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La Lettre du Neurologue - Vol. X - n° 8 - octobre 2006
Que faire vis-à-vis du traitement anticoagulant
à la phase aiguë d’une hémorragie cérébrale
ou d’un infarctus cérébral massif ?
Chez des patients porteurs d’une prothèse valvulaire cardiaque mécanique
ou d’une fi brillation auriculaire chronique non valvulaire
Management of anticoagulant therapy for patients with mechanical prosthetic heart valves
or non valvular atrial fi brillation and intracranial hemorrhage or large cerebral infarction
IP P. Garnier*
L
e risque thromboembolique (RTE) attribué aux prothèses
valvulaires cardiaques mécaniques (PVméca) et à certains
sous-groupes de fi brillation auriculaire non valvulaire
(FANV) est tel qu’un traitement anticoagulant oral au long cours
s’impose. Pour les PVméca, le risque de thrombose de valve et
d’embolie, cérébrale le plus souvent, est respectivement de 1,8 %
et 6,8 % par an sans traitement antithrombotique (1). Ce risque
est plus élevé pour les PVméca mitrales que pour les PVméca
aortiques. Il est également plus important pour les prothèses
à bille que pour celles à disque oscillant et à double ailette. En
cas de FANV chronique, certains sous-groupes de patients ont
un risque annuel élevé de faire un accident ischémique cérébral
(AIC). Il est de 12 % par an chez les patients aux antécédents
d’AIC et de 5 à 8 % par an chez ceux de plus de 65 ans présentant
un des facteurs de risque suivants : hypertension artérielle (HTA),
dysfonction du ventricule gauche, diabète, coronaropathie.
Quelle attitude faut-il adopter vis-à-vis du traitement anticoagu-
lant à la phase aiguë d’une hémorragie cérébrale ou d’un infarctus
cérébral massif survenant chez ces patients anticoagulés en raison
d’un RTE élevé ? Nous n’aborderons pas ici le problème posé par la
reprise de l’anticoagulation au long cours chez ces patients ayant
présenté une hémorragie cérébrale sous antivitamine K (AVK).
À LA PHASE AIGUË D’UNE HÉMORRAGIE CÉRÉBRALE
Si la nécessité d’un traitement anticoagulant est indiscutable
chez ces patients à haut risque thromboembolique (70 % de
réduction du RTE), ils n’en restent pas moins exposés à des
complications hémorragiques. La plus grave est l’hématome
cérébral, responsable d’un taux de mortalité élevé d’environ 50 %.
Le risque d’hématome cérébral sous AVK est de 0,5 % par an en
cas de PVméca et de 1,3 % par an en cas de FANV.
Données de la littérature
Nous disposons de peu d’études sur la prise en charge de ces
patients dans les jours qui suivent l’hémorragie. Nous ne décri-
rons que les plus représentatives et les mieux documentées. Sont
POINTS FORTS
Arrêt des antivitamines K.
Correction de l’eff et anticoagulant par PPSB et vitamine K
si hématome cérébral.
Reprise précoce ou diff érée de l’anticoagulation en fonc-
tion du risque thromboembolique et des facteurs prédictifs
du risque hémorragique encouru par le patient.
Surveillance de l’évolution de l’hématome et de l’hépa-
rinémie.
Mots-clés : Risque thromboembolique - Risque hémorra-
gique - Anticoagulation.
SUMMARY
Patients with mechanical prosthetic heart valves and subgroups of
patients with atrial fi brillation run an increased risk of thromboem-
bolism (RTE) and require anticoagulation. The acute management
of anticoagulation therapy is complex for these patients who
sustain intracranial hemorrhage. At the acute phase, disconti-
nuation of the anticoagulation and full reversal of its eff ects are
necessary. The time to resume anticoagulation therapy is diffi cult
to state. Because of the risk of bleeding, some authors suggest to
stop anticoagulation therapy for 10-14 days since, in this interval,
the RTE seems small. Others prefer to start early anticoagulation
because RTE is present. In fact, we cannot establish a fi rm recom-
mendation because the RTE and the risk of bleeding are not the
same for all patients. So the best strategy is an individual approach
which includes the estimated immediate RTE after stopping oral
anticoagulant therapy and the presumed factors which will deter-
mine the risk of hemorrhage. In patients with a large cerebral
embolic infarction, the time to resume anticoagulation is also
dependent of the individual TE and bleeding risk.
Keywords: Thromboembolic risk - Bleeding risk - Anticoa-
gulation.
