Dédicaces - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès
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Dédicaces À MON CHER PÈRE BOUSSIF BERHIL À MA CHÈRE MÈRE NEZHA SEGMANI Vous avez fait de moi ce que je suis aujourd’hui, je vous dois tout, l’excellente éducation, le bien être matériel, moral et spirituel. Vous êtes pour moi l’exemple d’abnégation, de dévouement et de probité. Que ce modeste travail soit l’exaucement de vos vœux tant formulées, le fruit de vos innombrables sacrifices, bien que je ne vous en acquitterai jamais assez. Puisse Dieu, le Très Haut, vous accorder sante, bonheur et longue vie et faire en sorte que jamais je ne vous déçoive. À MON CHER FRÈRE ZAKARIA BERHIL En témoignage de mon affection fraternelle, de ma profonde tendresse et reconnaissance, je te souhaite une vie pleine de bonheur et de succès et que Dieu, le tout puissant, vous protégé et vous garde. À MON ADORABLE PETIT FRÈRE IMAD BERHIL Ta joie et ta gaieté et ton insouciance me comblent de bonheur. Puisse Dieu te garder et éclairer ta route. “W ya wili w yaaawili” À MA FEMME LAILA BENCHEKROUN LAKRIMI Ton amour, ton soutient moral m’ont toujours été d’un grand secours. Cette humble dédicace ne saurait exprimer mes sentiments de reconnaissance, de fidélité et de respect. Je t’ai aimé, je t’aime et je t’aimerai jusqu’ à la fin de mes jours. À LA MÉMOIRE DE MES GRAND-PÈRES J’airai tant aimé que vous soyez présents. Vous me manquez beaucoup. Que Dieu ait vos âmes dans sa sainte miséricorde. À DE MES GRAND-MÈRES Avec mes souhaits de santé, de bonheur et de longévité. À MES ONCLES, TANTES, COUSINS ET COUSINES Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus profond et mon affection la plus sincère. À TOUTE LA FAMILLE BERHIL ET SEGMANI AUX FAMILLES DIB, SRIFI,DERAR, HAFTI, KARIMI, SAAD, NEJJARI, DUMONT, EL YAAKOUBI, ATEF, AQQUAOUI À MON BEAU-PÈRE HAJ MOHAMMED BENCHEKROUN LAKRIMI À MA BELLE-MÈRE HAJJA HOURIYA ALAMI AROUSSI À MON BEAU-FRÈRE NABIL BENCHEKROUN LAKRIMI ET SA FEMME VICKI FINN À MON BELLE SOEUR BOUCHRA BENCHEKROUN LAKRIMI ET SON MARI ADIL BERDAI Cette humble dédicace ne saurait exprimer mon grand respect et ma profonde estime. AUX FAMILLES BENCHEKROUN LAKRIMI, ALAMI AROUSSI, BERDAI, FINN, BERRADA, BENJELLOUNE, BENKIRANE, ALAOUI, ARFAOUI, TELEMSSANI, MONIB, NAKHLA, NAMRI, GROSS AUX FAMILLES BENLEMLIH, OUADGHIRI, ZOUITEN À MES AMIS DE TOUJOURS: MONCEF, YOUSSEF, FOUAD, NASREDDINE, OUALID, SOUFIANE, MOHCINE, ABDELOUAHAD, ABDELHALIM, MOHAMMED, NAWFAL, IMAD, KHALID, AMINE, NIZAR, HASSANE, MUSTAPHA, HICHAM, ADIL En souvenir de notre sincère et profonde amitié et des moments agréables que nous avons passé ensemble. À TOUS LES AMIS MÉDECINS INTERNES DU CHP ALFARABI DE OUJDA AU PERSONNEL MÉDICAL ET PARAMÉDICAL DU SERVICE DE TRAUMATOLOGIE ORTHOPÉDIE DU CHU HASSAN II DE FÈS En témoignage de nos sincères remerciements et profonde estime pour votre aide. À TOUTES LES PERSONNES QUI ONT PARTICIPÉ A L’ÉLABORATION DE CE TRAVAIL À TOUS CEUX QUE J’AI OMIS DE CITER Remerciements À NOTRE MAITRE ET PR ÉSIDENT DE THÈSE. MONSIEUR LE PROFESSEUR CHAOUI EL FAIZ MOHAMMED PROFESSEUR DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE NEUROCHIRUGIE Pour le très grand honneur que vous nous faites en acceptant de juger et de présider notre thèse. Nous vous conservons toujours notre profonde reconnaissance en souvenir de votre modestie de savoir. Nous vous prions de trouver, ici, le témoignage de notre profond respect et de notre haute estime. À NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THÈSE MONSIEUR LE PROFESSEUR ELMRINI ABDELMAJID PROFESSEUR AGREGÉ DE TRAUMATOLOGIE-ORTHOPÉDIE Qui nous a fait l’honneur de nous confier le sujet de cette thèse. Vous avez inspiré le sujet de ce travail, nous avons pu apprécier vos qualités de chirurgien et d’enseignant. Pour vos conseils et votre grande disponibilité, recevez ici le témoignage de ma sincère reconnaissance. À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE, MONSIEUR LE PROFESSEUR BOUTAYEB FAWZI PROFESSEUR AGREGÉ DE TRAUMATOLOGIE-ORTHOPÉDIE Vous nous faites l’honneur d’être présent pour juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de notre haute considération. À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE, MONSIEUR LE PROFESSEUR KHATOUF MOHAMMED PROFESSEUR AGREGÉ D’ANESTHÉSIE RÉANIMATION Vous nous faites l’honneur de juger ce travail. Nous vous exprimons nos sentiments respectueux et notre gratitude. À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE, MONSIEUR LE PROFESSEUR MAZAZ KHALID PROFESSEUR AGRÉGÉ DE CHIRURGIE GÉNÉRALE Vous avez accepté avec gentillesse de juger ce travail. Veuillez trouver ici, l’expression de notre considération et de notre profond respect. Université Sidi Mohamed Ben Abdellah Faculté de médecine et de pharmacie de Fès DOYEN HONORAIRE Pr. MAAOUNI ABDELAZIZ. ADMINISTRATION Doyen Pr. MY HASSAN FARIH. Vice doyen chargé des affaires pédagogiques Pr. ELAMINE ELALAMI MOHAMED NOUREDDINE Vice doyen chargé de la recherche Pr. BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI Secrétaire général Pr. LAHRICHI ANISSA Liste des enseignants Professeurs de l’enseignement supérieur AIT TALEB KHALID Chirurgie Générale AMEZIANE LOTFI Traumatologie-othopédie BANANI ABDELAZIZ Gynécologie Obstétrique BENJELLOUN MOHA MED CHAKIB Pneumo-phtisiologie BOUHARROU ABDELHAK Pédiatrie CHAKOUR KHALID Anatomie CHERKAOUI MALKI MOHAMMED Radiologie EL ALAMI EL AMINE MOHAMED NOUR-DINE ORL FARIH MOULAY HASSAN Urologie HIDA MOUSTAPHA Pédiatrie IBRAHIMI SIDI ADIL Gastro-entérologie MELHOUF MY ABDELILAH Gynécologie Obstétrique NEJJARI CHAKIB Epidémiologie clinique TAHRI HICHAM Ophtalmologie ZTOT SAMIR Cardiologie AMARTI RIFFI AFAF Anatomie pathologique CHAOUI EL FAIZ MOHAMMED KANJAA NABIL Neurochirurgie Anesthésie réanimation Professeurs agrégés AKOUDAD HAFID Cardiologie ATMANI SAMIR Pédiatrie BONO WAFAA Médecine interne BOUABDALLAH YOUSSEF Chirurgie pédiatrique BOUGUERN HAKIMA Gynécologie Obstétrique BOUTAYEB FAWZI Traumatologie-orthopédie EL ABKARI MOHAMMED Gastro-entérologie EL BIAZE MOHAMMED Pneumo-phtisiologie EL FASSI MOHAMMED JAMAL Urologie BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI CHAARA HEKMAT Neurologie Gynécologie Obstétrique ELMRINI ABDELMAJID Traumatologie-orthopédie HARANDOU MUSTAPHA Anesthésie réanimation KHATOUF MOHAMMED Anesthésie réanimation MAZAZ KHALID Chirurgie Générale MERNISSI FATIMA ZAHRA Dermatologie TIZNITI SIHAM Radiologie OUDIDI ABDELLATIF ORL Professeurs assistants AFIFI MY ABDRRAHMAN Chirurgie pédiatrique AMARA BOUCHRA Pneumo-phtisiologie AMRANI HASSANI MONCEF Hématologie Biologique BENAJAH DAFR-ALLAH Gastro-entérologie BOUARHROUM ABDELLATIF Chirurgie Vasculaire Périphérique BOUCHIKHI CHEHRAZED Gynécologie Obstétrique BOUJRAF SAID Biophysique CHABIR RACHIDA Physiologie CHAOUKI SANA Pédiatrie DAOUDI ABDELKRIM Anatomie EL ARQAM LARBI Pédiatrie ER-RASFA MOURAD Pharmacologie FILALI ANSARY NADIA Médecine interne HARZY TAOUFIK Rhumatologie LAHRICHI ANISSA Chimie LOUCHI ABDELLATIF Chirurgie Générale MESSOUAK OUAFAE Neurologie MIKOU OUAFAE Dermatologie MUSTAPHA MAHMOUD Microbiologie RAMMOUZ ISMAIL Psychiatrie SQALLI HOUSSAINI NADIA Radiologie BENNANI BAHIA CHIKRI MOHAMED HASSOUNI KHALID OUSADDEN ABDELMALEK Microbiologie Biochimie Radiothérapie Chirurgie Générale Enseignants missionnaires F. FERNET Médecine du travail L. DUBOURG Physiologie M. LHERITIER Histologie P. BRINGUIER Biologie Cellulaire Y. ROSSETTI Physiologie F. DE MONBRISON Parasitologie G. BRICCA Pharmacologie J. GAUTHEY Français Médical L. BENALI Médecine légale M. MARIE-CARDINE Psychologie Médicale S. TIGAUD Microbiologie Bactériologie J. TROUILLAS Embryologie Y. MOREL Biochimie F. TARGE R. ITTI Embryologie Biophysique ﺑﺴﻢ اﷲ اﻟﺮﺣﻤـَﻦ اﻟﺮﺣﯿﻢ اﻗْﺮَأْ ﺑِﺎﺳْﻢِ رَﺑﱢﻚَ اﻟﱠﺬِي ﺧَﻠَﻖَ ) (1ﺧَﻠَﻖَ اﻹِﻧﺴَﺎنَ ﻣِﻦْ ﻋَﻠَﻖٍ ) (2اﻗْﺮَأْ وَرَﺑﱡﻚَ اﻟْﺄَﻛْﺮَمُ ) (3اﻟﱠﺬِي ﻋَﻠﱠﻢَ ﺑِﺎﻟْﻘَﻠَﻢِ ) (4ﻋَﻠﱠﻢَ اﻟْﺈِﻧﺴَﺎنَ ﻣَﺎ ﻟَﻢْ ﯾَﻌْﻠَﻢْ )(5 ﺻﺪق اﷲ اﻟﻌﻈﯿﻢ ﻗﺴﻢ أﺑﻘﺮاط ﻓﻲ ھﺬه اﻟﻠﺤﻈﺔ اﻟﺘﻲ ﯾﺘﻢ ﻓﯿﮭﺎ ﻗﺒﻮﻟﻲ ﻋﻀﻮا ﻓﻲ اﻟﻤﮭﻨﺔ اﻟﻄﺒﯿﺔ أﺗﻌﮭﺪ ﻋﻼﻧﯿﺔ ﺑﺄن أﻛﺮس ﺣﯿﺎﺗﻲ ﻟﺨﺪﻣﺔ اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ: • أن أﺣﺘﺮم أﺳﺎﺗﺬﺗﻲ و أﻋﺘﺮف ﻟﮭﻢ ﺑﺎﻟﺠﻤﯿﻞ اﻟﺬي ﯾﺴﺘﺤﻘﻮﻧﮫ. • أن أﻣﺎرس ﻣﮭﻨﺘﻲ ﺑﻮازع ﻣﻦ ﺿﻤﯿﺮي و ﺷﺮﻓﻲ ﺟﺎﻋﻼ ﺻﺤﺔ ﻣﺮﯾﻀﻲ ھﺪﻓﻲ اﻷول. • أن ﻻ أﻓﺸﻲ اﻷﺳﺮار اﻟﻤﻌﮭﻮدة إﻟﻲ. • أن أﺣﺎﻓﻆ ﺑﻜﻞ ﻣﺎ ﻟﺪي ﻣﻦ وﺳﺎﺋﻞ ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮف و اﻟﺘﻘﺎﻟﯿﺪ اﻟﻨﺒﯿﻠﺔ ﻟﻤﮭﻨﺔ اﻟﻄﺐ. • أن أﻋﺘﺒﺮ ﺳﺎﺋﺮ اﻷﻃﺒﺎء إﺧﻮة ﻟﻲ. • أن أﻗﻮم ﺑﻮاﺟﺒﻲ ﻧﺤﻮ ﻣﺮﺿﺎي ﺑﺪون أي اﻋﺘﺒﺎر دﯾﻨﻲ أو وﻃﻨﻲ أو ﻋﺮﻗﻲ أو ﺳﯿﺎﺳﻲ أو اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ. • أن أﺣﺎﻓﻆ ﺑﻜﻞ ﺣﺰم ﻋﻠﻰ اﺣﺘﺮام اﻟﺤﯿﺎة اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ ﻣﻨﺬ ﻧﺸﺄﺗﮭﺎ. • أن ﻻ أﺳﺘﻌﻤﻞ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺗﻲ اﻟﻄﺒﯿﺔ ﺑﻄﺮﯾﻘﺔ ﺗﻀﺮ ﺑﺤﻘﻮق اﻹﻧﺴﺎن ﻣﮭﻤﺎ ﻻﻗﯿﺖ ﻣﻦ ﺗﮭﺪﯾﺪ. ﺑﻜﻞ ھﺬا أﺗﻌﮭﺪ ﻋﻦ ﻛﺎﻣﻞ اﺧﺘﯿﺎر و ﻣﻘﺴﻤﺎ ﺑﺸﺮﻓﻲ. و اﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ أﻗﻮل ﺷﮭﯿﺪ. SERMENT D’HIPPOCRATE Au moment d'être admise à devenir membre de la profession médicale, je m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité. Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus. Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes malades sera mon premier but. Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés. Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles traditions de la profession médicale. Les médecins seront mes frères. Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération politique et sociale ne s’interposera entre mon devoir et mon patient. Je maintiendrai le respect de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n’userai pas de mes connaissances médicales d’une façon contraire aux lois de l’humanité. Je m’y engage librement et sur mon honneur. Sommaire PLAN ÉTUDE THÉORIQUE INTRODUCTION .................................................................................................. 2 DÉFINITION ET FRÉQUENCE ................................................................................ 4 HISTORIQUE ....................................................................................................... 6 I. ÈRE CLINIQUE ............................................................................................ 7 II. ÈRE EXPERIMENTALE .................................................................................. 7 III. ÈRE RADIOLOGIQUE ................................................................................... 8 RAPPEL ANATOMIQUE......................................................................................... 9 I. SQUELETTE OSSEUX ................................................................................. 12 II. ARTICULATION DE LA CHEVILLE ............................................................... 13 III. ÉLÉLENTS VASCULO-NERVEUX ................................................................. 21 IV. TENDONS ................................................................................................ 22 V. APONEVROSE ........................................................................................... 25 VI. LE CANAL TARSIEN .................................................................................. 25 VII. LA PEAU .................................................................................................. 29 VIII. LE TISSU CÉLLULAIRE SOUS-CUTANÉ ....................................................... 29 BIOMÉCANIQUE ................................................................................................ 30 I. STABILITÉ DE LA CHEVILLE ....................................................................... 31 II. MOUVEMENTS DU PIED ............................................................................ 32 III. CONCLUSION ........................................................................................... 37 ÉTILOGIES ET MÉCANISMES LÉSIONNELS ........................................................... 38 I. ÉTIOLOGIES ............................................................................................. 39 II. MÉCANISME LÉSIONNELS.......................................................................... 40 ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE .................................................................. 41 I. CLASSIFICATIONS ANATOMOPATHOLOGIQUES ........................................ 42 A. CLASSIFICATIONS SE RÉFERANT À LA HAUTEUR DU TRAIT PÉRONIER .......... 42 B. CLASSIFICATIONS GÉNÉTIQUES ............................................................... 44 1. Classification de Lauge Hansen .............................................................. 44 2. Classification de Duparc et Alnot ............................................................ 50 II. LÉSIONS ASSOCIÉES ................................................................................. 54 A. LÉSIONS OSSEUSES ................................................................................ 54 1. Fracture de Maisonneuve ...................................................................... 54 2. Fragment marginal postérieur ............................................................... 56 3. Enfoncement ostéochondral .................................................................. 58 B. LÉSIONS LIGAMENTAIRES ....................................................................... 60 1. Ligament latéral interne ....................................................................... 60 2. La syndesmose................................................................................... 61 C. LÉSIONS CUTANÉES ............................................................................... 63 D. LÉSIONS VASCULO-NERVEUSES ............................................................... 63 E. LÉSIONS TENDINEUSES ........................................................................... 64 DIAGNOSTIC POSITIF ........................................................................................ 65 I. ÉTUDE CLINIQUE ...................................................................................... 66 A. INTERROGATOIRE.................................................................................. 66 B. EXAMEN PHYSIQUE ................................................................................ 67 II. IMAGERIE ................................................................................................. 70 DAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL................................................................................ 77 I. FRACTURES DU PILON TIBIAL ................................................................... 78 II. ENTORSES DU LIGAMENT LATÉRAL EXTERNE ............................................ 78 TRAITEMENT .................................................................................................... 79 I. BUT ......................................................................................................... 80 II. MOYENS THÉRAPEUTIQUES ...................................................................... 80 A. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE INITIALE ............................................. 80 B. TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE ................................................................. 81 C. TRAITEMENT CHIRURGICAL .................................................................... 86 III. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES ............................................................. 106 COMPLICATIONS ............................................................................................ 113 I. COMPLICATIONS IMMEDIATES ............................................................... 114 II. COMPLICATIONS SECONDAIRES ............................................................. 116 III. COMPLICATIONS TARDIVES ................................................................... 120 ÉTUDE ANALYTIQUE MATÉRIEL ET MÉTHODES ................................................................................ 126 I. INTRODUCTION ..................................................................................... 127 II. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ............................................................... 131 A. RÉPARTITION SELON L’ÂGE .................................................................. 131 B. RÉPARTITION SELON LE SEXE ................................................................ 132 C. RÉPARTITION SELON LE CÔTÉ ATTEINT .................................................. 133 D. RÉPARTITION SELON LES CIRCONSTANCES ÉTIOLOGIQUES ...................... 134 III. DONNÉES ANATOMO-RADIOLOGIQUES .................................................. 135 A. CLASSIFICATION DE LAUGE HANSEN...................................................... 135 B. AUTRES LÉSIONS OSTÉO-ARTICULAIRES................................................. 136 C. LÉSIONS ASSOCIÉES ............................................................................. 138 IV. DONNÉES THÉRAPEUTIQUES .................................................................. 140 A. DÉLAI ACCIDENT-RÉDUCTION .............................................................. 140 B. TYPE DE TRAITEMENT INDIQUÉ ............................................................. 141 1. Traitement orthopédique .................................................................... 142 2. Traitement chirurgical ....................................................................... 142 RÉSULTATS ..................................................................................................... 148 I. RÉSULTATS FONCTIONNELS ................................................................... 149 A. RECUL ............................................................................................... 149 B. CRITÈRES D’ÉVALUATION ..................................................................... 149 C. RÉSULTATS GLOBAUX .......................................................................... 150 D. RÉSULTATS SELON LE TYPE DE TRAITEMENT ........................................... 151 E. RÉSULTATS SELON LE TYPE DE FRACTURE .............................................. 151 F. RESULTATS SELON L’OUVRTURE CUTANÉE ............................................. 152 G. RÉSULTATS DES FRACTURES LUXATIONS DE LA CHEVILLE ........................ 153 II. COMPLICATIONS.................................................................................... 153 A. COMPLICATIONS IMMÉDIATES .............................................................. 153 B. COMPLICATIONS SECONDAIRES ............................................................ 154 C. COMPLICATIONS TARDIVES .................................................................. 154 DISCUSSION ................................................................................................... 155 I. ÉPIDEMIOLOGIE ..................................................................................... 156 A. RÉPARTITION SELON L’ÂGE .................................................................. 156 B. RÉPARTITION SELON LE SEXE ............................................................... 157 C. RÉPARTITION SELON LE CÔTÉ ATEINT.................................................... 158 D. ÉTIOLOGIES ........................................................................................ 158 II. ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE ....................................................... 159 A. CLASSIFICATION ANATOMO-RADIOLOGIQUE ......................................... 159 B. AUTRES LÉSIONS ................................................................................. 160 III. DISCUSSION DES MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES ...................................... 162 IV. DISCUSSION DES RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES ..................................... 167 A. ÉTUDE COMPARATIVE DES RÉSULTATS GLOBAUX .................................... 170 B. ÉTUDE DES RÉSULTATS SELON LE MODE DE TRAITEMENT ........................ 171 V. FACTEURS PRONOSTIQUES ..................................................................... 174 A. FACTEURS INDÉPENDANTS DU TRAITEMENT ........................................... 174 B. FACTEURS DÉPENDANTS DU TRAITEMENT .............................................. 176 VI. COMPLICATIONS.................................................................................... 176 ICONOGRAPHIE .............................................................................................. 180 CONCLUSION ................................................................................................. 193 RÉSUMÉ .......................................................................................................... 195 BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................... 