lomboaortique puis radiothérapie adjuvante. L’impact thérapeutique du CLA dans cette étude
rejoint la notion de cytoréduction maximale, dont fait partie le
CLA, prônée par Bristow (25) dans certains stades IV bien ciblés.
Ainsi, il semble licite de proposer un CLA pour les patientes
N+ en pelvien et/ou métastase(s) annexielle(s). Cependant, le
bénéfice des lymphadénectomies ne peut être discuté sans la
prise en compte de la balance bénéfice/morbidité. Or, la surmorbidité associée à l’extension de la lymphadénectomie à la
région lomboaortique ne semble pas être un obstacle puisque,
dans les séries de Mariani et de Fujimoto, seule une augmentation significative des pertes sanguines a été répertoriée. Dans
son étude rétrospective, Cragun et al. (26) confirmaient cet
élément avec 23 % de transfusions dans le groupe CLA contre
5 % dans le groupe sans CLA.
Pour les stades I et II, la problématique est différente. D’après
l’étude du GOG#33 portant sur 621 patientes ayant un cancer
de l’endomètre de stades I et II, 17 % des métastases ganglionnaires sont isolées en lomboaortique (27). La rentabilité du
CLA est nette en cas de N+ pelvien avec un taux d’envahissement de 38 %. En revanche, en cas de N- pelvien, ce taux est
estimé à 2 %. De plus, toutes ces patientes N+ en lomboaortique appartiennent au groupe déjà considéré comme à haut
risque : grade 3 et/ou IC. Toute la problématique est donc de
connaître le statut ganglionnaire pelvien dans ce groupe à
haut risque afin de décider ou non d’étendre la lymphadénectomie à l’étage lomboaortique. L’examen extemporané sur les
ganglions pelviens a ses limites, notamment en cas de micrométastases. La méthode du ganglion sentinelle, actuellement
en cours d’évaluation, semble prometteuse dans cette situaLa Lettre du Gynécologue - n ° 328-329 - janvier-février 2008
tion. En effet, elle permettrait non seulement d’augmenter la
sensibilité de l’examen extemporané en concentrant l’analyse
sur le(s) ganglions sentinelle(s), mais aussi d’identifier les 2 %
de patientes isolément N+ en lomboaortique (ganglion sentinelle au niveau lomboaortique). Conjointement à l’amélioration des indications de la chirurgie ganglionnaire étendue à la
région lomboaortique, l’avènement de la laparoscopie permet
dans cette situation de diminuer la surmorbidité liée au CLA
comme l’ont démontré les résultats préliminaires de l’étude
rétrospective GOG-LAP2 (28).
Enfin, concernant les types histologiques à haut risque métastatique tels que l’adénocarcinome à cellules claires et l’adénocarcinome séropapillaire, le CLA doit systématiquement être
discuté en fonction de l’état général de la patiente (29, 30).
La stadification chirurgicale doit faire partie intégrante du traitement du cancer de l’endomètre avec réalisation d’un CLA en cas
de ganglions pelviens positifs, d’atteintes annexielle ou intra-abdominale, surtout lorsque les conditions techniques sont favorables
c’est- à-dire sans risque opératoire ajouté. Pour les stades précoces
à haut risque (IC, grade 3), le but est d’identifier les 25 % de N+ pelviens en améliorant la sensibilité de l’examen extemporané, notamment par l’évaluation de la technique du ganglion sentinelle. n
Cancer de l’ovaire
– Stades précoces (sauf si IA grade I ou stade I mucineux) pour détecter les patientes N+ et adapter le traitement
– Stades avancés si résection complète des lésions péritonéales et état général correct
Cancer du col
– N+ pelvien quelle que soit la taille de la lésion
– Tumeur de plus de 4 cm (IB2-II, bénéfice plus discutable pour les stades III-IV) en
préthérapeutique
Cancer de l’endomètre (selon état général de la patiente)
– N+ pelvien
– Atteinte ovarienne
– Types histologiques rares : cellules claires et papillaires séreux
– À discuter pour les grades 3 et/ou IC
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