* Service de neurologie, CHU de Saint-Étienne, hôpital Bellevue, Saint-Étienne.

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La Lettre du Neurologue - Vol. X - n° 8 - octobre 2006
inclus dans ces études les patients admis pour une hémorragie
intracrânienne. Deux attitudes sont débattues : l’une préconi-
sant la reprise précoce de l’anticoagulation et l’autre sa reprise
diff érée.
Prothèses valvulaires mécaniques et reprise précoce de
l’anticoagulation
L’étude de M. Bertram et al. (2) rapporte une série de
10 patients porteurs d’une PVméca (moyenne d’âge : 61 ans)
admis pour une hémorragie intracrânienne sous AVK (héma-
tome cérébral dans 8 cas, hémorragie méningée dans 2 cas).
Après arrêt des AVK et correction en urgence de l’anticoa-
gulation (vitamine K et/ou plasma frais congelé et/ou PPSB),
l’héparine était commencée dès J1. Deux patients (20 % des
cas) avec PVméca aortique, dont l’international normalized
ratio (INR) était insuffi samment corrigé (> 1,5) et le temps de
céphaline activé (TCA) était à 2 fois le témoin, présentèrent à
J3 une récidive hémorragique cérébrale. Deux patients (20 %
des cas) avec PVméca mitrale dont l’INR était corrigé et le TCA
normal (anticoagulation ineffi cace) développèrent un infarctus
cérébral embolique symptomatique à J4 et J5. Tous les patients
dont le TCA était entre 1,5 et 2 fois le témoin et dont l’INR était
corrigé (< 1,5) n’eurent aucune complication. Les patients furent
suivis pendant un mois.
Prothèses valvulaires mécaniques et reprise diff érée de
l’anticoagulation
Dans la cohorte de T.G. Phan et al. (3), 52 patients porteurs
d’une PVméca (moyenne d’âge : 68 ans) ont été admis pour une
hémorragie intracrânienne (62 % avaient un hématome cérébral,
30 % un hématome sous-dural, 6 % une hémorragie méningée,
2 % une hémorragie intraventriculaire). Ils avaient un haut risque
thromboembolique puisque les deux tiers avaient un antécédent
d’AIC (associé à une FA dans un tiers des cas) et des anomalies
échocardiographiques potentiellement emboligènes (dilatation
de l’oreillette gauche, fraction d’éjection inférieure à 40 %, hypo-
kinésie ou thrombus). Les AVK ont été interrompues pendant
une durée médiane de 10 jours (0 à 30 jours). Une correction de
l’INR à la phase aiguë par vitamine K et plasma frais congelé a
été réalisée chez tous les patients. Le risque thromboembolique
a été évalué au cours du premier mois. Un patient (2 % des cas)
porteur d’une PVméca aortique à disque oscillant a présenté un
AIC symptomatique au cinquième jour après l’arrêt des AVK. Ces
résultats s’opposent à un taux de mortalité précoce élevé (42 %
de patients, la médiane se situant au 3e jour), lié en grande partie
à l’hémorragie initiale. Les auteurs concluent que l’interruption
des anticoagulants pendant une à deux semaines s’accompagne
d’un faible risque embolique chez les patients porteurs d’une
PVméca et à haut risque thromboembolique.
Fibrillation auriculaire non valvulaire et reprise diff érée
de l’anticoagulation
Nous ne disposons pas de données sur la reprise précoce de
l’anticoagulation. Une étude a évalué la reprise diff érée de l’anti-
coagulation chez 53 patients (moyenne d’âge : 76,5 ans) porteurs
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I
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d’une FANV, admis pour une hémorragie intracrânienne sous
AVK, issus de la cohorte de T.G. Phan et al. citée ci-dessus (3).
Ces patients étaient à haut risque thromboembolique, puisque
92 % avaient des antécédents d’AIC et la moitié des anomalies
échocardiographiques potentiellement emboligènes. Le traite-
ment AVK a été arrêté pendant 10 jours environ et neutralisé
en urgence par de la vitamine K et du plasma frais congelé. Le
risque thromboembolique a été évalué au cours du premier mois.
Un seul patient (2 % des cas) a présenté un AIC symptomatique
au 5
e
jour après l’arrêt des AVK. En revanche, 42 % des patients
sont également décédés précocement (la médiane se situant
au 3e jour), en rapport avec l’hémorragie initiale. Les auteurs
concluent que l’interruption des anticoagulants pendant une
à deux semaines s’accompagne d’un faible risque embolique
chez les patients porteurs d’une FANV à haut risque thrombo-
embolique.
