Quel est le risque d’hémorragie cérébrale
associé à la prise de phénylpropanolamine ?
J.B. :
Certains variants de l’apolipoprotéine E
(allèles 2 et 4) ont été associés à un risque
accru d’hématome lobaire. Dans la mesure où
ces allèles sont relativement fréquents, ils
pourraient être responsables d’un pourcentage
significatif d’hématomes lobaires du sujet âgé.
Le mécanisme conduisant à ce risque hémorra-
gique n’est pas connu, mais pourrait faire inter-
venir la formation et le dépôt de fibrilles amy-
loïdes insolubles dans les vaisseaux corticaux.
Une étude pilote financée par le National
Institute of Neurological Disorders and Stroke
(NINDS) et l’industrie pharmaceutique est en
cours ; elle vise à évaluer l’impact d’une molé-
cule (le cerebril) qui empêche la formation de
fibrilles à partir de la protéine amyloïde. Ce
traitement sera administré de façon randomi-
sée à des sujets âgés aux antécédents d’héma-
tome lobaire pour évaluer son action préventive
sur le risque de récidive hémorragique, fré-
quemment observée chez les patients ayant eu
un hématome lobaire et chez lesquels on sus-
pecte l’existence d’une angiopathie amyloïde.
Des taux sériques élevés de cholestérol sont
associés à une diminution du risque d’HIC et
des taux élevés à une augmentation de ce
risque. Le mécanisme de cette association n’est
pas connu. Par ailleurs, l’étude cas-témoins du
Greater Cincinnati/Northern Kentucky n’a pas
montré d’augmentation du risque d’HIC chez
les personnes prenant des statines pour le trai-
tement d’une hypercholestérolémie.
Le
Hemorrhagic Stroke Project
, vaste étude multi-
centrique cas-témoins, a effectivement montré
une relation entre la prise de médicaments conte-
nant de la phénylpropanolamine et la survenue
d’accidents hémorragiques (HIC et hémorragies
sous-arachnoïdiennes). Cependant, une relation
significative avec les HIC pris isolément n’a pas
été établie. Par ailleurs, le mécanisme de cette
association n’est pas clairement défini. Il a été
récemment démontré de façon formelle que la
consommation de cocaïne est associée au risque
d’HIC dans l’étude
Hemorrhagic Stroke Project
.
L.D. : Pensez-vous que l’abaissement des
chiffres tensionnels à la phase aiguë de l’hé-
matome intracérébral puisse limiter l’augmen-
tation de volume de l’hématome (fréquem-
ment observée en pratique clinique) sans
abaisser le débit sanguin cérébral dans la
région périhématique ?
J.B. :
Les études en tomographie par émission
de positons et en scanner xénon, évaluant le
débit sanguin après abaissement modéré des
chiffres tensionnels à la phase aiguë de l’HIC,
n’ont pas montré d’effet ischémique délétère
du traitement hypotenseur dans la région péri-
hématique. Par ailleurs, aucune étude n’a mon-
tré qu’un traitement hypotenseur réduisait
l’augmentation du volume de l’hématome
durant les premières heures de l’accident.
Des valeurs cibles “raisonnables” ont été
publiées dans les recommandations de
l’American Heart Association concernant le
contrôle des chiffres tensionnels à la phase
aiguë de l’HIC (Stroke 1999 ; 30 : 905-15). À
noter que ces recommandations concernant le
traitement hypotenseur ne sont pas établies
d’après les résultats d’essais randomisés.
L.D. : Comment gérez-vous le dilemme théra-
peutique observé chez les patients victimes
d’une hémorragie intracérébrale qui ont par
ailleurs une indication formelle d’anticoagu-
lants (sujets porteurs d’une valve cardiaque
mécanique, par exemple) ?
J.B. :
Il s’agit d’une des questions les plus déli-
cates du traitement des accidents vasculaires
cérébraux. La réponse à cette question n’est
donnée par aucun essai clinique, mais dépend
de la cause et de la taille de l’hématome et du
type et de l’état de la valve cardiaque.
Certains des accidents hémorragiques sont en
fait des infarctus hémorragiques, ce qui peut
inciter à réintroduire précocement les anticoa-
gulants. Il est capital de savoir rapidement si la
valve cardiaque est infectée, pour mettre en
place le traitement approprié à court terme
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Correspondances en neurologie vasculaire - n° 1-2 - Vol. III - 1er et 2etrimestres 2003