200 Étude théorique 1 2 Parmi les lésions du cou-de-pied, les fractures bimalléolaires prennent une place importante par leur fréquence et leur gravité. L’étude des ces fractures est très intéressante car elles affectent la cheville : une des articulations les plus importantes de l’organisme, engagée dans une fonction noble qui est la marche. Fractures en règle articulaires, elles peuvent compromettre l’avenir fonctionnel de l’articulation tibio-tarsienne. La reconstitution anatomique exacte des malléoles est le seul garant des meilleurs résultats fonctionnels lointains. Beaucoup de progrès ont été faits dans ce domaine, où les conceptions de classification, de mécanisme et de traitement sont en perpétuelle évolution. La tendance thérapeutique évolue vers le traitement chirurgical au détriment des méthodes orthopédiques. Notre travail est consacré à l’étude rétrospective de 127 observations durant une période de 4 ans (Janvier 2003 - Décembre 2006) colligés dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique du centre hospitalier Hassan II de Fès. Le but de cette étude est de : - Préciser les caractéristiques épidémiologiques et anatomo-pathologiques des patients de la série. - Préciser les résultats à moyen terme. - Discuter nos résultats en les comparant aux données de la littérature. - Dégager les facteurs pronostiques qui influent sur la qualité des résultats. 3 4 Les fractures bimalléolaires sont des fractures qui lèsent les malléoles tibiale et péronière de la mortaise, et rendent instable la tibio-tarsienne, tout en respectant la majeure partie du plafond tibial. Une fracture équivalent de bimalléolaire correspond : - Soit à l’association d’une fracture de la malléole externe et d’une rupture du ligament latéral interne se substituant à la fracture de la malléole interne. - Soit à l’association d’une fracture de la malléole interne et d’une rupture des ligaments tibio-péroniers et de la membrane interosseuse, et d’une fracture haut située du col du péroné (fracture de Maisonneuve). Les fractures malléolaires compromettent la stabilité transversale de l’articulation de la cheville et sont donc également arthrogènes par ce biais. Les fractures bimalléolaires sont extrêmement fréquentes vu les données de la littérature ; elles occupent, après les fractures du poignet et les fractures de l’extrémité supérieure du fémur, le troisième rang des lésions traumatiques de l’appareil locomoteur (une fracture malléolaire sur six fractures du membre inférieur). 5 6 L’histoire de la connaissance des fractures de la cheville a évolué sur plusieurs étapes qu’on regroupe en trois grandes périodes : I. Ère clinique - Hippocrate (300 avant J.C) fut le premier à donner une description des lésions de la région du cou de pied, qu’il considérait comme des luxations, et signala leur étroite relation avec les fractures basses de la jambe. - J.L Petit (1723) fut le premier à estimer l’importance des séquelles des fractures de la cheville en l’absence de traitement adéquat. - W.Bromfeild (1773) insista sur un diagnostic et une réduction exacte de ce type de fracture. - Fabret (1783) ; Abricherand (1803) ; A.Boyer (1803) : élaboraient une théorie expliquant la genèse des fractures de la cheville. La notion de mouvement physiologique limite et la réalité des lésions ligamentaires étaient démontrées. II. Ère expérimentale - G.Dupuytren (1777-1835) réalisa de nombreuses expériences sur des cadavres ; il classa les fractures malléolaires en fractures par abduction et fractures par adduction. - C.Bell (1809) et J.Howship (1816) insistèrent sur le rôle de la rotation externe du pied dans la genèse des lésions. - I.G Maisonneuve (1840) s’inspirait des travaux de Dupuytren et de Boyer, il souligna le rôle de la rotation externe du pied et la résistance des ligaments péronéo-tibiaux, dont la rupture ou non conditionnera l’existence d’un diastasis. - M.T Boyer (1845) divisa le groupe des fractures malléolaires en fractures supra-malléolaires et fractures bimalléolaires. 7 - Laborie (1866) ainsi que d’autres auteurs de la même époque ont mis à jour la réalité des lésions marginales tibiales, et le terme de « troisième fragment » apparait dans le vocabulaire. III. Ère radiologique L’avènement de la radiologie a permis une révolution dans la prise en charge des fractures de la cheville : diagnostic, classification et traitement. - Chaput (1866) fut le premier à démontrer sur une radiographie l’existence d’une fracture de la marge postérieure et antérieure. - Danis (1949) a eu le mérite de classer les lésions malléolaires en fonction de leurs topographies par rapport aux ligaments tibio-péroniers. - Lauge Hansen (1952) : le premier à prendre en considération le mécanisme de la classification des fractures malléolaires, il s’est basé sur des expériences faites sur des cadavres, c’est la plus complète des classifications. - Weber ; a classé les fractures malléolaires selon la position du trait par rapport aux ligaments tibio-péroniers, c’est la plus utilisée actuellement chez les anglo-saxons. - Duparc et Alnot (1969) : ont classé les fractures malléolaires selon la position du trait par rapport aux tubercules péroniers, c’est la plus utilisée en France et dans les pays francophones. 8 9 Rappelons que la nomenclature en anatomie a changé, la nomenclature récente est dorénavant internationale, dans notre travail, le respect de la nouvelle nomenclature n’a pas été la règle, la majorité des articles étant basée sur l’ancienne nomenclature. L'adoption récente de la nouvelle nomenclature anatomique nécessite une période de transition. Ci-dessous un tableau avec quelques correspondances entre l’ancienne et la nouvelle nomenclature de la cheville et du pied : ANCIENNE NOMENCLATURE NOUVELLE NOMENCLATURE SQUELETTE Péroné Fibula Astragale Talus Calcanéum Calcanéus Scaphoïde du tarse Os naviculaire Premier cunéïforme Os cunéiforme médial Deuxième cunéïforme Os cunéiforme intermédiaire Troisième cunéiforme Os cunéïforme latéral Gros orteil Hallux Longue apophyse du calcanéum Rostrum du calcanéus Dôme de l'astragale Trochlée du talus Malléole externe – interne Malléole latérale – médiale Tubercule des péroniers Trochlée fibulaire ARTICULATIONS Articulation tibio-tarsienne Articulation talo-crurale Articulation sous-astragalienne Articulation sous-talienne (subtalaire) Articulation médio-tarsienne de Chopart Articulation transverse du tarse Articulation péronéo-tibiale inférieure Articulation tibio-fibulaire distale Articulation de Lisfranc Articulation tarsométatarsienne LIGAMENTS Ligament en Y de Chopart Ligament bifurqué Ligament calcanéoscaphoïdien plantaire Ligament calcanéo-naviculaire plantaire Ligament astragaloscaphoïdien supérieur Ligament talo-naviculaire dorsal Ligament en haie Ligament talo-calcanéen interosseux Ligament latéral externe Ligament collatéral latéral Ligament latéral interne Ligament collatéral médial Faisceau antérieur du ligament latéral externe Ligament talo-fibulaire antérieur 10 Faisceau postérieur du ligament latéral externe Ligament talo-fibulaire postérieur Ligament péronéo-calcanéen Ligament calcanéo-fibulaire Ligament annulaire externe du tarse Rétinaculum inférieur des muscles fibulaires Rétinaculum des muscles fléchisseurs des Ligament annulaire interne du tarse orteils Ligament astragalocalcanéen Ligament talocalcanéen interosseux Ligament astragalocalcanéen externe Ligament talocalcanéen latéral Ligament astragalocalcanéen interne Ligament talocalcanéen médial Ligament péronéotibial antérieur Ligament tibiofibulaire antérieur Ligament péronéotibial postérieur Ligament tibiofibulaire postérieur Ligament astragalocalcanéen postérieur ligament talocalcanéen postérieur MUSCLES ET TENDONS Chair carrée de Sylvius Carré plantaire Abducteur du gros orteil Abducteur de l'hallux Adducteur du gros orteil Adducteur de l'hallux Tendon d'Achille Tendon calcanéen Court extenseur de l'hallux + Pédieux Court extenseur des orteils Extenseur propre du gros orteil Long extenseur de l'hallux Extenseur commun des orteils Long extenseur des orteils Court fléchisseur du gros orteil Court fléchisseur de l'hallux Court fléchisseur plantaire Court fléchisseur des orteils Tableau 1 : correspondances entre la nouvelle et l’ancienne nomenclature de la région du pied et de la cheville 11 La cheville ou cou-de-pied est la portion de membre inférieur qui correspond à l’articulation tibio-tarsienne. Elle est reconnaissable par la saillie particulièrement nette des malléoles, et si anatomiquement, elle est limitée, en haut, par un plan horizontal rasant la base des malléoles, et en bas par un second plan horizontal situé à deux centimètres sous l’interligne articulaire. On doit, en clinique, repousser ces limites vers le haut jusqu'à une dizaine de centimètres au-dessus de l’interligne, et vers le bas jusqu’à l’articulation sous-astragalienne. La cheville est formée par les extrémités inférieures des os de la jambe : le tibia et le péroné. Ces deux os sont solidarisés par l’articulation tibio-péronière inférieure formant une mortaise dans laquelle vient s’encastrer le tenon astragalien, définissant l’articulation tibio-tarsienne. I. Le squelette osseux [8, 47, 73, 82] Structure centrale de la région, le squelette est constitué de l’extrémité inférieure du tibia, de l’extrémité inférieure du péroné et de l’astragale. A. L’extrémité inférieure du tibia Beaucoup moins volumineuse que l’extrémité supérieure, aplatie d’avant en arrière, elle est grossièrement cubique, elle forme le pilon tibial. Elle présente cinq faces : une face antérieure avec un renflement externe le tubercule de Tillaux, où s’insère le ligament tibio-péronier antérieur ; une face postérieure convexe ; une face interne se prolongeant vers le bas par la malléole interne, dont l’extrémité inférieure (située 15 à 20 mm au dessus de celle de la malléole externe) constitue un excellent repère de la région ; une face externe entrant dans la composition de l’articulation tibio-péronière inférieure, et une face inférieure articulaire. 12 B. L’extrémité inférieure du péroné (fibula) C’est la malléole externe, elle forme une volumineuse saillie d’aspect losangique, au dessous et en arrière de la malléole interne. Sa face interne articulaire encroûtée de cartilage. En arrière, se trouve une proéminence : le tubercule d’insertion du ligament tibio-péronier postérieur C. L’astragale (talus) Elle présente uniquement des facettes articulaires et des zones d’insertion ligamentaires. La partie antérieure de la trochlée astragalienne est plus large que la partie postérieure. On distingue : ü Les faces latérales : • Face interne : présente à sa partie supérieure une surface articulaire, qui répond à la malléole interne. • Face externe : présente une facette articulaire où s’articule la malléole externe. ü La face supérieure : Forme la poulie astragalienne, concave transversalement et convexe sur le plan sagittal. II. Les articulations de la cheville A. L’articulation tibio-péronière inférieure Réunissant la malléole externe au pilon tibial, cette articulation est dépourvue de capsule et de cartilage articulaire : c’est une amphiarthrose. Elle est mobile, et comporte : 1. Les surfaces articulaires • Cette articulation est formée par la malléole péronière et la face externe de l’extrémité inférieure du tibia. Les facettes tibiales et péronières ne s’opposent 13 pratiquement que par leurs bords postérieurs et antérieurs. La forte saillie du tubercule antérieur du tibia rejette en arrière le péroné. • La malléole externe est donc plus postérieure que la malléole interne. L’axe des deux malléoles est ainsi oblique en dedans et en avant, ce qui augmente la largeur réelle de la pince. 2. Les moyens d’union Sont constitués par trois ligaments : a. La membrane interosseuse ou ligament interosseux (Fig. 2) Constitué de faisceaux transversaux, de faisceaux obliques en bas et en dedans et d’un troisième groupe oblique en bas et en dehors, qui joignent le péroné au tibia. Les fibres les plus inférieurs de ce ligament ou membrane interosseuse sont individualisées sous le nom de ligament transverse. b. Le ligament tibio-péronier antérieur Souvent individualisé en deux faisceaux, large de 2,5 cm, résistant et épais de 2 mm, qui s’étend depuis le bord antéro-externe du pilon tibial, sur le tubercule de Tillaux au bord antérieur de la malléole péronière en suivant une direction oblique en bas et en dehors de 40º avec l’horizontale (Fig. 2 et 3). c. Le ligament tibio-péronier postérieur Plus solide et plus épais que le précédant, il s’étend du bord postéro-externe de la surface tibiale au bord postérieur de la malléole externe (Fig. 1 et 2). 14 Figure 1 : Vue postérieure des articulations tibio-péronière inférieure et tibio-tarsienne Figure 2 : Vue antéro-inférieure des articulations tibio-péronière inférieure et tibio-tarsienne 15 B. L’articulation tibio-tarsienne Elle unie les deux os de la jambe à l’astragale. C’est une trochléenne, ne permettant que des mouvements de flexion-extension, car elle est bridée latéralement par les malléoles et les puissants ligaments latéraux. ü Le tibia et le péroné forment une solide pince osseuse : la mortaise tibiopéronière, où vient s’encastrer le tenon astragalien. 1. La mortaise tibio-péronière (Fig. 2) Comprend un toit et deux parois latérales. Les deux os sont solidement unis par les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs. - Le toit de la mortaise : est formé par la face inférieure du pilon tibial qui est bordée en avant par le bord marginal antérieur du tibia, et en arrière par la troisième malléole de Destot. Dans son ensemble, le toit est régulièrement encrouté de cartilage. - La paroi externe : est formée par la facette articulaire triangulaire de la face interne de la malléole externe, qui tend à s’écarter légèrement en dehors et en bas. - La paroi interne : peu étendue en hauteur, est formée par la face externe de la malléole interne dont le revêtement cartilagineux se continue insensiblement avec celui du pilon tibial. 2. Le tenon astragalien Il est constitué par la face supérieure et les faces latérales de l’astragale. - Sa face supérieure est formée par la poulie astragalienne. - Sa face interne est formée par la surface articulaire située à la partie supérieure de la face interne de l’astragale. - La face externe est formée par la surface péronière triangulaire de la face externe de l’astragale. Aussi, le tenon astragalien est beaucoup plus étendu dans le 16 sens antéro-postérieur que la mortaise qu’il déborde donc nettement en avant et en arrière. ü Les moyens d’unions : Ils comprennent une capsule et des ligaments dont les plus importants sont des ligaments latéraux. 1. La capsule Plus épaisse en avant qu’en arrière, sa ligne d’insertion suit les limites du cartilage sur le tibia et l’astragale ; sauf en avant, où elle s’insère : - Sur le tibia, sur le versant inférieur de la crête transversale, à 5 ou 6 mm du cartilage. - Sur l’astragale, à 7 ou 8 mm en avant de la poulie, sur le versant antérieur du collier astragalien. 2. Les ligaments a. Le ligament latéral externe (L.L.E) Il comprend trois faisceaux irradiant depuis la malléole externe (Fig. 1 et 3) : - Un faisceau antérieur ou ligament péronéo-astragalien antérieur : large et aplati, il s’insère sur le bord antérieur de la malléole, et se dirige en bas et en avant vers la face externe du col de l’astragale. - Un faisceau moyen ou ligament péronéo-calcanéen : tendu verticalement de la face externe et du bord antérieur de la malléole à la face externe du calcanéum au dessus et en arrière du tubercule des péroniers. - Un faisceau postérieur ou ligament péronéo-astragalien postérieur : épais et très résistant, tendu horizontalement de la partie antérieure de la face interne de la malléole externe, au tubercule externe de la face postérieure de l’astragale. 17 Figure 3 : Vue externe de la cheville 18 b. Le ligament latéral interne (L.L.I) Très solide, on lui décrit deux plans (Farabeuf) (Fig. 1 et 4): - Le plan superficiel ou ligament deltoïdien : nait au niveau du bord antérieur de la malléole interne, se porte en bas et en avant, et s’élargi en éventail, pour aller se fixer sur le bord interne du ligament glénoïdien (calcanéo-scaphoïdien inférieur). - Le plan profond : est tibio-astragalien, formé de deux faisceaux : ü Un faisceau antérieur ou ligament tibio-astragalien antérieur, mince, nait sur le bord antérieur de la malléole interne et se termine sur le versant postérieur du collier astragalien. ü Un faisceau postérieur ou ligament tibio-astragalien postérieur, nait dans l’échancrure séparant les deux tubercules du sommet de la malléole, se porte obliquement en arrière et se termine sur la face interne de la face postérieure de l’astragale. 19 Figure 4 : Vue interne de la cheville : Ligament latéral interne 20 c. Les ligaments antérieur et postérieur Ils ne sont que des fibres de renforcement de la capsule et non des ligaments au sens propre du terme. d. Le ligament péronéo-astragalo-calcanéen C’est un renforcement inconstant de l’aponévrose jambière, il est situé en arrière de l’articulation. Il nait sur le bord postérieur de la malléole externe, se porte en dedans et se termine en deux faisceaux : - Sur le tubercule externe de la face postérieure de l’astragale (péronéoastragalien). - Sur la face supérieure du calcanéum (péronéo-calcanéen). 3. La synoviale Elle s’attache au pourtour du revêtement cartilagineux et tapisse la face profonde de la capsule. Bridée latéralement, lâche en avant et en arrière où elle pousse quelques prolongements : ü En avant : entre le col de l’astragale et la partie antérieure du pilon tibial ü En arrière : quelques prolongements à travers les fibres capsulaires, communiquant parfois avec la gaine des fléchisseurs ou des péroniers. ü En haut : forme un petit cul de sac inter-tibio-péronier s’engageant dans la fente antéro-postérieure séparant tibia et péroné. III. Les éléments vasculo-nerveux Deux gros paquets vasculaires, accompagnés de formations nerveuses, traversent la région (Fig. 5). Ø En avant : - L’artère tibiale antérieure, branche de l’artère poplitée, encadrée de ses deux veines, descend juste en arrière du tendon de l’extenseur propre du gros orteil 21 qu’elle croise de haut en bas et dedans en dehors. En dessous du ligament frondiforme, elle prend le nom d’artère pédieuse ; - Le nerf tibial antérieur, branche du sciatique poplité externe, chemine à ses cotés just en dedans d’elle, pour se terminer, à la partie supérieure du ligament annulaire antérieur, en deux branches, une interne et une externe ; - L’artère péronière antérieure, branche de la poplitée, reste en avant du squelette, plaquée contre lui. Ø En arrière : - L’artère tibiale postérieure, branche du tronc tibio-péronier, descend accompagnée de ses veines entre le fléchisseur commun en dedans et le fléchisseur propre en dehors, dans une loge propre, mais dans le même canal ostéo-fibreux que ces muscles ; - Le nerf tibial postérieur, qui fait suite au sciatique poplité externe sous l’arcade du soléaire, accompagne les vaisseaux tibiaux postérieurs, en dehors et en arrière d’eux. C’est au niveau de la cheville qu’il se termine en ses deux branches terminales : le nerf plantaire externe et le nerf plantaire interne qui assurent l’innervation sensitive de la majeure partie de la plante du pied et l’innervation motrice des muscles intrinsèques fléchisseurs des orteils. IV. Les tendons (Fig. 5, 6 et 7) A. La loge antérieure Quatre tendons sont situés en avant du squelette. Ce sont de dehors en dedans : - le péronier antérieur ; - l’extenseur commun des orteils ; - l’extenseur propre du gros orteil ; - le jambier antérieur. 22 B. La loge postérieure Sept tendons y sont situés : - Le tendon d’Achille ; - Le plantaire grêle ; - Le long péronier latéral ; - Le court péronier latéral ; - Le jambier postérieur ; - Le fléchisseur commun des orteils ; - Le fléchisseur propre du gros orteil. 23 Figure 5 : Coupe horizontale passant au-dessus de la tibio-tarsienne 24 V. L’aponévrose À hauteur du cou de pied, l’aponévrose superficielle de la jambe se continue avec celle du pied. Elle adhère, de chaque cote, aux malléoles, en se fixant sur les bords antérieur et postérieur de celles-ci. Ø En avant : l’aponévrose est renforcée à hauteur de ses limites supérieure et inférieure par des fibres du ligament annulaire antérieur (Fig. 6 et 7). Ø En arrière : l’aponévrose superficielle se dédouble dans sa partie médiane pour engainer le tendon d’Achille. Ø Latéralement : en arrière des malléoles, le renforcement de l’aponévrose est assuré par des fibres tendues du bord postérieur des malléoles au calcanéum et qui forme le ligament annulaire externe en dehors (Fig. 7B), et le feuillet superficiel du ligament annulaire interne en dedans (Fig. 7A). VI. Le canal tarsien Le feuillet profond du ligament annulaire interne qui s’unit intimement au feuillet superficiel, transformant en canal la gouttière retro-malléolaire et la gouttière calcanéenne : c’est le canal tarsien (Fig. 7A). C’est un tunnel ostéo-fibreux et, par conséquent inextensible, situé en arrière et en dessous de la malléole interne, auquel on décrit deux portions et deux orifices : Ø Une portion supérieure retro malléolaire qui renferme : - Le paquet vasculaire et nerveux tibial postérieur dans une loge commune ; - Les tendons du jambier postérieur, du fléchisseur commun et du fléchisseur propre entourés de leur gaine synoviale, situés d’avant en arrière et chacun dans leur loge. 25 Ø Une portion inférieure sous-malléolaire qui renferme : - Le croisement des tendons fléchisseurs commun et fléchisseur propre ; - Les branches terminales artérielles et nerveuses, en se rappelant constamment au contact du tendon du fléchisseur propre du gros orteil. Ø Un orifice supérieur : entrée des éléments dans le canal. Ø Un orifice inférieur : sortie des éléments du canal. 