A Intérêt de l’échocardiographie dobutamine pour prédire la récupération fonctionnelle

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B S T R A C T S
Intérêt de l’échocardiographie dobutamine pour prédire la récupération fonctionnelle
après revascularisation post-infarctus
Cette étude prospective monocentrique (Fédération de cardiologie - hôpital H. Mondor) s’est intéressée à l’évolution
après revascularisation des territoires viables en échocardiographie dobutamine lors du post-infarctus, en tenant également
compte de l’efficacité du geste de revascularisation.
Soixante-huit patients ayant constitué un primo-infarctus myocardique (IDM) et porteurs d’une sténose coronaire résiduelle
correspondant au territoire infarci ont eu une échocardiographie
dobutamine 21 ± 12 jours après l’IDM : le diagnostic de viabilité a été retenu sur la constatation d’une réponse biphasique ou
d’une amélioration soutenue. Une revascularisation de l’artère
responsable de l’IDM a été ensuite réalisée pour 54 patients,
43 fois par angioplastie et 11 fois par pontage aortocoronaire.
Une coronarographie et une ventriculographie gauche ont été
contrôlées à quatre mois pour analyser la récupération myocardique et la perméabilité du geste effectué (52 patients). Tous les
pontages sont alors fonctionnels, mais on observe un taux de réocclusion post-angioplastie de 28 %.
La sensibilité et la spécificité de l’échocardiographie dobutamine pour prédire la récupération fonctionnelle après revascularisation ont été de 83 % et 82 %. En cas de réussite maintenue du geste de revascularisation lors du contrôle à quatre
mois, la spécificité augmente à 95 %, avec une sensibilité
stable.
Les 15 patients ayant une réponse biphasique et une revascularisation durable présentent tous une amélioration fonctionnelle du
territoire infarci, soit une valeur prédictive positive de la
réponse biphasique de 100 %.
Pour 16 patients ayant un diagnostic de viabilité et une revascularisation fonctionnelle, la fraction d’éjection ventriculaire gauche
est passée de 52 % à 57 % (p = 0,0004), alors que pour 5 patients
ayant une viabilité initiale mais un échec de revascularisation
maintenu lors du contrôle, on n’observe pas d’amélioration de la
cinétique segmentaire et globale (tableau).
Tableau. Récupération fonctionnelle ventriculaire gauche en fonction
de la réponse initiale en échocardiographie dobutamine et de la perméabilité ultérieure de la revascularisation myocardique.
Réponse biphasique (n = 18) :
* 15 revascularisations réussies ➜ 15 récupérations
* 3 réocclusions
➜ 3 absences de récupération
Amélioration soutenue (n = 3) :
* 1 revascularisation réussie
* 2 réocclusions
➜ 1 absence de récupération
➜ 2 absences de récupération
Pas de changement (n = 31) :
* 24 revascularisations réussies ➜ 21 absences de récupération
3 récupérations
* 7 réocclusions
➜ 7 absences de récupération
Conclusion. L’échocardiographie dobutamine est fiable pour
prédire la récupération fonctionnelle du myocarde après IDM
et orienter vers une proposition de revascularisation myocardique.
Cependant, l’amélioration de la cinétique segmentaire du territoire infarci dépendra aussi ultérieurement de la réussite
maintenue du geste de revascularisation.
Il est intéressant de noter que 40 % des patients examinés en postIDM présentaient une viabilité en échocardiographie dobutamine.
Cette étude confirme par ailleurs l’intérêt de la réponse biphasique et la faisabilité de l’échocardiographie dobutamine faible
C. Adams, CH Argenteuil
et forte doses post-IDM.
Prediction of functional recovery of viable myocardium after
delayed revascularization in postinfarction patients. Accuracy
of dobutamine stress echocardiography and influence of longterm vessel patency.
Monin J.L., Garot J., Scherrer-Crosbie M. et coll. ● J Am Coll
Cardiol 1999 ; 34 : 1012-9.
