Antalgiques : une palette encore méconnue Antalgics: update D

DOSSIER
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La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no304-305 - mai-août 2006
L
a douleur est un symptôme très fréquemment rencon-
tré en oto-rhino-laryngologie. Souvent inaugurale
d’une maladie grave, elle se chronicise et en devient
le marqueur évolutif pour bon nombre de patients. Elle perd alors
sa valeur de signal d’alarme (valeur positive de la douleur aiguë),
devenant le centre d’un cortège de souffrances multiples par la
remise en cause de la personne dans tous ses champs d’investis-
sement. Les souffrances sont ainsi non seulement physiques, mais
aussi psychiques, morales, spirituelles, sociales, professionnelles
et familiales. Ces souffrances sont d’autant plus profondes et
tenaces que la douleur est ancienne. Il importe donc de réduire
cette dernière le plus tôt possible. Son analyse doit être une prio-
rité, à considérer précocement et à renouveler régulièrement. Elle
conduit à l’établissement du diagnostic étiologique de la douleur,
qui guidera le traitement curatif, et au diagnostic de son méca-
nisme pathogénique. Il en existe deux types : la douleur par excès
de nociception et la douleur neuropathique. À chaque mécanisme,
on oppose des antalgiques spécifiques. Il arrive fréquemment que
les deux mécanismes soient en cause en cas de processus évolu-
tif néoplasique. Si la douleur est souvent insuffisamment connue,
ses traitements le sont probablement plus encore et sont entachés
de nombreux tabous (en particulier à l’encontre des morphi-
niques). L’objet du présent article est de faire une revue pratique
et didactique de l’utilisation des thérapeutiques modernes sans
avoir la prétention d’être exhaustif ni d’approfondir la pharma-
cologie de chaque molécule. Si les antalgiques classés par l’Orga-
nisation mondiale de la santé (OMS) ont une Autorisation de mise
sur le marché (AMM) pour le traitement des douleurs par excès
de nociception, les antalgiques s’opposant aux douleurs neuro-
pathiques sont, pour nombre d’entre eux, utilisés hors AMM. La
validation de leur utilisation relève de l’expérience acquise par
la pratique que l’on en a.
LES ANTALGIQUES DE L’OMS
CONTRE L’EXCÈS DE NOCICEPTION
Ils sont répertoriés en trois classes (tableau I). La classe I (non
morphinique) est bien connue (représentée par le paracétamol
et les anti-inflammatoires) et utilisée couramment en première
intention. Si l’antalgie est insuffisante malgré des posologies
maximales, le passage aux antalgiques de classe II (morphiniques
mineurs) paraît assez aisé et fréquent. En revanche, le recours
aux antalgiques de classe III (morphiniques majeurs) est très net-
tement insuffisant lors de l’inefficacité des spécialités de
classe II. Selon notre expérience, cela procède en premier lieu
des tabous autour de la morphine, encore considérée comme un
produit dangereux, addictogène et souvent contre-indiqué. La
codification extrême de sa prescription bat en brèche l’ensemble
de ces préjugés et permet un emploi à la fois sécurisé, efficace
et bien toléré.
Antalgiques : une palette encore méconnue
Antalgics: update
● D. Guigou*
* Unité mobile de soins palliatifs, hôpital Beaujon, AP-HP, Clichy.
Résumé : Le traitement de la douleur rebelle fait partie intégrante de toute prise en charge des patients atteints de patholo-
gies lourdes, notamment néoplasiques. Il repose sur différentes classes thérapeutiques possiblement associées entre elles.
Chacune s’oppose à un mécanisme générateur de douleur. Cet article fait le point sur l’usage très pratique des différents antal-
giques utilisés, en insistant sur les innovations thérapeutiques.
Mots-clés : Antalgiques - Douleur chronique - Morphine - Douleur neuropathique - Nociception.
Summary: Pain must be integrated to every global therapeutic considerations, especially in case of neoplasic disease. Pain
treatment proceeds of some different antalgic classes, which can be associated. This article reviews these antalgics with a
practical approach.
Keywords: Antalgic - Chronic pain - Opioids - Neuropathic pain - Nociception.