26 Figure 6 : Gaines, tendons, canal tarsien : Vue dorsale 27 Figure 7 : Gaines, tendons, canal tarsien : Vue interne (A) et externe (B) 28 VII. La peau Au niveau de la région antérieure du cou de pied, elle est très mince et mobile, sur les plans sous-jacents. Latéralement au niveau des malléoles, elle est même au contact de l’os et peut donc être facilement lésée à ce niveau. Au niveau postérieur, elle est plus épaisse qu’à la région antérieure, elle est très mobile sur les plans sous-jacents sauf au niveau du talon. VIII. Le tissu cellulaire sous-cutané Dans ce tissu, cheminent (Fig. 5): ü Les vaisseaux sanguins représentés par la grosse veine saphène interne qui monte en avant de la malléole interne, et par la veine saphène externe située derrière la malléole externe ; ü Les vaisseaux lymphatiques tributaires, dans la portion externe de la cheville, du ganglion poplité, et dans sa portion interne, des ganglions inguinaux ; ü Les rameaux nerveux provenant des nerfs saphènes interne et externe et du musculo-cutané en avant, du nerf saphène interne et du tibial postérieur en arrière. Le tissu sous-cutané se trouve limité en profondeur par une aponévrose. 29 30 La cheville est une articulation distale du membre inférieur, dont le rôle est à la fois de supporter le poids du corps et d’assurer le mouvement. I. La stabilité de la cheville La cheville est une articulation fortement emboitée n’autorisant qu’un seul degré de liberté, elle est en mesure de supporter des forces considérables (jusqu'à 200 kg), alors que le contact entre la poulie astragalienne et le plafond de la mortaise n’est que de 4 à 5 cm2. Les pressions unitaires théoriques sont donc incompatibles avec les propriétés mécaniques du cartilage. En fait, l’emboitement lors de la flexion-extension est en mesure de surmonter ce paradoxe malgré l’inadaptation anatomique de la pince et du dôme astragalien qui est plus large en avant qu’en arrière. Il existe en effet plusieurs mécanismes d’adaptation : ü Réglage actif de la pince dans la syndesmose à la largeur de la poulie ; ü Rotation anatomique de la poulie (5 à 6o) lors du passage de la flexion plantaire (à l’origine d’une rotation interne astragalienne) à la flexion dorsale (a l’origine d’une rotation externe astragalienne) [24] ; ü Importance biomécanique du contact astragalo-malléolaire qui fait passer la surface totale de contact à 10 cm2 et assure 40% de la prise en charge des contraintes ; ü Rôle majeur de la syndesmose dans le maintien du haut degré de congruence articulaire, un déplacement astragalien en dehors de 1 mm entrainant une diminution de 40% de la surface portante du dôme astragalien [78]. L’ajustement parfait du dôme astragalien dans la mortaise conditionnera la protection du revêtement cartilagineux face à des charges très élevées. Cette situation biomécanique est régie par la continence parfaite de la mortaise qui est assurée : 31 ü En dedans par la malléole interne mais aussi le faisceau antérieur du plan profond du ligament latéral interne (frein de la rotation externe astragalienne) ; ü En avant par la berge antérieure du pilon surtout dans son secteur antéroexterne dans le plan du tubercule tibial antérieur où le contact est particulièrement serré ; ü En arrière par la marge postérieure qui est proéminente et descend plus bas que l’antérieure (malléole postérieure de Destot) et qui est doublée sur sa moitié externe par les fibres inférieure du ligament péronéo-tibial postérieur ; ü En dehors par la syndesmose où les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs assurent la stabilité antéro-postérieure du péroné dans la cavité sigmoïde du tibia alors que la membrane interosseuse s’oppose au diastasis péronéo-tibial dans le plan frontal [13]. II. Les mouvements du pied A. Les axes des mouvements du pied [8, 13, 14] Trois axes, un transversal, un vertical et un sagittal, perpendiculaires entre eux, sur un pied en position zéro, se coupent au niveau de l’arrière-pied (Fig. 8): ü L’axe transversal, qui passe par les deux malléoles et qui correspond à la tibio-tarsienne. Cet axe joint le milieu de la malléole interne au bord antérieur de la malléole externe et forme donc avec l’axe bimalléolaires un angle de 8o ; ü L’axe sagittal, qui est parallèle à l’axe du pied ; ü L’axe vertical. 32 Figure 8 : Les axes des mouvements du pied 33 B. Les différents mouvements du pied 1. Analyse des mouvements du pied Le pied exécute trois sortes de mouvements que l’on peut décrire isolement, mais qui associés sont appelés les torsions physiologiques du pied. Le pied peut exécuter en effet : ü Une flexion-extension due à sa rotation autour de l’axe transversal (Fig. 9), l’axe AA’ (Fig. 8) ; c’est celui de l’articulation tibio-tarsienne ; ü Une rotation autour de l’axe vertical, celle-ci porte la pointe du pied soit en dedans (adduction du pied), soit en dehors (abduction du pied) (Fig. 10A) ; ü Une rotation autour de son axe sagittal ou mouvement d’inclinaison. Celuici abaisse ou élève les bords interne ou externe du pied (Fig. 10B) suivant le cas, on parle aussi de pronation ou de supination du pied suivant l’axe BB’ (Fig. 8). Dans la pronation, la plante du pied incline son bord interne en dedans, soulevant parfois, lorsqu’elle est exagérée, le bord externe du pied qui tend alors à se décoller du plan du sol Dans la supination, le bord interne du pied se soulève, tandis que le bord externe s’applique fortement sur le sol. 2. Mouvement d’ensemble ou de torsion Les différents mouvements décrits dans l’analyse rapide qui vient d’en être faite ne s’exécutent pas isolement, ils sont associés pour réaliser en commun des torsions du pied. Celles-ci l’adaptent au relief du sol au cours de la marche. La torsion du pied peut s’effectuer en dedans ou en dehors (Fig. 10) : - Dans la torsion du pied en dedans, le pied présente un léger degré d’extension associé à l’adduction, celle-ci porte la pointe en dedans, et à un mouvement de supination, qui soulève le bord interne du pied, tandis que son bord 34 externe s’appuie fortement sur le sol. Dans ce mouvement, la face plantaire du pied tend à regarder en dedans et en haut (pied en varus). - Dans la torsion du pied en dehors, celui-ci prend une position inverse, sa pointe se porte en dehors et un peu en haut, son bord externe décolle du plan du sol et son bord interne s’abaissant, c’est le dos du pied qui tend à regarder en dedans. C’est donc en fait une véritable pronation du pied que la torsion en dehors a en définitive entraînée. 35 Figure 10 : La torsion du pied Figure 9 : Mouvements de flexion dorsale A : Mouvements d’abduction et d’adduction et de flexion plantaire B : Mouvements de pronation et de supination 36 3. Les amplitudes des mouvements À partir de la position zéro, dite anatomique, dans laquelle le pied est perpendiculaire à la jambe ü La dorsiflexion accuse une amplitude de 20 à 30º, alors que la flexion plantaire, normalement aux environs de 30º, peut atteindre les 50º chez certains sujets. L’amplitude totale du mouvement est donc de 70 à 80º. La mesure angulaire des mouvements extrêmes dans un sens comme dans l’autre se trouve faussée par la mise en jeu des articulations du tarse. ü L’amplitude des mouvements de torsion est très variable suivant ses degrés : l’abduction et l’adduction mesurent chacun de 10 à 20º, la pronation et la supination ont une amplitude analogue. III. Conclusion Toutes les réparations doivent rendre à la mortaise tibio-péronière, à l’astragale, et aux ligaments de soutien, leur intégrité totale, sans quoi, ce complexe articulaire ne pourra plus assurer sa fonction optimale : l’enroulement du pied au cours de la marche et de la course. 37 38 I. Etiologies A. L’âge Les fractures bimalléolaires surviennent à tout âge, et touchent particulièrement le sujet en pleine activité [44]. B. Le sexe Le sexe masculin est le plus touché, avec un sexe ratio entre 1,5 et 3,5 selon les auteurs [44]. C. Les circonstances de survenue Les accidents de la voie publique, les chutes et les accidents de sport, sont les étiologies les plus rencontrées dans les fractures bimalléolaires. Leur fréquence varie d’une série à l’autre, avec une augmentation très remarquable des accidents de la voie publique [94]. II. Mécanismes lésionnels Comme nous l’avons vu au cours de l’étude physiologique, les sollicitations mécaniques sont toujours combinées et complexes. D’autres part, un mécanisme de compression impossible à quantifier est toujours associé. Enfin, si un mécanisme peut encore être imaginé en considérant le pied comme un bloc unique (pied bloqué) ; les choses deviennent inextricables si l’on suppose que les articulations de l’arrière-pied restent mobiles pendant le traumatisme. Le mécanisme est à analyser car il permet de déduire la stabilité de la fracture et sera nécessaire à sa réduction, il peut être : Ø Indirect : le mécanisme des fractures bimalléolaires est le plus souvent indirect par un mouvement passif forcé, le plus souvent le pied étant fixe au sol, le mouvement forcé du segment jambier détermine la fracture [26]. 39 Lauge Hansen a proposé une classification dite «génétique», qui permet d’assimiler le mécanisme, c’est la plus complète. Elle prend en compte le mouvement ayant produit la fracture dont le premier terme est statique, concerne la position du pied au moment de l’accident ; le second est cinétique et définit la direction du mouvement relatif de l’astragale par rapport à la jambe. Elle comporte quatre types : • Supination adduction ; • Supination rotation externe ; • Pronation abduction ; • Pronation rotation externe. Ø Direct : les fractures bimalléolaires par choc direct sont beaucoup plus rares [8]. Elles échappent à toute description et rendent compte d’une partie de fractures qui ne peuvent être insérées dans les classifications basées sur un mécanisme. Il s’agit le plus souvent, d’un mécanisme mixte, le traumatisme agit le plus souvent indirectement sur le système ostéo-ligamentaire de la cheville. Le mécanisme direct explique en tout cas les lésions des parties molles et la genèse des fractures ouvertes de haute gravité. 40 41 I. Classifications anatomo-pathologiques Depuis les descriptions initiales (fin du XVIIIe siècle et début du XIXe) de Pott et Dupuytren, les fractures bimalléolaires ont fait l’objet de nombreuses classifications. Celles-ci se fondent soit sur le mécanisme lésionnel, soit sur la hauteur du trait péronier par rapport à la syndesmose [13]. A. Classifications se référant à la hauteur du trait péronier Ce sont les premières à apparaitre, elles sont régulièrement utilisées en Europe : ü Dupuytren (1839) : les classa en fractures Dupuytren haute et basse ; ü Quenu (1907) les classa en fractures géni-génienne, géni-susmalléolaire, et géni-susgénienne. Le plafond de la mortaise est le point de référence ; ü Danis (1949) les classa en fractures sous-ligamentaires, inter-ligamentaires et sus-ligamentaires basse et haute. Les ligaments péronéo-tibiaux sont le point de référence. ü Weber [10, 13, 98] : cette classification se réfère à la hauteur du trait péronier par rapport à la syndesmose, elle a le mérite de la simplicité, et a servi de base à la classification de l’association suisse pour l’ostéosynthèse (AO). Elle comporte trois stades (Fig. 11) : - A : Fracture sous-ligamentaire ou sou-syndesmale ; - B : Fracture inter-ligamentaire ou trans-syndesmale ; - C : Fracture sus-ligamentaire ou sus-syndesmale. 42 A : Fracture B : Fracture sous-syndesmale trans-syndesmale Figure 11 : Classification de Weber 43 C : Fracture sus-syndesmale B. Classifications génétiques Les plus récentes, elles prennent en compte le mouvement ayant produit la fracture, et ont le mérite de pouvoir déduire en fonction de la forme du trait, les lésions obligatoires en particulier ligamentaires. 1. Classification de Lauge Hansen (1942) [1, 71, 79, 100] C’est la classification la plus complète des fractures de la cheville (Fig. 12), elle est basée sur des expériences faites sur des cadavres et sur les observations chirurgicales, elle a la faveur des anglo-saxons [13, 60]. Elle comporte quatre types définis par deux termes : - Le premier : correspond à la position du pied lors du traumatisme ; - Le second : correspond au sens de la rotation pathologique de l’astragale, avec plusieurs stade de gravité. a. Supination adduction Due à un pied en supination soumis à une force médiale directe. Une supination modérée peut seulement provoquer des lésions du plan externe ligamentaire, c’est l’entorse de la cheville. Si le mouvement s’accentue, l’astragale vient en butée sur la malléole interne et la brise, le trait est très haut, au dessus du plan de la mortaise, et vertical sur la malléole. La force du traumatisme continue et le ligament latéral externe résistant emporte avec lui un fragment de la malléole ; le trait est horizontal bas, les ligaments de la syndesmose tibio-péronière sont épargnés. b. Supination rotation externe [65, 70] Due à la rotation externe du pied fixe en supination (rotation interne de la jambe contre une cheville fixée en supination). C’est le péroné qui reçoit en premier 44 la pression astragalienne, ce qui provoque la rupture du ligament péronéo-tibial inférieur et antérieur. Si la force ne cesse pas, la malléole externe se trouve soumise à deux forces de sens inverse : la pression astragalienne et la traction exercée par les ligaments péronéo-astragalien et péronéo-calcanéen postérieur. Elle cède au niveau de la syndesmose selon un trait spiroïde en bas et en dehors. Le ligament péronéo-tibial antérieur peut résister et la malléole externe se rompt selon un trait bas situé. Si le mécanisme continue son action, le ligament péronéo-tibial postérieur peut se rompre ou arracher son insertion tuberculaire. La supination fait que les structures médiales ne sont pas en tension au début du mécanisme, d’où la possibilité d’absence de lésions intenses. Cependant, la rotation externe de l’astragale en fin de sa course remet en tension le ligament deltoïde et le rompt ou arrache la malléole interne selon un trait transversal. c. Pronation-abduction Cette fracture est produite sur le pied bloqué en pronation, soumis à une force directe de translation latérale. L’astragale, forcée ainsi en abduction dans la mortaise, produit une force de traction dans les structures médiales de la cheville et latéralement une force de compression. On associe alors à une rupture du ligament latéral interne ou une fracture de la malléole interne dont le trait est horizontal. Les ligaments tibio-péroniers inférieurs, soumis à la pression astragalienne sont déchirés ou arrachés à leur insertion tuberculaire, entrainant un diastasis tibiopéronier vrai. Le trait péronier est le plus souvent comminutif et rendu instable par un troisième fragment cunéiforme externe. 45 d. Pronation-rotation externe Ce sont les fractures appelées autrefois, fractures de Dupuytren. Dans la pratique, le pied est bloqué et c’est le tibia et le reste du corps qui tourne en dedans. Le traumatisme va d’abord entrainer une rupture du verrou interne, le ligament latéral interne solide va résister et c’est la malléole interne qui cède. Le trait est caractéristique : incline en avant et en bas. Si c’est le ligament latéral interne qui a cédé, on parle d’équivalent de fracture bimalléolaire. La bascule astragalienne imprime une contrainte de torsion au péroné, c’est le ligament tibio-péronier inférieur et antérieur qui se rompt en premier. Immédiatement après, c’est le ligament interosseux qui cède. Si la contrainte continue à imprimer un mouvement de rotation au péroné, le ligament tibio-péronier postérieur est relâché et c’est le péroné qui subit une fracture spiroïde dont le trait est au dessus de la syndesmose, le diastasis tibiopéronier est partiel. Le trait peut même se situer plus haut, voire au niveau du col du péroné : c’est la fracture de Maisonneuve. Si la force continue son action, l’astragale en rotation externe, sous l’influence du poids du corps met en tension le ligament tibio-péronier postérieur qui est rompu ou arrache avec un fragment tuberculaire ou marginal postérieur du tibia. 46 Fracture par supination adduction Fracture par supination rotation externe Fracture par pronation abduction Fracture par pronation rotation externe Figure 12 : Classification de Lauge Hansen 47 48 Figure 13 : Différents types de fractures bimalléolaires selon la classification de Lauge Hansen 49 2. Classification de Duparc et Alnot C’est la plus utilisée en France et dans les pays francophones. Elle relie le mécanisme et la hauteur du trait sur le péroné par rapport aux tubercules péroniers (Fig. 14). a. Les fractures sous-tuberculaires par adduction Elles sont caractérisées par l’intégrité de la syndesmose, un trait malléolaire externe transversal sous la syndesmose et un trait malléolaire interne vertical s’accompagnent fréquemment d’un enfoncement ostéochondral sur la berge externe du trait. Ces fractures sont rares, elles ne dépassent pas 12% des fractures bimalléolaires. b. Les fractures sus-tuberculaires Ø Hautes, par abduction Elles sont caractérisées par la lésion constante de la syndesmose, une rupture étalée de la membrane interosseuse qui s’étend jusqu’au foyer péronier dont le trait est transversal, volontiers comminutif siégeant entre 5 et 7 cm de l’interligne. Elles représentent 15 à 20% des fractures bimalléolaires. Ø Basses par rotation externe Elles sont caractérisées par un trait péronier spiroïde ou oblique long de structure corticale, s’accompagnant d’une lésion constante de la syndesmose, la membrane osseuse est habituellement intacte, le trait malléolaire interne est transversal ou remplacé par une rupture du ligament latéral interne. Elles occupent entre 10 et 15% des fractures bimalléolaires. c. Les fractures inter-tuberculaire par rotation externe Caractérisées par un trait péronier spiroïde intra-spongieux, simple passant entre les deux tubercules, s’accompagnant fréquemment d’une rupture du ligament 50 tibio-péronier antérieur et de lésions ostéo-ligamentaires postérieures. Le trait malléolaire interne est transversal moyen ou distal. Ces fractures sont de loin les plus fréquentes, elles représentent environ 60% des fractures bimalléolaires. 51 Type I : Fractures sous- tuberculaire Type II : Fracture inter-tuberculaire Par adduction par rotation externe Type III : Fracture sus-tuberculaire Type IV : Fracture sus-tuberculaire (basse) par rotation externe (haute par abduction) Figure 14 : Classification de Duparc et Alnot 52 En fait toutes ces classifications se rejoignent et il semble possible de donner la correspondance des différents types comme le montre le tableau ci-dessous : Dupuytren Quenu Lauge Hansen Danis Supination Sous- Adduction ligamentaire Géni- Pronation Sus- Supramalléolaire Abduction ligamentaire Géni-génienne Haute Haute Maisonneuve Géni-péronière Pronation Sus- Rotation externe ligamentaire Weber Duparc Alnot A Adduction C Abduction Rotation B externe sustuberculaire Rotation Basse Géni-sus Supination Inter- génienne Rotation externe ligamentaire B externe intertuberculaire Tableau 2 : Les correspondances entre les différentes classifications anatomo-pathologiques 53 II. Les lésions associées A. Lésions osseuses 1. Fracture de Maisonneuve C’est une fracture qui associe, une lésion malléolaire interne et un trait de fracture sur le col du péroné, volontiers spiroïde, s’accompagnant de lésions très étendues de la membrane interosseuse et des ligament tibio-péroniers antérieur et postérieur. Cette fracture est souvent considérée comme une des plus instables fractures de la cheville, nécessitant une réduction chirurgicale. Attention donc de ne pas passer à côté d'une fracture du péroné quand on a une lésion ligamentaire ou osseuse de la malléole interne. D'où l'obligation de demander une radiographie de la jambe entière devant une lésion de la malléole interne. Un examen soigneux de la mobilité et de la sensibilité est impératif pour mettre en évidence le cas échéant une atteinte du nerf péronier commun (nerf sciatique poplité externe). 54 Figure 15 : Fracture du col du péroné dans la fracture de Maisonneuve 55 2. Fragment marginal postérieur La fracture malléolaire avec fragment marginal postérieur pose un problème de classification à la frontière des fractures du pilon tibial [29]. Il est admis que ce fragment ne doit pas dépasser 1/3 de la surface du pilon sur la radiographie du profil, le volume du fragment marginal postérieur conditionne la continence postérieure de la mortaise. Ce fragment peut aller de l’arrachement extra-articulaire de l’insertion tibiale du ligament péronéo-tibial postérieur à la fracture trimalléolaire à petit ou à gros fragment (Volkmann) jusqu'à la tuberculo-margino-malléolaire postérieure de Cunéo et Picot (Fig. 20). La taille du fragment marginal postérieur est habituellement mesurée sur l’incidence de profil, il apparait indispensable d’en apprécier également sur l’incidence de face par l’analyse de la branche interne du V inversé, dessiné par le fragment marginal postérieur. Lorsque la branche interne n’atteint pas la corticale interne, le fragment est triangulaire (Volkmann) et lorsque la branche interne atteint la corticale interne, le fragment est rectangulaire de Cuneo et Picot. La TDM et la tomographie peuvent aider à l’appréciation de la taille de ce fragment. Il nous semble exister deux types de lésions : d’une part, les fractures séparations pures détachant un fragment marginal postérieur simple, d’autre part, les fractures séparation-enfoncement qui sont d’analyse plus délicate et nécessitent des clichés de trois-quarts et des tomographies. Ces derniers doivent être mis en exergue en raison du risque d’arthrose secondaire [29]. 