Que retenir de ces études et quelles conséquences
pratiques ?
Arrêt des AVK et neutralisation en urgence de l’eff et anti-
coagulant induit par les AVK
Les hématomes cérébraux sous AVK ont la particularité d’aug-
menter de volume durant les 48 voire les 60 premières heures,
ce qui explique en grande partie leur gravité par rapport aux
hématomes spontanés (3, 4). C’est la raison pour laquelle l’ar-
rêt des AVK et la neutralisation de l’eff et anticoagulant sont
recommandés en urgence même s’il n’a pas été démontré que
la correction de l’INR apportait un bénéfi ce (5). Il est intéres-
sant de noter que, dans l’étude de Bertram, les 2 patients ayant
développé une récidive hémorragique cérébrale à J3 avaient un
INR insuffi samment corrigé (> 1,5), contrairement aux 8 autres
indemnes de complications hémorragiques (2). Les recomman-
dations actuelles font appel à l’administration de concentrés
de PPSB, qui permettent une correction rapide de l’INR, et
de vitamine K par voie intraveineuse, dans le but d’obtenir un
INR < 1,4 (5).
Quand faut-il reprendre l’anticoagulation ?
Pour les PVméca, certains auteurs préconisent une reprise rapide
en raison de la possibilité de complications emboliques dès le
jour qui suit l’arrêt des AVK (2, 6), d’autres préférant une reprise
diff érée pour limiter le risque hémorragique cérébral (3). Aucune
de ces deux attitudes ne peut cependant être validée. En eff et,
dans la série de Bertram, 2 patients sur 10 (20 % des cas) dont
l’INR n’était pas corrigé ont eu une récidive d’hémorragie céré-
brale les premiers jours après la reprise précoce de l’héparine
(2). À l’inverse, une reprise diff érée de l’anticoagulation à partir
du 10
e
-14
e
jour s’est accompagnée de complications emboliques
cérébrales (3). Si les auteurs ont considéré que leur fréquence
était suffi samment faible (2 % sur un mois) pour envisager une
reprise tardive de l’anticoagulation (3), ce risque pourrait être
plus élevé car, dans l’étude de Bertram, 2 patients sur 10 (20 %
des cas sur un mois) ont présenté un AIC précoce sous hépa-
rine, du fait d’une anticoagulation ineffi cace (2). Il s’agissait de
patients porteurs d’une PVméca mitrale.
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Pour les patients en FANV, nous ne disposons que de l’étude
de T.G. Phan et al., qui estiment que le risque de faire un AIC
à 30 jours est faible (2 %) en cas de reprise tardive de l’anticoa-
gulation (3).
Ces études ne permettent donc pas d’établir des recommanda-
tions précises sur le délai optimal de reprise de l’anticoagula-
tion. L’objectif doit passer par une meilleure connaissance du
RTE immédiat des patients à l’arrêt des AVK et des facteurs de
risque (FR) prédictifs du risque d’aggravation ou de récidive de
l’hémorragie à la phase aiguë. Si nous connaissons un certain
nombre de ces FR, le poids relatif à attribuer à chacun n’est pas
établi ; c’est pourquoi il est diffi cile de faire des recommanda-
tions. Le but est d’envisager une approche au cas par cas qui,
en l’état actuel des connaissances, ne peut être qu’empirique en
essayant d’identifi er les facteurs de risque thromboemboliques
et hémorragiques présentés par le patient. Pour le RTE, parti-
culièrement élevé en cas de PVméca, les principaux facteurs
de risque à considérer sont l’âge, l’état cardiaque sous-jacent,
évalué si possible par échographie transœsophagienne, les
antécédents d’AIC (en particulier ceux survenus en raison
d’une anticoagulation insuffi sante). Pour les PVméca, il faudra
tenir compte, en plus de la position de la prothèse, mitrale
ou aortique, du type de prothèse utilisé et d’une association
à une FA. Pour le risque hémorragique, il faudra déterminer
les paramètres qui pourraient être prédictifs d’un risque d’ag-
gravation précoce. Parmi ces facteurs de gravité, on retient
les troubles de conscience, le volume initial de l’hématome et
son éventuelle extension intraventriculaire, ainsi qu’une HTA
mal contrôlée (7).
Sur un plan pratique, on pourrait schématiquement envisager
deux types de situation.
Troubles de conscience/hématome de grande taille/extension
intraventriculaire.