Éléments de pharmacologie de la morphine
La morphine base agit en 5 minutes par voie intraveineuse (i.v.),
en 20 minutes par voie sous-cutanée et en 60 minutes par voie
orale. Sa durée d’action est de 4 heures. Elle est appelée morphine
à libération immédiate (LI). Il existe une forme à libération pro-
longée (LP), administrée par voie orale, active en 2 heures et pen-
dant 12 heures. La morphine est métabolisée par le foie en deux
principes dont l’activité globale et les effets indésirables cumulés
sont équivalents à la morphine initiale. L’élimination est rénale,
faisant de l’insuffisance rénale la seule difficulté d’utilisation.
Les tabous
Il n’existe aucune contre-indication absolue de la morphine en
dehors de l’allergie exceptionnelle. On rappelle, en effet, que la
morphine est un dérivé naturel analogue aux endorphines secré-
tées par le système nerveux central. Il existe, en revanche, cer-
taines précautions d’emploi liées aux insuffisances viscérales qui
doivent faire majorer la surveillance. La principale précaution
participe de l’insuffisance rénale exposant au risque de surdo-
sage. La morphine est dialysable et peut être utilisée en cas
d’insuffisance rénale terminale. Il convient de diminuer la fré-
quence et la posologie des administrations. L’insuffisance respi-
ratoire terminale majeure justifie une surveillance stricte et régu-
lière de la fréquence respiratoire. L’insuffisance hépatocellulaire
requiert une vigilance quant à la tolérance psychodysleptique.
Les adaptations thérapeutiques sont plus progressives et la rota-
tion est plus fréquente (cf. infra). La douleur se comporte comme
un “aspirateur à morphine” prévenant le risque de toxicomanie.
Une accoutumance conduit à proposer une rotation.
Les règles de prescription de la morphine
1. Préférer la voie orale : elle facilite l’autonomie du patient et
est la plus physiologique.
2. Préférer la morphine en première intention. Les autres ago-
nistes ont l’AMM en deuxième intention.
3. Proposer un traitement efficace le plus précocement possible.
Lorsqu’une douleur nociceptive persiste malgré des antalgiques
de classe II à posologie maximale, on initie le traitement mor-
phinique par la morphine LP 30 mg matin et soir. La posologie
d’attaque sera de 20 mg x 2/j en cas de douleur modérée, d’insuf-
fisance rénale ou chez la personne âgée.
4. Prendre le traitement de fond (morphine LP) à heure fixe. La
morphine LI est prise toutes les 4 heures en cas de douleur.
5. Toujours associer un traitement des recrudescences doulou-
reuses par morphinique LI au traitement de fond par morphinique
LP. La morphine LP s’oppose à la douleur de fond. Celle-ci est
émaillée de recrudescences douloureuses qui sont corrigées par
des interdoses de morphine LI, dont la posologie s’élève à un
sixième de la posologie quotidienne de morphine LP.
6. Prévenir les effets secondaires (tableau II) : toute prescription
de morphinique doit comporter une prévention systématique de
la constipation (laxatif osmotique ± péristaltique) et prévenir
éventuellement des nausées (halopéridol 2 ‰ : 5 gouttes sublin-
guales x 3/j). Tous les morphiniques agonistes purs présentent
les mêmes effets indésirables, mais à des intensités diverses et
de façon variable selon les individus.
7. Rechercher la posologie minimale efficace. L’absence d’inter-
dose consommée et de douleur pendant plusieurs jours doit
conduire à baisser la posologie LP de 10 à 20 %.
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Tableau I. Les différents antalgiques de l’OMS.
Antalgiques Antalgiques Antalgiques
de classe I de classe II de classe III
•AINS •Codéine ± paracétamol •Morphine
•Acide salicylique •D-propoxyphène ± paracétamol •Hydromorphone
•Paracétamol •Poudre d’opium ± paracétamol •Oxycodone
•Néfopam •Fentanyl
•Kétamine •Méthadone
Tableau II. Effets indésirables des morphiniques et leur prévention.