56 Figure 16 : Fragment marginal postérieur 57 3. Enfoncement ostéochondral Les enfoncement ostéochondraux (5 à 10%) sont la conséquence du dégagement astragalien et confèrent une aggravation pronostique. Ils doivent être dépistés sur des clichés post réductionnels, ou sur la TDM, parfois ils sont visibles et diagnostiques à postériori par l’existence de corps étrangers intra-articulaires ou la survenue d’arthrose post-traumatique [97]. On distingue : ü L’enfoncement antéro-interne dans le cadre d’une fracture par adduction ; ü L’enfoncement antéro-externe associé à une fracture du tubercule tibial antérieur ; ü L’enfoncement postéro-externe (Fig. 18) ou central, dans les fractures avec fragment marginal postérieur qui est de mauvais pronostic. 58 Figure 17 : Volumineux enfoncement externe dans une fracture par abduction Figure 18 : Fragment marginal postérieur + enfoncement postéroexterne 59 B. Lésions ligamentaires 1. Le ligament latéral interne La rupture du ligament latéral interne définit l’équivalent de fractures bimalléolaires. Ces fractures combinent une rupture du ligament latéral interne et une lésions ostéo-ligamentaire externe. Elles représentent environ 30% des fractures bimalléolaires [10]. Il peut s’agir d’un mécanisme d’abduction, mais le plus souvent, c’est une rotation externe forcée lésant le faisceau antérieur du plan profond du LLI. Le déplacement astragalien, ici rotatoire pur, peut se traduire par un simple bâillement astragalo-malléolaire interne, sans modification radiologique apparente de face ni translation latérale de la malléole externe. Figure 19 : Fracture équivalent bimalléolaire avec entorse du LLI 60 2. La syndesmose La lésion de la syndesmose est une lésion qui touche le ligament tibiopéronier antérieur et/ou postérieur plus ou moins déchirure de la membrane interosseuse qui occasionne un diastasis, ce dernier est apprécié sur la radiographie de face [49] : ü Chevauchement du tubercule tibial antérieur sur le péroné ne doit pas être inférieur à la distance séparant le bord interne du péroné du tubercule tibial postérieur. ü L’épaisseur des interlignes (tibio-astragalien supérieur et interne, péronéoastragalien) doit être équivalente, la traduction la plus habituelle du diastasis est un élargissement de l’espace joue de l’astragale-malléole interne. On saura ainsi différencier le diastasis intra-osseux appelé aussi fauxdiastasis (qui correspond à l’écart interfragmentaire d’une fracture inter- tuberculaire), l’hemidiastasis antérieur (lésion isolée du ligament péronéo-tibial antérieur), le minidiastasis (lésion des deux ligaments péronéo-tibiaux) et le maxidiastasis (rupture des deux ligaments et de la membrane interosseuse) [13]. Ce diastasis majeur est à l’origine de difficultés thérapeutiques et d’instabilité péronière, difficile à maitriser [48]. 61 Figure 20 : Aspect de la syndesmose - Corrélation anatomoradiologique 62 C. Lésions cutanées La couverture cutanée au niveau de la cheville est médiocre, la peau étant fine et mal vascularisée. Paradoxalement, l’ouverture cutanée au cours des fractures malléolaires est relativement rare. L’ouverture cutanée se trouve plutôt à la face interne de la cheville où l’épaisseur des téguments est mince [52], beaucoup plus rarement sur le versant externe qui fait suite à un traumatisme direct. Elle peut être de type I, II ou III selon la classification de Cauchoix et Duparc. Sur le plan physiopathologique, l’ouverture cutanée associe les inconvénients infectieux d’une fracture ouverte et ceux d’une fracture articulaire [12], elle est grave car elle aggrave le pronostic fonctionnel (50% d’arthrose). Par contre, la contusion cutanée est fréquente, elle est aussi grave car source d’infection. L’apparition de phlyctènes, beaucoup plus rapide que le déplacement est importante, pose les mêmes problèmes, complique de la même façon le traitement et entraîne les mêmes risques évolutifs. D’autres lésions cutanées peuvent se voir : ecchymoses, dermabrasions et décollements cutanés. D. Lésions vasculo-nerveuses Elles sont très rares en dehors des cas de lésions par mécanismes direct, la palpation des pouls distaux avant et surtout après la réduction doit être systématique. En cas de doute, le recours à l’artériographie ne doit pas être différé [50]. L’atteinte nerveuse doit être évaluée par la vérification systématique de la sensibilité et la motricité des orteils [8]. 63 E. Lésions tendineuses À rechercher également au niveau du jambier postérieur notamment [52]. L’incarcération intra-articulaire du tendon du jambier postérieur est rarissime responsable d’irréductibilité. 64 65 Autre que le diagnostic, le but de la confrontation radio-clinique est d’apprécier les facteurs de gravité qui permettront d’une part, de choisir d’urgence un traitement adéquat garant d’un bon résultat, d’autre part, de déterminer d’emblée une orientation pronostique extra-thérapeutique. I. Étude clinique A. Interrogatoire Simple, rapide et méthodique, doit préciser : ü L’identité du patient. ü Les antécédents personnels médico-chirurgicaux du malade : traumatique, diabète, ménopause, artériopathie des membres inférieurs, phlébite, tuberculose. ü Les antécédents familiaux : tuberculose, diabète, maladie familiale ou héréditaire. ü Le terrain : âge, sexe, profession. ü L’étiologie : accident de la voie publique, accident de sport, chute, torsion violente et plus rarement choc direct. ü L’heure de survenue du traumatisme : facteur déterminant dans l’attitude thérapeutique et le pronostic. ü Le mécanisme : abduction, adduction, rotation externe, pronation, supination. ü Les symptômes motivant la consultation : • La douleur, dont on précisera : - Le mode d’installation ; - Le siège : localisée ou diffuse, externe ou interne, ou plus haut situé sur le bord externe de la jambe ; - L’intensité ; - Le type : pulsatile, déchirure. 66 • Impotence fonctionnelle, le plus souvent totale. B. Examen physique 1. Examen local et régional de la cheville a. L’inspection • La déformation de la cheville [48] : plus nette dans les fractures déplacées : - La déviation du pied en dehors (cou de hache externe), et une saillie interne dans les fractures par rotation ou pronation abduction (Fig. 21); - A l’inverse une déviation du pied en dedans (cou de hache interne), et une saillie externe dans les fractures par supination adduction. Elle est moins typique dans les fractures non déplacées, ou celles œdémateuses vu tardivement. 67 1 : Coup de hache péronier externe 2 : cou-de-pied élargi 3 : saillie antérieure du pilon tibial 4 : concavité exagérée du tendon d’Achille Figure 21 : La déformation de la cheville notée dans les fractures bimalléolaires par abduction et par rotation 68 • L’état cutané : la recherche de la lésion cutanée est fondamentale : - Œdème ; - Ecchymoses ; - Phlyctènes ; - Dermabrasions ; - Ouverture cutanée : classée d’après Cauchoix et Duparc [54] en stade I, II et III, complétée par Gustillo : o Stade I : plaies punctiformes, linéaires franches ou siégeant en regard de masses musculaires, sans contusion ni décollement. o Stade II : plaies contuses en regard de l’os, ou associées à des décollements sus-aponévrotiques, ces lésions comportent des risques de nécrose secondaire. o Stade III : lésions graves avec perte de substance en regard du foyer fracturaire. La classification de Gustillo prend en compte le muscle, le périoste et l’ischémie. o IIIa : Attrition étendue des parties molles, mais couverture du foyer de fracture par du muscle ou l’aponévrose. Cicatrisation dirigée possible. o IIIb : Perte de substance étendue des parties molles avec dépériostage franc. o IIIc : IIIb + lésion artérielle avec ischémie du membre. L’ouverture cutanée est un élément pronostique très important, dans 50% des arthroses post-traumatiques, l’ouverture cutanée est retrouvée [12]. - Nécrose cutanée. 69 b. La palpation • La palpation douce des saillies malléolaires retrouve une douleur exquise évoquant la fracture. • La palpation de la partie supérieure du péroné, à la recherche d’une fracture de Maisonneuve sera systématique. • La palpation des pouls tibial postérieur et surtout pédieux est systématique. • L’examen de la motricité (dorsiflexion), et de la sensibilité de la plante et des orteils. 2. Bilan de l’état général • L’âge, les antécédents et l’on préviendrait la décompensation d’une tare (diabète, éthylisme…). • Une autre lésion anatomique loco-regionale ou à distance est à rechercher car le traumatisme de la cheville, peut entrer dans le cadre d’un polyfracturé voire un polytraumatisé. • On recherche des varices, une artérite… • On termine par un examen somatique complet. II. Imagerie A. Radiographie standard L’examen complémentaire essentiel d’une fracture bimalléolaires est la radiographie standard [48] : elle doit être parfaitement bien réalisée, en urgence, chez un malade soulagé par un traitement antalgique immédiat. Elle doit être répétée après une éventuelle réduction. Ø Le cliché de cheville de face (Fig. 22) doit se faire le pied en rotation interne de 20 à 25º pour que les rayons soient perpendiculaires à l’axe de la mortaise, et pouvoir ainsi apprécier le parallélisme entre les trois surfaces articulaires; le rayon incident passe par la tête du quatrième ou cinquième métatarsien. 70 Ø Le cliché de cheville de profil strict (Fig. 22) complète l’incidence de face ; le bord externe du pied reposant sur la plaque. Ø Le cliché jambe de face en entier a pour but d’objectiver une fracture haut située du péroné (Maisonneuve). Ø Incidences trois-quarts en nombre de 3, conseillés par Gay et Evard pour dégager les reliefs du tibia : ¾ interne, ¾ externe, un cliché en rotation interne de 60º. Mais des études récentes ont montré que deux clichés (face et profil) de la cheville sont suffisants pour le diagnostic et la classification d’une fracture de la cheville, avec diminution du coût et de l’exposition aux rayons X. 71 Figure 22 : Radiographie de la cheville de face et de profil 72 Ø Le bilan radiographique recherche [48]: la situation et la direction des traits de fractures ; un fragment malléolaire postérieur ; une lésion ostéochondrale (impaction tibiale ou fracture du talus) : une luxation (perte de contact des surfaces articulaires). Ø Il permet également d’apprécier les résultats thérapeutiques, le suivi et le diagnostic des éventuelles complications à un stade infraclinique. Ø Traits et déplacements recherchés dans les fractures bimalléolaires (Fig. 23) • De face : - Péroné ascensionné (augmentation de la distance tubercule du taluspointe de la malléole externe) ; - Fragment péronier ; - Décalage des fragments malléolaires internes ; - Diastasis tibio-péronier et élargissement joue du talus-base de la malléole interne ; - Perte de parallélisme talo-tibial (enfoncement latéral). • De profil : - Subluxation postérieure du talus ; - ascension du fragment marginal postérieur. • Trois-quarts : - Arrachement au niveau des tubercules antérieur et postérieur du tibia. Ø Si la fracture est très déplacée, il est nécessaire de refaire ces deux incidences après réduction orthopédique ou chirurgicale, parfois même en peropératoire. 73 De face : 1 - péroné ascensionné (augmentation de la distance tubercule du talus-pointe de la malléole externe) ; 1’ - fragment péronier ; 2 - décalage des fragments malléolaires internes ; 3 - diastasis tibio-péronier et élargissement de l’espace joue du talus-base de la malléole interne ; 4 - perte de parallélisme talo-tibial (enfoncement externe). De profil : 5 - subluxation postérieure du talus ; 6 - ascension du fragment marginal postérieur. Figure 23 : Traits et déplacements à rechercher dans les fractures bimalléolaires 74 B. La tomographie C’est une technique ancienne, mais reste appréciée par plusieurs auteurs vu sa simplicité et son coût par rapport à la TDM et l’IRM. Elle permet le diagnostic des lésions articulaires associées qui peuvent passer inaperçue sur une radiographie standard, notamment les lésions capsulaires et les fractures occultes du pilon tibial et du tenon astragalien. C. La tomodensitométrie Bien que les tomographies suffisent habituellement à fournir les renseignements désirés, l’exploration articulaire de la cheville par la TDM se précise. Elle permet d’analyser, grâce à des coupes impossible à obtenir en radiologie conventionnelle, la tibio-tarsienne en plan horizontal et vertical, la sousastragalienne et la péronéo-tibiale inférieure. On pratique une dizaine de coupes séparées chacune de 5 mm dans le plan horizontal entre le pilon tibial et le bord inférieur du calcanéum, et, dans le plan frontal, entre le dôme astragalien et l’articulation de chopart. Il est ainsi possible d’apprécier : ü Les rapports osseux, défaut de congruence, diastasis synostoses, ostéophytes… ü La structure osseuse elle même : charge calcique, ostéolyse, ostéocondensation... Elle permet également d’identifier de façon fiable : ü Les éléments musculo-tendineux du cou de pied et de la loge postérieure. ü Les éléments vasculo-nerveux principaux. ü Quelques éléments aponévrotiques. 75 D. L’imagerie par résonnance magnétique IRM Comme la TDM, l’IRM visualise en plus des lésions osseuses occultes, les atteintes des tissus mous comme les ruptures et subluxations tendineuses, les lésions ligamentaires et les atteintes capillaires. En plus, elle permet des coupes longitudinales et une résolution spatiale en haute qualité, et n’expose pas aux radiations. E. La scintigraphie osseuse Cette méthode offre une excellente sensibilité, mais elle fournie une résolution spatiale très limitée et elle est fréquemment incapable de donner un diagnostic anatomique spécifique. Mais garde son intérêt chez le polytraumatisé. Elle peut rendre des services pour poser un diagnostic de neuroalgodystrophie. F. L’arthrographie L’opacification de l’articulation tibio-tarsienne visualise directement les structures articulaires, qui sont insuffisamment explorées par les radiographies standards. Les informations fournies par cet examen intéressant le cartilage articulaire, la synoviale, la capsule, et les ligaments latéraux. Elle est simple, rapide, ne demande pas beaucoup de matériel, mais sa lecture est délicate du fait des fuites du produit de contraste. En pratique courante, deux incidences standards, de bonne qualité, au besoin après réduction, sont le plus souvent suffisants pour analyser les lésions, classer la fracture et prendre une décision thérapeutique. 76 77 I. Les fractures du pilon tibial Ce sont des fractures articulaires, donc très arthrogènes. Elles intéressent l’épiphyse inférieure du tibia et atteignent par au moins un de leurs traits la surface articulaire du plafond de la mortaise tibio-astragalienne. Leur mécanisme de survenu est indirect, par chute d'un lieu élevé et explique la fréquence des complications associées. Le type de lésion dépend de la position du pied lors de l'impact. Une fracture malléolaire externe y est très habituellement associée. L'examen retrouve une cheville globalement douloureuse, augmentée de volume. La déformation peut faire évoquer une fracture bimalléolaire déplacée ; le plus souvent elle est globale, non caractéristique. Des complications immédiates peuvent exister : ouverture cutanée ; lésions nerveuses ou vasculaires du pédicule tibial postérieur ; incarcérations tendineuses suivant l'importance du déplacement initial ; lésions associées à distance selon la gravité de l'accident. Le bilan doit comporter deux clichés orthogonaux de face et de profil. Il peut être complété par des clichés en trois-quarts interne et externe et des tomographies ou une tomodensitométrie pour préciser éventuellement l'indication et la tactique chirurgicale. II. Les entorses du ligament latéral externe Le diagnostic différentiel se pose essentiellement entre une fracture isolée de la malléole externe et une entorse de gravité modérée ou importante. En cas de fracture, la douleur est retrouvée à la palpation du bord postérieur de la malléole. C’est la radiographie qui posera le diagnostic. 78 79 I. But La fracture bimalléolaire est une urgence en raison du risque de détérioration rapide de l’état cutané [26]. Quelle que soit la méthode, le but est d’obtenir une réduction anatomique de la fracture pour redonner à la cheville fracture sa forme et sa fonction : 20º de dorsi-flexion sont nécessaires pour marcher sans boiter [35]. II. Moyens A. Prise en charge thérapeutique initiale [48] Après bilan radiologique, la prise en charge thérapeutique initiale associe : ü Administration d’antalgiques par voie parentérale. ü Immobilisation au mieux par une attelle postérieure gonflable. ü Surélévation du membre traumatisé pour luter contre l’œdème. ü La constatation d’une luxation de la cheville impose un geste de réduction immédiate, avant la radiographie, après avoir sédaté le patient. La cheville est réduite en effectuant la manœuvre de « L’arrache-botte », puis plâtrée immédiatement avec un plâtre circulaire bien moulé. C’est seulement à ce stade que la radiographie peut être envisagée. ü En cas de fracture ouverte, la plaie sera enveloppée dans un pansement stérile avec un bandage immobilisant transitoirement la fracture. C’est une urgence chirurgicale. En attendant le bloc, une antibiothérapie parentérale ainsi qu’une sérothérapie et vaccination antitétanique sont associées. ü Un traitement anticoagulant prophylactique dès le premier jour, par héparine de bas poids moléculaire, relayée par des anti-vitamines K en l’absence de contre-indication. 80 B. Traitement orthopédique Il réclame la même rigueur et le même soin que le traitement chirurgical. L’état cutané doit retenir toute l’attention : analyse précise et traitement d’éventuelles lésions [13]. Le traitement orthopédique doit obéir à des impératifs stricts, il s’effectue au bloc opératoire sous contrôle scopique : le jersey et une faible épaisseur de protection ouatée sont mis en place au niveau de la cheville [50]. 1. Réduction et contention provisoire [32, 49] Après une anesthésie, le blessé est allongé sur le dos, la fesse surélevée par un coussin, le pied dépassant la table, le genou fléchi à 30º sur une barre, la jambe horizontale (Fig. 24A). Ainsi l’operateur pose le pied sur son thorax, réglant par sa position l’équinisme et la pronosupination de l’avant pied, tandis que ses deux mains maintiennent les réductions malléolaires. La manœuvre de réduction est réalisée (Fig. 24B): varus de l’arrière pied, associé d’une translation antérieure en arrache-botte. Parfois, il est utile d’appuyer du talon d’une main au niveau de la pointe de la malléole externe, tandis que le talon de l’autre main réalise un contre-appui sus-malléolaire interne. La contention provisoire est obtenue par un plâtre léger, l’opérateur dispose de quelques minutes pour mouler le plâtre, et maintenir dans le creux des paumes la pince bimalléolaire réduite. 2. Contention [32, 49] Si les clichés de contrôle immédiats sont satisfaisants, le plâtre est complété en cruropédieux, genou fléchi à 20 º, dégageant les orteils (Fig. 24B). 81 Vers le 45e jour, le plâtre cruropédieux peut être transformé en simple botte plâtrée, à conserver 1 mois. L’appui n’est habituellement autorisé qu’entre le 75 été le 90 e jour après l’accident. 82 e A : Installation du blessé : position pour plâtre cruropédieux B : Réduction par manœuvre externe et moulage du plâtre Figure 24 : Traitement orthopédique des fractures bimalléolaires 83 3. Contrôle radiologique Un contrôle radiographique immédiat doit être réalisé après confection première d’une botte plâtrée : le moindre défaut doit faire reprendre la réduction sachant qu’une instabilité réelle (après deux essais infructueux) doit faire opter pour un traitement chirurgical [49]. D’autres clichés de contrôle rigoureux sont indispensable vers le 2e, 8e et le 15e jour pour éliminer un déplacement secondaire [10]. On recherche (Fig. 25) [13, 12, 48, 49] : ü La réduction du péroné et surtout la conservation de sa longueur. ü La réduction de la malléole interne. ü Le chevauchement normal du péroné et du tubercule tibial antérieur. ü La régularité d’épaisseur de l’interligne des trois faces de la mortaise. ü Le centrage de l’astragale (test de Skinner) (Fig. 26). ü Et enfin un éventuel déplacement secondaire. 84 1 : Longueur du péroné respectée 1’: Fragment péronier réduit 2 : Bonne réduction de la malléole interne 3 : Chevauchement normal du péroné et du tubercule tibial antérieur, espace joue de l’astragalemalléole interne non élargie 4 : Centrage de l’astragale sous le pilon tibial Figure 25 : Critères radiologiques de réduction Figure 26 : Test de Skinner 85 4. Surveillance du plâtre [49] Un plâtre bien moulé, suivi d’une surélévation importante du membre pendant une semaine, est habituellement bien supportée. Le traitement anticoagulant s’impose jusqu'à la reprise de la marche avec appui sans plâtre. 