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R É F É R E N C E . . .
Intérêt du bêtablocage chez les patients à haut risque
candidats à une chirurgie vasculaire
RÉFÉRENCES
The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular
surgery.
Poldermans D., Boersma E., Bax J.J. et coll., for the Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress
Echocardiography Study Group ❏ N Engl J Med 1999 ; 341 : 1789-94.
LE FOND
Cette étude randomisée multicentrique évalue l’intérêt du bêtablocage par bisoprolol sur l’incidence des complications
cardiaques pouvant survenir dans les 30 jours qui suivent une chirurgie vasculaire chez 112 patients à haut risque,
définis par la présence de facteur(s) de risque clinique(s) et d’une positivité de l’échocardiographie dobutamine. Pour les
59 patients sous bisoprolol, le bêtabloquant a été initié en moyenne 37 jours avant la chirurgie, avec une posologie quotidienne de 10 mg pour 15 patients et de 5 mg pour 44 patients. La chirurgie vasculaire concernait l’aorte abdominale ou
les artères des membres inférieurs. Neuf patients du groupe non bêtabloqué (17 %) et 2 patients du groupe bisoprolol
(3,4 % ) sont décédés de cause cardiaque lors des 30 jours postopératoires (p = 0,02). Neuf patients du groupe non bêtabloqué (17 %) ont constitué un infarctus du myocarde non fatal, complication non observée pour le groupe bisoprolol
(p < 0,001). L’analyse combinée des deux complications cardiaques fait état de 34 % de patients concernés pour le
groupe non bêtabloqué versus 3,4 % pour le groupe bisoprolol (p < 0,001). La majorité de ces événements cardiaques
a eu lieu pendant les sept premiers jours postopératoires.
COMMENTAIRES
L’administration de bisoprolol, commencée avant l’intervention vasculaire, a entraîné chez des sujets à haut risque une
réduction significative des décès d’origine cardiaque et des infarctus du myocarde non fatals lors des 30 premiers
jours postopératoires, de degré tel que l’étude a été interrompue pour des raisons éthiques. Ces données font suite à des
publications favorables concernant l’aténolol (Mangano et coll., N Engl J Med 1997), mais avec des résultats moins
démonstratifs à 30 jours en présence d’une population étudiée à plus faible risque.
Le “haut risque” tient ici à la fois au type d’intervention vasculaire : chirurgie de l’aorte abdominale et des artères des
membres inférieurs, et à des facteurs de risque cliniques identifiés pour chaque patient, associés à l’authentification
d’une ischémie par échocardiographie dobutamine. Le choix de cet examen pour détecter l’ischémie myocardique est
motivé par son excellente valeur prédictive négative et par l’incapacité ou la contre-indication pour ces sujets à effectuer
habituellement un effort.
Pour ces patients à haut risque, les auteurs recommandent la mise sous bêtabloquants une à deux semaines avant la
chirurgie vasculaire, traitement ensuite poursuivi au moins deux semaines ; lors de la discussion, ils n’envisagent pas
l’alternative consistant à coronarographier ces sujets ayant une ischémie documentée pour guider une éventuelle revascularisation myocardique préalable à l’intervention vasculaire. Une telle attitude semble n’avoir été retenue que pour les
8 patients les plus sévèrement atteints, exclus de l’étude en raison de troubles étendus de la cinétique segmentaire ventriculaire gauche constatés au repos ou lors de la perfusion de dobutamine : quatre d’entre eux ont eu une chirurgie de
pontage aortocoronaire.Cela implique-t-il également une sélection des patients à risque et des démarches thérapeutiques
qui leur sont proposées en fonction du degré ou du niveau de positivité de l’échocardiographie dobutamine ? On
peut rappeler à ce propos que certains auteurs (E. Pierre-Justin et coll., STV 1998 ; 10 : 343-50) ont préconisé un recours
à la coronarographie, d’autant plus licite en cas d’examen positif pour une fréquence cardiaque 70 % de la FMT.
BIBLIOGRAPHIE
Quinze références comportant les recommandations ACC/AHA pour l’évaluation cardiovasculaire des patients avant
chirurgie non cardiaque (J Am Coll Cardiol 1996 ; 27 : 910-48), les publications précédentes concernant l’aténolol et
plusieurs travaux sur l’intérêt de l’échocardiographie dobutamine dans ce même cadre pathologique.
MOTS-CLÉS
Chirurgie vasculaire - Échocardiographie dobutamine - Bêtabloquants.
TIRÉ À PART
Dr. Poldermans, Department of Vascular Surgery, Erasmus University Medical Center - Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD
Rotterdam, Pays-Bas. E-mail : [email protected].
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
La Lettre du Cardiologue - n° 330 - mai 2000
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