Effets indésirables Traitement préventif ou curatif
Constipation (99 % des cas) Régime, laxatifs osmotiques
± prokinétiques
Nausées, vomissements : transitoires Halopéridol 2 ‰ 3 à 5 gouttes
à l’introduction du traitement sublinguales x 3/j
(40 % des cas) hyoscine butylbromide,
rotation d’opioïde
Allergie et prurit Cétirizine, paroxétine
Rétention urinaire Sondage vésical
ou diminution de posologie
Psychodyslepsie : Hydratation, halopéridol,
transitoire à l’introduction rotation d’opioïde si persiste
Somnolence : n’est pas un surdosage si le patient réagit à la stimulation
et FR > 12/mn => mêmes posologies
Dépression des centres de la toux
(l’insuffisance respiratoire n’est pas une contre-indication)
Myoclonies, myosis, somnolence Prudence, risque de surdosage :
peu stimulable mêmes posologies + surveillance
accrue
Bradypnée < 8/mn Naloxone par titrage progressif
fondé sur la clinique (une trop grosse
dose provoquera un syndrome
de manque et une recrudescence
de douleurs intolérables)
L’évaluation du traitement morphinique
Elle concerne la tolérance et l’efficacité. Si un effet indésirable
persiste malgré une correction maximale, cela justifie une rota-
tion pour un autre morphinique. L’efficacité est mesurée par le
biais d’une échelle d’évaluation et en fonction du nombre d’inter-
doses prises quotidiennement. Il faut évaluer chaque douleur indé-
pendamment. Toute reprise de douleur fait craindre une pro-
gression de la pathologie.
L’adaptation du traitement
La consommation régulière d’interdoses de morphine LI signi-
fie que la posologie de fond (morphine LP) est insuffisante. Il
convient d’intégrer la dose globale de morphine LI consommée

en interdoses à la posologie quotidienne de fond toujours répar-
tie en deux prises. Ces augmentations se font tous les deux jours.
Pour exemple, si 4 interdoses de morphine LI orale de 10 mg ont
été prises en plus de la morphine LP 60 mg/j (30 mg x 2), alors
on augmente la posologie de fond quotidienne de morphine LP
à 100 mg (60 + 40) en deux prises et on recalcule les interdoses
en morphine LI qui sont de 15 mg (100 x 1/6). En cas de fond
douloureux persistant avec la crainte d’une nette majoration des
effets indésirables, un antalgique OMS I peut être ajouté ; il poten-
tialise la morphine en agissant sur un autre phénomène algogène.
On nomme cela la “coanalgésie”. La réduction des posologies
est vue ci-dessus (“recherche de la posologie minimale efficace”).
La rotation des morphiniques
1. Les différents agonistes purs. Ces morphiniques agissent sur
les récepteurs de la morphine et se comportent de manière simi-
laire. Le tableau III précise leur délai et leur durée d’action.
2. L’équivalence équianalgésique (tableau IV). Il existe un indice
d’équivalence analgésique entre les différents morphiniques ago-
nistes purs. La valeur étalon est la morphine i.v. Cette valeur
guide le changement de morphinique et permet la rotation, qui
est le remplacement d’un morphinique par un autre, ou par une
autre voie d’administration. On remarque que l’indice pour la
morphine est de 1 entre les voies i.v. et s.c. Par exemple, 60 mg
de morphine i.v./j sont équivalents à : 120 mg de morphine orale/j
ou 16 mg d’hydromorphone/j ou 60 mg d’oxycodone/j ou
1 200 μg de fentanyl/j, soit un patch à 50 μg/h.
3. Les indications concernent les patients ayant des effets indé-
sirables dus à la morphine malgré la prévention, une voie d’admi-
nistration non satisfaisante, l’accoutumance à la morphine et,
pour la PCA (Patient Controlled Analgesia), les douleurs
paroxystiques, les douleurs incidentes et les douleurs récurrentes.
La PCA
Cette technique signifie “analgésie contrôlée par le patient”. Le
patient s’administre lui-même de très petites interdoses de mor-
phine (1/24 de la posologie de fond), mais de manière rappro-
chée, en cas de douleur. L’administration est parentérale (i.v. ou
s.c.) et assure un débit horaire constant (traitement de fond). Cette
technique offre l’avantage de doser au plus juste la morphine
nécessaire et d’agir sur les douleurs instables en préservant l’auto-
nomie du patient. Cela permet également le titrage analgésique
rapide avant relais par une autre forme galénique (rotation). Cette
méthode complètement sécurisée peut être utilisée à domicile.