5. Rééducation [8, 48, 93] L’immobilisation est nocive pour l’articulation, la trophicité musculaire aux formations capsulo-ligamentaires. La mise en route précoce de la rééducation permet d’en limiter les séquelles. La rééducation reste assez univoque au niveau de la tibio-tarsienne : elle est indiquée des la phase initiale sous le plâtre par des contractions musculaires isométriques, puis s’intensifie et devient plus technique à la période de mise en charge totale. Ces modalités varient en fonction de la tolérance et l’âge du patient, dont la coopération est indispensable à l’obtention de bons résultats. C. Traitement chirurgical Il a de plus en plus la faveur des orthopédistes. Il s’agit d’une méthode efficace, qui demande une grande rigueur opératoire pour satisfaire l’impératif absolu d’une ostéosynthèse exacte sans défaut. 1. Délai d’intervention La fracture bimalléolaire est une lésion à traiter en urgence, avant l’apparition de troubles trophiques cutanés qui retarderont et compliqueront le geste thérapeutique. 86 Le retard thérapeutique est dû : ü Au retard de consultation des malades : malades pris en deuxième main ou venant d’une région lointaine ; ü À la cicatrisation de la peau en cas de phlyctènes ou plaies ; ü À des conditions techniques. 2. Anesthésie Le choix entre anesthésie générale et anesthésie locorégionale dépend en partie ou en totalité des facteurs suivants : ü Terrain ; ü Préférences du patient ; ü Expérience de l’anesthésiste pour la technique à utiliser ; ü Site et durée du geste chirurgical. 3. Voies d’abord chirurgicales de la cheville Le cou de pied est pratiquement sous cutané dans les deux tiers de sa circonférence, il peut être abordé sans difficulté par de multiples voies, sans décoller le tissu cellulaire sous cutané, à condition de respecter les territoires vasculaires quand deux voies sont nécessaires, elles seront suffisamment séparées l’une de l’autre (6 cm au minimum). a. Voies d’abord antérieures Ø Abord antérieur (Fig. 27 et 28) : l’incision cutanée est droite ou curviligne, prenant soin de repérer et protéger le nerf musculo-cutané (Fig. 27a,b); après section du ligament annulaire antérieur (Fig. 27c), on identifie, dans l’espace entre l’extenseur commun et l’extenseur propre du gros orteil, le paquet vasculo nerveux (Fig. 27d,e et 28f) qui est repéré sur lacs élastiques ; les nerfs et vaisseaux sont en profondeurs à cet endroits, alors qu’ils seront superficiels en périphérie. La mobilisation du pied sur la cheville permet de localiser l’articulation dont la capsule 87 et sectionner verticalement (Fig. 28g); le périoste, à la partie antérieur et distale du tibia, est soulevé et écarté (Fig. 28g,h) lorsqu’une arthrodèse est envisagée ; alors que, pour une arthrotomie, il sera simplement sectionné, afin d’éviter une néoformation osseuse postopératoire. Figure 27 (a-e): Abord antérieur de la cheville 88 Figure 28 (f-h) : Abord antérieur de la cheville (suite) 89 Ø Abord antéro-interne (Fig. 29) : l’incision cutanée est au dessus du jambier antérieur (Fig. 29a) qui, après identification de la veine et du nerf saphène interne et section du ligament annulaire antérieur est écarté en direction interne ou externe (Fig. 29b). 1 : jambier antérieur ; 2 : tibia (jambier antérieur repoussé vers l’extérieur (b)). Figure 29 : Abord antéro-interne de la cheville 90 Ø Abord antéro-externe (Fig. 30): l’incision cutanée (Fig. 30a) commence 4 cm au dessus de la cheville et longe le contour antérieur du péroné ; la branche externe du nerf musculo-cutané est écartée et le ligament annulaire antérieur est sectionné verticalement (Fig. 30b). L’extenseur commun est soulevé en direction antérieure et interne avec le paquet vasculo-nerveux (Fig. 30c), afin d’exposer, de haut en bas, la membrane interosseuse, l’articulation de la cheville et le pédieux ; cette approche extensive est utile pour réaliser une arthrodèse triple (Fig. 30d), alors que sa partie proximale suffira pour visualiser la cheville ou la malléole externe. Figure 30 : Abord antéro-externe de la cheville 91 b. Voies d’abord postérieures Ø Abord postéro-interne (Fig. 31) : le prolongement distal de cette incision qui commence 4 cm au dessus de la cheville, au coté interne du tendon d’Achille, et contourne la malléole interne (Fig. 31a), permet de visualiser la région plantaire ou l’aspect interne de la plante du pied ; à l’arrière de la malléole, de l’avant à l’arrière, se trouvent (Fig. 31b,c) le jambier postérieur, le fléchisseur commun des orteils, le paquet vasculo-nerveux et le long fléchisseur propre du gros orteil. Il suffit d’écarter ceci vers l’arrière ou vers l’avant (Fig. 31b,c) et le tendon d’Achille vers l’arrière (Fig. 31d) pour exposer la cheville et réaliser une arthrotomie à la demande. Figure 31 : Abord postéro-interne de la cheville 92 Ø Abord postéro-externe (Fig. 32 et 33) : l’incision cutanée est verticale, se situe à mi-chemin entre la malléole externe et le tendon d’Achille (Fig. 32a); après avoir rétracté le nerf saphène externe et sectionné le fascia, il faut ensuite écarter le tendon d’Achille en dedans et les péroniers en dehors (Fig. 32b,c) pour visualiser un espace en V inversé (Fig. 32d); la section de l’attache distale du long fléchisseur propre du gros orteil en arrière du tibia et du péroné (Fig. 33e,f) élargit cet espace (Fig. 33f), qui est traversé par l’artère péronière postérieure (qu’il faudra lier pour bien mettre en évidence la partie postérieure de la cheville) (Fig. 33f,g). Figure 32 (a-d): Abord postéro-externe de la cheville 93 Figure 33 (e-g): Abord postéro-externe de la cheville (suite) 94 Ø Abord postérieur (Fig. 34) : l’incision (Fig. 34a) est droite, courbe ou curviligne, est de préférence jamais au dessus du tendon d’Achille. Il faut tenir compte des nerfs saphènes externe et interne (Fig. 34b) de part d’autre du tendon d’Achille qui peut être écarté ou sectionné (Fig. 34c) (puis réparé après l’intervention) pour visualiser la partie postérieure de la cheville et de l’articulation sous-astragalienne avec les tendons péroniers au bord externe, et le long fléchisseur propre du gros orteil au bord interne. Figure 34 : Abord postérieur de la cheville 95 Ø Abord externe (Fig. 35 et 36) : l’incision cutanée est droite, courbe ou curviligne, prenant soin de ne pas léser le nerf musculo-cutané en avant de la malléole externe et le nerf saphène externe en arrière (Fig. 35a,b). Pour visualiser la malléole externe, il suffira de sectionner et soulever le périoste. La bascule du péroné (Fig. 36c,d) pour visionner la cheville peut se faire vers l’arrière (après section des ligaments péronéo-tibial antérieur et péronéoastragalien antérieur) ou vers le bas (Fig. 36f) (après ostéotomie transversale du péroné et section de la membrane interosseuse). L’écartement postérieur (et la section si nécessaire) des péroniers permettra un plus grand jour sur la face postérieure du tibia. Figure 35 (a-b) : Abord externe de la cheville 96 Figure 36 (c-f) : Abord externe de la cheville (suite) 97 Ø Abord interne (Fig. 37) : les incisions cutanées sont nombreuses (Fig. 37a), l’abord est direct et il faut respecter le nerf saphène interne. L’ostéotomie (transverse ou oblique) de la malléole interne (Fig. 37b,c,d) et sa bascule vers le bas (Fig. 37e,f) (en respectant toujours les structures) permet un accès sur le dôme de l’astragale et sur la cheville. L’ostéotomie de la malléole interne sera parfois sagittale mais plus souvent horizontale (Fig. 37d,e,f) suivie d’une bascule distale de la malléole. Figure 37 : Abord interne de la cheville 98 Les voies d’abord les plus utilisées sont la voie antéro-interne et la voie externe. 4. Le matériel d’ostéosynthèse On distingue : ü Les broches ; ü Le hauban ; ü La plaque vissée ; Le choix du matériel d’ostéosynthèse répond à un certain nombre de règle, il faut éviter le clou introduit dans la médullaire péronière, car il entraine une hypercorrection en varus de cette malléole, préjudiciable à la pince malléolaire. Mieux vaut utiliser des broches qui sont plus souples, en nombre de deux en moins, pour bien contrôler la rotation. Les vis perpendiculaires aux traits de fracture oblique ou spiroïde, forment un bon montage (mais peu solide). Le hauban représente aussi un excellent montage pour les deux malléoles. Le meilleur matériel pot le péroné reste la plaque vissée, elle doit être mince et malléable pour pouvoir se galber sur la malléole externe, elle doit aussi être solide et les vis ne doivent pas léser la syndesmose [13, 49]. ü Le fixateur externe, est un procédé qui reporte à l’extérieur des téguments le matériel de fixation habituellement mis en place au contact ou à l’intérieur de l’os, il est d’utilisation courante dans les délabrements cutanés majeurs, il permet de stabiliser les lésions tout en surveillant les parties molles. Il est de réalisation délicate. Le fixateur externe peut être un excellent moyen de réduction et de contention d’attente avant la réalisation d’une ostéosynthèse secondaire après une cicatrisation cutanée [96]. ü Le clou transplantaire est indiqué dans les fractures luxations complexes de la cheville et les fractures ouvertes. Le malade est en décubitus ventral, membre inférieur inclus en totalité dans le champ opératoire sous amplificateur de brillance, 99 le point d’entrée se situe au croisement de l’axe du quatrième métatarsien et de la ligne bimalléolaire après incision plantaire en regard, le clou est poussé jusqu'au tibia. ü Le matériel bio-dégradable et bio-résorbable, apparus depuis les années quatre-vingts, dont l’utilisation a donné de bons résultats avec avantage de protection contre l’infection et l’œdème, en plus le non recours à d’autres interventions pour l’ablation du matériel [39, 40]. 5. Ostéosynthèse des différents compartiments Les moyens de contention des fractures bimalléolaires sont nombreux car la configuration et les reliefs de cette région s’adaptent à différents matériaux de synthèse. Toutefois le matériel devra être de faible volume afin de réduire la dévascularisation des fractures et éviter une gène importante au chaussage, dans une région où l’os est directement sous cutané [49]. a. Ostéosynthèse de la malléole externe La malléole externe est classiquement abordée en priorité afin de rétablir l’axe et la longueur normale de l’attelle péronière [5, 8, 13, 49, 81]. La longueur de la voie d’abord dépend du type d’ostéosynthèse dont le choix du matériel est régi par la forme, le type et le siège de la fracture. L’intervention sera menée sur un blessé en décubitus dorsal, avec une incision externe tracée dans l’axe du péroné se recourbant un peu en avant au dessus de la pointe de la malléole. On évitera tout décollement en incisant la sous peau, l’aponévrose et le périoste. On aborde le foyer de fracture, la réduction obtenue, on synthèsera le péroné différemment selon le siège du trait de fracture : - Les traits haut situés permettent la pose d’une plaque vissée (1/3 tube de l’AO ou Maconor série 0) sur un trait transversal, ou la pose de deux vis corticales en compression en cas de fracture oblique longue ou spiroïde. 100 - Le trait bas situé n’autorise qu’un embrochage haubanage, deux broches de Kirschner de 18/10 ou 20/10 de mm de diamètre et de 10 à 15 cm de long. L’ostéosynthèse réalisée, on peut vérifier l’état du ligament péronéo-tibial antérieur dont la suture reste controversée. S’il existe une désinsertion du tubercule de Tillaux, celui-ci est vissé facilement par une ou deux vis. b. Ostéosynthèse de la malléole interne [8, 49] L’incision est longitudinale, dans l’axe de la malléole puis se recourbe légèrement vers l’avant. La réduction est en général facile. La contention sera assurée par deux vis de 3,5 cm en compression plutôt qu’une seule dont la direction sera perpendiculaire au trait de fracture. Les vis utilisées sont de type AO (malléolaire ou spongieuse 4,0). Ou bien une vis et une broche, ou encore deux broches. L’embrochage-haubanage qui est une technique intéressante est également utilisée Certains auteurs ont utilisé des agrafes en titane pour l’ostéosynthèse de la malléole interne [86], et ont eu de bon résultats en termes de stabilité. c. Fragment marginal postérieur Le décubitus dorsal oblige au vissage « en rappel » par voie antérieure du fragment marginal qui est en effet difficile, voire dangereux [8, 13, 49]. Ainsi la fixation du fragment marginal est menée par une voie d’abord postéro-externe ou postéro-interne selon la taille du fragment [10] : Ø en cas de fracture marginale postérieure de taille modérée (fragment de Volkmann) n’atteignant pas la ligne médiane de la marge postérieure), l’installation de trois quarts dorsal, avec un fort coussin sous la fesse homolatérale et surélévation de la jambière homolatérale de la table d’opération, permet d'aborder, 101 grâce à la rotation de hanche, les deux secteurs du cou de pied. La rotation interne, qui place la cheville de profil, autorise l’abord postéro-latéral juxta-péronier, permettant et la synthèse directe du fragment marginal postéro-externe en passant entre les tendons péroniers et le fléchisseur propre du gros orteil. Une autre solution, proposée par Heim [38], consiste à placer l’opéré en décubitus dorsal, hanche et genou hyperfléchis, pied reposant sur la table par la plante, ce qui permet un abord postéro-externe d’arrière en avant (l’opérateur étant placé en arrière de la cheville). Ø en cas de fragment marginal postérieur très volumineux dépassant la ligne médiane (fracture de Cunéo et Picot), le décubitus ventral est indispensable; la réalisation d’une voie postéro-interne permet l’exposition de l’ensemble de la marge postérieure (branche interne, branche externe et sommet du V inversé), la mise en évidence d’un éventuel refend sagittal (avec l’impératif de fixer les deux fragments marginaux postérieurs), et la réalisation d’une réduction exacte. Cette large exposition est la meilleure garantie contre la constitution d’un cal vicieux rotatoire très pathogène. Notons que cette voie permet l’abord du fragment marginal postérieur dans son secteur externe par réclinaison en dedans du tendon du fléchisseur propre du gros orteil. Dans tous les cas, une fois le fragment marginal postérieur repéré, il est réduit dès que l’on met le pied en talus. Le fragment est disséqué a minima en prenant bien soin de conserver sa charnière capsulaire inférieure ; il est repositionné, puis fixé par une vis postéro-antérieure assez longue afin de prendre appui sur la corticale opposée selon un trajet ascendant. d. Syndesmose Le traitement des lésions de la syndesmose est sujet à controverse, pour certains, la restauration des structures osseuses et avec une contention plâtrée pendant 45 jours suffisent pour une bonne cicatrisation ligamentaire, pour d’autres, 102 il faut réparer les ligaments (très souvent effiloché, n’offrant pas beaucoup de possibilité à la réparation par suture) ou tout au moins protéger leur cicatrisation par une vis péronéo-tibiale fixée en flexion dorsale car l’astragale est plus épaisse en avant, vis que l’on retirera au 45e jour [37, 50]. Ainsi Biga pratique exceptionnellement une syndesmodèse dans la fracture de Maisonneuve où le péroné a perdu tout moyen ligamentaire de contention, et ceci grâce a deux broches en croix, péronéo-tibiales, transfixiantes, sous strict contrôle radiographique, de préférence à une vis de syndesmodèse. Certains auteurs utilisent des vis biorésorbables dans le traitement du diastasis lié aux fractures bimalléolaires et aux fractures luxations de la cheville [39], et recommandent l’utilisation de ces implants au lieu du matériel métallique. e. Rupture du ligament latéral interne Les équivalents de fracture bimalléolaire comportent un potentiel d’instabilité, justifiant au moins une ostéosynthèse de la berge externe. En cas de fracture intertuberculaire, la suture permet de limiter l’ostéosynthèse péronière à deux vis en compression. En cas de fracture sus-tuberculaire haute, la réparation du ligament latéral interne est nécessaire [10]. Il n’y a pas de consensus, pour la majorité des auteurs, la suture du LLI est inutile, sous réserve d’une réduction anatomique de la malléole latérale. La suture du LLI ne sera réalisée que devant la persistance d’un bâillement tibio-astragalien interne supérieur à 3mm sur le cliché radiographique per-opératoire, réalisé après réduction péronière [3, 31, 49, 64, 89]. f. Les enfoncement ostéochondraux [10] Ø Les enfoncements ostéochondraux antéro-internes (fracture par adduction sous-tuberculaire) et antéro-externe (fracture 103 du tubercule antérieur) sont d’exposition aisée, et doivent être abordés, relevés et contenus par apport corticospongieux et ostéosynthèse. Ø Les enfoncements externes sont très rares, mais doivent être dépistés et réduits en raison de leur caractère très pathogène. Ø Les enfoncements postéro-externes sont d’exposition beaucoup plus délicate. Si les volumineux fragments ostéochondraux doivent être réduits et fixés [29], les enfoncements de taille réduite peuvent être respectés dans la mesure où le fragment marginal postérieur fixé en parfaite position restaure la continence postérieure. 6. Suites postopératoires a. Immobilisation [10, 48, 49, 52] Il sera bon d’immobiliser ces chevilles opérées et ce, pour les raisons suivantes [8,49] : ü Elle diminue la douleur ; ü Elle prévient l’équinisme antalgique et le risque d’algodystrophie secondaire ; ü Elle prévient la cicatrisation des parties molles et en particulier les ligaments de la syndesmose et de la membrane interosseuse ; ü Elle prévient le démontage précoce chez les patients indisciplinés. Elle comporte une attelle plâtrée postérieure anti-équin effectuée sous anesthésie générale, en position de fonction, suivie d’une mobilisation dès le 3e jour pour récupérer la flexion dorsale de la cheville, période au terme de laquelle une immobilisation par botte plâtrée ou en résine est mise en place en position de fonction pour 45 jours de façon à permettre la cicatrisation des ligaments de la syndesmose et de membrane interosseuse. À l’échéance de cette période, la mobilisation est reprise sous couvert d’une contention élastique antiœdème, l’appui 104 étant autorisé généralement le 3e mois. Le traitement anticoagulant comporte, après une courte période d’héparine de bas poids moléculaire, un relais précoce par les anti-vitamines K à doses modérées poursuivi jusqu’à la reprise de l’appui. b. Rééducation [13] Toute manœuvre chirurgicale, génératrice de phénomènes douloureux et d’adhérences, est susceptible d’occasionner un enraidissement articulaire, d’autant plus qu’elle sera suivie d’une immobilisation plâtrée, et la rééducation sera d’autant plus importante que cette immobilisation aura été plus longue. L’immobilisation agit sur la trophicité musculaire avec perte des caractères d’extensibilité et apparition d’une amyotrophie et entraîne une diminution des réflexes proprioceptifs par perte des récepteurs arthro-sensitifs et affaiblissement de leurs capacité à l’ origine de fausses informations. La rééducation permet d’obtenir l’indolence, d’assurer un bon état trophique, de diminuer l’œdème, de restaurer la force musculaire, de récupérer les amplitudes articulaires et une activité fonctionnelle et de retrouver la proprioception. Elle doit débuter extrêmement tôt au cours de la période postopératoire. Pendant le premier mois, la rééducation active du genou et statique des muscles de la jambe est indispensable. La rééducation de la cheville au cours du deuxième mois permet que les mouvements d’amplitude normale de la tibio-astragalienne soient acquis dès la mise en charge à la fin du deuxième mois. L’importance de la rééducation doit être comprise par l’opéré, dont la coopération et la volonté sont deux atouts indispensables [13]. Il est regrettable de voir une rééducation imparfaite invalider le bon résultat attendu d’un acte opératoire réussi [8, 10]. 105 III. Indications L’indication thérapeutique se fonde sur l’analyse de tous les moyens de contention ostéo-ligamentaires de l’astragale à l’intérieur de la mortaise et l’évaluation de la stabilité globale résiduelle. A. Traitement orthopédique [5, 49] Le traitement orthopédique est préconisé pour les fractures : Ø Peu ou pas déplacées : sans diastasis tibio-astragalien, sans diastasis tibiopéronier. Ø Vues au delà de la 24e heure, quand l’état cutané est médiocre ; Ø Chez le sujet âge ostéoporotique ; Ø Survenant chez un artéritique. B. Traitement chirurgical [10, 49] Le traitement chirurgical est proposé : Ø D’emblée, pour des raisons mécaniques dans les fractures : • D’emblée très déplacées ; • Avec instabilité majeure évidente : c’est le cas de la fracture marginale postérieure (dépassant la ligne médiane sur l’incidence de face), ainsi que la fracture du tubercule antérieur. • Avec instabilité majeure cachée : c’est le cas d’un enfoncement ostéochondral, ou alors une association lésionnelle (fracture marginale postérieure de petite taille et enfoncement postéro-externe et rupture du ligament latéral interne). Ø D’emblée, pour des raisons générales : • Dans les fractures ouvertes, opérable dans les 6 premières heures, ainsi que dans les fractures où la peau est exposée (risque de compression par le plâtre) ; 106 • Chez les polyfracturé du membre inférieur. Ø Au cours de la même anesthésie si les radiographies de contrôle du traitement orthopédique révèlent une réduction insuffisante. Ø En cas d’échec du traitement orthopédique à savoir un déplacement secondaire lors du contrôle radiologique. 