■ Résumés de la littérature

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Résumés de la littérature
Remodelage ventriculaire gauche après revascularisation : importance de la viabilité
■
En présence d’une cardiomyopathie ischémique, la
revascularisation du myocarde viable peut-elle prévenir
le phénomène de remodelage ventriculaire gauche et réduire
le risque d’insuffisance cardiaque et de décès ?
Cette hypothèse a été évaluée à partir d’une population de
100 patients candidats à une revascularisation, souffrant d’une
cardiopathie ischémique (dans 93 % des cas, infarctus du myocarde
datant de plus de six mois) compliquée d’insuffisance cardiaque.
La fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) initiale était
en moyenne à 33 %. L’échocardiographie sous dobutamine
identifiait une viabilité si au moins quatre segments étaient
viables : deux groupes ont été ainsi définis en fonction de la
présence (44 patients) ou de l’absence de viabilité, et la revascularisation myocardique a été réalisée lors du mois suivant l’examen
(pontages aorto-coronaires dans 80 % des cas ou angioplasties
coronaires dans 20 % des cas).
À 10,2 mois et 4,5 ans en moyenne de la revascularisation, une
échocardiographie transthoracique a été contrôlée, étudiant les
volumes et les déformations du ventricule gauche : 40 patients présentent un remodelage ventriculaire gauche progressif, contrairement à 53 autres patients. En analyse multivariée, le nombre de
segments viables sur l’échocardiographie sous dobutamine préopératoire représente le seul facteur prédictif du remodelage
(p < 0,0001). La probabilité d’un remodelage postopératoire
décroît avec l’augmentation du nombre initial de segments
viables. Au terme d’un suivi clinique de 5 ans, les patients viables
bénéficient aussi d’une amélioration de leur statut clinique quant à
l’insuffisance cardiaque et aux complications cardiaques (p < 0,05).
Conclusion. En présence d’une cardiomyopathie ischémique,
la revascularisation myocardique prévient la progression du
remodelage ventriculaire gauche lorsqu’une viabilité est présente initialement. La viabilité est considérée comme significative si au moins quatre segments myocardiques sont viables
sous dobutamine (amélioration soutenue, réponse biphasique ou
réponse ischémique). À l’opposé, le remodelage ventriculaire
gauche va poursuivre son évolution péjorative pour une majorité
(72 %) de patients non viables en dépit de la revascularisation myocardique.
Parallèlement, la FEVG s’améliore significativement pour 65 %
des patients viables et pour seulement 25 % des patients non
viables, l’évolution de la FEVG étant inversement liée aux
modifications du volume ventriculaire gauche télédiastolique
indexé.
À noter que les deux groupes de patients, viables et non viables,
étaient comparables quant au traitement médical associé (en particulier inhibiteurs de l’enzyme de conversion, bêtabloquants et
hypolipémiants).
C. Adams,
service de cardiologie, CH Argenteuil
Opposite patterns of left ventricular remodeling after coronary
revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy.
Role of myocardial viability.
Rizzello V, Poldermans D, Boersma E et al. ● Circulation 2004;
110:2383-8.
Insuffisance rénale induite par les produits de contraste après angioplastie primaire
■
L’insuffisance rénale représente un facteur de mortalité
pour les patients constituant un infarctus du myocarde
(IDM).
Le but de cette étude prospective est de déterminer l’incidence,
les facteurs prédictifs et les conséquences cliniques d’une
détérioration de la fonction rénale dans les suites d’une angioplastie primaire à la phase aiguë d’un IDM.
Deux cent huit patients consécutifs ont été inclus : la créatininémie a été dosée initialement, puis quotidiennement les trois jours
suivant l’angioplastie primaire. Après la coronarographie, les
patients ont tous reçu une réhydratation intraveineuse pendant
12 heures (sérum physiologique 1 ml/kg/h, sauf en cas d’insuf-
La Lettre du Cardiologue - n° 385 - mai 2005
fisance cardiaque ou de fraction d’éjection ventriculaire gauche
< 40 % : l’hydratation était alors réduite à 0,5 ml/kg/h). Une
néphropathie induite par l’injection de produit de contraste
a été authentifiée par une augmentation absolue de créatininémie > 0,5 mg/dl.
Au total, 40 patients (19 %) ont présenté une néphropathie
ainsi définie. Parmi les 160 patients dont la clairance de base
était ≥ 60 ml/mn, 21 (13 %) ont développé une néphropathie
postangioplastie primaire, contre 19 (40 %) parmi ceux dont la
clairance de base était < 60 ml/mn (p < 0,0001). En analyse
multivariée, un âge > 75 ans, la localisation antérieure de l’IDM
– à noter que la quantité de produit de contraste injecté a été
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Tableau. Incidence des néphropathies induites et de la mortalité hospitalière en fonction de la présence de facteurs prédictifs (âge > 75 ans,
localisation antérieure de l’IDM, délai de reperfusion > 6 heures,
quantité de produit de contraste > 300 ml, contre-pulsion).