Cas particulier de la méthadone
C’est un agoniste pur qui présente également une action sur la
sensibilisation centrale survenant fréquemment en cas de persis-
tance du phénomène algogène. Il agirait sur certaines compo-
santes neuropathiques. Excellent antalgique, sa diffusion est
cependant faible en France, du fait de la difficulté d’instauration
de ce traitement (grande liposolubilité, importante liaison pro-
téique [plasma et tissu]) qui n’est administré que dans certains
centres et de son absence d’AMM. Le métabolisme en compo-
sés inactifs est hépatique. L’élimination est rénale et fécale. Le
relais du traitement par le praticien de ville est réalisable par
ordonnance tous les 14 jours. Son indication en ORL paraît excel-
lente en raison de la fréquence des douleurs mixtes, tant qu’il
existe une voie orale.
Cas particulier de la kétamine
Habituellement utilisée en anesthésie pour induire une “décon-
nexion” du patient, la kétamine a un effet antalgique en jouant
probablement sur la plasticité neurologique centrale. Elle est indi-
quée dans les douleurs nociceptives rebelles à la morphine. On
l’associe à la morphine, à une posologie comprise entre 0,5 et
3 mg/j/kg de poids. Elle est administrée par voie i.v. continue en
association avec la morphine qu’il faut réduire de 10 à 25 % pour
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Tableau IV. Table de conversion équianalgésique pour la rotation
entre morphiniques (valeur étalon = morphine i.v.).
Molécule Coefficient Équivalent 10 mg
de conversion morphine i.v.
Morphine s.c. 1 10 mg
Morphine per os 2 20 mg
Codéine 12 120 mg
D-propoxifène 16 160 mg
Oxycodone 1 10 mg
Hydromorphone 1/3,8 2,7 mg
Fentanyl 1/50 0,2 mg
Tableau III. Spécificité des différents morphiniques.
DCI Voie Nom Galénique Délai Durée
commercial et dosage d’action d’action
Morphinique à libération immédiate
Morphine i.v., s.c. Solution : i.v. : 5 mn 4 h
1, 10, 50, 100, s.c. : 20 mn
200, 400,
500 mg
Morphine Orale Actiskenan
®
Gélule : 45 à 60 mn
5, 10, 20, 30 mg
Sevredol
®
Comprimé :
10, 20 mg
Oxycodone Orale Oxynorm
®
Comprimé :
5, 10, 20 mg
Morphinique à libération prolongée
Morphine Orale Skenan
®
10, 30, 60, 100, 2 h 12 h
200 mg
Moscontin
®
10, 30, 60,
100 mg
Hydromorphone Orale Sophidone
®
LP 4, 8, 16, 24 mg
Oxycodone Orale Oxycontin
®
LP 10, 20, 40, 1 h
80 mg
Fentanyl Transdermique Durogesic
®
25, 50, 75, 100, 12 à 18 h 72 h/
200 μg/h patch
Méthadone Orale Méthadone 5, 10, 20, 40, 13 à
60 mg 47 h

prévenir les effets psychodysleptiques survenant dans les 24 pre-
mières heures de la mise en association des traitements. Il est pré-
férable d’avoir recours à une équipe habituée à la manier.
LES ANTALGIQUES DES DOULEURS NEUROGÈNES
Ils sont représentés par les psychotropes. La neurostimulation trans-
cutanée est rarement applicable. La tradition française utilise le
clonazépam et l’amitriptyline alors que les habitudes anglo-
saxonnes sont à d’autres antiépileptiques ou antidépresseurs. Ces
traitements agissent sur les canaux ioniques (sodiques et calciques)
et inhibent les phénomènes de dépolarisation membranaires à l’ori-
gine des conductions de signaux douloureux pathologiques. Leur
usage est grevé de nombreux effets indésirables, notamment la
somnolence, qui persiste et limite leur indication. La pharmaco-
pée s’élargit avec l’avènement de nouvelles classes, en particulier
la gabapentine (Neurontin®, AMM limitée aux douleurs postzos-
tériennes) et l’oxcarbazépine (Trileptal®, dérivé de la carbamazé-
pine). Ces deux principes peuvent être associés. Leur action dans
la douleur neuropathique est très intéressante du fait du caractère
transitoire de la somnolence initiale. Il convient de parvenir pro-
gressivement à l’effet thérapeutique.