107 Figure 38: Fracture par supination adduction traitée par plaque vissée de la malléole externe et double vissage de la malléole interne 108 Figure 39 : Fracture par supination rotation externe traitée par deux broches centromédullaire du péroné et vissage de la malléole interne 109 Figure 40 : Fracture par pronation abduction traitée par plaque vissée de la malléole externe et vissage de la malléole interne avec vissage de la syndesmose 110 Figure 41 : Fracture par pronation rotation externe traitée par broche centromédullaire du péroné et double vissage de la malléole interne 111 Figure 42 : Fracture équivalent bimalléolaire chez un patient jeune et sportif traitée par ostéosynthèse de la malléole externe et suture du LLI 112 113 I. Complications immédiates A. L’œdème Il est l’apanage de malades vus tardivement lorsqu’il existe, à fortiori s’il est volumineux conditionne les délais opératoires, l’intervention se trouve retardée. L’os est alors de mauvaise qualité « aspect classique du sucre mouillé » ne tolérant pas la mise en place d’un matériel d’ostéosynthèse. Parfois, il faut tenter de « refroidir » le problème cutané par une traction, avec ostéosynthèse secondaire, souvent difficile et aléatoire du fait de l’ostéoporose (régionale). B. Les phlyctènes En l’absence de réduction d’une fracture bimalléolaire, les phlyctènes apparaissent dans les heures qui suivent l’accident et exposant au même risque infectieux de l’ouverture cutanée. La classification de Tscherne et Gotzen de 1983 est le plus souvent citée sous son titre anglais (Fractures with soft tissue injuries (1984)). Elle distingue trois degrés de sévérité : • stade 0 : indemne ; • stade 1 : simple contusion ; • stade 2 : contusions étendues (peau ou muscles), phlyctènes ; • stade 3 : nécrose, décollements, syndromes compartimentaux. Cette classification est évolutive c'est à dire qu'il faut la contrôler et la réviser fréquemment. Elle tient compte du temps écoulé entre l'accident et l'admission. Un stade 1 à l'admission peut passer en peu de temps à un stade 2. 114 Figure 43 : Volumineuses phlyctènes 24 heures après fracture bimalléolaire mal réduite 115 C. L’ouverture cutanée immédiate Elle fait communiquer la fracture articulaire avec le milieu extérieur et expose l’articulation tibio-tarsienne à l’arthrite septique de pronostic grave. Elle siège le plus souvent sur la malléole interne, rarement sur l’externe. La classification de Cauchoix Duparc, a pour but de simplifier et de classer ce type de lésion et d’aboutir à une conduite thérapeutique. D. La nécrose cutanée secondaire Elle expose le matériel d’ostéosynthèse et crée des problèmes de couverture cutanée. La taille de la perte de substance influe de manière évidente sur le choix de la technique de fermeture en raison des possibilités de fermeture locale limitée [69]. Si le matériel d’ostéosynthèse est exposé, on a recours soit à la couverture par lambeau, soit au remplacement par une ostéosynthèse externe [20, 68]. E. Les lésions vasculaires Sont rares. La palpation des pouls avant et surtout après réduction doit être systématique. En cas de doute le recours à l’artériographie ne doit pas être différé. F. Les lésions nerveuses Semblent exceptionnelles en dehors des délabrements initiaux, ainsi que les lésions du nerf péronier commun dans la fracture de Maisonneuve. II. Complications secondaires A. Déplacement secondaire sous plâtre C’est une complication qui pesait lourdement sur les résultats du traitement orthopédique. Systématique des fractures bimalléolaires instables ou susceptibles de se déplacer secondairement sous plâtre. La fréquence de cette complication a 116 nettement diminué, son dépistage de plus en plus précoce, du fait des contrôles radiographiques systématiques. Figure 44 : Contrôle radiographique au 15ème Jours révélant un probable déplacement sous Plâtre. Figure 45 : Confirmation par TDM du déplacement secondaire 117 B. Accidents thrombo-emboliques Ils peuvent être prévenus par une mobilisation postopératoire précoce et par les anticoagulants à dose préventive. C. L’infection postopératoire Elle peut être grave réalisant un tableau d’ostéo-arthrite aigue de la cheville, nécessitant parfois une arthrodèse après tarissement de l’infection [56, 63]. D. L’ouverture secondaire du foyer Elle risque de passer inaperçue sous plâtre. Elle est dûe, soit à une contusion cutanée concomitante à l’accident, soit à un déplacement secondaire sous plâtre. E. Syndrome de Volkman du membre inférieur [53] Se caractérise par une ischémie musculaire, secondaire à un plâtre trop serré, ou à des lésions artérielles méconnues, d’où la nécessité d’une surveillance régulière de la coloration, du pouls capillaire, de la mobilité et de la sensibilité des orteils. F. Syndrome algodystrophique [8, 55] L’algodystrophie appelée encore algoneurodystrophie ou syndrome de Sudeck, peut s’installer dans les suites d’un traumatisme articulaire. D’origine méconnue, mais probablement sympathique, elle associe : ü Un syndrome douloureux ; ü Un syndrome trophique ; ü Un syndrome vasomoteur. Localisée à l’extrémité du membre, elle peut, mais rarement, gagner les autres articulations du membre inférieur. 118 De pathogénie mal élucidée, c’est une complication qui pose des problèmes sur le plan de prise en charge, vu l’impact clinique, psychologique et socioprofessionnel qu’elle engage. Le dépistage précoce des premiers signes permet de commencer le traitement curatif à base de calcitonine. La kinésithérapie sera prudente sans la supprimer totalement. Son évolution très lente, pouvant s’étaler sur une année, marquée par l'ostéoporose, les troubles trophiques et la raideur articulaire. Le meilleur traitement reste préventif par : la réduction du temps d’immobilisation, l’absence d’agressivité de la kinésithérapie, l’administration systématique de calcitonine. Figure 46 : Aspect clinique et radiologique d’une algoneurodystrophie 119 III. Complications tardives A. Pseudarthrose [52, 53, 61, 63] C’est l’absence de consolidation de la fracture 6 mois après le traumatisme. Elle est fréquente au niveau de la malléole interne surtout après traitement orthopédique, par contre rare au niveau du péroné. Son traitement varie en fonction du type de la pseudarthrose [63] : ü Septique : la prise en charge consiste à un assèchement du foyer par mise en place d’un fixateur externe, des soins locaux du foyer et antibiothérapie. ü Aseptique : on a recours à une greffe corticospongieuse avec fixation. B. Cals vicieux [25, 53] C’est une consolidation en mauvaise position dûe à un traitement incorrect (réduction insuffisante, déplacement secondaire, reprise très précoce de la marche). Lorsque le diagnostic est fait avant le développement des lésions dégénératives, il faut proposer une ostéotomie dans le cal afin de parfaire la réduction et de restaurer l’anatomie de la surface articulaire. Seule cette intervention précoce offre des chances d’éviter la constitution d’une arthrose plus ou moins rapide. Lorsque l’arthrose est installée, un traitement antalgique est instauré. C’est la dégradation fonctionnelle ultérieure qui conduira à un geste chirurgical (une arthrodèse tibio-tarsienne ou une arthroplastie). Une exception à cette attitude est la présence d’un cal vicieux en varus tibio-astragalien pour lequel une ostéotomie de valgisation supra-malléolaire permet de réaxer l’interligne et de le protéger relativement contre le développement d’une arthrose rapide. 120 Figure 47 : Coupe scanographique d’un cal vicieux en valgus Figure 48 : Ostéotomie précoce d’un cal vicieux intra-articulaire 121 C. Raideur articulaire C’est une complication fréquente, quelque soit le mode de traitement orthopédique ou chirurgical appliqué à la fracture. D. Arthrose [12, 18, 42, 43, 52, 90] Elle complique essentiellement les cals vicieux, mais aussi, plus tardivement, des fractures qui paraissaient initialement correctement réduites ou opérées, d'autant plus que le traumatisme initial était violent ou complexe. Cliniquement elle se manifeste par un syndrome mécanique associant un dérouillage matinal difficile et des douleurs augmentant en fin de journée, surtout après des activités sportives ou une marche prolongée. Elles sont calmées par le repos. L'examen recherche une limitation des amplitudes articulaires, surtout en flexion dorsale, voire même un équin. La flexion dorsale forcée révèle une douleur dorsale transversale du cou de pied. Les radiographies de la cheville mettent en évidence, en plus des cals vicieux fréquemment associés, les stigmates de l'arthrose (Fig. 49 et 50): - Un pincement articulaire volontiers localisé. - Une condensation des berges articulaires. - Des géodes et remaniements sous-chondraux. - Des ostéophytes. Les plus fréquents siègent sur la marge antérieure du tibia, entrant en conflit en flexion dorsale avec un ostéophyte astragalien, expliquant la limitation douloureuse de la flexion dorsale. Tant que l’articulation conserve des degrés fonctionnels de mobilité, un traitement antalgique est proposé. Lorsque enraidissement et douleur deviennent invalidants, l’arthrodèse tibio-astragalienne est indiquée à condition que la fonction des articulations sus et sous-jacente soit respectée [88, 90]. 122 Chez les patients les plus âgés qui se plaignent d’une cheville douloureuse mais mobile, une prothèse de cheville peut être proposée. Mais leur devenir à moyen et long terme reste encore incertain. Figure 49 : Arthrose de la cheville sur cal vicieux par réduction imparfaite de la malléole externe. Figure 50 : Arthrose de la cheville traitée par arthrodèse tibioastragalienne 123 E. Diastasis tibio-péronier résiduel C’est un diastasis qui prédispose à l’arthrose articulaire. Et qui persiste au delà de la consolidation osseuse. Il complique surtout les fractures par pronation abduction. F. L’équinisme C’est une attitude anormale du pied en flexion plantaire par contraction des muscles du mollet. Le pied est tendu, le talon ne touche pas le sol en position debout, la tenue se fait sur la pointe des pieds. C’est une complication observée en absence ou insuffisance de la rééducation. 124 Étude analytique 125 126 I. Introduction Notre travail est une étude rétrospective qui a regroupé 127 observations de fractures bimalléolaires traitées au service de traumatologie-orthopédie du centre hospitalier universitaire HASSAN II de Fès. L’ensemble des dossiers est colligé sur une période de 4 ans, à partir de Janvier 2003 jusqu'à Décembre 2006. La classification utilisée dans notre travail est celle de Lauge Hansen. Afin de faciliter notre travail, nous avons établi une fiche d’exploitation ayant regroupé les données suivantes : 127 Obs nº : Identité : • • • • • Nom, Prénom : Âge : Sexe : Profession : Antécédents : M • • • • F • Nº E : • D.S : Nº O : D.E : D.accident : Adresse : Accident : • Etiologie : • Mécanisme : • Côté atteint : AVP Agression Autres Direct Droit Chute Accident sport Faux pas Accident travail Indirect Gauche Complexe Bilatéral Clinique : • Loco-régionale : • Générale : Œdème : oui non Ouverture cutanée : CD I CD II CD III Phlyctène : oui non Ecchymose : oui non Ecorchure : oui non Troubles vasculaires : oui non Troubles nerveux : oui non Incarcération tendons : oui non Luxation talo-crurale : oui non Polyfracturé Polytraumatisé Lésions associées : Radiologie : • Trait : - Malléole externe : - Malléole interne : • Lésions associées : • Classification : Face ……… ……… Profil ……… ……… Fracture des marginales Diastasis tibio-péronier Luxation et subluxation tibio-astragalienne Enfoncement ostéo-chondral - Lauge Hansen : Supination adduction Supination rotation externe Pronation abduction Pronation rotation externe - Autres : Duparc et Alnot : I II Weber 128 III IV Délai : - Accident / hospitalisation : - Accident / réduction : - Accident / intervention : Traitement : • Orthopédique : - Anesthésie : Plâtre : Anticoagulant : Durée plâtre : Délai d’appui : LR PCP Oui G Botte Non • Chirurgical : Anesthésie : LR Installation malade : DD Voie d’abord : ME Ostéosynthèse : ME - Vissage : - Embrochage simple : - Embrochage haubanage : - Plaque vissée : - Cerclage métallique : - Fixateur externe : - Fragment marginal postérieur : - Syndesmose : - Soins postopératoires : - Plâtre : Type : - ATB : Type : - Anticoag : Type : - Rééducation : - Déambulation : - Délai d’appui : - G DL MI MI Durée : Durée : Durée : Radiographie postopératoire ou réduction : Réduction : - Longueur du péroné respectée : Réduction du fragment péronier : Bonne réduction de la malléole interne : Chevauchement normal du péroné et T.T.A : Espace joue astragale-malléole interne non élargi : Centrage astragale sou pilon tibial (Skinner) : 129 oui oui oui oui oui oui non non non non non non Complications : • • • Immédiates : - Type : - Traitement : Secondaires : - Type : - Traitement : Tardives : - Type : - Traitement : Résultats : - Recul : Selon Weber : - Résultats : Marche Douleur Travail Fonction articulaire Radiologie Bon Moyen Mauvais 130 II. Données épidémiologiques A. Répartition selon l’âge L’âge de nos patients se situe entre 15 et 80 ans avec un âge moyen global de 37,5 ans. L’âge des femmes varie entre 15 et 80 ans avec une moyenne de 41,3 ans. L’âge des hommes varie entre 16 et 75 ans avec une moyenne de 34,8 ans. Les fractures bimalléolaires touchent les tranches d’âge avec un pic de fréquence entre 20 et 40 ans (Tab. 1 et Fig. 1). TRANCHE D’ÂGE NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%) < 20 ans 14 11% 20 - 40 ans 59 46,5% 40 - 60 ans 40 31,5% > 60 ans 14 11% Total 127 100% Tableau 1: Répartition des patients par tranches d'âge 131 Nombre de cas 59 60 50 40 40 30 14 20 14 10 0 < 20 20 - 40 40 - 60 > 60 Tranche d'âge Figure 1: Répartition des patients par tranches d'âge B. Répartition selon le sexe La répartition des cas selon le sexe montre une prédominance masculine avec un sex-ratio de 1,35. En effet 73 de nos patients sont des hommes, soit 57,5%, pour 54 femmes, soit 42,5% (Fig.2). Hommes femmes 42.5 57.5 Figure 2: Répartition des cas selon le sexe 132 C. Répartition selon le côté atteint Il existe une prédominance de l’atteinte au niveau du côté gauche avec 71 cas, soit 55,9% contre 53 cas du côté droit, soit 41,73%. 1 cas de fracture bimalléolaire bilatérale a été répertorié dans cette série. CÔTÉ ATTEINT NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%) Gauche 71 55,9% Droit 53 41,73% Bilatéral 1 0,78% Non précisé 2 1,5% Total 127 100% Tableau 2 : Répartition des fractures selon le côté atteint 133 D. Répartition selon les circonstances étiologiques Les chutes représentent l’étiologie la plus fréquente suivie des AVP (Fig. 3). 3.1 3.1 4 6.3 Chuttes 40.2 11.8 AVP Faux-pas Accidents de travail Accidents de sport 31.5 Agression ou choc direct Non précisé Figure 3 : Répartition selon les circonstances étiologiques Les accidents de la voie publique représentent l’étiologie la plus fréquente chez les hommes avec 83% des cas, alors que pour les femmes ce sont les chutes qui donnent plus de fractures bimalléolaires avec 62,5%. 83 AVP 17 Hommes Femmes 37.5 Chutes 0% 20% 62.5 40% 60% 80% 100% Figure 4 : Répartition des sexes selon les étiologies les plus fréquentes 134 III. Données anatomo-radiologiques A. Classification de Lauge Hansen Dans notre série, les fractures par supination rotation externe sont les plus fréquentes avec 48 cas, soit 38%. TYPE DE FRACTURE NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%) Supination adduction 20 16% 48 38% 22 17% 37 29% Supination rotation externe Pronation abduction Pronation rotation externe Tableau 3 : Répartition des fractures selon Lauge Hansen 135 B. Autres lésions ostéo-articulaires de la cheville 1. équivalent de fracture bimalléolaire Dans notre série, 10 patients ont présenté un équivalent de fracture bimalléolaire soit 7,9% des cas. 2. Fracture de Maisonneuve 3 patients ont une fracture de Maisonneuve, soit 2,36% des cas. 3. Fragment marginal postérieur 14 de nos patients ont présenté un fragment marginal postérieur soit 11% des cas. 4. Diastasis tibio-péronier 26 patients ont présenté un diastasis, soit 20,5% des fractures bimalléolaires. TYPE DE DIASTASIS NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%) 16 61,5% Maxidiastasis 10 38,5% Total 26 100% Minidiastasis et hémidiastasis antérieur Tableau 4 : Répartition des différents type de diastasis 136 5. Luxation et subluxation de la cheville Nous avons trouvé 50 fractures bimalléolaires associées à des luxations ou subluxation tibio-talienne, soit 39,4% des cas. 51% des fractures par pronation abduction sont associées à des luxations tibio-taliennes, dépassant la moyenne qui est de 41,7%. LUXATION / SUBLUXATION NOMBRE DE FRACTURES POURCENTAGE (%) Externe 22 44% Postéro-externe 14 28% Postérieure 5 10% Postéro-interne 1 2% Interne 3 6% Antéro-externe 5 10% Total 50 100% Tableau 5 : Direction des luxations et subluxations de la cheville 137 NOMBRE DE FRACTURE NOMBRE LUXATION DE LA TOTAL DES CHEVILLE CAS Sup Add 4 20 20% Sup RE 21 48 44% Pro Abd 13 22 51% Pro RE 11 37 30% TYPE DE FRACTURE POURCENTAGE (%) Tableau 6 : Répartition des fractures bimalléolaires avec luxation tibiotalienne selon la classification de Lauge Hansen C. Lésions associées 1. Lésions cutanées a. Ouverture cutanée Nous avons trouvé 25 fractures bimalléolaires ouvertes, soit 19,7% des cas avec prédominance du type II qui représente 48% de l’ensemble des ouvertures cutanées. 138 TYPE D'OUVERTURE NOMBRES DE CAS POURCENTAGE (%) Cauchoix Duparc I 7 28% Cauchoix Duparc II 12 48% Cauchoix Duparc III 6 24% Total 25 100% Tableau 7 : Répartition des fractures selon le type d’ouverture cutanée (Cauchoix et Duparc) b. Autres lésions cutanées Les autres lésions cutanées sont dominées par les ecchymoses et les écorchures avec respectivement 42% et 39% de l’ensemble des autres lésions cutanées. LÉSIONS CUTANÉES NOMBRES DE CAS POURCENTAGE (%) Écorchures 12 39% Phlyctènes 6 19% Ecchymoses 13 42% Total 31 100% Tableau 8 : Répartition des autres lésions cutanées 139 2. Lésions vasculo-nerveuses Dans notre série, aucune lésion vasculaire ni nerveuse n’a été rapportée. 3. Autres lésions traumatiques Nous avons répertorié : ü Polytraumatisme : 2 cas ü Fracture au niveau du pied homolatéral : 4 cas ü Fracture au niveau du pied controlatéral : 1 cas ü Fragment antéro-externe du pilon tibial : 1 cas ü Entorse grave du genou homolatéral : 1 cas ü Fracture de la jambe controlatérale : 4 cas ü Fracture de la jambe homolatérale : 2 cas ü Fracture du cadre obturateur : 1 cas ü Tassement vertébral : 2 cas ü Disjonction chondro-costale : 1 cas ü Fracture de la clavicule : 1 cas ü Luxation de l’épaule : 1 cas ü Luxation acromio-claviculaire : 1 cas ü Fracture du col de l’humérus : 1 cas ü Fracture de l’extrémité inférieure de l’avant bras : 1 cas ü Délabrement de la main : 1 cas IV. Données thérapeutiques A. Délai accident-réduction La fracture bimalléolaire est une urgence. Dans notre série, 54 personnes ont été traitées dans un délai entre 2 et 8 jours suivant l’accident, soit 42,5% des cas. 140 DÉLAI NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%) ≤ 48 h 37 29,1% 48 h – 8 jours 54 42,5% > 8 jours 20 15,8% Non précisé 16 12,6% Total 127 100% ACCIDENT-RÉDUCTION Tableau 9 : Répartition selon le délai accident-réduction B. Type de traitement indiqué TYPE DE TRAITEMENT NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%) Orthopédique 28 22% Chirurgical 99 78% Total 127 100% Tableau 10 : Répartition des fractures bimalléolaires selon le type de traitement 141 1. Traitement orthopédique Il a concerné 28 fractures bimalléolaires, soit 22% des cas. Il s’agit initialement d’un plâtre cruropédieux, ou parfois une simple botte plâtrée quand il s’agit de fracture isolée et non déplacée de la malléole péronière. Les radiographies de contrôle sont faites en post-réductionnel immédiat, puis ultérieurement, et cela pour l’évaluation des critères de réduction et pour guetter un éventuel déplacement secondaire. 2. Traitement chirurgical a. Délai d’intervention chirurgicale Le délai d’intervention chirurgicale varie entre quelques heures et 15 jours avec une moyenne de 6 jours. DÉLAI (EN JOURS) NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%) ≤ 7j 43 50,5% > 7j 31 36,5% Non précisé 11 13% Total 85 100% Tableau 11 : Répartition des cas selon le délai d'intervention 142 b. Anesthésie Deux types d’anesthésie ont été utilisés : Ø Rachianesthésie pour 94 de nos patients, soit 95%. Ø Anesthésie générale pour 5 de nos patients, soit seulement 5%. c. Intervention-Ostéosynthèse c.1 La malléole externe La fixation est assurée par : Ø La plaque vissée chez 57 patients, soit 83,8% : seule chez 48 cas et complétée chez 9 cas par un vissage. Ø L’embrochage haubanage chez 7 patients, soit 10,3%. Ø L’embrochage simple chez 4 patients, soit 5,9%. On a respecté 3 fractures malléolaires externes vu qu’elles n’étaient pas déplacées. embrochage haubanage 10,3% plaque vissée seule 84,2% plaque vissée 83,8% plaque vissée + vissage 15,8% embrochage simple 5,9% Figure 5 : Différentes techniques d’ostéosynthèse de la malléole externe 143 PLAQUE- EMBROCHAGE- EMBROCHAGE VISSÉE HAUBANAGE SIMPLE N 0 2 0 P% 0% 100% 0% N 21 5 2 P% 75% 18% 7% N 12 0 2 P% 92% 0% 8% N 24 0 0 P% 100% 0% 0% TYPE DE FRACTURE Supination adduction Supination rotation externe Pronation abduction Pronation rotation externe Tableau 12 : Répartition des techniques d’ostéosynthèse de la malléole externe selon le type de fracture c.2 La malléole interne L’ostéosynthèse a été assurée par : Ø Le vissage-embrochage dans 39 cas, soit 51,4%. Ø L’embrochage simple chez 21 patients, soit 27,6%. Ø L’embrochage haubanage dans 8 cas, soit 10,5%. Ø Le vissage chez 8 patients, soit 10,5%. On a respecté 1 fracture malléolaire interne car le fragment était très petit. 