Hépatite C et détresse émotionnelle L a diminution de la qualité de vie chez les patients atteints d’hépatite C est maintenant bien documentée. Fontana et al. (Ann Arbor, États-Unis) ont évalué la prévalence et la nature de la détresse émotionnelle associée à cette affection chez 220 patients n’ayant jamais reçu de traitement antiviral. Une détresse émotionnelle cliniquement significative était rapportée par 35 % des patients, à comparer à une prévalence de 10 % dans la population générale. Pour ses différentes composantes (dépression, anxiété, somatisation...), des scores élevés étaient observés chez 28 à 40 % des patients. L’existence d’une détresse émotionnelle était associée à une diminution de la qualité de vie. Si cette étude n’apporte pas d’information sur l’origine des troubles psychiatriques associés à l’hépatite C (rôles respectifs de l’infection virale et du vécu de la maladie ?), elle en confirme la fréquence et incite à y être particulièrement attentif et à les prendre en considération dans l’indication d’un traitement antiviral. Par ailleurs, la place du traitement par les IRS avant et pendant le traitement reste plus que jamais à définir. A.P. Mots Foie - Psychisme - Hépatite C. clés. ✎ J Hepatol 2002 ; 36 : 401-7. tiques et pancréatiques, secondaires à une surcharge en fer. Ils avaient suggéré que ces lésions, comparables à celles observées chez les patients atteints d’hémochromatose, pouvaient être la conséquence de l’absence de sécrétion par le foie d’un petit peptide de 25 acides aminés nommé hepcidine. Dans une nouvelle étude, ils ont réalisé la manipulation génétique inverse de façon à obtenir des souris transgéniques surexprimant le gène de l’hepcidine. La majorité des nouveau-nés avaient une peau très pâle et mouraient en quelques heures. Ils présentaient une anémie microcytaire sévère en rapport avec un stock martial très bas. Prises conjointement, ces observations suggèrent que l’hepcidine pourrait jouer un rôle central dans le métabolisme du fer. Ce peptide pourrait être le chaînon manquant permettant de comprendre la physiologie de la régulation de l’absorption du fer. A.P. Mots Métabolisme - Physiologie - Foie. clés. ✎ Proc Natl Acad Sci USA 2002 ; 99 : 4596-601. D ans un précédent travail, Nicolas et al. (INSERM, Cochin-Port Royal) avaient observé chez des souris knock out dépourvues du facteur de transcription Usf2 l’existence de lésions parenchymateuses, principalement hépa- Mots Grêle - Traitement - Maladie clés. cœliaque. ✎ Gut 2002 ; 50 : 332-5. Faut-il surveiller les malades ayant des lésions gastriques précancéreuses ? L L’avoine définitivement autorisée dans la maladie cœliaque ? L L’hepcidine, hormone du métabolisme du fer ? Dans ce présent travail, ces mêmes malades pouvaient consommer de l’avoine à volonté. Après un suivi de 5 ans, aucune différence n’était observée, tant sur le plan histologique (atrophie villositaire, infiltrat lymphocytaire) qu’immunologique (taux des anticorps) par rapport au groupe de malades suivant un régime sans gluten strict. Cette étude confirme, cette fois-ci sur une longue période, l’apparente innocuité de l’avoine chez les malades atteints de maladie cœliaque. Cela inaugure pour nos malades un régime moins strict et donc mieux toléré. S.N. e régime de la maladie cœliaque nécessite l’exclusion de l’alimentation des fractions toxiques du gluten contenues dans le blé, le seigle, l’orge et, à un moindre degré, de l’avoine. L’équipe de Januitenen avait déjà rapporté, en 1995 (N Engl J Med 1995 ; 33 : 1033-7), une première étude comparant un régime sans gluten strict versus un régime sans gluten associé à de petites doses d’avoine. Aucun effet délétère de l’avoine sur l’évolution de la maladie cœliaque n’y avait été observé sur une période de 6-12 mois. Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (16), n° 6, juin 2002 es étapes de la carcinogenèse conduisant au cancer de l’estomac sont actuellement bien connues et seraient les suivantes : gastrite atrophique, métaplasie intestinale, dysplasie, puis adénocarcinome. Dans ce travail, 1753 malades ont eu une première endoscopie. Parmi eux, 166 ayant une dysplasie, une métaplasie intestinale, une gastrite atrophique, une hyperplasie fovéolaire, des polypes ou un ulcère, ont eu une surveillance endoscopique annuelle pendant 10 ans. Lors de l’endoscopie initiale, 20 des 1 753 patients avaient un cancer. Parmi les 166 patients étudiés, 14 (8,7%) ont développé un cancer de l’estomac à un stade significativement moins avancé que dans le groupe des 1753 patients (stades I et II, 67% versus 23% ; p <0,05). De plus, la survie à 5 ans du groupe étudié était très significativement augmentée (50% versus 10% ; p= 0,006). Parmi les 166 malades ayant une gastrite atrophique et une métaplasie intestinale, le risque de développer un cancer était de 106 Revue de presse Revue de presse 11 %. Les