La gabapentine
Son mécanisme d’action antalgique reste à préciser ; il n’agirait
pas par la voie GABAergique, mais par une action sélective sur
les canaux sodiques et calciques. Son indication semble être la
composante neurogène de fond ± fulgurances, mais sa galénique
en comprimés en limite parfois l’usage en ORL. Le schéma d’ini-
tiation et d’augmentation des posologies utilisé par notre équipe
est de 300 mg le soir pendant 3 jours, puis 300 mg matin et soir
pendant 3 jours, puis 300 mg matin, midi et soir. Le traitement
institué s’administre en trois prises équivalentes par jour. La poso-
logie minimale efficace est de 900 mg/j. La posologie maximale
est de 3 600 mg/j, même si certains cliniciens sont allés jusqu’à
4 500 mg/j. L’effet indésirable attendu est une somnolence tran-
sitoire, ne devant pas conduire à un arrêt du traitement. On décrit
des nausées, des vertiges, une prise de poids et une asthénie. Il
convient d’effectuer un bilan biologique hépatique de contrôle
après 21 jours de traitement.
L’oxcarbazépine
Son mécanisme d’action est analogue à celui de la carbamazé-
pine (avec plus de spécificités pour certaines sous-classes de
canaux calciques), en limitant les effets indésirables hématolo-
giques et inducteur enzymatique. L’indication semble être la
composante fulgurante de la douleur neurogène. La solution
buvable complète favorablement la galénique (comprimés) pour
l’utilisation en ORL. Le traitement s’initie par paliers de 300 mg
selon le schéma d’une prise le soir pendant 5 jours, puis matin et
soir. Après instauration, le traitement est de deux prises quoti-
diennes de même posologie. La posologie minimale est de
600 mg/j, la posologie maximale atteint jusqu’à 1 200 mg/j.
L’effet indésirable le plus fréquent est la somnolence transitoire.
Les autres effets indésirables sont une asthénie, des vertiges, une
diplopie, des céphalées, des nausées et une hyponatrémie. Il
convient d’effectuer un bilan biologique hépatique de contrôle,
une numération formule sanguine et un contrôle de la natrémie
après 21 jours de traitement.
La place des autres psychotropes
Les deux traitements précédents relèguent, à notre avis, les autres
psychotropes au traitement de deuxième intention. Le clonazé-
pam (Rivotril®) pourrait garder une indication en cas de douleur
fulgurante dans la phase d’initiation de l’oxcarbazépine et sera
rapidement retiré. L’amitriptyline (Elavil®, Laroxyl®) reste inté-
ressante en cas de dépression importante, mais les posologies
sont alors bien supérieures à celles employées dans l’antalgie.
Les IRS (antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la séro-
tonine) interviennent dans le traitement des angoisses et des
dépressions réactionnelles fréquemment associées aux douleurs
chroniques. Leur place dans le traitement antalgique n’est pas
clairement démontrée.
CONCLUSION
L’efficacité du traitement dépend du diagnostic du mécanisme
douloureux en cause. La palette thérapeutique est riche afin de
permettre de contrôler les mécanismes en jeu. Si l’utilisation per-
tinente des antalgiques offre la possibilité d’atténuer, voire d’inhi-
ber la douleur, le traitement de la cause reste essentiel s’il est pos-
sible et raisonnable. En revanche, il est illusoire de prétendre
traiter une douleur chronique sans prendre en charge les souf-
frances secondaires. Les recherches clinique et fondamentale
amèneront certainement un bouleversement des pratiques
actuelles en proposant des actions ciblées hyperspécifiques des
sous-mécanismes impliqués dans les processus douloureux. Il y
a fort à parier que la clinique restera maîtresse dans la prise en
charge de ce symptôme complexe. ■
POUR EN SAVOIR PLUS...
❏Brasseur L, Chauvin M, Guilbaud G. Douleurs, bases fondamentales, phar-
macologie, douleurs aiguës, douleurs chroniques, thérapeutique. Paris :
Maloine, 1997.
❏Vibes J. Guide de la douleur. Paris : Estem, 2001.
❏Dictionnaire Vidal
®
2005. 81
e
édition.
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