Résultats des interventions sur CIV post-infarctus
Une rupture septale sur infarctus du myocarde aigu s’accompagne d’une détérioration de l’état hémodynamique et
impose une cure chirurgicale rapide. Le remodelage ventriculaire
gauche et la revascularisation coronaire concomitants peuvent
améliorer la fonction ventriculaire et le pronostic.
Cette étude rapporte les résultats de 54 patients consécutifs opérés d’une communication interventriculaire (CIV) post-infarctus
aigu dans un même centre (hôpital universitaire de Zurich) de
1979 à 1998. Les patients ont eu une cure de CIV par patch, un
remodelage ventriculaire gauche et, pour 28 d’entre eux, une
revascularisation coronaire. Le suivi moyen a été de 42 mois.
16
Quatorze patients sont décédés en période hospitalière (mortalité précoce = 26 %) et 19 après leur sortie : les taux de survie
cumulée pour les 40 patients survivants après l’hospitalisation sont de 78 % à un an, 65 % à cinq ans et 40 % à 10 ans.
Un délai court entre la rupture septale et l’intervention accroît
significativement la mortalité précoce (p = 0,03), mais est sans
effet sur la mortalité tardive. Un état de choc préopératoire, l’âge
avancé, la localisation postérieure de la rupture ont un effet négatif modeste sur la mortalité précoce et tardive, qui n’atteint pas
un seuil de significativité statistique. L’échocardiographie doppler et/ou le cathétérisme droit avec oxymétrie ont diagnostiqué
La Lettre du Cardiologue - n° 327 - mars 2000
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un shunt résiduel chez 10 patients (18 %) : l’incidence de cette
complication chirurgicale, qui a conduit à la reprise chirurgicale
de 7 patients, était plus marquée lors des premières années de
l’étude, et elle a diminué avec l’utilisation de larges patchs couvrant une plus grande surface de myocarde infarci. La localisation de la CIV et sa morphologie n’influencent pas significativement l’éventualité de shunts résiduels.
Conclusion. Face au très mauvais pronostic de la rupture septale
lors d’un infarctus du myocarde aigu, la chirurgie de cure de
CIV par patch avec remodelage ventriculaire gauche autorise une amélioration pronostique, malgré une mortalité pré-
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coce estimée à 26 %. Un délai court entre la rupture et l’opération constitue le plus puissant facteur prédictif de mortalité précoce. Par la suite, la mortalité demeure élevée, surtout lors de la
première année du suivi, en relation avec des insuffisances cardiaques réfractaires.
C. Adams, CH Argenteuil
Operative results of “repair” of ventricular septal rupture after
acute myocardial infarction.
Prêtre R., Ye Q., Grünenfelder J., Lachat M., Vogt P.R., Turina
M.I. ● Am J Cardiol 1999 ; 84 : 785-8.
La réserve contractile appréciée par échographie dobutamine prédit l’évolution de la
fonction cardiaque en cas de cardiomyopathie dilatée primitive de découverte récente
La Lettre du Cardiologue - n° 327 - mars 2000
Relation entre FE sous dobutamine et FE lors du suivi
FE lors du suivi (%)
Point du sujet. Le pronostic des cardiomyopathies dilatées (CMD) primitives reste difficile à établir malgré les
nombreux indices proposés.
But. Le but de cette étude a été de déterminer la valeur pronostique de la réserve contractile du myocarde mise en évidence par
échocardiographie sous dobutamine en cas de CMD primitive de
découverte récente.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 22 patients âgés de
46 ± 14 ans ayant une CMD primitive connue depuis 4 ± 3 mois.
L’échocardiogramme a été réalisé à l’état basal et après administration de dobutamine (10 à 40 µg/kg/mn). Les paramètres étudiés au pic de dobutamine ont été la fraction d’éjection (FE), l’index de sphéricisation du ventricule gauche et le flux mitral. Le
suivi échographique réalisé chez 21 patients a été en moyenne de
6 ± 4 mois. Les patients ont été séparés en deux groupes selon
que la FE lors de l’échocardiogramme de contrôle était > 40 %
(groupe 1 : 10 patients) ou < 40 % (groupe 2 : 11 patients).