Les patients porteurs d’une FANV qui sont le plus à même de
bénéfi cier d’une anticoagulation ont un risque hémorragique
cérébral important. En eff et, un certain nombre de facteurs
témoignant d’un RTE élevé constituent aussi des facteurs de
risque hémorragique (âge avancé, HTA, antécédent d’ischémie
cérébrale). Comme il s’agit de sujets souvent âgés, le risque
d’avoir des lésions cérébrales prédisposant au saignement, tels
une leucoaraïose, des microbleeds ou une angiopathie amy-
loïde révélée à l’occasion de l’hématome, est également plus
grand. C’est pourquoi une reprise retardée de l’anticoagulation
(14e jour) pourrait être proposée, d’autant que le risque de faire
un AIC dans le mois qui suit l’arrêt des AVK semble faible [2 %
à un mois] (3).
Pour les patients porteurs de PVméca, le risque d’AIC
immédiat après arrêt des AVK pourrait être supérieur à celui
des patients en FANV [20 % le premier mois] (2). Ainsi, une
reprise précoce de l’anticoagulation pourrait être justifiée
la première semaine s’il s’agit d’une prothèse mitrale, de
surcroît si elle est à bille et associée à une souffrance de
l’oreillette gauche et/ou à une FA et/ou à des lésions isché-
miques récentes infracliniques sur l’IRM de diffusion et/ou
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à des antécédents d’AIC. Pour les patients porteurs d’une
PVméca aortique, potentiellement moins emboligène que
la PV mitrale, la reprise de l’anticoagulation pourrait être
différée à la 2e semaine, sauf s’il s’y associe un dysfonction-
nement du ventricule gauche ou des lésions ischémiques
asymptomatiques sur l’IRM de diffusion.
Absence de trouble de vigilance/hématome de petite taille.
En cas de FANV, pour les patients ayant un thrombus dans
l’oreillette gauche, des lésions ischémiques silencieuses récentes
sur l’IRM de diff usion, des antécédents d’AIC, un dysfonction-
nement du ventricule gauche, une reprise précoce pourrait être
proposée (1
re
semaine). Pour les autres, dont les sujets âgés,
l’anticoagulation pourrait être retardée à la 2e semaine.
Pour les patients porteurs d’une PVméca mitrale ou aortique,
une anticoagulation précoce peut s’envisager.
Dans tous les cas, la reprise précoce de l’anticoagulation doit
se faire une fois l’INR corrigé (< 1,4) et après les 2 ou 3 pre-
miers jours, qui sont à risque d’augmentation du volume de
l’hématome. Une surveillance clinique et par imagerie (fondée
sur l’IRM si possible) régulière est indispensable pour s’assu-
rer que l’hématome ne grossit pas et que de nouvelles lésions
ischémiques n’apparaissent pas en IRM de diff usion, ce qui
pourrait modifi er la stratégie thérapeutique en cours. Sur le
plan biologique, il faut s’assurer du maintien de l’héparinémie
à 0,3 et préférer l’utilisation d’héparine non fractionnée.
La place de la chirurgie peut être discutée en urgence après cor-
rection de l’INR pour évacuation d’un hématome sous-dural ou
drainage ventriculaire en cas d’inondation ventriculaire (2, 3).
En cas de PVméca, mitrale notamment, il sera nécessaire de réé-
valuer la cardiopathie à distance de l’hémorragie intracrânienne.
Il faut en eff et s’assurer, en cas d’interruption de l’anticoagula-
tion, de l’absence de thrombose valvulaire par une échographie
transthoracique et transœsophagienne.
EN CAS D’INFARCTUS CÉRÉBRAL MASSIF
Il est habituellement conseillé de retarder d’au moins une
semaine la mise en route du traitement anticoagulant lorsqu’il
existe un infarctus de grande taille, en raison du risque de
transformation hémorragique. Cependant, certains auteurs
estiment que la taille de l’infarctus ne serait pas une contre-
indication à l’instauration précoce d’héparine, à condition de
maintenir une héparinémie à 0,3 (8). Ainsi, pour les patients
avec PVméca ou avec une FANV, à très haut RTE (PVméca
mitrale, à bille, oreillette gauche dilatée, PVméca aortique avec
dysfonction du ventricule gauche, antécédent d’AIC, throm-
bus intracavitaire), l’instauration d’héparine non fractionnée
pourrait se justifi er sous couvert d’une surveillance clinique,
radiologique et stricte de l’héparinémie. Pour les patients à
moindre RTE, âgés ou développant un infarctus œdémateux,
l’instauration de l’héparine pourrait être retardée après la
première semaine.