résultats de cette étude devraient conduire à une surveillance régulière des patients ayant une lésion gastrique précancéreuse, afin de diagnostiquer un cancer à un stade plus précoce et donc potentiellement curable, tout comme dans l’endobrachyœsophage. Toutefois, avant d’entreprendre une campagne de surveillance de masse, cette étude nécessite d’être confirmée par une étude multicentrique à grande échelle qui s’intéresserait notamment à l’atrophie gastrique et à la métaplasie intestinale. S.N. Mots Estomac - Exploration - Lésions clés. précancéreuses. ✎ Gut 2002 ; 50 : 378-81. Le plasma humain est bactéricide sur H. pylori C’ est probablement ce qui explique la sensibilité moindre dans la détection de H. pylori sur les biopsies antrales en cas d’ulcère gastroduodénal hémorragique. Ainsi, des auteurs américains ont mis en culture 10 fragments biopsiques de muqueuse antrale H. pylori+ (confirmé par histologie et clo-test positif) : 5 fragments témoins et 5 fragments en présence de sang autologue. Après 24, 48 et 96 heures, la culture était positive dans le groupe témoin mais négative en cas de culture sur sang autologue. Afin de déterminer quel était le composant sanguin bactéricide sur H. pylori, les auteurs ont mis en culture 20 fragments biopsiques des mêmes 5 malades H. pylori+, en présence de plasma autologue, de globules rouges purifiés, de polynucléaires neutrophiles et de cellules mononucléées : la culture était négative uniquement dans le groupe plasma. G.B. Mots Estomac - Ulcère gastroduodénal clés. Hémorragie digestive. ✎ Gastrointest Endosc 2002 ; 55 : 116. Gastrectomie et endobrachyoesophage : pas de relation morbide évidente L’ association morbide gastrectomie partielle et adénocarcinome œsophagien reste controversée. Avidan et al. ont recherché la prévalence de l’EBO après gastrectomie partielle en effectuant une étude cas-contrôles sur une population de 886 patients avec EBO (650 EBO et 366 EBO courts) et une population témoin de 3 047 patients sans EBO. L’analyse multivariée montrait une fréquence égale d’EBO et d’adénocarcinome œsophagien dans les deux groupes. En revanche, comme attendu, il y avait plus d’EBO en cas de hernie hiatale, de consommation excessive d’alcool et chez les patients âgés. Cette étude tend donc à montrer que le reflux duodéno-pancréatique seul ne peut pas être responsable, sans reflux acide associé, d’EBO et d’adénocarcinome œsophagien. G.B. Mots Estomac - Gastrectomie - Endobraclés. chyœsophage - Adénocarcinome. ✎ Gastroenterology 2001 ; 121 : 1281-5. Existe-t-il des maladies cœliaques latentes en cas de TFI avec diarrhée chronique ? C’ est la question posée par des auteurs allemands qui ont étudié une population de 120 patients souffrant de TFI avec diarrhée chronique en la comparant à un groupe de malades ayant une maladie cœliaque active (n = 10), traitée (n = 26) et latente (n = 5) et à un groupe témoin de 30 patients. La maladie cœliaque latente est une entité clinico-immunologique controversée, caractérisée par une diarrhée chronique avec biopsies de muqueuse duodénale et jéjunale sans atrophie mais avec des anomalies immunolo- giques similaires (anticorps antigliadine de type IgM, augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux de type CD3, HLA de type DQ2) à la maladie cœliaque patente et s’améliorant après régime sans gluten. À la différence de la maladie cœliaque patente et de façon identique au groupe témoin, le taux des anticorps sériques antigliadine de type IgA, antiendomysium et antitransglutaminase était normal en cas de maladie cœliaque latente et dans le groupe TFI. En revanche, il existait une augmentation du taux d’anticorps de type IgA et IgM antigliadine et antitransglutaminase dans le liquide d’aspiration duodénal : 100 % dans le groupe maladie cœliaque active, 46 % dans le groupe maladie cœliaque traitée, 60 % dans le groupe maladie cœliaque latente et 30 % dans le groupe TFI. Comparativement au groupe contrôle, la sensibilité et la spécificité de ce dosage pour le diagnostic de maladie cœliaque latente étaient de 60 et 93 % respectivement. Il existait par ailleurs une augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux chez 20 % des patients ayant une maladie coeliaque latente et 23 % des patients avec TFI. De plus, la présence de l’HLA de susceptibilité de type DQ2 était trouvée chez 95 % 92 % des patients ayant une maladie cœliaque patente, 100 % des patients ayant une maladie cœliaque latente et 35 % des patients avec TFI. Pendant 6 mois, un régime sans gluten était proposé à deux groupes de 26 malades avec TFI, un groupe avec les caractéristiques de la maladie cœliaque latente (HLA DQ2 et augmentation du taux d’anticorps de type IgA et IgM antigliadine et antitransglutaminase dans le liquide d’aspiration duodénal) et un groupe sans ces caractéristiques immunologiques. Le régime sans gluten permettait