Résultats. Lors du suivi échographique, la FE passait de 27 ± 8 %
à 53 ± 11 % dans le groupe 1, et de 24 ± 7 % à 21 ± 8 % dans le
groupe 2. Sous dobutamine, on observait une augmentation de la
FE plus importante dans le groupe 1 que dans le groupe 2
(27 ± 14 % versus 10,5 ± 5 %, p = 0,001), ainsi qu’une amélioration plus marquée de l’index de score de cinétique pariétale et
de l’index de sphéricisation du ventricule gauche. Il existait une
corrélation positive entre la FE sous dobutamine et la masse ventriculaire gauche (r = 0,65, p = 0,001). La FE lors du suivi échographique était corrélée au temps de décélération mitral initial
(r = 0,69), à l’index de score de cinétique pariétal initial
(r = – 0,63), à la masse ventriculaire gauche initiale (r = 0,56), et
surtout à la FE sous dobutamine lors de l’examen initial (r = 0,84)
(figure).
60
40
r = 0,84
20
0
20
30
40
60
50
70
FE sous dobutamine (%)
Conclusion. Sous réserve des limites de cette étude (faible effectif et durée de suivi courte), la réserve contractile appréciée par
échocardiographie sous dobutamine précocement après le
diagnostic de CMD primitive semble prédire l’amélioration
secondaire de la fonction ventriculaire gauche. Si cette conclusion est confirmée, l’échocardiographie sous dobutamine pourrait avoir un rôle important dans l’évaluation des patients avant
transplantation, qui pourrait éventuellement être différée chez les
patients répondeurs à la dobutamine.
B. Gallet, CH Argenteuil
Myocardial contractile reserve on dobutamine echocardiography predicts late spontaneous improvement in cardiac function in patients with recent onset idiopathic dilated cardiomyopathy.
Naqvi T.Z., Goel R.K., Forrester J.S., Siegel R.J. ● J Am Coll
Cardiol 1999 ; 34 : 1537-44.
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La coronarographie par IRM. État d’avancement pour une utilisation en routine
La visualisation des artères coronaires a été réalisée par
IRM dès 1991, mais se heurte toujours à diverses difficultés. Certaines sont communes à toutes les méthodes d’imagerie :
mouvements respiratoires et cardiaques, petit diamètre et sinuosité des artères coronaires ; d’autres sont plus spécifiques à
l’IRM : faible rapport signal/bruit, faible différence entre le signal
émis par la graisse épicardique et celui émis par ces artères, effet
de saturation du flux sanguin dans les coronaires.
L’équipe d’Angers, une des plus à la pointe dans ce domaine en
Europe, compare à la coronarographie conventionnelle les résultats obtenus chez 20 patients avec une méthode originale d’IRM
qui pourrait être utilisable en pratique courante, l’acquisition ne
prenant en moyenne que 8 à 10 mn et toujours moins de 20 mn.
Il s’agit d’une IRM tridimensionnelle couplée à un système de
porte ECG et à une prise en compte en temps réel des mouvements respiratoires par un “navigateur” repérant la position du
diaphragme (“écho navigateur”). Seules les informations collectées durant la diastole et pendant les périodes où le “navigateur”
diaphragmatique se situe dans une fenêtre prédéterminée sont
retenues pour constituer les images, la conjonction de ces deux
conditions permettant de diminuer les flous cinétiques d’origine
cardiaque et respiratoire. À partir du volume unique ainsi exploré,
les coronaires peuvent être visualisées selon des plans de coupe
déterminés a posteriori en fonction de l’orientation de chaque
segment et de la morphologie de chaque patient. Une sténose est
diagnostiquée sur une perte du signal de la lumière de l’artère.