144 10.5 10.5 51.4 Vissage-embrochage Embrochage simple 27.6 Embrochage haubanage Vissage Figure 6 : Différents techniques d’ostéosynthèse de la malléole interne TYPE DE VISSAGE- EMBROCHAGE EMBROCHAGE- EMBROCHAGE SIMPLE HAUBANAGE VISSAGE FRACTURE N P% N P% N P% N P% Sup Add 2 66,7% 0 0% 1 33,3% 0 0% Sup RE 17 Pro Abd 11 Pro RE 9 14 51,4% 2 4 27,8% 2 1 4 1 9,7% 3 11,1 % 4 Tableau 13 : Répartition des techniques d’ostéosynthèse de la malléole interne selon le type de fracture 145 c.3 La syndesmose Elle a été ostéosynthésée dans 10 cas sur 26, soit 38,5%, et ceci par vissage. Tandis que la quasi-majorité des maxidiastasis a été ostéosynthésée, seulement 1 cas de minidiastasis a été vissé, vu qu’il présentait une importante instabilité de la cheville à cause d’une luxation tibio-talienne associée. TYPE DE NOMBRE DE CAS NOMBRE TOTAL POURCENTAGE DIASTASIS OSTÉOSYNTHÉSÉS DES CAS (%) Maxi D 9 10 90% Mini D 1 16 6,25% Tableau 14 : Répartition des syndesmoses ostéosynthésées selon le type de diastasis c.4 Fragment marginal postérieur 4 fragments marginaux postérieurs ont bénéficié d’un vissage parmi 14, car les 10 autres étaient trop petits pour être osteosynthésés. c.5 Fixateur externe Dans notre série, le fixateur externe n’a jamais été utilisé. 146 d. Prise en charge postopératoire d.1 Antibiothérapie Dans notre série, l’antibiothérapie prophylactique est la règle, elle a consisté le plus souvent en amoxicilline+acide clavulanique ou pénicilline M (flucloxacilline) ou céphalosporines de première génération (cephalotine) ou de deuxième génération (cefuroxime). La durée de traitement est de 48 heures. Les fractures ouvertes sont traitées pendant une durée de 10 à 15 jours. d.2 Anticoagulants Dans notre série, tous les malades ont bénéficié d’une prescription d’un traitement anticoagulant pendant la durée d’hospitalisation. Il s’agit d’héparine de bas poids moléculaire. Ceci dit l’observance du traitement est très difficile dans notre contexte, car les anticoagulants de bas poids moléculaires sont très chers. d.3 Plâtre complémentaire Dans notre série, l’immobilisation postopératoire est assurée par une attelle plâtrée postérieure pendant une durée de 2 mois. d.4 Rééducation Elle doit commencer précocement au cours de la période postopératoire, l’appui partiel est progressif, l’appui total n’est autorisé qu’après certitude de la consolidation radiologique. 147 148 I. Résultats fonctionnels A. Recul Le suivi de nos patients a un recul qui varie entre 4 semaines et 4 ans. Nous nous sommes limités strictement à l’étude de l’évolution des patients ayant au moins 6 mois de recul, leurs nombre est de 66, avec un recul moyen de 2 ans et 8 mois. B. Critères d’évaluation Afin d’apprécier la qualité des résultats, nous avons tenu compte des critères de Weber, qui reflètent bien la réalité et qui apprécient les 5 paramètres suivants : Ø Douleur ; Ø Marche ; Ø Fonction articulaire ; Ø Radiologie ; Ø Travail. 1. Résultats de bonne qualité § Pas de douleur. § Marche normale. § Fonction articulaire bonne. § Bonne consolidation radiologique (aspect normal). § Reprise de la marche 4 mois après l’accident. 2. Résultats de qualité moyenne § Douleur intermittente à la fatigue ou à la marche. § Légère boiterie à la marche. § Fonction articulaire moyenne. § Consolidation articulaire (ostéoporose ou calcification articulaire). 149 § Reprise du travail 6 mois après l’accident. 3. Résultats de mauvaise qualité § Douleur à la station debout. § Boiterie nette à la marche. § Consolidation vicieuse ou pseudarthrose. § Mauvaise consolidation radiologique : arthrose diffuse ou diastasis résiduel. § Reprise du travail au delà du 6e mois. C. Résultats globaux Selon les critères de Weber, on a constaté les résultats suivants : Bons dans 77,3%, moyens dans 15,1%, et mauvais dans 7,6%. RÉSULTATS NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%) Bons 51 77,3 Moyens 10 15,1 Mauvais 5 7,6 Total 66 100% Tableau 15 : Répartition des résultats globaux 150 D. Résultats selon le type de traitement 77,6% des malades traités par ostéosynthèse ont eu de bons résultats, 16,3% ont eu des résultats moyens et seulement 6,1% avec de mauvais résultats. Alors que pour les patients traités orthopédiquement, les résultats ont été bons dans 76,4%, moyens dans 11,8%, et mauvais dans 11,8%. RÉSULTATS Traitement chirurgical Traitement orthopédique QUALITÉ NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%) Bons 38 77,6% Moyens 8 16,3% mauvais 3 6,1% Bons 13 76,4% Moyens 2 11,8% Mauvais 2 11,8% Tableau 16 : Répartition des résultats selon le type du traitement E. Résultats selon le type de fracture 30,8 % des fractures par pronation abduction ont eu de mauvais résultats. Toutes les fractures par supination adduction ont eu de bons résultats. 151 Sup Add Sup RE Pro Abd Pro RE RÉSULTATS N P% N P% N P% N P% Bons 9 100% 24 85,7% 8 61,5% 10 62,5% Moyens 0 0% 4 14,3% 1 7,7% 5 31,25% Mauvais 0 0% 0 0% 4 30,8% 1 6,25% Total 9 100% 28 100% 13 100% 16 100% Tableau 17 : Répartition des résultats selon la classification de Lauge Hansen F. Résultats selon l’ouverture cutanée On a évalué 18 fractures bimalléolaires ouvertes. 60 % des cas ayant un mauvais résultat ont eu une ouverture cutanée. RÉSULTAT BONS MOYENS MAUVAIS TOTAL Ouverture cutanée 11 4 3 18 Nombre de cas 51 10 5 66 Pourcentage (%) 21,5% 40% 60% 27,3% Tableau 18 : Répartition des résultats des fractures ouvertes 152 G. Résultats des fractures luxations de la cheville On a évalué 31 luxations ou subluxations tibio-talienne, 40% des mauvais résultats de notre série ont été observé dans des fractures luxation de la cheville. RÉSULTATS BONS MOYENS MAUVAIS TOTAL Luxation tibio-talienne 24 5 2 31 Nombre de cas 51 10 5 66 Pourcentage (%) 47% 50% 40% 47% Tableau 19 : Répartition des résultats de fractures associées à une luxation tibio-talienne II. Complications Dans notre série, 17 fractures bimalléolaires ont présenté des complications, soit 13,4%. A. Complications immédiates 1. Infection Nous avons relevé 3 cas d’infections superficielles de la peau. 1 cas d’infection profonde a été noté, il s’agit d’un sepsis sur matériel d’ostéosynthèse qui a nécessité l’ablation du matériel, et mise en place d’un fixateur externe, avec une antibiothérapie adaptée. 2. Lésions vasculo-nerveuses Aucune lésion vasculo-nerveuse n’a été répertoriée. 153 B. Complications secondaires 1. Déplacement secondaire Nous avons noté 1 cas de déplacement secondaire sous plâtre, qui a nécessité une intervention chirurgicale. 2. Accidents thrombo-emboliques Aucune complication thrombo-embolique n’a été révélée dans note série. 3. Algoneurodystrophie 6 patients ont présenté une algoneurodystrophie, soit 4,7%. C. Complications tardives 1. Pseudarthrose Dans notre série, 2 cas de pseudarthrose ont été répertorié intéressant la malléole interne. 2. Cal vicieux 2 cals vicieux ont été notés dans notre série. 3. Arthrose 2 fractures bimalléolaires ont évolué vers l’arthrose post-traumatique avec une raideur de la cheville, douleur et boiterie à la marche. 154 155 I. Épidémiologie A. Répartition selon l’âge L’âge de nos patients varie entre 15 ans et 80 ans avec un pic de fréquence (78%) entre 20 et 60 ans. Ainsi, bien qu’elles surviennent à tout âge, les fractures bimalléolaires se voient avec une plus grande fréquence chez le sujet jeune actif. Nos résultats concordent avec les données de la littérature [2, 4, 7, 17, 41, 59]. AUTEURS NOMBRE DE CAS AGE MOYEN (ANS) Babin et coll [4] 56 47 Beris et coll [7] 144 43,8 Jacquemaire [41] 70 46 Mahfoud et coll [59] 108 45 Alouat [2] 50 39,3 Bouyalitene [17] 86 39,9 Notre série 127 37,5 Tableau 20 : Répartition selon l'âge et le sexe dans la littérature 156 B. Répartition selon le sexe Dans notre série, il existe une prédominance masculine avec 73 hommes (57,5%) et 54 femmes (42,5%), ce qui concorde avec les données des autres séries. AUTEURS NOMBRE DE CAS HOMMES (%) FEMMES (%) Babin et coll [4] 47 67 33 Jacquemaire [41] 70 66 34 Joz-Roland [44] 116 57,4 42,6 Alouat [2] 50 72 28 Bouyalitene [17] 86 63 37 Notre série 127 57,5 42,5 Tableau 21 : Répartition selon le sexe dans la littérature 157 C. Répartition selon le côté atteint Dans notre série, il existe une légère prédominance de l’atteinte de la cheville gauche, cependant les données de la littérature différent au niveau de ce paramètre. NOMBRE DE CÔTÉ DROIT CÔTÉ GAUCHE CAS (%) (%) Lyazidi [58] 76 58 42 Fakir [33] 137 48,2 50,35 Bouyalitene [17] 86 57 43 Notre série 127 41,73 55,9 AUTEURS Tableau 22 : Répartition selon le côté atteint dans la littérature D. Étiologies Il existe une prédominance étiologique des chutes avec 40,2%, suivies par les accidents de la voie publique avec un taux de 31,5%. Les chutes sont dûes à l'imprudence et à la sous-estimation du danger. Les AVP sont dûs à la défaillance du réseau routier et au non-respect du code de la route. Quant à la rareté des accidents de sport, elle est dûe au Maroc au peu de pratique du ski qui est le plus pourvoyeur de ce type de fractures dans les séries françaises. 158 AUTEURS AVP (%) CHUTES (%) AUTRES (%) Babin et coll [4] 60 23 17 Mahfoud et coll [59] 39,81 52,77 7,42 Alouat [2] 52 32 16 Bouyalitene [17] 49 32,5 18,5 Notre série 31,5 40,2 28,3 Tableau 23 : Répartition selon l'étiologie dans la littérature II. Etude anatomo-pathologique A. Classification anatomo-radiologique Dans notre série, les fractures par supination-rotation externe sont les plus fréquentes ce qui concorde avec les résultats de la littérature [2, 13, 17] : 159 Supination Supination Pronation Pronation adduction rotation abduction rotation (%) externe (%) (%) externe (%) Biga [13] 6 à 12 60 15 à 20 10 à 15 Alouat [2] 8 56 24 12 Bouyalitene [17] 17,4 48,8 21 12,8 Notre série 16 38 17 29 AUTEURS Tableau 24 : Répartition selon le type anatomo-radiologique dans la littérature B. Autres lésions 1. Luxation tibio-talienne Selon l’intensité du traumatisme et le point d’impact, la luxation ou la subluxation tibio-talienne accompagnent souvent les fractures bimalléolaires. Dans notre série, 50 patients ont présenté une luxation ou une subluxation tibio-talienne, soit 39%. 160 NOMBRE DE LUXATION ET SUBLUXATION CAS TIBIO-TALIENNE (%) Bouyalitene [17] 86 29 Fakir [33] 137 30 Notre série 127 39 AUTEURS Tableau 25 : Association de la luxation tibio-talienne selon la littérature 2. Ouverture cutanée Dans notre série on a adopté la classification de Cauchoix et Duparc pour classer l’ouverture cutanée, elle est dûe à la fréquence élevée des AVP ou les victimes sont souvent des piétons ou des motocyclistes, par ailleurs, les fractures par mécanisme direct sont pourvoyeuses d’ouverture cutanée. Elle représente 19,7% des cas : une fréquence assez considérable concordant avec les données de la littérature. AUTEURS NOMBRE DE CAS FRACTURES OUVERTES (%) Babin et coll [4] 56 10 Lecestre [51] 194 4,6 Bouyalitene [17] 86 24,4 Notre série 127 19,7 Tableau 26 : Répartition des fractures bimalléolaires ouvertes selon les auteurs 161 3. Lésions vasculo-nerveuses Pour Laude [50], l’atteinte des axes artériels est exceptionnelle mais ne doit pas retarder une artériographie en cas de doute. De même pour Langlais [48], les lésions vasculo-nerveuses sont exceptionnelles. Dans notre série, nous n’avons noté aucune lésion vasculaire ni nerveuse. III. Discussion des méthodes thérapeutiques A. Traitement orthopédique Le traitement orthopédique a été indiqué chez 28 patients tous ayant un état cutané sain, il s’agit habituellement d’une immobilisation plâtrée cruro-pédieuse. Pour les fractures isolées et non déplacée de la malléole externe, une botte (plâtrée ou en résine) est indiquée. Actuellement, de plus en plus souvent après une période d’immobilisation stricte antalgique, une orthèse semi-rigide peut être prescrite. En effet De Abreu et coll [28] ont mené une étude prospective ouverte, non randomisée, de Novembre 1997 à Juin 1999 sur des patients présentant une fracture isolée et non déplacée de la malléole externe traitées par orthèse amovible avec appui immédiat et complet, et sans aucun traitement anticoagulant préventif. Le recul moyen était de 16,7 mois, 93% des patients se sont déclarés satisfaits ou très satisfaits avec à la radiographies de contrôle une consolidation constante sans anomalie articulaire, avec un coût moyen moindre par rapport à celui du traitement orthopédique classique. Ainsi De Abreu et coll préconisent l’utilisation de l’orthèse amovible de façon systématique dans cette indication. Les radiographies de contrôle sont faites en post-réductionnel immédiat, puis ultérieurement, et cela pour l’évaluation des critères de réduction et pour guetter un éventuel déplacement secondaire. Celui-ci a été découvert chez 1 patient lors de la consultation du 15eme jour, bénéficiant ainsi d’une ostéosynthèse. 162 B. Les voies d’abord Les voies d’abord qui ont été les plus utilisées pour l’ostéosynthèse sont : la voie externe et la voie antéro-interne. Redfern et coll [80] ont examiné 120 patients avec des fractures bimalléolaire un à trois ans après leur traumatisme. Des dommages symptomatiques du nerf péronier superficiel (musculo-cutané) ont été trouvés dans 21% des patients qui avaient été abordés par la voie externe. Aucun des patients dans ce groupe de traitement qui avait été opéré à travers la voie postéro-externe du péroné n'a eu de dommages de ce nerf. Les auteurs ont conclu que les chirurgiens devraient se rendre compte que ce nerf est en danger pendant l’abord externe du péroné et que des dommages de ce nerf peuvent être identifiés comme cause de douleur chronique de cheville après une fracture bimalléolaire. C. Ostéosynthèse de la malléole externe La malléole externe est classiquement abordée en priorité afin rétablir son axe, sa longueur normale et sa rotation pour que sa pointe se trouve en regard du tubercule externe de l’astragale. Hadida [35] contrairement à la plupart des auteurs, commence par visser la malléole interne : il est en effet exceptionnel que celle-ci soit comminutive, il n’en est pas de même du péroné pour péroné pour lequel une synthèse exacte peut être délicate, au cas où la réduction du péroné n’est pas parfaite, la malléole interne peut être irréductible. L'ostéosynthèse de la malléole externe fait appel aux plaques vissées type 1/3 de tube de l’AO, aux vis, aux broches et aux haubans. Dans notre série, nous avons utilisé la plaque vissée chez 83,8% des cas, (le recours à cette technique a été d’autant plus fréquent que le trait fracturaire était haut); l'embrochage-haubanage chez 10,3% des cas, et l'embrochage simple chez 5,9% des cas. Par ailleurs, le 163 vissage seul n’a pas été utilisé. D'autres types de plaques peuvent être utilisés telle que la plaque de Maconor série 0, la plaque en spatule et la plaque pré-moulée spéciale pour péroné. Certains auteurs utilisent l'enclouage centromédullaire du péroné [16] qui est solide et plus adaptée dans les ostéoporoses, mais à qui on reproche le risque d'équinisme et la rotation externe de la malléole externe. D. Ostéosynthèse de la malléole interne Pour ostéosynthéser la malléole interne, nous avons utilisé le vissageembrochage chez 51,4% des patients, l'embrochage simple chez 27,6% des patients, et le vissage chez 10,5% des patients. Les visses utilisées sont de type AO (malléolaires ou spongieuses 4,0). L'embrochage-haubanage qui est une technique intéressante, est utilisé chez 10,5% des patients. Schiedts et coll [86] ont utilisé des agrafes en titane pour l’ostéosynthèse de la malléole interne. Ils concluent sur une série de 21 patients que les agrafes donnent une stabilité suffisante et n’ont pas engendré de problèmes particuliers relatifs à leur utilisation. E. Syndesmose Le traitement des lésions à ce niveau est sujet à des controverses. Pour certains, la restauration des structures osseuses suffit, pour d'autres, il faut réparer les ligaments ou au moins protéger leur cicatrisation par vis ou broche péronéotibiale fixée en flexion dorsale car l’astragale est plus épaisse en avant, vis que l’on retirera au 45e jour [37, 50]. Biga [13] et en accord avec les travaux de Boden [15] considèrent que l’utilisation d’une vis de syndesmose est inutile voir dangereuse en raison du risqué d’induction d’une pince étroite pouvant générer une subluxation antérieure 164 astragalienne et/ou une vice rotatoire grave. Ainsi [11], l'analyse de 59 cas de fractures avec maxi-diastasis initial a montré que sur 22 ostéosynthèses avec vis de syndesmose, 9 chevilles avaient une syndesmose normale à la consolidation (40%) contre 27 sur 37 chevilles (soit 73%) n'ayant pas utilisé ce procédé. A long terme, le groupe avec vis a présenté 3 fois plus d'arthrose. La fracture de Maisonneuve avec foyer péronier très proximal réalise une exception car le péroné a perdu tout moyen ligamentaire de contention (rupture des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs et déchirure de la membrane interosseuse sur une grande étendue). Selon Biga, un procédé de fixation transitoire de la syndesmose apparaît ici indispensable. Il utilise de préférence deux broches en croix, péronéo-tibiales, transfixiantes, sous strict contrôle radiographique, de préférence à une vis de syndesmodèse. Si ce procédé est retenu, il faut l’utiliser selon les règles précisées par Heim : vis corticale, transversale, placée au dessus de la syndesmose, tricorticale avec forage au diamètre de l’âme de la vis et serrage modéré effectué en flexion dorsale de la cheville [37]. Pour Langlais [49], le blocage temporaire de la syndesmose ne conserve plus d’autre indication que les grandes instabilités antéropostérieures de la tibiopéronière qui persistent après suture ligamentaire. Chissel et Jones [23] ont étudié la syndesmodèse dans les fractures susligamentaires : elle est recommandée si : - On a une rupture du ligament deltoïde et fracture du péroné qui siège à 3,5 cm de la syndesmose. - La réparation de la malléole interne est rigide et la fracture du péroné siège à 15 cm. Le niveau optimum des vis de syndesmose utilisées dans les fractures de cheville avec un diastasis tibio-péronier n'est pas clair dans la littérature. Dans une 165 étude rétrospective regroupant 36 patients avec un recul moyen de 35,4 mois, Kukreti et coll [46] ont évalué les résultats cliniques et radiologiques chez deux groups de patients : 17 ou la vis de syndesmose est placée au sein de la syndesmose (trans-syndesmale), et 19 autres qui ont eu des vis supra-syndesmales. La comparaison entre les deux groupes a été faite sur la base de P-value (P < 0,05 significatif). L’étude suggère que les deux groupes ne diffèrent en aucune manière significative en termes de résultats cliniques et radiologiques. David Hovis et coll [39] ont évalué l'efficacité des vis biorésorbables d'acide polylevolactic (PLLA) dans le traitement des diastasis liées aux fractures et aux fractures-luxations malléolaires. Avec un recul moyen de 2 ans et 10 mois : 19 patients (83%) ont eu un excellent résultat, et 4 patients (17%) ont eu un bon résultat. Aucun patient n'a eu de complications attribuables aux propriétés biomécaniques ou biochimiques des implants. David Hovis et coll ont donc conclu que les implants biorésorbables sont meilleurs que le matériel métallique standard : ils sont efficaces, bien tolérés, et sans recours a une deuxième intervention pour les enlever. Dans notre série, la syndesmose a été fixé par vissage métallique standard dans 10 cas dont 9 avaient un maxidiastasis. F. Fixateur externe Le fixateur externe est de réalisation délicate, mais il permet de stabiliser les lésions, tout en surveillant les parties molles. Il est imposé dans les délabrements cutanés majeurs. Dans notre série il n’a pas été utilisé. G. Fractures ouvertes Dans notre série, on a noté 25 fractures bimalléolaires ouvertes, elles ont bénéficié d’un parage chirurgical, ainsi qu’une antibiothérapie à base d’amoxicilline protégée 3 g/j pendant une durée allant de 10 à 15 jours, et Gentamycine 160 mg/j 166 pendant 5 jours. En général, les Staphylocoques aureus sont les plus en cause (50% de toutes les infections) dans les fractures ouvertes, le pourcentage des bacilles Gram négatif peut atteindre 75% des germes responsables. Des cas particuliers de tétanos ont été rapportés dans la littérature, qu'il faut prévenir par sérothérapie antitétanique [48]. IV. Discussion des résultats thérapeutiques Afin d’évaluer les résultats du traitement orthopédique et chirurgical, de nombreux travaux ont été publiés, leur valeur est très relative car le recul des observations est variable d'une série à l'autre. Nous nous sommes basés sur les critères de