de façon significative une réduction du nombre de selles et une réduction du taux d’anticorps dans le liquide duodénal, sans modification du nombre de lymphocytes intraépithéliaux. La maladie cœliaque latente semble être une nouvelle entité immunologique différente de la maladie cœliaque patente (forme 107 Revue de presse Revue de presse de début de la maladie ?, maladie frontière ?) qui serait responsable de près d’un tiers des TFI avec diarrhée chronique considérée comme idiopathique. G.B. Mots Intestin - Troubles fonctionnels clés. intestinaux - Maladie cœliaque. ✎ Gastroenterology 2001 ; 121 : 1329-38. teuse et pourrait, dans les années à venir, remplacer la chirurgie du RGO dans ses mêmes indications. G.B. Mots Œsophage – RGO – Radiofréclés. quence. ✎ Gastrointest Endosc 2002 ; 55 :149-56. D La radiofréquence pour traiter le RGO : enfin des résultats prometteurs à un an ! Quels sont les facteurs de risque de récidive d’une hémorragie ulcéreuse après traitement endoscopique d’hémostase ? A C’ près une étude de faisabilité et des résultats intermédiaires à 6 mois, Triadafilopoulos et al. ont publié dans la même revue leurs résultats à 12 mois du traitement du RGO symptomatique par radiofréquence (Stretta procédure). Cent dix-huit patients (72 hommes, 46 femmes, âge moyen 47 ans, poids moyen 95 kg) traités par IPP (40 mg d’oméprazole par jour en moyenne) pour un RGO symptomatique, confirmé par pH-métrie et associé à une hernie hiatale de moins de 2 cm pour 30 d’entre eux, ont été inclus prospectivement. Les résultats à 12 mois portent sur 94 patients seulement : le geste était faisable sous sédation anesthésique chez tous les patients avec une bonne tolérance chez la majorité d’entre eux. On notait une complication mineure chez 10 patients : fièvre, ulcérations muqueuses superficielles, douleur thoracique, dysphagie transitoire. Aucun cas de perforation ou de décès n’était noté. Le traitement était efficace à 12 mois : diminution significative du score clinique de reflux, du score pH-métrique de DeMeester, du recours à un traitement par IPP (61 % des patients ne prenaient aucun traitement à 12 mois), augmentation significative du score de qualité de vie. Cette nouvelle technique semble de plus en plus promet- La coloscopie, une méthode sûre pour le dépistage du cancer : encore une étude qui en fait la preuve… est le sujet de l’étude de Wong et al. portant sur 3 386 patients hospitalisés pour ulcère gastroduodénal hémorragique, dont 1 144 (796 hommes, 348 femmes, 63 ans en moyenne, 666 ulcères duodénaux, 425 ulcères gastriques et 53 ulcères anastomotiques) ont bénéficié d’un traitement endoscopique d’hémostase par sclérose au sérum salé adrénaliné à 1/10 000 et boule chaude. Le traitement était efficace chez 1 128 patients (98,6 %), 16 patients étant opérés en urgence après échec du traitement endoscopique. La mortalité globale était de 5 % (57/1 144) : 39 patients après hémostase permanente d’une pathologie associée et 18 patients du fait d’une hémostase incomplète. Après un délai moyen de 60 heures, 94 patients (8,2 %) ressaignaient. En analyse multivariée, les facteurs de risque de récidive de l’hémorragie digestive étaient : un état de choc initial, un taux d’hémoglobine initial inférieur à 10 g/dl, du sang frais dans l’estomac, un stade Ia dans la classification de Forrest, la taille de l’ulcère de plus de 2 cm. En présence d’un ou plusieurs de ces critères, une chirurgie élective pourrait être discutée. G.B. Mots Estomac – lctère – Hémorragie clés. digestive. ✎ Gut 2002 ; 50 : 322-5. Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (16), n° 6, juin 2002 ans deux études de cohortes de 1 047 et 496 patients, des auteurs australiens montrent que la coloscopie est une méthode sûre pour la détection du cancer : en effet, une deuxième coloscopie après 3 à 5 ans ne montrait que 0,5 à 0,6 % de cancer “oublié” par une coloscopie initiale. Cependant, on peut regretter le faible pourcentage de malades à haut risque de cancer (antécédents personnels ou familiaux de cancer ou de polype) dans ces deux études de cohortes, ce qui sous-estime probablement le risque de cancer ou d’adénome “oublié”. G.B. Mots Côlon – Cancer – Coloscopie. clés. ✎ Gastrointest Endosc 2002 ; 55 : 167-71. Le coloscope pédiatrique et à rigidité variable : un progrès ? S humaker et al. ont réalisé une étude randomisée comparant les performances de trois coloscopes – un coloscope adulte standard, un coloscope pédiatrique et un coloscope à rigidité variable – dans une cohorte de 363 malades. Le taux de succès d’intubation du cæcum était de 91 %, identique dans les trois groupes, avec un temps d’examen également identique (8 à 9,30 min). Ainsi, une coloscopie reste difficile, quel que soit le type d’appareil utilisé. G.B. Mots Côlon - Coloscopie. clés. ✎ Gastrointest Endosc 2002 ; 55 : 172-9. 108 Revue de presse Revue de presse