De cet article très technique, nous ne rapportons ici que les résultats permettant au clinicien de se faire une idée de l’état d’avancement de la méthode.
Résultats
Faisabilité. Trois des 20 études ne sont pas exploitables, une en
raison d’un contraste insuffisant (donc lié au patient), les deux
autres en raison d’incidents techniques (évitables).
Segments coronaires actuellement visualisables par IRM. Avec
la méthode adoptée ici, les auteurs n’étudient volontairement que
la partie proximale des gros troncs :
● coronaire droite : premier segment et partie initiale du deuxième
segment ;
● tronc commun de la coronaire gauche ;
re
● IVA proximale et moyenne (avant la 1 diagonale) ;
● circonflexe proximale (prémarginale).
Performances diagnostiques de la coronarographie IRM en
3 dimensions. Elles sont rapportées dans le tableau ci-dessous.
Artère
coronaire
Tronc commun
IVA prox.
Circonflexe
CD segment 1
CD segment 2
Tous segments
Nombre total Sensibilité Spécificité VPP VPN
étudié (nombre
%
%
%
%
avec sténose)
16 (0)
17 (2)
16 (3)
17 (5)
17 (7)
85 (17)
100
33
60
71
65
93
86
100
91
90
93
50
100
75
83
69
100
100
85
85
82
91
Perspectives. L’équipe de Stanford a montré qu’il était possible
de visualiser l’ensemble de l’arbre coronarien par IRM, ce qui
suppose de reconstruire tout le volume cardiaque et de l’étudier
avec des coupes jointives et une résolution de 0,35 mm. Une telle
étude nécessite cependant des durées d’acquisition actuellement
prohibitives en pratique clinique. Les auteurs angevins ont donc
recherché un compromis entre l’étendue et la résolution des informations collectées d’une part, et la durée de l’examen d’autre
part. Avec une durée d’acquisition relativement courte et en tout
cas applicable en pratique, les équipements actuels permettent de
reconstruire un volume d’une épaisseur de 40 mm avec une résolution de 1,25 mm. L’étude coronarographique est alors circonscrite à la portion proximale des coronaires avec l’optique de dépister des lésions sévères qui améneraient à discuter une
revascularisation (et donc un bilan plus exhaustif par coronarographie conventionnelle).
La qualité des images, nettement améliorée par les divers procédés utilisés pour supprimer le signal graisseux et diminuer le flou
cinétique, reste encore insuffisante pour une application en clinique. L’examen manque en particulier de sensibilité, mais celleci peut être améliorée par l’utilisation d’agents de contraste tels
que le gadolinium, qui accentuent le signal dans la lumière artérielle et donc sa perte, signant la présence d’une sténose. À moyen
terme, la coronarographie-IRM semble d’autant plus prometteuse
qu’en plus de l’imagerie anatomique étudiée ici, elle ouvre la
porte à des études du flux coronarien et de la réserve coronaire
qui en feraient un instrument de choix pour décrire les sténoses
des gros troncs et évaluer leurs conséquences.
P. Pézard, CHU Angers
Three-dimensional coronary artery MR imaging using prospective real-time respiratory navigator and linear phase shift
processing : comparison with conventional coronary angiography.
Lethimonnier F., Furber A., Morel O., Geslin P., L’Hoste P.,Tadei
A., Jallet P., Caron-Poitreau C., Le Jeune J.J. ● Magnetic
Resonance Imaging 1999 ; 17 : 1111-20.
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CD : coronaire droite ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative.
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Péricardite constrictive : données actuelles.
Évolution clinique et influence de la péricardiectomie
Introduction. Les dernières données concernant la péricardite constrictive font état d’une diminution de l’étiologie tuberculeuse, au profit d’une augmentation des causes postradiques et post-chirurgicales. Cependant, peu de données existent quant à l’évolution de la pathologie après péricardiectomie.