Weber (Tab. 27) pour apprécier ces résultats. D’autres auteurs se sont basés sur des critères de Vidal [95], Weber modifié [in 44], Baird et Jackson [in 7], Kitaoka et Harper [in 43] et d’autres. Biga [10], a analysé les résultats de 275 patients traités pour fractures bimalléolaires avec 5 ans et demi de recul, il a remarqué que 43,2% des patients qui ont suite à un traitement orthopédique, une réduction imparfaite à consolidation, ont présenté une arthrose avec un recul moyen de 5 ans; alors que ce taux s’élevait à 76,1% pour les ostéosynthèses non anatomiques. Il a donc conclu qu’en matière de traitement orthopédique, le centrage astragalien de face et profil «Test de Skinner» à consolidation est le garant quasi absolu d’un bon résultat. À l’inverse, après une ostéosynthèse ce test ne suffit pas pour avoir un bon résultat, une bonne réduction anatomique des malléoles est nécessaire. Cependant, Rowley [83] a étudié une série de 42 fractures de cheville réparties en 2 groupes subissant respectivement un traitement chirurgical ou un traitement orthopédique. Il a conclu qu’à court terme (jusqu'à 20 semaines). Il ne semble y 167 avoir de différence dans les résultats du traitement des deux groupes à condition que la réduction orthopédique ne soufre d’aucun défaut. Dans notre série, il ne peut être question de comparer les résultats des cas traités orthopédiquement et les cas traités chirurgicalement car la gravité des uns et des autres n’étant pas la même. 168 CRITÈRES D'ÉVALUATION RÉSULTAT DE RÉSULTAT DE RÉSULTAT DE BONNE QUALITÉ MAUVAISE QUALITÉ MOYENNE QUALITÉ Douleur Douleur Pas de douleur intermittente à la à la Douleur à la fatigue ou à la station debout marche Marche Fonction articulaire Normale Légère boiterie Boiterie nette Bonne Moyenne Mauvaise Mauvaise : cal Consolidation Bonne (aspect radiologique normal) Ostéoporose ou calcification articulaire vicieux ou pseudarthrose ou arthrose diffuse ou diastasis résiduel Reprise du travail Après 4 mois 6 mois après Au-delà de 6 accident mois Tableau 27 : Critères d'évaluation selon Weber 169 A. Étude comparative des résultats globaux Sans tenir compte du traitement et selon les critères d’appréciation que nous avons adopté, les résultats de notre séries sont sensiblement pareils à ceux décris dans la littérature. Dans notre série, nous avons un taux élevé de bons résultats, néanmoins il reste greffé d’un pourcentage non négligeable de mauvais résultats (7,6%), conditionnés par de nombreux facteurs, les uns sont liés au terrain, les autres sont liés au types de fractures et à son traitement et des lésions associées. NOMBRE DE BONS MOYENS MAUVAIS CAS (%) (%) (%) Klossner [45] 333 66,5 20 13,5 Mercati et coll [67] 333 80,7 14.3 5 Joz-Roland [44] 116 81 _ 19 El Hanafi [30] 50 57,6 20 22,4 Bouyalitene [17] 61 80,3 _ 19,7 Notre série 66 77,3 15,1 7,6 AUTEURS Tableau 28 : Comparaison des résultats globaux avec ceux de la littérature 170 B. Étude des résultats selon le mode de traitement 1. Résultats du traitement orthopédique Les résultats non satisfaisants peuvent être expliqués par : Ø Le déplacement secondaire; Ø La reprise précoce de la marche; Ø La réduction absente ou mal contrôlée; Ø Ou l’indication orthopédique excessive tel que dans les fractures déplacées sus-tuberculaires traitées orthopédiquement par manqué de moyen ou à cause de l’âge des patients. NOMBRE DE BONS MOYENS MAUVAIS CAS (%) (%) (%) Martinez et coll [62] 61 60,6 11,5 27,9 Mercati et coll [67] 223 86 9,8 4 Beauchamp [6] 55 63,6 _ 36,4 El Hanafi [30] 40 52 22,5 25,5 Bouyalitene [17] 21 81 _ 19 Notre série 17 76,4 11,8 11,8 AUTEURS Tableau 29 : Comparaison des résultats du traitement orthopédique avec ceux de la littérature 171 2. Résultats du traitement chirurgical Parmi 49 patients évalués, nous avons obtenu de bons résultats dans 77,6% des cas, des résultats moyens dans 16,3% des cas, et de mauvais résultats dans 6,1% des cas. Notre attitude rejoint celle de la littérature du fait que l’ostéosynthèse interne, dans les fractures bimalléolaires instables ou ouvertes, est susceptible de donner de bons résultats sous réserve de respecter les buts de l’ostéosynthèse à savoir : Ø La restauration anatomique précise de la pince malléolaire ; Ø En milieu spécialisé et parfaitement outillé ; Ø Le montage stable ; Ø La rééducation précoce. Cependant, la moindre faute dans l’ajustement matériel de cette ostéosynthèse pérennise une malfaçon, sans « accommodation » possible. La perfection de la réduction est plus impérieuse encore dans le traitement chirurgical que dans le traitement orthopédique [81]. Les mauvais résultats chirurgicaux dans notre étude ont été attribués au retard à la consultation, avec parfois le recours à un traitement par jbira, au défaut de moyen, au type de fracture notamment à trait péronier haut, et surtout à l’association à des lésions cutanées ou à la luxation tibio-talienne. 172 NOMBRE DE BONS MOYENS MAUVAIS CAS (%) (%) (%) Martinez et coll [62] 88 77.28 13.63 9.09 Beris et coll [7] 144 74.3 14.6 11.1 Wilson [99] 55 77 22 1 Jacquemaire [41] 70 85.7 _ 14.3 Mahfoud [59] 72 70,85 19,45 9,7 Alouat [2] 40 85 7.5 7.5 Notre série 49 77,6 16,3 6,1 AUTEURS Tableau 30 : Comparaison des résultats du traitement chirurgical avec les données de la littérature 173 V. Facteurs pronostiques A. Facteurs indépendants du traitement 1. Délai accident-traitement La fracture bimalléolaire est une urgence. Le délai entre l’accident et le traitement est donc primordial. En effet on a constaté que plus le délai accidenttraitement est court, meilleurs sont les résultats obtenus. Dans notre série seule 29,1% ont été traités en moins de 48h, ce retard thérapeutique est dû : Ø Au retard des consultations des malades ; Ø A la préparation locale de la peau en cas de phlyctènes, plaies ; Ø A des conditions économiques ; Ø A la non disponibilité du matériel d’ostéosynthèse. Carragee et coll [21] avaient constaté un délai plus long de 2 à 3 semaines, ceci est dû à la préparation locale de la peau. Cependant Franklin et coll [34] ont réalisé le plus bref délai, ceci est réalisé grâce au centre médical de Harbirview, le centre régional de traumatologie le plus équipé. 2. Âge L’âge altère considérablement les résultats, les sujets âgés présentent beaucoup de problèmes (mauvaise tolérance des grands appareils plâtrés, vulnérabilité du cartilage, fragilité cutanée et osteopénie) [6]. Specchiulli et Mangialardi [87] confirment après une étude de 75 fractures de la cheville traitées chirurgicalement avec un recul de 5 ans et 7 mois, que l’arthrose post-traumatique affecte en particulier des femmes âgées entre 45 et 65 ans, en raison de la présence de l'ostéoporose post-ménopausique. 174 3. Lésions cutanées L’état cutané a une très grande valeur pronostique. L’ouverture cutanée associe les inconvénients infectieux d'une fracture ouverte et ceux d’une ouverture articulaire [10], elle représente une urgence chirurgicale, elle est retrouvée dans 50% des arthroses post-traumatiques [12]. De nombreuses études confirment le mauvais pronostic de l'ouverture cutanée [29]. Certaines lésions cutanées fermées ont également une très haute gravité pronostique à savoir les contusions dermiques et les phlyctènes. Elles augmentent le risque d'infection à court terme. Dans notre série, les 4 cas d’infections secondaires ainsi que 1 cas d’arthrose avaient tous déjà présenté une ouverture ou une souffrance cutanée, et 60 % des mauvais résultats concernent des fractures ouvertes. 4. Type anatomique de la fracture Elément déterminant du pronostic : les études des résultats selon le type de fracture selon la classification de Weber confirment la gravité du type C, dont le trait péronier est haut, correspondant donc aux fractures par pronation abduction et fractures par pronation rotation externe. En effet dans notre série, les mauvais résultats sont surtout retrouvés dans les fractures par pronation abduction. 5. Luxation tibio-talienne 50 patients ont présenté des luxations ou subluxations tibio-talienne, leur survenue dépend de l'intensité du traumatisme. 22 cas parmi eux, soit 44% sont de direction externe, leur direction dépend du point d’impact et du mécanisme de fracture. Les fractures par pronation abduction sont les plus associées à une luxation tibio-talienne et ceci dans 51% des cas. Dans notre série 40% des mauvais résultats sont l’évolution de fractures bimalléolaires associées à une luxation tibiotalienne 175 Specchiulli et Mangialardi [87] confirment que La présence d'une fractureluxation de la cheville empire considérablement le pronostic en raison des dommages cartilagineux produits. B. Facteurs dépendant du traitement A l’unanimité des auteurs, le pronostic de ces fractures articulaires ne pourra être amélioré que par une réparation de qualité, la plus anatomique possible. La condition de la réussite du traitement orthopédique passe par une réduction parfaite qui doit se juger sur le centrage astragalien de face et de profil qui doit demeurer stable, sous plâtre jusqu'à consolidation [10]. L’échec orthopédique repris secondairement par la chirurgie donne les plus mauvais résultats. A l’inverse, le traitement chirurgical a comme objectif absolu l’exactitude de la reconstruction des malléoles et de la mortaise ; c’est alors le garant des meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels lointains [12, 37]. De plus, il semble exister des dégradations secondaires d’articulation parfaitement ostéosynthésées. VI. Complications A. Infections Le taux des infections dans les fractures fermées varie de 3 à 5% et dans les fractures ouvertes varie de 9 à 13%. Les facteurs favorisants sont : Ø L’ouverture cutanée ; Ø La nécrose musculaire ; Ø Le décollement sous-cutané ; Ø Les phlyctènes ; 176 Ø Les corps étrangers ; Ø Le terrain : expliqué soit par l’immuno-dépression ou en cas de diabète. Ainsi selon McCormack et Leith [66], l’infection chez le diabétique a un pourcentage élevé de 17%. Elle est plus grave et profonde type arthrite septique ; Ø Le traitement chirurgical [48] : l’ouverture de la barrière cutanée par l’abord met en communication le milieu intérieur et l’extérieur. Le rôle des mesures préventives est de réduire au maximum l’importance de la communication et d’aider ainsi à ce qu’elles n’aboutissent pas à l’infection. Selon Lortat-Jacob [57], la prescription d’antibiotiques est systématique. L’efficacité de l’antibioprophylaxie est démontrée. Dans notre série l’antibioprophylaxie est la règle. Nous avons noté 4 cas d’infections soit 3,15%, dont 3 superficielles, et 1 sepsis sur matériel d’ostéosynthèse. B. Déplacement secondaire sous plâtre Détecté par des radiographies de contrôle. Chelfi [22] a constaté un pourcentage de 7,89%. Dans notre série, cette complication représente 0,8% et a été traitée chirurgicalement. C. Accidents thrombo-emboliques Dans la série de Joz-Roland [44], cette complication représente 3%. Dans notre série, alors que le traitement anticoagulant est la règle avec une observance plus ou moins respectée, on n’a pas noté cette complication. D. algoneurodystrophie Dans la série de Chelfi [22], elle représente 6,46%. Dans notre série, cette complication représente 4,7%. 177 E. Pseudarthrose Cette complication représente 11,29% dans la série de Chelfi [22]. Dans notre série, elle concerne deux fractures bimalléolaires soit 3%. Il s’agit de 2 pseudarthroses aseptiques qui ont nécessité une intervention chirurgicale. F. Cal vicieux Le cal vicieux est le résultat d'un défaut initial de réduction ou d'un déplacement secondaire négligé [8]. Cliniquement, le patient se plaint d'une instabilité de désaxation ou de trouble de l'appui au sol. Le traitement est l'ostéotomie de correction. Ils sont sources d’arthrose tibio-talienne. Dans notre série, ils constituent 3% des cas. G. Arthrose L'arthrose post-traumatique constitue la complication la plus redoutée sur le plan fonctionnel de l'articulation de la cheville. La complexité des fractures, le défaut de réduction, le cal vicieux, l’association à une luxation tibio-talienne ainsi que les ouvertures cutanées complexes dont fait partie des facteurs étiologiques responsables d’arthrose qui condamne la fonction de la cheville par une arthrodèse [88, 90]. Jarde et coll [42] rapportent une série de 32 fractures de la cheville ostéosynthésées revues avec plus de 15 ans de recul, 37% des cas avaient une évolution arthrosique malgré une restitution anatomique dans 87,5% des cas, un bon résultat à long terme des fractures malléolaires ostéosynthésées ne peut être obtenu qu’au prix d’une restauration parfaite de l’anatomie articulaire y compris la suture chirurgicale du LLI, en effet le traitement non chirurgical du LLI entraine des ossifications péri-articulaires médiales à très long terme et une limitation de la mobilité articulaire. 178 Joz-Roland et coll [44] ont étudié 116 cas des fractures bimalléolaires avec un recul moyen de 6 ans, ils ont répertorié 37% des arthroses post-traumatiques dont 66% après un traitement orthopédique, ils établissent une corrélation, entre le type anatomique de fracture, la qualité de la réduction et l'évolution vers une arthrose. Ainsi, les fracture par pronation abduction le plus souvent doté de mauvaise réduction et donc d'arthrose. Cette arthrose était tolérée chez 25% de ces patients. Biga [12] confirme ces constatations sur les 275 résultats suivants : - la tolérance de l'arthrose est confirmée, puisque une fraction importante des arthrosiques conserve une fonction normale. - Le traumatisme initial influe directement sur le pronostic, l'état cutané a un rôle péjoratif : 27 fractures ouvertes ont généré 15 arthroses et 27 sepsis ont généré 17 arthroses. - Le type anatomique est un élément déterminant du pronostic ultérieur : 26,6% des arthroses concernent les fractures sus-tuberculaires. 179 180 Observation Nº 1 Fracture bimalléolaire par pronation abduction, ouverte stade II selon Cauchoix et Duparc Maxidiastasis, avec luxation externe de la cheville et fragment tibial antéro-externe. Face Radiographies préopératoires Profil 181 Ostéosynthèse par plaque vissée du péroné, vissage de la malléole interne et vissage de la syndesmose Face Radiographies postopératoires Profil 182 Observation Nº 2 Fracture malléolaire interne + fracture du col du péroné = fracture de Maisonneuve Face Radiographies du genou Profil 183 Ostéosynthèse par vissage malléolaire interne Radiographie postopératoire 184 Observation Nº 3 Fracture bimalléolaire par pronation abduction. Diastasis tibio-fibulaire. Fragment marginal postérieur. Face Radiographies préopératoires Profil 185 Ostéosynthèse par embrochage centromédullaire du péroné, vissage-embrochage de la malléole interne et vissage du fragment marginal postérieur Face Radiographies postopératoires Profil 186 Observation Nº 4 Fracture bimalléolaire ouverte par supination rotation externe Luxation antéro-externe de la cheville Face Radiographies préopératoires Profil 187 Ostéosynthèse par embrochage du péroné et visage-embrochage de la malléole interne Radiographie postopératoire 188 Observation Nº 5 Fracture bimalléolaire par pronation abduction, ouverte type II selon Cauchoix Duparc. Luxation antéro-externe de la cheville et maxidiastasis. Face Radiographies préopératoires Profil 189 Ostéosynthèse par plaque vissée du péroné, embrochage de la malléole interne, vissage de la syndesmose et enclouage transplantaire Face Radiographies préopératoires Profil 190 Observation Nº 6 Pseudarthrose de la malléole interne, 6 mois après fracture bimalléolaire traitée orthopédiquement Face Radiographies 191 Profil Traitement chirurgical de la pseudarthrose 192 193 Les fractures bimalléolaires sont fréquentes, elles touchent souvent le sujet jeune de sexe masculin. L'étiologie de cette pathologie est dominée par les chutes suivi par les AVP. L’association lésionnelle est fréquente et peut aggraver le pronostic. Le diagnostic reste facile grâce à la clinique et la radiologie. Il s'agit le plus souvent d'une fracture par supination rotation externe. L’urgence thérapeutique est la règle, le traitement donne en général de bons résultats à condition de parvenir initialement à une restauration parfaite de l’anatomie articulaire ; les mauvais résultats sont en relation avec le type de fracture, l’association lésionnelle, l’âge du patient et le retard du traitement. La chirurgie s’impose dans la majorité des cas, cependant le traitement orthopédique garde encore sa place dans les fractures simples ou peu déplacées. Une rééducation bien menée représente le meilleur garant d’un bon résultat fonctionnel. 194 195 RÉSUMÉ es fractures bimalléolaires sont des fractures qui désorganisent la pince L malléolaire et menacent la stabilité latérale de la cheville. Elles sont fréquentes et occupent la 3ème place de l'ensemble des fractures du squelette. Nous avons mené une étude rétrospective chez 127 patients, sur une période de 4 ans, au service de Traumatologie-orthopédie du centre hospitalier universitaire HASSAN II de Fès, nous avons pu préciser les caractéristiques épidémiologiques de nos patients, donner les résultats à moyen terme, et dégager les facteurs pronostiques. L'âge moyen de nos patients est de 37,5 ans (15-80 ans), le sexe masculin est atteint dans 57,5% des cas (sexe ratio est 1,35), les étiologies les plus dominantes sont les chutes (40,2%), et les accidents de la voie publique (31,5%). Nous avons noté la prédominance des fractures par supination rotation externe (38%) selon la classification de Lauge Hansen. Un diastasis tibio-fibulaire a été observé dans 20,5% des cas. Une luxation ou subluxation tibio-talienne dans 39,4% des cas. L'ouverture cutanée a été notée dans 19,7% des cas. Le traitement chirurgical dans notre étude a été indiqué chez 78% des patients. L'ostéosynthèse de la malléole externe a consisté en la plaque vissée dans la majorité des cas. L'ostéosynthèse de la malléole interne a consisté en un vissage-embrochage la plupart des cas. Les résultats sont évalués selon les critères de Weber : 77,6% de bons résultats pour le traitement chirurgical et 76,4% pour le traitement orthopédique. 196 La comparaison de nos résultats aux données de la littérature confirme les bénéfices du traitement chirurgical toute en gardant les avantages du traitement orthopédique. Les complications sont dominées par l’infection, l’algoneurodystrophie, la pseudarthrose, le cal vicieux et l’arthrose : en effet, avec un recul moyen de 2 ans et 8 mois, 2 patients ont présenté une arthrose post-traumatique. Les facteurs pronostiques et prédictifs d'arthrose à long terme sont : l’âge avancé, les lésions graves de la syndesmose (souvent rencontrées dans les fracture par pronation abduction), l'ouverture cutanée, la luxation tibio-talienne ainsi que le retard du traitement. La rééducation reste un complément thérapeutique indispensable dont la négligence peut favoriser la survenue de complications graves de traitement plus délicat et de retentissement néfaste sur la cheville. 197 ﻣﻠﺨــــــــــﺺ ﻜﺴﻭﺭ ﺍﻟﻜﻌﺒﻴﻥ ﻫﻲ ﻜﺴﻭﺭ ﺘﺸﻭﺵ ﺍﻟﻤﻠﻘﻁ ﺍﻟﻜﻌﺒﻲ ﻭﺘﻬﺩﺩ ﺍﻻﺴﺘﻘﺭﺍﺭ ﺍﻟﺠﺎﻨﺒﻲ ﻟﻠﻜﺎﺤل، ﻫﻲ ﻤﺘﻭﺍﺘﺭﺓ ﻭﺘﺤﺘل ﺍﻟﻤﺭﺘﺒﺔ ﺍﻟﺜﺎﻟﺜﺔ ﻟﻤﺠﻤﻭﻉ ﻜﺴﻭﺭ ﺍﻟﻬﻴﻜل. ﻗﻤﻨﺎ ﺒﺩﺭﺍﺴﺔ ﺍﺴﺘﺭﺠﺎﻋﻴﺔ ﻟﺩﻯ 127ﻤﺭﻴﻀﺎ ،ﻋﻠﻰ ﻤﺭﺤﻠﺔ 4ﺴﻨﻭﺍﺕ ﻤﺠﺭﺍﺕ ﺒﻤﺼﻠﺤﺔ ﺍﻟﺭﻀﻭﺥ ﻭﺘﻘﻭﻴﻡ ﺍﻟﻌﻅﺎﻡ ﺒﺎﻟﻤﺭﻜﺯ ﺍﻻﺴﺘﺸﻔﺎﺌﻲ ﺍﻟﺠﺎﻤﻌﻲ ﺍﻟﺤﺴﻥ ﺍﻟﺜﺎﻨﻲ ﺒﻔﺎﺱ ،ﻟﻘﺩ ﺘﻤﻜﻨﺎ ﻤﻥ ﺘﺤﺩﻴﺩ ﺍﻟﺨﺼﻭﺼﻴﺎﺕ ﺍﻟﻭﺒﺎﺌﻴﺔ ﻟﻤﺭﻀﺎﻨﺎ ،ﺇﻋﻁﺎﺀ ﺍﻟﻨﺘﺎﺌﺞ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻤﺩﻯ ﺍﻟﻤﺘﻭﺴﻁ ﺜﻡ ﺍﺴﺘﺨﻼﺹ ﺍﻟﻌﻭﺍﻤل ﺍﻟﺘﺨﻤﻴﻨﻴﺔ. ﻤﻌﺩل ﺴﻥ ﻤﺭﻀﺎﻨﺎ ﻫﻭ 37,5ﺴﻨﺔ )ﺒﻴﻥ 80 – 15ﺴﻨﺔ( ،ﺍﻟﺠﻨﺱ ﺍﻟﺫﻜﺭ ﻤﺼﺎﺏ ﻓﻲ %57,5ﻤﻥ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ )ﻨﺴﺒﺔ ﺍﻟﺠﻨﺱ ﻫﻲ (1,35ﺍﻷﺴﺒﺎﺏ ﺍﻷﻜﺜﺭ ﻫﻴﻤﻨﺔ ﻫﻲ ﺍﻟﺴﻘﻭﻁ ) (%40,2ﻭﺤﻭﺍﺩﺙ ﺍﻟﺴﻴﺭ ).(%31,5 ﻟﻘﺩ ﺴﺠﻠﻨﺎ ﻫﻴﻤﻨﺔ ﺍﻟﻜﺴﻭﺭ ﺒﺎﻟﺒﺴﻁ ﻭﺍﻟﺩﻭﺭﺍﻥ ﺍﻟﺨﺎﺭﺠﻲ ) (%38ﺤﺴﺏ ﺘﺼﻨﻴﻑ ﻟﻭﺝ ﻫﺎﻨﺴﻥ ،ﻜﻤﺎ ﻟﻭﺤﻅ ﺍﻻﻨﻔﺭﺍﻕ ﺍﻟﻅﻨﻭﺒﻲ ﺍﻟﺸﻅﻴﻲ ﻓﻲ %20,5ﻤﻥ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ،ﺍﻟﺨﻠﻊ ﺃﻭ ﺍﻟﺨﻠﻊ ﺍﻟﺠﺯﺌﻲ ﺍﻟﻅﻨﻭﺒﻲ ﺍﻟﻘﻌﺒﻲ ﻓﻲ 39,4ﻤﻥ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ،ﺍﻟﻔﺘﺤﺔ ﺍﻟﺠﻠﺩﻴﺔ ﺘﻡ ﺘﺴﺠﻴﻠﻬﺎ ﻓﻲ %19,7ﻤﻥ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ. ﺍﻻﺴﺘﺠﺩﺍل ﺍﻟﻌﻅﻤﻲ ﻟﻠﻜﻌﺏ ﺍﻟﺨﺎﺭﺠﻲ ﺘﻌﻠﻕ ﺒﺎﻟﺼﻔﻴﺤﺔ ﺒﺎﻟﺒﺭﺍﻏﻲ ﻓﻲ ﻤﻌﻅﻡ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ. ﺍﻻﺴﺘﺠﺩﺍل ﺍﻟﻌﻅﻤﻲ ﻟﻠﻜﻌﺏ ﺍﻟﺩﺍﺨﻠﻲ ﺘﻌﻠﻕ ﺒﺄﺴﻔﺎﺩ – ﺘﺒﺭﻴﻎ ﻓﻲ ﻤﺠﻤل ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ. ﺘﻡ ﺘﻘﻴﻴﻡ ﺍﻟﻨﺘﺎﺌﺞ ﺤﺴﺏ ﻤﻌﺎﻴﻴﺭ ﻭﻴﺒﺭ %77,6 :ﻨﺘﺎﺌﺞ ﺠﻴﺩﺓ ﺃﻋﻁﺎﻫﺎ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﺠﺭﺍﺤﻲ ﻓﻲ ﻤﻘﺎﺒل %76,4ﻤﻥ ﺍﻟﻨﺘﺎﺌﺞ ﺍﻟﺠﻴﺩﺓ ﻟﻠﻌﻼﺝ ﺍﻟﺘﻘﻭﻴﻤﻲ. ﻤﻘﺎﺭﻨﺔ ﻤﻊ ﻨﺘﺎﺌﺞ ﺩﺭﺍﺴﺎﺕ ﺃﺨﺭﻯ ﺘﺒﻴﻥ ﺃﻫﻤﻴﺔ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﺠﺭﺍﺤﻲ ﻤﻊ ﺍﻻﺤﺘﻔﺎﻅ ﺒﻤﺯﺍﻴﺎ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﺘﻘﻭﻴﻤﻲ. ﺍﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎﺕ ﺘﺘﻤﺜل ﻓﻲ ﺍﻟﺨﻤﺞ ،ﺍﻟﺤﺜل ﺍﻟﻤﺅﻟﻡ ،ﺍﻟﻔﺼﺎل ﺍﻟﻜﻌﺒﻲ ،ﺍﻻﻨﺠﺒﺎﺭ ﺍﻟﻤﻌﻴﺏ ﻭﺍﻟﻔﺼﺎل :ﻓﻲ ﺍﻟﺤﻘﻴﻘﺔ ﺒﻤﺘﺎﺒﻌﺔ ﺘﻘﺩﺭ ﺒﺴﻨﺘﻴﻥ ﻭﺜﻤﻥ ﺸﻬﻭﺭ ،ﻤﺭﻴﻀﺎﻥ ﻗﺩﻤﺎ ﻓﺼﺎل ﺒﻌﺩ ﺭﻀﺨﻲ. 198 ﺍﻟﻌﻭﺍﻤل ﺍﻟﺘﻜﻬﻨﻴﺔ ﻭﺍﻟﻤﺅﺸﺭﺓ ﻋﻠﻰ ﻭﻗﻭﻉ ﺍﻟﻔﺼﺎل ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻤﺩﻯ ﺍﻟﺒﻌﻴﺩ ﺘﺘﻤﺜل ﻓﻲ ﺍﻟﺴﻥ ﺍﻟﻤﺘﻘﺩﻡ ،ﺍﻵﻓﺎﺕ ﺍﻟﺨﻁﻴﺭﺓ ﻟﻠﻤﺭﺘﺒﻁ )ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺨﺼﻭﺹ ﺍﻟﻤﻭﺠﻭﺩﺓ ﻓﻲ ﺍﻟﻜﺴﻭﺭ ﻋﻥ ﻁﺭﻴﻕ ﺍﻟﻜﺏ ﻭﺍﻟﺘﺒﻌﻴﺩ( ،ﺍﻟﻔﺘﺤﺔ ﺍﻟﺠﻠﺩﻴﺔ ،ﺍﻟﺨﻠﻊ ﺍﻟﻅﻨﻭﺒﻲ ﺍﻟﻘﻌﺒﻲ ﺜﻡ ﺘﺄﺨﺭ ﺍﻟﻌﻼﺝ. ﺍﻟﺘﺭﻭﻴﺽ ﺍﻟﻁﺒﻲ ﻴﺒﻘﻰ ﺘﻜﻤﻴل ﻋﻼﺠﻲ ﻀﺭﻭﺭﻱ ﺍﻟﺘﻬﺎﻭﻥ ﻓﻴﻪ ﻴﻤﻜﻥ ﺃﻥ ﻴﺴﺎﻫﻡ ﻓﻲ ﺤﺩﻭﺙ ﻤﻀﺎﻋﻔﺎﺕ ﺨﻁﻴﺭﺓ ﻋﻼﺠﻬﺎ ﻤﻌﻘﺩ ﻭﺘﺄﺜﻴﺭﻫﺎ ﻀﺎﺭ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻜﺎﺤل. 199 200 [1] Aleksandar L, Bumbasirevic M. 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