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DÉNOMINATION : TAHOR
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10 mg, 20 mg, 40 mg ou 80 mg comprimés pelliculés.COMPOSITION : Comprimé pelliculé dosé à 10,20, 40 mg ou 80 mg d'atorvastatine (sous forme calcique trihydratée) : boîte de 28 comprimés ou boîte de 50 comprimés sous plaquette thermoformée. DONNÉES CLINIQUES :
•Indications thérapeutiques : Indications biologiques : Réduction des hypercholestérolémies pures (type IIa) ou mixtes (type IIb et III) en complément d'un régime adapté et assidu. Hypercholestérolémie familiale homozygote, en addition à d'autres traitements hypolipémiants (notamment LDL aphérèse)
ou lorsque de tels traitements ne sont pas disponibles. Les comprimés à 80 mg sont réservés aux formes sévères d’hypercholestérolémie notamment aux formes familiales homozygotes.
Indications basées sur des études cliniques d’intervention : Réduction des événements coronaires chez des patients
hypertendus traités avec 3 facteurs de risque en prévention primaire, avec ou sans hyperlipidémie associée. Prévention des évènements coronaires et cérébrovasculaires chez des patients diabétiques de type 2 avec un autre facteur de risque, avec ou sans hyperlipidémie associée • Posologie et mode
d’administration : Prescription en association avec le régime, en prise unique à tout moment de la journée,indépendamment des repas.
Posologie initiale : 10 mg/jour. La réponse thérapeutique s'observe en 2 semaines et est habituellement maximale après 4 semaines. Cette dose permet un contrôle
satisfaisant chez la majorité des patients. Si nécessaire, adaptation posologique à intervalle d'au moins 4 semaines, en fonction de l'évolution de la cholestérolémie. Posologie usuelle : 10 voire 20 mg/j dans les hypercholestérolémies modérées. Formes sévères (notamment dans les formes familiales
homozygotes) : des posologies plus élevées peuvent être nécessaires. Dose maximale recommandée : 80 mg. Insuffisant rénal, sujet âgé : il n’est pas nécessaire d’ajuster les doses. Traitements associés : l'atorvastatine peut être associée aux chélateurs des acides biliaires. • Contre-indications : Ce
médicament ne doit jamais être prescrit dans les cas suivants : hypersensibilité à l’un des constituants du médicament ; affection hépatique évolutive ; élévation prolongée des transaminases sériques ; en association avec l’itraconazole, le kétoconazole, la télithromycine, le stiripentol et la delavirdine ;
chez la femme qui allaite. Ce médicament est généralement déconseillé en cas d’association aux fibrates. • Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi : Interrompre le traitement en cas de découverte d’une grossesse.Tenir compte de la présence de lactose.
Surveillance hépatique :
avant puis régulièrement après l’instauration du traitement ainsi qu’en cas de signes ou de symptômes évocateurs d’une altération hépatique. Surveillance des transaminases plus fréquente en cas de prescription des doses les plus élevées. Interrompre le traitement en cas d’augmentation persistante
des transaminases ALAT ou ASAT au-delà de 3 fois la limite supérieure de la normale. Effets musculaires : Comme les autres inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase, l'atorvastatine peut affecter les muscles squelettiques et entraîner des myalgies, myosites et myopathies, pouvant rarement évoluer vers
une rhabdomyolyse, caractérisée par des taux élevés de CPK (plus de 10 fois la LSN), une myoglobinémie et une myoglobinurie et pouvant entraîner une insuffisance rénale, et être fatale dans certains cas. Chez les patients asymptomatiques traités par statine, pas de recommandation de dosage régulier
des taux de CPK ou d'autres enzymes musculaires. Chez les patients présentant des facteurs prédisposant à une rhabdomyolyse et chez ceux présentant des symptômes musculaires pendant un traitement par une statine, recommandation de dosage des CPK avant toute initiation d'un traitement par
statine.