Méthodes. De janvier 1985 à juin 1995, 135 patients suivis à la
Mayo Clinic pour péricardite constrictive ont été inclus dans
l’étude. Seuls les sujets dont le diagnostic était confirmé par la
chirurgie ou l’autopsie ont été inclus. Les données étiologiques
et évolutives de ces patients (décès, incidence de l’insuffisance
cardiaque) étaient comparées à celles d’une cohorte de 231 patients
étudiée de 1936 à 1982.
Résultats. Les causes idiopathiques se sont révélées moins fréquentes dans la cohorte actuelle (33 % versus 73 %). Dans ce
groupe, les deux principales étiologies étaient la chirurgie cardiaque (18 %) et la radiothérapie médiastinale (13 %). Un seul
cas de tuberculose a été recensé. L’âge de survenue était supérieur dans la cohorte actuelle (61 ans versus 45 ans). Une péricardiectomie a été effectuée chez 98 % de ces sujets. La mortalité peropératoire à 30 jours a été inférieure dans la cohorte
actuelle (6 % versus 14 %). Le nombre de survivants à 5 et 10 ans
a été de 71 ± 5 % et 57 ± 8 % respectivement, soit des chiffres
inférieurs à ceux d’une population américaine identique en termes
d’âge et de sexe. Les facteurs indépendants de mortalité identifiés ont été l’âge, l’étiologie post-radique, la classe NYHA. Trente
et un pour cent des patients de la cohorte actuelle ont présenté
une récurrence des symptômes d’insuffisance cardiaque en postopératoire.
Discussion. Après comparaison avec la cohorte de patients suivis de 1936 à 1982, quatre grandes tendances semblent émerger :
un âge de survenue plus avancé, une augmentation des étiologies
postopératoires et post-radiques, une diminution de la mortalité
opératoire et une survie à long terme inférieure à celle attendue.
L’augmentation des causes post-radiques est probablement en
rapport avec les progrès effectués en matière de pathologies cancéreuses, favorisant ainsi le pronostic des patients, et donc leur
susceptibilité de développer une péricardite constrictive. Le déclin
des causes post-tuberculeuses semble plus contestable eu égard
aux données actuelles faisant état d’une augmentation de l’incidence de la maladie.
Le déclin de la mortalité peropératoire est probablement corrélé
à l’amélioration des techniques opératoires et chirurgicales. Le
faible niveau de survie à long terme est lié à deux facteurs : la
forte prévalence des étiologies post-radiques dans la cohorte étudiée, et la fréquence des pathologies pleuro-pulmonaires associées.
Trois facteurs prédictifs indépendants ont été identifiés : l’âge, la
classe NYHA et surtout l’étiologie post-radique. Les effets délétères de la radiothérapie ont déjà été mentionnés dans de nombreuses études. La péricardiectomie chez ces patients s’avère particulièrement difficile en raison de la fibrose médiastinale
empêchant une résection complète. La survie à long terme est
en outre influencée par la fibrose pulmonaire associée, et par la
possibilité d’une récidive tumorale ou d’effets secondaires liés à
la radiothérapie.
Conclusion. La péricardite constrictive est une pathologie aux
étiologies multiples. La chirurgie cardiaque et la radiothérapie
semblent en être actuellement les causes les plus répandues. Bien
que souvent pratiquée, la péricardiectomie ne semble pas être le
garant d’une évolution favorable à long terme, en particulier chez
les patients opérés à un stade avancé de la maladie, ou après radiothérapie. Cependant, le pronostic fonctionnel et la survie en postopératoire s’avèrent satisfaisants pour la plupart des patients et
excellents pour les sujets les plus jeunes, en l’absence d’étiologie post-radique.
M. Poupineau, Paris
Constrictive pericarditis in the modern era. Evolving clinical
spectrum and impact on outcome after pericardiectomy.
Ling L.H., Oh J.K., Schaff H.V. et coll. ● Circulation 1999 ; 100 :
1380-6.
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La Lettre du Cardiologue - n° 327 - mars 2000