Nombre
de facteurs
0
1
2
3
4-5
(48 patients) (65 patients) (63 patients) (23 patients) (9 patients)
Néphropathie
induite
4%
8%
24 %
39 %
100 %
Décès
hospitaliers
0%
0%
8%
13 %
56 %
plus importante en cas d’IDM antérieurs qu’en cas d’IDM inférieurs –, le délai de reperfusion > 6 heures, une quantité de produit de contraste injecté > 300 ml et la nécessité d’une contrepulsion sont des facteurs indépendants prédictifs de la
néphropathie. Si l’on définit un score de risque intégrant ces
cinq facteurs (de 0 en leur absence jusqu’à 5 si tous présents),
la relation avec la néphropathie induite et la mortalité hospitalière est évidente (tableau). Les patients affectés par une
néphropathie induite postangioplastie primaire ont une plus
longue durée d’hospitalisation, une évolution plus compliquée
et un taux de mortalité significativement augmenté (31 % contre
0,6 % ; p < 0,001), du fait, en grande partie, des chocs cardiogéniques, des insuffisances cardiaques réfractaires et des
défaillances multiviscérales.
Conclusion. La néphropathie induite par l’angioplastie primaire post-IDM concerne près de 20 % des patients. Elle peut
toucher des sujets sans dysfonction rénale préalable (ici, 13 %)
et s’associe à une augmentation des complications post-IDM et,
en particulier, de la mortalité. On ne peut cependant exclure une
intrication avec une instabilité hémodynamique.
Certains critères prédictifs permettent d’identifier des
patients à haut risque pour lesquels il faut définir des
mesures préventives dans ce contexte de prise en charge en
urgence.
C. Adams,
service de cardiologie, CH Argenteuil
Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary
angioplasty for acute myocardial infarction.
Marenzi G, Lauri G, Assanelli E et al. ● J Am Coll Cardiol 2004;
44:1780-5.
Syndromes coronaires aigus : intérêt des statines dès les 24 premières heures
■
À partir de 1 639 patients consécutifs admis pour angor
instable ou infarctus du myocarde dans une institution
du Michigan, les auteurs ont individualisé deux groupes selon
que l’administration de statines avait lieu dès le premier jour
ou plus tardivement : 1 284 patients recevaient des statines lors
des 24 premières heures, contre 355 patients pour lesquels les
statines étaient prescrites au-delà de ce délai. Les critères d’évaluation intégraient la mortalité, les récidives d’infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les insuffisances cardiaques, lors
de l’hospitalisation, puis les 6 mois suivants.
Les patients sous statines dès les 24 premières heures avaient plus
souvent un antécédent d’infarctus du myocarde et/ou de procédure de revascularisation coronaire ; ils avaient plus fréquemment un diabète, une dyslipidémie ou une hypertension.
Lors de la période hospitalière, les événements associés (décès,
récidives d’infarctus, accidents vasculaires cérébraux) ont
concerné 7 % des patients recevant des statines dès le premier jour, contre 10,4 % des patients les recevant plus tardivement (p = 0,03). Les patients recevant le plus précocement les
statines ont présenté moins d’insuffisances cardiaques, d’arrêts
cardiaques, de chocs cardiogéniques pendant leur hospitalisation.
À 6 mois, si la tendance reste favorable, la significativité n’est pas
atteinte pour les événements combinés de décès, récidives d’infarc-
8
tus et accidents vasculaires cérébraux (33 % contre 38 % ; p = 0,09).
Conclusion. Cette étude plaide pour la prescription de statines dès le premier jour d’un syndrome coronaire aigu. Elle
met en évidence un meilleur pronostic hospitalier en cas de
traitement précoce lors des 24 premières heures, alors même que
les patients ainsi pris en charge avaient des caractéristiques de
départ plus péjoratives.
Il faut souligner que, lors de cette étude rétrospective, le groupe
de patients traités dès le premier jour était effectivement à plus
haut risque (antécédents coronariens et facteurs de risque cardiovasculaire), ce qui justifiait sans doute pour la plupart une
prescription préalable de statines.
C. Adams,
service de cardiologie, CH Argenteuil
Comparison of outcomes in acute coronary syndrome in
patients receiving statins within 24 hours of onset versus at
later times.
Saab FA, Eagle KA, Kline-Rogers E et al. On behalf of the
Michigan cardiovascular outcomes research and reporting
program of the university of Michigan Cardiovascular Center
● Am J Cardiol 2004,94:166-8.
La Lettre du Cardiologue - n° 385 - mai 2005
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Évaluation du risque opératoire de la chirurgie cardiaque chez le patient
insuffisant rénal chronique
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L’insuffisance rénale chronique est un facteur de risque
connu et important en cas de chirurgie cardiaque.