Avant initiation du traitement : Contrôler le taux de CPK dans les situations suivantes : insuffisance rénale,antécédent personnel ou familial de maladies musculaires génétiques, antécédent personnel de toxicité musculaire lors d'un traitement par une statine ou un fibrate,abus d'alcool,hypothyroïdie,
patients âgés (> 70 ans). Dans ces situations, réévaluer régulièrement le bénéfice/risque du traitement et assurer une surveillance clinique régulière. Ne pas débuter le traitement si le taux basal de CPK est significativement élevé (plus de 5 fois la LSN). Mesure de la CPK : Ne pas mesurer la CPK après
un exercice physique important ni en présence d'une autre cause possible d'augmentation. En cas d'élévation significative de la CPK (plus de 5 fois la LSN) avant traitement, recontrôler systématiquement dans les 5 à 7 jours pour confirmer les résultats. Si le taux initial de CPK > 5 fois la normale est
confirmé, ne pas initier le traitement.
Pendant le traitement : demander aux patients de signaler rapidement toute douleur musculaire inexpliquée, crampe ou faiblesse musculaire, en particulier si elles s'accompagnent de malaise ou de fièvre ; en cas d’apparition de symptômes sous traitement effectuer
un dosage de CPK ; interrompre le traitement si le taux CPK est significativement élevé (plus de 5 fois la LSN) ; si les symptômes musculaires sont sévères et provoquent une gêne quotidienne envisager l’arrêt du traitement,même si le taux de CPK ne dépasse pas 5 fois la LSN ; si les symptômes disparaissent
et que le taux de CPK redevient normal envisager la réintroduction de l’atorvastatine ou d’une autre statine à la dose la plus faible sous étroite surveillance ; interrompre le traitement en cas d’élévation cliniquement significative du taux de CPK (plus de 10 fois la LNS) ou de diagnostic ou de suspicion de
rhabdomyolyse. Dans le traitement des hypercholestérolémies familiales homozygotes, il n’existe à l’heure actuelle que peu de données chez l’enfant.• Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction :
Associations contre-indiquées : itraconazole, kétoconazole, stiripentol,
delavirdine, télithromycine.
Association déconseillée : fibrates, gemfibrozil. Associations nécessitant des précautions d’emploi : anticoagulants oraux,vérapamil,diltiazem,erythromycine,clarithromycine, ciclosporine,inhibiteurs de protéases. Association à prendre en compte : jus de pamplemousse.
•Effets indésirables : Les évènements indésirables ci-dessous sont listés selon la classification MedDRA par système-organe et par ordre de fréquences:Très fréquents (≥1/10),fréquents (≥1/100 et < 1/10),peu fréquents (≥1/1 000 et < 1/100), rares (≥1/10 000 et < 1/1 000),très rares (< 1/10 000).
Les effets indésirables sont généralement discrets et transitoires.
Affections hématologiques et du système lymphatique : Peu fréquent :Thrombocytopénie. Affections du système immunitaire : Peu fréquent : Réaction d’hypersensibilité (urticaire). Troubles du métabolisme et de la nutrition : Peu fréquents :
Hypoglycémie, hyperglycémie, anorexie, prise de poids. Affections psychiatriques : Fréquent : insomnie. Affections du système nerveux : Fréquents : Hypoesthésie, paresthésie, vertiges, céphalées. Peu fréquents : Neuropathie périphérique, amnésie. Affections de l’oreille et du labyrinthe : Peu fréquents :
Acouphènes. Affections gastro-intestinales : Fréquents : Nausées,diarrhées, douleurs abdominales, dyspepsie, constipation, flatulences : Peu fréquents : Vomissements Rare : Pancréatite. Affections hépatobiliaires : Rares : Hépatite, ictère cholestatique. Affections de la peau et des tissus sous-cutanés :
Fréquents : Prurit, éruption. Peu fréquents :Alopécie.Rare :Eruption bulleuse.Très rares :Oedème de Quincke, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell. Affections musculo-squelettiques et systémiques : Fréquents : Myalgie,arthralgie,douleur dorsale (cf. rubrique Mises en garde et précautions
particulières d’emploi). Rares : Myosite,crampes musculaires (cf. Mises en garde et précautions particulières d’emploi).Très rares : Rhabdomyolyse,myopathie,tendinopathies parfois compliquées de rupture (cf.Mises en garde et précautions particulières d’emploi). Affections des organes de reproduction
et du sein : Peu fréquent : Impuissance. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Fréquents :Asthénie, douleurs thoraciques. Peu fréquent : Malaise.Rares : Oedème,œdème périphérique. Investigations : Fréquents : Élévation des enzymes hépatiques :ASAT, ALAT (principalement en relation
avec une cholestase), augmentation des CPK (cf. rubrique Mises en garde et précautions particulières d’emploi). PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES : •Propriétés pharmacodynamiques : HYPOCHOLESTÉROLÉMIANT ET HYPOTRIGLYCÉRIDÉMIANT/INHIBITEUR DE L'HMG-CoA RÉDUCTASE. Code
ATC : C10 AA05. Prévention des complications cardiovasculaires : Dans l’étude Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS), l’effet de l’atorvastatine sur les évènements coronaires et cérébrovasculaires mortels et non mortels a été évalué chez 2838 patients atteints de diabète de type 2 âgés de
40 à 75 ans, sans antécédent de maladies cardiovasculaires et avec un taux de LDL ≤4,14 mmol/l (160 mg/dl) et de TG ≤6,78 mmol/l (600 mg/dl).Par ailleurs, tous les patients avaient au moins un des facteurs de risque cardiovasculaire suivants : hypertension,tabagisme,rétinopathie,microalbuminurie
ou macroalbuminurie. Dans cette étude randomisée, en double aveugle, multicentrique, contrôlée
versus placebo, les patients recevaient soit de l’atorvastatine à la dose de 10 mg/jour (n = 1 428) soit un placebo (n = 1 410) durant une période moyenne de 3,9 ans. L’effet du traitement par atorvastatine
sur le critère primaire ayant atteint le seuil d’arrêt de l'étude prédéfini pour l’efficacité, CARDS a été arrêtée 2 ans avant la date prévue. L’atorvastatine a réduit significativement : la fréquence des évènements cardiovasculaires majeurs (critère composite associant l’infarctus du myocarde sévère mortel
et non mortel, l’infarctus du myocarde asymptomatique, la mort d’origine coronaire aiguë, l’angor instable, le pontage coronarien par greffe, l’angioplastie transluminale percutanée, la revascularisation, l’AVC) de 37 % (p = 0,0010), (placebo 9,0 %, atorvastatine 5,8 %) ; la fréquence des infarctus du
myocarde sévères mortels et non-mortels et des infarctus du myocarde asymptomatiques de 42 % (p = 0,0070), (placebo 4,5 %, atorvastatine 2,7 %) ; la fréquence des AVC mortels et non mortels de 48 % (p = 0,0163), (placebo 2,8 %, atorvastatine 1,5 %). L’incidence globale des effets indésirables
ou des effets indésirables sévères était similaire dans les deux groupes. PRÉSENTATION ET NUMÉRO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : Modèle ville : TAHOR
®
10 mg, comprimé pelliculé, boîte de 28 comprimés : AMM n° 343 067.5 ; boîte de 90 comprimés : AMM n° 371 992.1.
TAHOR
®
20 mg, comprimé pelliculé, boîte de 28 comprimés : AMM n° 343 068.1 ; boîte de 90 comprimés : AMM n° 371 993.8. TAHOR
®
40 mg, comprimé pelliculé, boîte de 28 comprimés : AMM n° 343 069.8 ; boîte de 90 comprimés : AMM n° 371 994.4. TAHOR
®
80 mg, comprimé pelliculé,
boîte de 28 comprimés : AMM n° 355 575.0 ; boîte de 90 comprimés : AMM n° 371 995.0. Modèle hôpital : TAHOR
®
10 mg, comprimé pelliculé, boîte de 50 comprimés : AMM n° 560 302.2. TAHOR
®
20 mg, comprimé pelliculé, boîte de 50 comprimés : AMM n° 560 304.5. TAHOR
®
40 mg,
comprimé pelliculé, boîte de 50 comprimés : AMM n° 560 306.8. TAHOR
®
80 mg, comprimé pelliculé, boîte de 50 comprimés : AMM n° 355 576.7. PRIX : TAHOR
®
10 mg : 22,88 €(28 cp) ; 66,39 €(90 cp). TAHOR
®
20 mg : 40,23 €(28 cp) ; 117,55 €(90 cp). TAHOR
®
40 mg : 43,16 €(28 cp) ;
126,97 €(90 cp). TAHOR
®
80 mg : 43,16 €(28 cp) ; 126,97 €(90 cp). CTJ : 0,82 €(cp 10 mg, bte de 28), 0,74 €(cp 10 mg, bte de 90) ; 1,44 €(cp 20 mg, bte de 28), 1,31 €(cp 20 mg, bte de 90) ; 1,54 €(cp 40 mg, cp 80 mg, bte de 28), 1,41 €(cp 40 mg, cp 80 mg, bte de 90).
CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DÉLIVRANCE : Liste I. Remb. Séc. Soc. à 65 % - Collect. - Seul TAHOR
®
10 mg est remboursé dans les indications basées sur des études cliniques d’intervention. EXPLOITANT : Pfizer – 23-25, avenue du Docteur Lannelongue
– 75014 Paris – Tél. (information médicale) : 01 58 07 34 40. ® : Marque déposée. Date de révision d’AMM : 22/03/2006. Pour plus d’informations, se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit. Version n° 006-08/06.
ML TAHOR 185x120 09-06 8/09/06 11:27 Page 1
La Lettre du Neurologue - Vol. X - n° 8 - octobre 2006
CONCLUSION
Il est actuellement diffi cile d’établir des recommandations sur la
conduite à tenir vis-à-vis du traitement anticoagulant dans les
suites immédiates d’une hémorragie cérébrale chez les patients
porteurs d’une PVméca ou d’une FANV. Cela tient au fait que
le RTE à l’arrêt des AVK et les facteurs prédictifs du risque
d’aggravation hémorragique ne sont pas précisément connus
(9), tout en rappelant que le RTE est particulièrement élevé en
cas de PVméca mitrale. L’idéal serait d’arriver à établir de façon
individuelle un risque quantifi é prenant en compte le RTE à
l’arrêt des AVK et le risque hémorragique à la reprise de l’hé-
parine. Ainsi, pour chaque patient, il serait possible d’établir un
rapport bénéfi ce/risque permettant de défi nir l’instant propice
pour réintroduire le traitement anticoagulant. À défaut d’un
essai comparatif diffi cile à réaliser dans ce type de pathologie,
l’établissement d’un registre prospectif serait intéressant. Il
permettrait d’avoir une base de données à partir desquelles
on pourrait mieux étudier les variables prédictives du RTE et
du risque hémorragique, à condition d’utiliser des paramètres
d’évaluation cliniques et paracliniques pertinents et communs
aux diff érents centres. ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briët E.  romboembolic and bleeding com-
plications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation 1994;
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2. Bertram M, Bonsanto M, Hacke W et al. Managing the therapeutic dilemma:
patients with spontaneous intracerebral hemorrhage and urgent need for anti-
coagulation. J Neurol 2000;247:209-14.
3. Phan TG, Koh M, Wijdicks EF. Safety of discontinuation of anticoagulation in
patients with intracranial hemorrhage at high thromboembolic risk. Arch Neu-
rol 2000;57:1710-3.
4. Flibotte JJ, Hagan N, O’Donnell J et al. Warfarin, hematoma expansion, and
outcome of intracerebral hemorrhage. Neurology 2004;63:1059-64.
5. Ansell J, Hirsh J, Poller L et al.  e pharmacology and management of the
vitamin K antagonists. Chest 2004;126:204S-233S.
6. Leker RR, Abramsky O. Early anticoagulation in patients with prosthetic
heart valves and intracerebral hematoma. Neurology 1998;50:1489-91.
7. Sjöblom L, Hardemark HG, Lindgren A et al. Management and prognostic
features of intracerebral hemorrhage during anticoagulant therapy. A Swedish
Multicenter Study. Stroke 2001;32:2567-74.
8. Chamorro A, Vila N, Saiz A et al. Early anticoagulation after large cerebral
embolic infarction: a safety study. Neurology 1995;45:861-5.
9. Hacke W.  e dilemna of reinstituting anticoagulation for patients with cardio-
embolic sources and intracranial hemorrhage. Arch Neurol 2000;57:1682-4.
Hypercholestérolémies pures (type IIa) ou mixtes (type IIb et III)
après échec d’un régime de 3 mois et en complément d’un régime adapté et assidu.
McCANN SANTÉ - TAY 1982 - 09/06 - Crédit photo : François Marquet.
Puissance •Preuves •Expérience
Posologie usuelle dans
les hypercholestérolémies
modérées
Quand une réserve
de puissance
est recherchée
Dans les
hypercholestérolémies
sévères*
* L'utilisation de la posologie maximale autorisée de 80 mg ne saurait être envisagée après 70 ans que sous surveillance clinique
(signes musculaires) et biologique (CPK) étroite. Il n'y a pas d'indication pour prescrire d'emblée une forte dose.
Cette forme est réservée aux formes sévères d'hypercholestérolémies, notamment aux formes familiales homozygotes.
TAHOR®10, 20, 40, 80 mg sont remboursés dans les indications biologiques mais seul TAHOR®10 mg
est remboursé dans les indications basées sur des études cliniques d'intervention : ASCOT-CARDS.
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