Cette étude évalue les résultats de cette chirurgie chez des patients
en insuffisance rénale chronique recrutés sur un seul centre (hôpital universitaire d’Oslo, Norvège).
La période d’évaluation va de 1990 à 2000 ; l’insuffisance rénale
est définie par une créatinine supérieure à 200 µmol/l ou par une
dialyse en cours.
Méthodes. Cent six patients insuffisants rénaux ont subi une chirurgie cardiaque pendant cette période : 56 pontages coronaires,
25 remplacements valvulaires isolés ou associés à un pontage
coronaire, et 25 autres types de chirurgie cardiaque (8 de l’aorte
thoracique, 10 de l’aorte abdominale, et 7 autres).
Ces résultats sont comparés à ceux d’une population contrôle
(n = 106) comparable en termes d’âge, de sex-ratio, de type d’opération et de fréquence du diabète.
Résultats. L’âge moyen était de 64 ± 10 ans. Les caractéristiques
démographiques étaient semblables dans les deux groupes, hormis une prévalence plus importante de l’hypertension artérielle
(HTA) dans le groupe “insuffisance rénale”. Le temps de clampage et de circulation extracorporelle était comparable dans les
deux groupes.
Cependant, dans le groupe “insuffisance rénale”, on retrouve de
manière plus fréquente une transfusion de culots globulaires ou
de plaquettes ainsi qu’une durée plus longue de ventilation mécanique, d’hospitalisation en soins intensifs et d’hospitalisation
totale.
On retrouve une augmentation significative de la mortalité précoce (16 % versus 6,6 % ; p = 0,04) et tardive à 5 ans (79 % versus 39 % ; p < 0,05) dans ce groupe. Les facteurs de risque préopératoire indépendants identifiés dans le groupe “insuffisance
rénale chronique” étaient la bronchite chronique obstructive, le
diabète et la dialyse.
Conclusion. Les auteurs démontrent que les patients insuffisants
rénaux chroniques présentent plus de complications et ont une
augmentation significative de la mortalité précoce et tardive postchirurgie cardiaque. Les facteurs de risque identifiés en préopératoire sont l’âge, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), le diabète et la dialyse chronique.
Commentaires. Cette étude, fût-elle monocentrique et rétrospective, souligne la fragilité des patients insuffisants rénaux lors
d’une chirurgie cardiaque et l’absence d’amélioration de leur pronostic en cas de dialyse. Ces résultats doivent être pris en compte
avant toute décision de chirurgie cardiaque chez un patient insuffisant rénal chronique.
E. Messas, service de cardiologie, hôpital Necker, Paris
Multiple risk assessment of cardiovascular surgery in chronic
renal failure patients.
Witczak B, Hartmann A, Svennevig JL ● Ann Thorac Surg 2005;
79(4):1297-302.
Impact de la dyslipidémie associée à la trithérapie antirétrovirale intensive
sur le risque cardiovasculaire et la survie des patients VIH
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Le but de cet article est d’étudier l’impact réel de la dyslipidémie induite par le traitement antirétroviral administré en trithérapie chez des patients porteurs du VIH. Il s’appuie
sur la population d’une étude multicentrique comparant deux
types d’antirétroviraux : le nelfinavir et l’azatanavir, après
32 semaines de traitement. Le risque cardiovasculaire est évalué
par l’équation de Framingham, et l’espérance de vie par un
modèle mathématique utilisé pour la maladie cardiovasculaire,
après ajustement à l’évolution de la maladie VIH.
Résultats. La cholestérolémie totale et le LDL-cholestérol augmentent de façon significative chez les patients sous nelfinavir
par rapport aux patients traités par azatanavir. De plus, la présence de cette dyslipidémie est associée à une augmentation du
risque coronaire de 50 % après 10 ans.
A contrario, l’absence de dyslipidémie permet de gagner en espérance de vie ; ce gain peut aller de 0,15 à 1,13 année en fonction
de l’âge du patient, du sexe et d’autres facteurs démographiques.
10
Conclusion. Cette étude va dans le même sens que de nombreuses
autres publications suggérant une augmentation du risque cardiovasculaire chez les patients VIH après l’introduction de la trithérapie, et plus précisément de certains antiprotéases. Ce phénomène semble d’ailleurs lié à la dyslipidémie induite par ce
traitement. D’autres études prospectives dédiées à cette problématique devront nous éclairer sur la physiopathologie de ces dyslipidémies marquées et sur la conduite à tenir en leur présence
chez des patients VIH dont la maladie virale est contrôlée.
E. Messas, service de cardiologie, hôpital Necker, Paris
Impact of dyslipidemia associated with highly active antiretroviral therapy (HAART) on cardiovascular risk and life expectancy.
Grover SA, Coupal L, Gilmore N, Mukherjee J ● Am J Cardiol
2005;95(5):586-91.
La Lettre du Cardiologue - n° 385 - mai 2005